Should early surgery be conducted for asymptomatic patients with severe AR with an LVEF ≥50% and an LVESD index >25 mm/m 2 ?Early surgery may be considered for asymptomatic patients with severe AR with an LVEF ≥50% and an LVESD index >25 mm/m 2 .2 C CQ 3 Should early operation be conducted for asymptomatic patients with very severe AS and preserved LVEF?If the transvalvular peak velocity is ≥5.0 m/s, the mean transvalvular pressure gradient is ≥60 mmHg, or the AVA is ≤0.6 cm 2 , operation is recommended for asymptomatic patients at low surgical risk. B CQ 4Should concomitant tricuspid valve repair be conducted for patients with mild TR and tricuspid annular dilation (>40 mm or 21 mm/m 2 in diameter)?Concomitant tricuspid valve repair may be considered for patients with mild TR and tricuspid annular dilation (>40 mm or 21 mm/m 2 in diameter). C CQ 5Can direct oral anticoaglants (DOACs) be used in patients with AF after bioprosthetic valve replacement?DOACs can be used in patients with AF and bioprosthesis after the 3rd postoperative month. 2 C AF, atrial fibrillation; AS, aortic stenosis; AVA, aortic valve area; LVEF, left ventricular ejection fraction; LVESD, LV end-systolic dimension; MR, mitral regurgitation; TR, tricuspid regurgitation.Table 5. Frequency of Echocardiographic Examinations in Asymptomatic Patients With Valvular Heart Disease Stage Valve lesion Aortic stenosis Aortic regurgitation Mitral stenosis Mitral regurgitation Mild Every 3-5 years Every 3-5 years Every 3-5 years Every 3-5 years Moderate Every 1-2 years Every 1-2 years Every 1-2 years Every 1-2 years Severe Every 6-12 months Every 6-12 months Dilating LV: more frequently Every 1 year Every 6-12 months Dilating LV: more frequently LV, left ventricle; MVA, mitral valve area; Vmax, maximum velocity.* 1 Patient data include age, body surface area, sex, body mass index, current smoker status, history of diabetes mellitus and its treatment, chronic kidney disease (CKD) and hemodialysis, hypertension, infective endocarditis, chronic lung diseases, carotid artery disease, extracardiac vascular disease, history of cerebrovascular accident, consciousness disturbance within 24 h, history of heart valve surgery, previous coronary intervention, myocardial infarction, congestive heart failure New York Heart Association (class 0-II, III, IV), angina pectoris, cardiogenic shock, history of arrhythmia, use of inotropic agents, mitral valve stenosis, aortic valve stenosis, number of diseased vessels in coronary artery , left ventricular function, valve regurgitation sites and the degree or regurgitation, emergency status, concomitant coronary artery bypass grafting, unpredicted coronary artery surgery, surgical methods (e.g., replacement, repair, aortic root replacement), and double or triple valve surgery.* 2 GOLD=Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Stage I=mild (%FEV1 ≥80%), Stage II=moderate (50%≤%FEV1<80%), Stage III=severe (30%≤%FEV1<50%), Stage IV=very severe (%FEV1 <30%).* 3 CKD=chronic kidney disease eGFR categories (mL/min/1.73m 2 ) description and range: G1=normal or high (≥90), G2=mildly decreased (60-89), G3a=mildly to moderately decreased (45-59), G3b=moderately to severely decreased (30-44), G4=severely decreased (15-29), G5=kidney failure (<15), 5D=dialysis.

Abstract We sought to validate the ability of a novel handheld ultrasound device with an artificial intelligence program (AI-POCUS) that automatically assesses left ventricular ejection fraction (LVEF). AI-POCUS was used to prospectively scan 200 patients in two Japanese hospitals. Automatic LVEF by AI-POCUS was compared to the standard biplane disk method using high-end ultrasound machines. After excluding 18 patients due to infeasible images for AI-POCUS, 182 patients (63 ± 15 years old, 21% female) were analyzed. The intraclass correlation coefficient (ICC) between the LVEF by AI-POCUS and the standard methods was good (0.81, p < 0.001) without clinically meaningful systematic bias (mean bias -1.5%, p = 0.008, limits of agreement ± 15.0%). Reduced LVEF < 50% was detected with a sensitivity of 85% (95% confidence interval 76%–91%) and specificity of 81% (71%–89%). Although the correlations between LV volumes by standard-echo and those by AI-POCUS were good (ICC > 0.80), AI-POCUS tended to underestimate LV volumes for larger LV (overall bias 42.1 mL for end-diastolic volume). These trends were mitigated with a newer version of the software tuned using increased data involving larger LVs, showing similar correlations (ICC > 0.85). In this real-world multicenter study, AI-POCUS showed accurate LVEF assessment, but careful attention might be necessary for volume assessment. The newer version, trained with larger and more heterogeneous data, demonstrated improved performance, underscoring the importance of big data accumulation in the field.

Importance The characteristics and treatment strategies of atrial functional mitral regurgitation (AFMR) are poorly understood. Objective To investigate the prevalence, clinical characteristics, and outcomes of mitral valve (MV) surgery in AFMR. Design, Setting, and Participants This retrospective cohort study, called the Real-World Observational Study for Investigating the Prevalence and Therapeutic Options for Atrial Functional Mitral Regurgitation (REVEAL-AFMR), was conducted across 26 Japanese centers (17 university hospitals, 1 national center, 3 public hospitals, and 5 private hospitals). All transthoracic echocardiography procedures performed from January 1 to December 31, 2019, were reviewed to enroll adult patients (aged ≥20 years) with moderate or severe AFMR, defined by preserved left ventricular function, a dilated left atrium, and an absence of degenerative valvular changes. Data were analyzed from May 8, 2023, to May 16, 2024. Exposures Mitral valve surgery, with or without tricuspid valve intervention. Main Outcomes and Measures The primary composite outcome included heart failure hospitalization and all-cause mortality. Results In 177 235 patients who underwent echocardiography, 8867 had moderate or severe MR. Within this group, 1007 (11.4%) were diagnosed with AFMR (mean [SD] age, 77.8 [9.5] years; 55.7% female), of whom 807 (80.1%) had atrial fibrillation. Of these patients, 113 underwent MV surgery, with 92 (81.4%) receiving concurrent tricuspid valve surgery. Patients who underwent surgery were younger but had more severe MR (57.5% [n = 65] vs 9.4% [n = 84]; P &amp;lt; .001), a larger mean (SD) left atrial volume index (152.5 [97.8] mL/m 2 vs 87.7 [53.1] mL/m 2 ; P &amp;lt; .001), and a higher prevalence of heart failure (according to the New York Heart Association class III [marked limitation of physical activity] or class IV [symptoms of heart failure at rest], 26.5% [n = 30] vs 9.3% [n = 83]; P &amp;lt; .001) than those who remained under medical therapy. During a median follow-up of 1050 days (IQR, 741-1188 days), 286 patients (28.4%) experienced the primary outcome. Despite a more severe disease status, only the surgical group showed a decrease in natriuretic peptide levels at follow-up and had a significantly lower rate of the primary outcome (3-year event rates were 18.3% vs 33.3%; log-rank, P = .03). Statistical adjustments did not alter these findings. Conclusions and Relevance The findings of this cohort study suggest that in patients with AFMR, who were typically older and predominantly had atrial fibrillation, MV surgery was associated with lower rates of adverse clinical outcomes. Future studies are warranted to investigate a possible causal relationship to better regulate cardiovascular medicine.

Although output-dependent QRS transition is a specific indicator that confirms left bundle branch (LBB) capture during left bundle branch area pacing (LBBAP), its durability remains unclear.

Background: Takotsubo cardiomyopathy (TC) is characterized by left ventricular apical ballooning and intact coronary arteries. The pathogenesis of this disorder is likely to be catecholamine-mediated myocyte damage, microvascular dysfunction and subsequent oxidative stress; however, a number of possible alternative theories have been suggested. Neopterin is produced by activated macrophages following stimulation by interferon-g produced by T-lymphocytes and is capable of enhancing the oxidative potential of reactive oxygen species. The aim of this study was to compare plasma neopterin levels between TC patients and patients with coronary artery disease. Methods: Plasma neopterin levels were measured on admission in patients with TC (n=37), stable angina pectoris (SAP, n=66), unstable angina pectoris (UAP, n=72) and acute myocardial infarction (AMI, n=67) using HPLC. A frozen myocardium specimen was obtained by biopsy from a patient with TC and stained for neopterin, macrophages, and microvessels using immunohistochemistry. Results: Plasma neopterin levels were significantly higher in TC patients compared with SAP patients ( P <0.0001) or UAP patients ( P <0.05), although they were not significantly different from those in AMI patients. In TC patients, plasma neopterin levels correlated positively with neutrophil count (R=0.47, P<0.05) and serum C-reactive protein levels (R=0.38, P<0.05). Immunohistochemical staining showed abundant neopterin-positive macrophages in the myocardium specimen from the patient with TC. Conclusions: This study demonstrates, for the first time, that plasma neopterin levels are elevated in TC patients compared with those in SAP and UAP patients. These findings suggest that neopterin may play an important role in the pathophysiology of Takotsubo cardiomyopathy.

Background: Patients undergoing hemodialysis (HD) have a greater prevalence of aortic valve calcification and aortic valve stenosis (AS). High prevalence and rapid progression of AS have been reported in patients undergoing HD. However, the precise mechanism of the relationship between HD treatment and rapid development of AS is still unknown. Several findings suggest a pivotal role for oxidative stress in the progression and acceleration of atherosclerosis in patients undergoing HD. A considerable number of human diseases have an inflammatory component, and a key mediator of immune activation and inflammation is inducible nitric oxide synthase (iNOS). Overexpressed iNOS has been implicated in numerous pathogenetic processes, including coronary plaque destabilization. To elucidate the role of iNOS in the aortic valve of patients with AS, we studied its presence in aortic valve specimens from patients with AS undergoing HD. Methods: We enrolled 32 patients undergoing HD and 42 patients not undergoing HD who had severe AS and underwent AVR. Valve samples were analyzed immunohistochemically with antibodies against macrophages, microvessels, iNOS and 4-hydroxy-2-nonenal (4-HNE), an index of lipid peroxidation. Immunoreactivity was quantified with computer-aided polarimetry. Double immunostaining was also performed to identify cell types that stained positive for iNOS. Results: Quantitative analysis demonstrated that macrophage-, iNOS-, and 4-HNE-positive areas, as well as the number of microvessels, were significantly higher in patients with AS undergoing HD (macrophages, P <0.001; microvessels, P <0.05; 4-HNE, P <0.05; iNOS , P <0.001). iNOS-positive areas were positively correlated with 4-HNE-positive areas (R=0.71, P <0.0001). Double immunostaining for both iNOS and macrophages identified iNOS-positive cells as macrophages. Conclusions: These findings indicate that accumulation of iNOS in macrophages may increase oxidative stress and contribute to the rapid progression of AS in patients undergoing HD.

Background: Poor clinical outcomes for patients undergoing hemodialysis (HD) after drug-eluting stent (DES) implantation have been reported. High-density lipoprotein (HDL) cholesterol is well-established as a negative risk factor for coronary artery disease, and its anti-oxidant property has been attributed mainly to the HDL-bound enzyme paraoxonase-1 (PON-1). Myeloperoxidase (MPO), a pro-oxidant enzyme released from activated neutrophils, has been shown to alter the atheroprotective function of HDL to a dysfunctional form. The aim of this study was to investigate the relationship between plasma MPO and serum PON-1 levels after implantation of DES in patients with stable angina pectoris (SAP) with and without HD. Methods: Serum PON-1 concentrations and PON-arylesterase activity were measured in 183 patients with SAP after DES implantation (HD group, n=37; non-HD group, n=146) with a sandwich ELISA method. Cardiovascular events were defined as sudden cardiac death, fatal or non-fatal myocardial infarction, cerebral infarction and other non-fatal events including unstable angina pectoris or coronary revascularization. Results: Serum PON-1 concentrations and PON-arylesterase activity were significantly lower in the HD group than in the non-HD group (PON-1 concentrations, P<0.0001; PON-arylesterase activity, P<0.0001). In addition, plasma MPO in patients undergoing HD were significantly higher than in patients not undergoing HD (P<0.0001). Moreover, plasma MPO showed a significant inverse correlation with serum PON-1 concentrations and PON-arylesterase activity (concentration: R= -0.24, P=0.0013; arylesterase-activity: R=-0.24, P=0.0014). Cardiovascular event rates were significantly higher in the HD group than in the non-HD group (67.6% vs. 43.8%, P<0.01). Kaplan-Meier survival analysis showed that the low-PON-1 group (<58.0 mg/mL, median) had a significantly worse outcome than the high-PON-1 group ( P =0.013). Multivariate analysis showed that a low serum PON-1 concentration was the only independent predictor of cardiovascular events (odds ratio, 1.93; 95% confidence interval, 1.10 to 3.40, P =0.024). Conclusions: These findings demonstrate that plasma MPO have a significant inverse correlation with PON-1 in patients undergoing HD and suggest that an imbalance between pro-oxidants and anti-oxidants may contribute to the progression and destabilization of human coronary atherosclerotic lesions in patients with SAP who undergo HD following DES implantation.