Studies in animals indicate that methylprednisolone and naloxone are both potentially beneficial in acute spinal-cord injury, but whether any treatment is clinically effective remains uncertain.

The increase in annual global investment in biomedical research--reaching US$240 billion in 2010--has resulted in important health dividends for patients and the public. However, much research does not lead to worthwhile achievements, partly because some studies are done to improve understanding of basic mechanisms that might not have relevance for human health. Additionally, good research ideas often do not yield the anticipated results. As long as the way in which these ideas are prioritised for research is transparent and warranted, these disappointments should not be deemed wasteful; they are simply an inevitable feature of the way science works. However, some sources of waste cannot be justified. In this report, we discuss how avoidable waste can be considered when research priorities are set. We have four recommendations. First, ways to improve the yield from basic research should be investigated. Second, the transparency of processes by which funders prioritise important uncertainties should be increased, making clear how they take account of the needs of potential users of research. Third, investment in additional research should always be preceded by systematic assessment of existing evidence. Fourth, sources of information about research that is in progress should be strengthened and developed and used by researchers. Research funders have primary responsibility for reductions in waste resulting from decisions about what research to do.

Objective.

 —To compare the efficacy of methylprednisolone administered for 24 hours with methyprednisolone administered for 48 hours or tirilazad mesylate administered for 48 hours in patients with acute spinal cord injury. 

Design.

 —Double-blind, randomized clinical trial. 

Setting.

 —Sixteen acute spinal cord injury centers in North America. 

Patients.

 —A total of 499 patients with acute spinal cord injury diagnosed in National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) centers within 8 hours of injury. 

Intervention.

 —All patients received an intravenous bolus of methylprednisolone (30 mg/kg) before randomization. Patients in the 24-hour regimen group (n=166) received a methylprednisolone infusion of 5.4 mg/kg per hour for 24 hours, those in the 48-hour regimen group (n=167) received a methylprednisolone infusion of 5.4 mg/kg per hour for 48 hours, and those in the tirilazad group (n=166) received a 2.5 mg/kg bolus infusion of tirilazad mesylate every 6 hours for 48 hours. 

Main Outcome Measures.

 —Motor function change between initial presentation and at 6 weeks and 6 months after injury, and change in Functional Independence Measure (FIM) assessed at 6 weeks and 6 months. 

Results.

 —Compared with patients treated with methylprednisolone for 24 hours, those treated with methylprednisolone for 48 hours showed improved motor recovery at 6 weeks (P=.09) and 6 months (P=.07) after injury. The effect of the 48-hour methylprednisolone regimen was significant at 6 weeks (P=.04) and 6 months (P=.01) among patients whose therapy was initiated 3 to 8 hours after injury. Patients who received the 48-hour regimen and who started treatment at 3 to 8 hours were more likely to improve 1 full neurologic grade (P=.03) at 6 months, to show more improvement in 6-month FIM (P=.08), and to have more severe sepsis and severe pneumonia than patients in the 24-hour methylprednisolone group and the tirilazad group, but other complications and mortality (P=.97) were similar. Patients treated with tirilazad for 48 hours showed motor recovery rates equivalent to patients who received methylprednisolone for 24 hours. 

Conclusions.

 —Patients with acute spinal cord injury who receive methylprednisolone within 3 hours of injury should be maintained on the treatment regimen for 24 hours. When methylprednisolone is initiated 3 to 8 hours after injury, patients should be maintained on steroid therapy for 48 hours.

Background There is convincing preclinical evidence that early decompression in the setting of spinal cord injury (SCI) improves neurologic outcomes. However, the effect of early surgical decompression in patients with acute SCI remains uncertain. Our objective was to evaluate the relative effectiveness of early (<24 hours after injury) versus late (≥24 hours after injury) decompressive surgery after traumatic cervical SCI. Methods We performed a multicenter, international, prospective cohort study (Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study: STASCIS) in adults aged 16–80 with cervical SCI. Enrolment occurred between 2002 and 2009 at 6 North American centers. The primary outcome was ordinal change in ASIA Impairment Scale (AIS) grade at 6 months follow-up. Secondary outcomes included assessments of complications rates and mortality. Findings A total of 313 patients with acute cervical SCI were enrolled. Of these, 182 underwent early surgery, at a mean of 14.2(±5.4) hours, with the remaining 131 having late surgery, at a mean of 48.3(±29.3) hours. Of the 222 patients with follow-up available at 6 months post injury, 19.8% of patients undergoing early surgery showed a ≥2 grade improvement in AIS compared to 8.8% in the late decompression group (OR = 2.57, 95% CI:1.11,5.97). In the multivariate analysis, adjusted for preoperative neurological status and steroid administration, the odds of at least a 2 grade AIS improvement were 2.8 times higher amongst those who underwent early surgery as compared to those who underwent late surgery (OR = 2.83, 95% CI:1.10,7.28). During the 30 day post injury period, there was 1 mortality in both of the surgical groups. Complications occurred in 24.2% of early surgery patients and 30.5% of late surgery patients (p = 0.21). Conclusion Decompression prior to 24 hours after SCI can be performed safely and is associated with improved neurologic outcome, defined as at least a 2 grade AIS improvement at 6 months follow-up.

In Brief Study Design. A new proposed classification system for thoracolumbar (TL) spine injuries, including injury severity assessment, designed to assist in clinical management. Objective. To devise a practical, yet comprehensive, classification system for TL injuries that assists in clinical decision-making in terms of the need for operative versus nonoperative care and surgical treatment approach in unstable injury patterns. Summary of Background Data. The most appropriate classification of traumatic TL spine injuries remains controversial. Systems currently in use can be cumbersome and difficult to apply. None of the published classification schemata is constructed to aid with decisions in clinical management. Methods. Clinical spine trauma specialists from a variety of institutions around the world were canvassed with respect to information they deemed pivotal in the communication of TL spine trauma and the clinical decision-making process. Traditional injury patterns were reviewed and reconsidered in light of these essential characteristics. An initial validation process to determine the reliability and validity of an earlier version of this system was also undertaken. Results. A new classification system called the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) was devised based on three injury characteristics: 1) morphology of injury determined by radiographic appearance, 2) integrity of the posterior ligamentous complex, and 3) neurologic status of the patient. A composite injury severity score was calculated from these characteristics stratifying patients into surgical and nonsurgical treatment groups. Finally, a methodology was developed to determine the optimum operative approach for surgical injury patterns. Conclusions. Although there will always be limitations to any cataloging system, the TLICS reflects accepted features cited in the literature important in predicting spinal stability, future deformity, and progressive neurologic compromise. This classification system is intended to be easy to apply and to facilitate clinical decision-making as a practical alternative to cumbersome classification systems already in use. The TLICS may improve communication between spine trauma physicians and the education of residents and fellows. Further studies are underway to determine the reliability and validity of this tool. A new thoracolumbar trauma classification system is described called the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS). It is composed of three main components: 1) morphology of injury according to radiographic features, 2) integrity of the posterior ligamentous complex, and 3) neurologic status of the patient. This new classification scheme accounts for predictors of spinal stability, future deformity, and progressive neurologic compromise, thereby facilitating clinical decision making.

In Brief Study Design. Reliability and agreement study, retrospective case series. Objective. To develop a widely accepted, comprehensive yet simple classification system with clinically acceptable intra- and interobserver reliability for use in both clinical practice and research. Summary of Background Data. Although the Magerl classification and thoracolumbar injury classification system (TLICS) are both well-known schemes to describe thoracolumbar (TL) fractures, no TL injury classification system has achieved universal international adoption. This lack of consensus limits communication between clinicians and researchers complicating the study of these injuries and the development of treatment algorithms. Methods. A simple and reproducible classification system of TL injuries was developed using a structured international consensus process. This classification system consists of a morphologic classification of the fracture, a grading system for the neurological status, and description of relevant patient-specific modifiers. Forty cases with a broad range of injuries were classified independently twice by group members 1 month apart and analyzed for classification reliability using the Kappa coefficient (κ). Results. The morphologic classification is based on 3 main injury patterns: type A (compression), type B (tension band disruption), and type C (displacement/translation) injuries. Reliability in the identification of a morphologic injury type was substantial (κ= 0.72). Conclusion. The AOSpine TL injury classification system is clinically relevant according to the consensus agreement of our international team of spine trauma experts. Final evaluation data showed reasonable reliability and accuracy, but further clinical validation of the proposed system requires prospective observational data collection documenting use of the classification system, therapeutic decision making, and clinical follow-up evaluation by a large number of surgeons from different countries. Level of Evidence: 4 A simple and reproducible classification system for thoracolumbar injuries was developed by an international team. This system demonstrates acceptable intra- and interobserver reliability and includes 3 major morphologic types: compression, tension band disruption, and displacement/translation.

✓ The 1-year follow-up data of a multicenter randomized controlled trial of methylprednisolone (30 mg/kg bolus and 5.4 mg/kg/hr for 23 hours) or naloxone (5.4 mg/kg bolus and 4.0 mg/kg/hr for 23 hours) treatment for acute spinal cord injury are reported and compared with placebo results. In patients treated with methylprednisolone within 8 hours of injury, increased recovery of neurological function was seen at 6 weeks and at 6 months and continued to be observed 1 year after injury. For motor function, this difference was statistically significant (p = 0.030), and was found in patients with total sensory and motor loss in the emergency room (p = 0.019) and in those with some preservation of motor and sensory function (p = 0.024). Naloxone-treated patients did not show significantly greater recovery. Patients treated after 8 hours of injury recovered less motor function if receiving methylprednisolone (p = 0.08) or naloxone (p = 0.10) as compared with those given placebo. Complication and mortality rates were similar in either group of treated patients as compared with the placebo group. The authors conclude that treatment with the study dose of methylprednisolone is indicated for acute spinal cord trauma, but only if it can be started within 8 hours of injury.

Peptide amphiphile (PA) molecules that self-assemble in vivo into supramolecular nanofibers were used as a therapy in a mouse model of spinal cord injury (SCI). Because self-assembly of these molecules is triggered by the ionic strength of the in vivo environment, nanoscale structures can be created within the extracellular spaces of the spinal cord by simply injecting a liquid. The molecules are designed to form cylindrical nanofibers that display to cells in the spinal cord the laminin epitope IKVAV at nearly van der Waals density. IKVAV PA nanofibers are known to inhibit glial differentiation of cultured neural stem cells and to promote neurite outgrowth from cultured neurons. In this work, in vivo treatment with the PA after SCI reduced astrogliosis, reduced cell death, and increased the number of oligodendroglia at the site of injury. Furthermore, the nanofibers promoted regeneration of both descending motor fibers and ascending sensory fibers through the lesion site. Treatment with the PA also resulted in significant behavioral improvement. These observations demonstrate that it is possible to inhibit glial scar formation and to facilitate regeneration after SCI using bioactive three-dimensional nanostructures displaying high densities of neuroactive epitopes on their surfaces.