The optimal threshold of controlled attenuation parameter (CAP) for the detection of hepatic steatosis using both M and XL probe is unknown in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Magnetic resonance imaging proton density fat fraction (MRI‐PDFF) is an accurate and precise method of detecting the presence of hepatic steatosis that is superior to CAP. Thus, the aim of this study was to evaluate the diagnostic accuracy and optimal threshold of CAP for the detection of hepatic steatosis as defined by MRI‐PDFF ≥ 5%. This prospective cross‐sectional study included 119 adults (59% women) with and without NAFLD who underwent MRI‐PDFF and CAP using either M or XL probe when indicated within a 6‐month period at the NAFLD Research Center, University of California, San Diego. The mean ( ± standard deviation) age and body mass index were 52.4 (±15.2) years and 29.9 (±5.5) kg/m2, respectively. The prevalence of NAFLD (MRI‐PDFF ≥ 5%) and MRI‐PDFF ≥ 10% was 70.6% and 47.1%, respectively. The area under the receiver operating characteristic (AUROC) of CAP for the detection of MRI‐PDFF ≥ 5% was 0.80 (95% confidence interval [CI], 0.70‐0.90) at the cut‐point of 288 dB/m and of MRI‐PDFF ≥ 10% was 0.87 (95% CI, 0.80‐0.94) at the cut‐point of 306 dB/m. When stratified by the interquartile range (IQR) of CAP, we observed that an IQR below the median (30 dB/m) had a robust AUROC compared with an IQR above the median (0.92 [95% CI, 0.85‐1.00] versus 0.70 [95% CI, 0.56‐0.85]; P = 0.0117), and these differences were statistically and clinically significant. Conclusion: The cut‐point of CAP for presence of hepatic steatosis (MRI‐PDFF ≥ 5%) was 288 dB/m. The diagnostic accuracy of CAP for the detection of hepatic steatosis is more reliable when the IQR of CAP is <30 dB/m. These data have implications for the clinical use of CAP in the assessment of NAFLD. (Hepatology 2018;67:1348‐1359)

Summary Background Genetic factors contribute to the risk and severity of metabolic dysfunction‐associated steatotic liver disease (MASLD). However, the utility of genetic testing in risk stratification remains poorly characterised. Aims To examine the influence of genetic risk on advanced fibrosis and cirrhosis in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and the utility of a polygenic risk score (PRS) in screening guidelines. Methods We prospectively enrolled adults aged ≥50 years with T2DM recruited from clinics. PRS was the sum of risk alleles in PNPLA3 , TM6SF2 and SERPINA1 minus the protective variant in HSD17B13 . We performed magnetic resonance elastography and vibration‐controlled transient elastography to assess for advanced fibrosis and cirrhosis. Results Of 382 included patients, the mean age and BMI were 64.8 (±8.4) years and 31.7 (±6.2) kg/m 2 respectively. The prevalence of advanced fibrosis and cirrhosis were 12.3% and 5.2% respectively; higher PRS was associated with increased risk of cirrhosis (2.7% vs. 7.5%, p = 0.037). High PRS was associated with increased risk of advanced fibrosis among those with fibrosis‐4 index (FIB‐4) index <1.3 (9.6% vs. 2.3%, p = 0.036) but was not significantly different in other FIB‐4 categories. Incorporating PRS determination into the American Gastroenterological Association and American Association for the Study of Liver Diseases screening guidelines prevented approximately 20% of all participants with advanced fibrosis from being inappropriately classified as low risk. Conclusions Utilising a well‐phenotyped, prospective cohort of adults with T2DM, we found that adding an assessment of genetic risk to recommendations to screen at‐risk populations may improve risk prediction.

Background There are limited prospective data among overweight and obese individuals on the prevalence of advanced fibrosis, and cirrhosis using advanced MRI-based methods in the USA. The aim of this study was to fill that gap in knowledge by prospectively determining the MRI-based prevalence of steatotic liver disease (SLD) and its subcategories, advanced fibrosis and cirrhosis among overweight and obese individuals residing in the USA. Methods This is a cross-sectional analysis of prospectively enrolled overweight or obese adults aged 40–75 years from primary care and community-based settings in Southern California. Participants were classified as having SLD if MRI proton density fat fraction ≥5%, and subclassified as metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD), metabolic dysfunction and alcohol-associated liver disease (MetALD) and alcohol-related liver disease (ALD) consistently with the new nomenclature guidance per AASLD–EASL–ALEH. Advanced fibrosis and cirrhosis were defined as magnetic resonance elastography (MRE) ≥3.63 kPa and MRE ≥4.67 kPa, respectively. Results The cohort included 539 participants with mean (±SD) age of 51.5 (±13.1) years and body mass index of 32.6 (±6.2) kg/m 2 , respectively. The prevalence of SLD, advanced fibrosis and cirrhosis was 75%, 10.8% and 4.5%, respectively. The prevalence of MASLD, MetALD and ALD was 67.3%, 4.8% and 2.6%, respectively. There was no difference in prevalence of advanced fibrosis and cirrhosis among subcategories. Conclusions Using advanced MRI methods among community-dwelling overweight and obese adults, the prevalence of cirrhosis was 4.5%. Most common SLD subcategory was MASLD with 67% of individuals, whereas MetALD and ALD were less common. Systematic screening for advanced fibrosis among overweight/obese adults may be considered.

ABSTRACT Background The current subclassification of steatotic liver disease (SLD) relies on validated questionnaires, such as Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and Lifetime Drinking History (LDH), which, while useful, are impractical and lack precision for their use in routine clinical practice. Phosphatidylethanol (PEth) is a quantitative, objective alcohol biomarker with high sensitivity and specificity. Aims To assess the diagnostic accuracy of PEth for differentiating metabolic dysfunction and alcohol‐associated liver disease (MetALD) from metabolic dysfunction‐associated steatotic liver disease (MASLD) in a large, population‐based, prospective, multiethnic cohort of individuals with overweight or obesity. Methods This is a cross‐sectional analysis of a prospective study including 374 adults with overweight or obesity residing in Southern California who had SLD as defined by MRI‐PDFF ≥ 5%. The clinical research visit included medical history, biochemical and PEth testing, standardised validated questionnaires (including AUDIT and LDH), physical examination, and advanced imaging using MRI‐PDFF and MRE. Results Among 374 adults with SLD, the prevalence of MASLD, MetALD, and ALD was 90.1%, 6.4%, and 3.5%, respectively. PEth had a robust diagnostic accuracy in the detection of MetALD (AUROC 0.81, 95%CI 0.73–0.89) and the Youden cut‐off was 25 ng/mL. In head‐to‐head comparative efficacy analysis, PEth was both statistically and clinically superior to all previously used indirect alcohol biomarkers for diagnosing MetALD, including aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase ratio, mean corpuscular volume, gamma glutamyltransferase, and ALD/NAFLD index ( p < 0.05). Conclusions PEth outperforms previously used non‐invasive tests in differentiating MetALD from MASLD and has the potential to change clinical practice by enhancing the subclassification of SLD.

Patients with hepatocellular carcinoma (HCC) meeting UNOS-downstaging (DS) criteria have excellent post-liver transplantation (LT) outcomes. Studies on HCC beyond UNOS-DS criteria ("All-comers" (AC)) have been limited by small sample size and short follow-up time, prompting this analysis. 326 patients meeting UNOS-DS and 190 meeting AC criteria from 9 LT centers across 5 UNOS regions were enrolled from 2015 to 2023 and prospectively followed. Competing risk analysis and Kaplan-Meier method were used to evaluate downstaging and LT outcomes, and Fine-and-Gray and Cox models were used to identify predictors of outcomes. AC and UNOS-DS had similar median alpha-fetoprotein (15 vs. 12 ng/mL;p=0.08), MELD (9 vs. 9;p=0.52), and Child-Pugh (A vs. A;p=0.30). At 2 years from first local regional therapy, 82% of UNOS-DS and 66% of AC were successfully downstaged (p<0.001). In AC, DS rates were 72% for tumor number plus diameter of largest lesion<10, 51% for sum 10-12, and 39% for sum>12 (p=0.01). Y-90 achieved higher DS success than transarterial chemoembolization (TACE) in AC (74% vs. 65%;p<0.001). 48% of UNOS-DS and 40% of AC underwent LT (p=0.10). 5-year post-LT survival was similar between UNOS-DS and AC (74% vs. 72%;p=0.77), although 5-year post-LT recurrence was higher in AC (30% vs. 14%;p=0.02). Despite higher HCC recurrence and lower ITT survival in AC, post-LT survival was comparable between UNOS-DS and AC. Y-90 attained higher DS success than TACE in AC. LT after downstaging is feasible in AC, though defining an upper limit in tumor burden may be necessary.