Abstract Background Electromechanical window (EMW) negativity is a novel parameter that identifies long-QT syndrome (LQTS) patients at increased arrhythmia risk. Whether the EMW remains stable or alters, especially close to arrhythmic events, is unknown. Purpose To study temporal variability of the EMW in controls and in patients with LQTS or drug-induced QT prolongation (di-QTprol), in relation to the timing of torsades de pointes (TdP) or ventricular fibrillation (VF). Methods In a retrospective cohort study with 5 participating centers, we assessed the EMW (ms) at 2 or 3 timepoints (if applicable, one of them close to TdP/VF) from cw-Doppler echocardiography in the apical long-axis view and concomitant ECG. EMW was calculated by subtracting the QT time from the aortic-valve closure time measured from QRS onset (surrogate of mechanical systole). Data are shown as mean±SD or median (25th to 75th percentile). Results Forty patients (75% female, 43±18 years old) were included: 8 controls, 27 LQTS (10 symptomatic: 9 TdP, 1 VF), and 5 di-QTprol (all TdP). LQTS genotypes were LQT1 (n=11), LQT2 (n=6), LQT3 (n=7), LQT7 (n=2), and genotype-negative (n=1). Overall, 67% of LQTS patients and 20% of di-QTprol were treated with β-blockers. Baseline QTc was 409±32 ms in controls, 444±32 ms in asymptomatic LQTS, 491±41 ms in symptomatic LQTS, and 498±49 ms in di-QTprol. Baseline EMW was 6±14 ms in controls, -12±29 ms in asymptomatic LQTS, -52±16 ms in symptomatic LQTS, and -5±69 ms in di-QTprol. Over years of follow-up, EMW remained stable in controls (8±10 ms; Fig. 1A) and the asymptomatic LQTS group (-17±20 ms; Fig. 1B). In LQTS patients with TdP/VF, EMW (baseline measured at -534 (-962 to -143) days before arrhythmia) had become profoundly more negative, -127±42 ms, (p=0.01 vs. baseline) at 1 (0 to 5) days after the arrhythmia and returned to basal values, -52±18 ms, (p=0.005) after 722 (155 to 3100) days (Fig. 1C). There was a significant correlation between time-to-event and EMW negativity (r=0.72, p<0.0001), indicating stronger EMW negativity when measured closer to TdP/VF. For the di-QTprol patients (n=2 amiodarone; n=2 escitalopram; n=1 sotalol) a trend towards more exaggerated EMW negativity was observed: from baseline (at -19 (-785 to -13) days before the event) to -125±33 ms (p=0.08 vs. baseline) at 1 (1 to 5) days after TdP (Fig. 1D). Again, significant correlation was found between time-to-event and EMW negativity (r=0.6, p=0.03). Conclusion Episodes of electrical instability in patients with LQTS or di-QTprol are associated with profound but reversible exaggeration of EMW negativity. If also present just prior to TdP/VF (as in experimental models of torsadogenic di-QTprol and anecdotal LQTS cases), imminent ventricular arrhythmias may be anticipated as electromechanical reciprocity may contribute to arrhythmogenesis.Figure 1Graphical Abstract

Abstract Aims Available data on continuous rhythm monitoring by implantable loop recorders (ILRs) in patients with Brugada syndrome (BrS) are scarce. Aim of this multicentre study was to evaluate the diagnostic yield and clinical implication of a continuous rhythm monitoring strategy by ILRs in a large cohort of BrS patients, and to assess the precise arrhythmic cause of syncopal episodes. Methods and Results A total of 370 patients with BrS and ILRs (mean age 43.5±15.9, 33.8% females) from 18 international centers were included. Overall, 274 (74.1%) were implanted due to symptoms (69.3% syncope, 30.7% palpitations). Over a median follow-up of 3 years, an arrhythmic event was recorded in 30.7% of symptomatic patients (18.6% atrial arrhythmias (AAs); 10.2% bradyarrhythmias (BAs) and 7.3% ventricular arrhythmias (VAs)). In patients with recurrent syncope, the etiology was arrhythmic in 22.4% (59.3% BAs, 25.0% VAs and 15.6% AAs). The ILR led to drug therapy initiation in 11.4%, ablation procedure in 10.9%, implantation of PM in 2.5% and ICD in 8%. At multivariate analysis, the presence of symptoms (HR 2.5, p=0.001) and age >50 years (HR 1.7, p=0.016) were independent predictors of arrhythmic events, while inducibility of VF at EP study (HR 9.0, p<0.001) was predictor of ventricular arrhythmias. Conclusion ILR detects arrhythmic events in nearly 30% of symptomatic BrS patients, leading to an appropriate therapy in 70% of them. The most commonly detected arrhythmias are AAs and BAs, while VAs are detected only in 7% of cases. Symptom status can be used to guide ILR implantation.General ResultsArrhythmias

ABSTRACT Aim A recent European Heart Rhythm Association (EHRA) practical guide provides guidance on the use of novel digital devices for heart rhythm analysis using either electrocardiogram (ECG) or photoplethysmography (PPG) technology for the diagnosis of atrial fibrillation (AF). This survey assesses physicians' preferences to use digital devices in patients with possible AF and their impact on clinical decision‐making. Methods and Results Participants of the DAS‐CAM III initiated and distributed an online survey assessing physician preferences in using digital devices for the management of AF in different clinical scenarios. A total of 505 physicians (median age: 38 [IQR 33–46] years) from 30 countries completed the survey. A third of respondents were electrophysiologists, the others were cardiologists, cardiology residents, or general practitioners. Electrophysiologists were more likely to have experience with both ECG‐based (92% vs. 68%, p < 0.001) and PPG‐based (60% vs. 34%, p < 0.001) digital devices. The initial diagnostic approach to each scenario (symptomatic low‐risk, symptomatic high‐risk, or asymptomatic high‐risk patient) was heterogeneous. Electrophysiologists preferred intermittent single‐lead ECG monitoring to traditional Holter ECGs to screen for AF. Both electrophysiologists and non‐electrophysiologists would rarely use PPG‐based devices to diagnose and screen for AF (8.2%–9.8%). Electrophysiologists and non‐electrophysiologists use ECG‐based technology to confirm PPG‐documented tracings suggestive of AF. Conclusion While PPG‐based digital devices are rarely used for diagnosis and screening for AF, intermittent ECG‐based digital devices are beginning to be implemented in clinical practice. More education on the potential of novel digital devices is required to achieve diagnostic pathways as suggested by the EHRA practical guide.

Abstract Background Pulmonary vein isolation (PVI) has become an essential therapeutic approach for managing paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Besides the fact its application increases, a substantial proportion of patients will suffer from arrhythmia recurrence. Objectives This study aims to determine the clinical and echocardiographic factors that predict fibrillation recurrence following pulmonary vein isolation. Methods In this prospective, multicenter study carried out across 14 medical centers in Israel, we included a cohort of 1002 patients who underwent pulmonary vein isolation from 2019 to 2022. The study involved an assessment of patients' baseline characteristics, electrocardiographic and echocardiographic data, laboratory results, details of the procedure, and their clinical outcomes. We monitored these clinical outcomes for one year after the ablation procedure, focusing mainly on the recurrence of atrial fibrillation, which was verified using electrocardiographic evidence during the post-blanking period. A multivariable analysis revealed the clinical and echocardiographic predictors for atrial fibrillation recurrence post-PVI. Results Our study evaluated 1002 patients with an average age of 64.4 ±11.3 years, including 37.5% females (376 patients). The cohort predominantly, about two-thirds, had paroxysmal AFIB, with an average arrythmia duration of 4.1 years. Frequent pre-existing conditions included ischemic heart disease in 17.3% and congestive heart failure in 13.8% of the patients. Additionally, diabetes was present in a quarter of the cohort, with 9% having a prior cerebrovascular event. The median LVEF was 60 (IQR 53-60), and the average left atrial diameter was 42.6 mm±8.8. The median pulmonary artery pressure was noted at 31 (IQR 25-38), with 13% of patients exhibiting elevated levels above 45 mmHg. Within the first year after the ablation, 11.7% of patients experienced AFIB recurrence in the post-blanking period. Our multivariate COX analysis established clinical and echocardiographic models for predicting post-PVI AFIB recurrence. Gender was a significant predictor, with women showing a higher recurrence rate (HR 1.85, 95% CI 1.29-2.7, P&lt;0.01), in addition to persistent AFIB and a non-sinus rhythm at the time of the procedure. Echocardiographic predictors of recurrence included a left atrial diameter greater than 40 mm (HR 2.16, 95% CI 1.3-3.6, P&lt;0.01) and pulmonary hypertension, notably when pulmonary artery pressure exceeded 55 mmHg, which correlated with almost a fourfold increase in AFIB recurrence risk within the first-year post-procedure (HR 4.25, 95% CI 1.57-11.5, P&lt;0.01). Conclusions Pulmonary hypertension, especially with pulmonary artery pressure above 55 mmHg, significantly elevates the risk of atrial fibrillation recurrence post-pulmonary vein isolation, underscoring its importance in patient prognosis and management.

Abstract Background Cases of ventricular arrhythmias (VAs) associated with QT prolongation after electrical cardioversion (ECV) for atrial fibrillation have been reported. Purpose To assess the incidence, timing and clinical characteristics of patients with VAs post-ECV for AF. Methods This is a multicenter international study. Seventy-seven centers were approached. Data was received from 13 worldwide centers. VAs included were torsades de pointes (TdP), NSPVT&gt;3 beats or SCD within 7 days of ECV. The total number of ECVs performed at each center during the time period for which data was sent was provided. Results VAs occurred after ECV at an estimated incidence of 0.16%, range 0- 1.3% at different centers. Twenty-three patients with VAs were identified from 8 European centers, from 2008-2023, of whom 18 (78%) were from 2019-2023. There were 13 (56.5%) females, aged 71+11 years, mean LVEF=45+9%. AF duration prior to ECV was 72+65 days. Antiarrhythmic drugs (AADs) used prior to ECV were amiodarone in 9 (39%), sotalol in 4 (17%), class Ic in 3 (13%), beta blockers in 19 (83%), CCB in 1(4%) and digoxin in 4 (17%) patients. Five (22%) patients received QT prolonging drugs other then AADs. Baseline hypokalemia &lt;3.5mmol/L was seen in 3(13%) patients (range 2.9-3.4mmol/L). ECV was elective, urgent and emergent in 10 (43%), 12 (52%) and 1(4%) patient, respectively. The arrhythmias documented were TdP in 17(74%), NSPVT &gt;3 beats in 5(22%) and 1(4%) SCD. Arrhythmia documentation was available in 19 (83%) patients. Baseline mean HR pre-ECV was 115+30bpm and QT 388+61ms, both significantly differed from post-ECV mean HR which was 58+11bpm and QT 469+63ms, P&lt;0.0001. Arrhythmia occurred 45+54 hours post-ECV, median 28.5 hours, range 5 minutes- 10 days. Figure 1 demonstrates an example of serial ECG changes from baseline to TdP occurrence. An arrhythmic storm occurred in 11 (48%) patients. Arrhythmia reoccurred in 9 (39%) patients, mean 13.25 + 15 (range 0.5-48) hours after the index event. The arrhythmias which reoccurred were TdP in 5 (22%), VF in 2 (9%), NSPVT in 1 (4%) and monomorphic VT in 1 (4%) patient. Acute therapy with DCCV was needed in 10 (43%) patients. AADs were discontinued in 16 patients. IV electrolytes were helpful in arrhythmia control in 16 (89%) of 18 patients, IV isoproterenol was helpful in 1 (25%) of 4 patients, temporary pacing with arrhythmia control in 2(40%) of 5 patients in whom it was used. ICD was implanted in 7 patients and a pacemaker in 4 others. Two (8.7%) patients expired, 1 died suddenly at home 12 hours after ECV and 1 suffered from acute heart failure and fatal TdP 72 hours after ECV while hospitalized. Conclusion VAs associated with QT prolongation after ECV for AF occur mainly 24-48 hours after ECV and may reoccur. Prolonged monitoring prior to discharge should be considered for prevention of fatal outcomes in patients with any evidence of QT prolongation following ECV.Figure 1

Abstract Background Diagnosis of Brugada syndrome (BrS) may be established by exposing a Type 1 Brugada pattern using a sodium channel blocker. Data on the outcomes of different patient populations with drug‐induced Type 1 Brugada pattern are limited. The present study reports on the characteristics and outcome of subjects with ajmaline induced Type 1 Brugada pattern. Methods A multicenter retrospective study including all consecutive cases of ajmaline‐induced Type 1 Brugada pattern from seven centers. Results A total of 260 patients (69.9% males, mean age 43.4 ± 13.5) were included. Additional characteristics included history of syncope ( n = 56, 21.5%), family history of BrS ( n = 58, 22.3%) or sudden cardiac death ( n = 47, 18.1%) and ventricular fibrillation ( n = 3, 1.2%). Patients were divided into those meeting current diagnostic criteria for drug‐induced BrS (DIBrS) and compared to the drug‐induced Brugada pattern (DIBrECG). Females were significantly overrepresented in the DIBrS group ( n = 50, 40% vs. n = 29, 21.5%, p = .001). A significantly higher prevalence of type 2/3 Brugada ECG at baseline was found in the DIBrECG group ( n = 108, 80.8% vs. n = 75, 60% in the DIBrS, p = .026). During a median follow up of three (IQR 1.50–5.32) years, a single event of significant arrhythmia occurred in the DIBrS group. Conclusion Less than half of subjects with ajmaline‐induced Brugada pattern met current criteria for BrS. These individuals had very low rate of adverse outcomes during a follow up of 3 years, irrespective of the indication for the test or eligibility for the BrS diagnosis.

Abstract Background Permanent pacing is often required following valve intervention (either surgical or percutaneous), however tricuspid interventions pose specific challenges to conventional pacing. Therefore, leadless pacemaker (LP) implantation may be the preferred strategy when permanent pacing is required after tricuspid valve intervention. Objective To report periprocedural outcomes and follow-up of patients undergoing implantation of a LP system following tricuspid valve interventions. Methods Consecutive patients with previous tricuspid valve intervention at the time of attempted implantation of a LP were included. Results Between 2019 and 2022, 40 patients underwent LP implantations following tricuspid interventions in 5 large tertiary centers. The mean age was 68.9 ± 13.7 years, and 48 % patients were male. The indication for pacing was as following: AVB in 27 (68%) patients, AF with slow ventricular response in 10 (25%) patients, and refractory rapid atrial fibrillation (AF) referred to AV junction ablation in 3 (7%) patients. Most of the patients received Micra VR (78 %). Procedure was successful in all patients. Mean procedural time of 58 ± 32 min and median fluoroscopy time of 7.5 min. Electrical parameters were within normal range (threshold: 1.35 ± 1.2 V@0.24 ms, impedance: 772 ± 245 Ohm, R-wave: 6.9 ± 5.4 mV). No acute complications were observed. During a mean follow-up of 10 months, electrical parameters remained stable, and 4 deaths were occurred (not related to the procedure). Conclusion A LP is safe and efficient option following tricuspid valve interventions.Micra LP in a patient with bioprostheticMicra LP in a patient with tricuspid rin