Background Systemic relapses remain a major problem in locally advanced rectal cancer.Using short-course radiotherapy followed by chemotherapy and delayed surgery, the Rectal cancer And Preoperative Induction therapy followed by Dedicated Operation (RAPIDO) trial aimed to reduce distant metastases without compromising locoregional control.Methods In this multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 trial, participants were recruited from 54 centres in the Netherlands, Sweden, Spain, Slovenia, Denmark, Norway, and the USA.Patients were eligible if they were aged 18 years or older, with an Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status of 0-1, had a biopsy-proven, newly diagnosed, primary, locally advanced rectal adeno carcinoma, which was classified as high risk on pelvic MRI (with at least one of the following criteria: clinical tumour [cT] stage cT4a or cT4b, extramural vascular invasion, clinical nodal [cN] stage cN2, involved mesorectal fascia, or enlarged lateral lymph nodes), were mentally and physically fit for chemotherapy, and could be assessed for staging within 5 weeks before randomisation.Eligible participants were randomly assigned (1:1), using a management system with a randomly varying block design (each block size randomly chosen to contain two to four allocations), stratified by centre, ECOG performance status, cT stage, and cN stage, to either the experimental or standard of care group.All investigators remained masked for the primary endpoint until a prespecified number of events was reached.Patients allocated to the experimental treatment group received short-course radiotherapy (5 × 5 Gy over a maximum of 8 days) followed by six cycles of CAPOX chemotherapy (capecitabine 1000 mg/m² orally twice daily on days 1-14, oxaliplatin 130 mg/m² intravenously on day 1, and a chemotherapy-free interval between days 15-21) or nine cycles of FOLFOX4 (oxaliplatin 85 mg/m² intravenously on day 1, leucovorin [ folinic acid] 200 mg/m² intravenously on days 1 and 2, followed by bolus fluorouracil 400 mg/m² intravenously and fluorouracil 600 mg/m² intravenously for 22 h on days 1 and 2, and a chemotherapy-free interval between days 3-14) followed by total mesorectal excision.Choice of CAPOX or FOLFOX4 was per physician discretion or hospital policy.Patients allocated to the standard of care group received 28 daily fractions of 1•8 Gy up to 50•4 Gy or 25 fractions of 2•0 Gy up to 50•0 Gy (per physician discretion or hospital policy), with concomitant twice-daily oral capecitabine 825 mg/m² followed by total mesorectal excision and, if stipulated by hospital policy, adjuvant chemotherapy with eight cycles of CAPOX or 12 cycles of FOLFOX4.The primary endpoint was 3-year disease-related treatment failure, defined as the first occurrence of locoregional failure, distant metastasis, new primary colorectal tumour, or treatment-related death, assessed in the intention-to-treat population.Safety was assessed by intention to treat.This study is registered with the EudraCT, 2010-023957-12, and ClinicalTrials.gov,NCT01558921, and is now complete.Findings Between June 21, 2011, and June 2, 2016, 920 patients were enrolled and randomly assigned to a treatment, of whom 912 were eligible (462 in the experimental group; 450 in the standard of care group).Median follow-up was 4•6 years (IQR 3•5-5•5).At 3 years after randomisation, the cumulative probability of disease-related treatment failure was 23•7% (95% CI 19•8-27•6) in the experimental group versus 30•4% (26•1-34•6) in the standard of care group (hazard ratio 0•75, 95% CI 0•60-0•95; p=0•019).The most common grade 3 or higher adverse event during preoperative therapy in both groups was diarrhoea (81 [18%] of 460 patients in the experimental group and 41 [9%] of 441 in the standard of care group) and neurological toxicity during adjuvant chemotherapy in the standard of care group (16 [9%] of 187 patients).Serious adverse events occurred in 177 (38%) of 460 participants in the experimental group and, in the standard of care group, in 87 (34%) of 254 patients without adjuvant chemotherapy and in 64 (34%) of 187 with adjuvant chemotherapy.Treatment-related deaths occurred in four participants in the experimental group (one cardiac arrest, one pulmonary embolism, two infectious complications) and in four participants in the standard of care group (one pulmonary embolism, one neutropenic sepsis, one aspiration, one suicide due to severe depression).

BackgroundCare for patients with colon and rectal cancer has improved in the last 20 years; however considerable variation still exists in cancer management and outcome between European countries.Large variation is also apparent between national guidelines and patterns of cancer care in Europe. Therefore, EURECCA, which is the acronym of European Registration of Cancer Care, is aiming at defining core treatment strategies and developing a European audit structure in order to improve the quality of care for all patients with colon and rectal cancer. In December 2012, the first multidisciplinary consensus conference about cancer of the colon and rectum was held. The expert panel consisted of representatives of European scientific organisations involved in cancer care of patients with colon and rectal cancer and representatives of national colorectal registries.MethodsThe expert panel had delegates of the European Society of Surgical Oncology (ESSO), European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO), European Society of Pathology (ESP), European Society for Medical Oncology (ESMO), European Society of Radiology (ESR), European Society of Coloproctology (ESCP), European CanCer Organisation (ECCO), European Oncology Nursing Society (EONS) and the European Colorectal Cancer Patient Organisation (EuropaColon), as well as delegates from national registries or audits. Consensus was achieved using the Delphi method. For the Delphi process, multidisciplinary experts were invited to comment and vote three web-based online voting rounds and to lecture on the subjects during the meeting (13th–15th December 2012). The sentences in the consensus document were available during the meeting and a televoting round during the conference by all participants was performed. This manuscript covers all sentences of the consensus document with the result of the voting. The consensus document represents sections on diagnostics, pathology, surgery, medical oncology, radiotherapy, and follow-up where applicable for treatment of colon cancer, rectal cancer and metastatic colorectal disease separately. Moreover, evidence based algorithms for diagnostics and treatment were composed which were also submitted to the Delphi process.ResultsThe total number of the voted sentences was 465. All chapters were voted on by at least 75% of the experts. Of the 465 sentences, 84% achieved large consensus, 6% achieved moderate consensus, and 7% resulted in minimum consensus. Only 3% was disagreed by more than 50% of the members.ConclusionsMultidisciplinary consensus on key diagnostic and treatment issues for colon and rectal cancer management using the Delphi method was successful. This consensus document embodies the expertise of professionals from all disciplines involved in the care for patients with colon and rectal cancer. Diagnostic and treatment algorithms were developed to implement the current evidence and to define core treatment guidance for multidisciplinary team management of colon and rectal cancer throughout Europe.

No AccessJournal of UrologyAdult Urology: Oncology: Prostate/Testis/Penis/Urethra1 Mar 2005PATIENTS WITH PENILE CARCINOMA BENEFIT FROM IMMEDIATE RESECTION OF CLINICALLY OCCULT LYMPH NODE METASTASES B.K. KROON, S. HORENBLAS, A.P. LONT, P.J. TANIS, M.P.W. GALLEE, and O.E. NIEWEG B.K. KROONB.K. KROON , S. HORENBLASS. HORENBLAS , A.P. LONTA.P. LONT , P.J. TANISP.J. TANIS , M.P.W. GALLEEM.P.W. GALLEE , and O.E. NIEWEGO.E. NIEWEG View All Author Informationhttps://doi.org/10.1097/01.ju.0000154565.37397.4dAboutFull TextPDF ToolsAdd to favoritesDownload CitationsTrack CitationsPermissionsReprints ShareFacebookLinked InTwitterEmail Abstract Purpose: In this retrospective study we compared the clinical outcome of early vs delayed excision of lymph node metastases in patients with penile squamous cell carcinoma. Materials and Methods: A total of 40 patients with a T2–3 penile carcinoma with lymph node metastases were included in this study. All patients initially presented with bilateral impalpable lymph nodes. In 20 patients (50%) metastases were removed when they became clinically apparent during meticulous followup (median interval 6 months, range 1 to 24). There were 20 patients (50%) who underwent resection of inguinal metastases detected on dynamic sentinel node biopsy before they became palpable. The histopathological characteristics of the tumors and lymph nodes were reevaluated. Results: The 2 populations were similar in terms of patient age, T-stage, pathological tumor grade, vascular invasion and infiltration depth. Disease specific 3-year survival of patients with positive lymph nodes detected during surveillance was 35% and in those who underwent early resection, 84% (log rank p = 0.0017). In multivariate analysis early resection of occult inguinal metastases detected on dynamic sentinel node biopsy was an independent prognostic factor for disease specific survival (p = 0.006). Conclusions: Early resection of lymph node metastases in patients with penile carcinoma improves survival. References 1 : Treatment of carcinoma of the penis: the case for primary lymphadenectomy. J Urol1986; 136: 38. Link, Google Scholar 2 : Squamous cell carcinoma of the penis. III. Treatment of regional lymph nodes. J Urol1993; 149: 492. Link, Google Scholar 3 : Management of regional lymph nodes in penile carcinoma. Five-year results following therapeutic groin dissections. Urology1984; 24: 308. Crossref, Medline, Google Scholar 4 : Prophylactic lymphadenectomy vs observation vs inguinal biopsy in node-negative patients with invasive carcinoma of the penis. Jpn J Clin Oncol1993; 23: 53. Google Scholar 5 : Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases. J Urol1994; 151: 1244. Link, Google Scholar 6 : Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 2: the role and technique of lymph node dissection. BJU Int2001; 88: 473. Google Scholar 7 : Controversies in ilioinguinal lymphadenectomy for cancer of the penis. Urol Clin North Am1992; 19: 319. Google Scholar 8 : Detection of occult metastasis in squamous cell carcinoma of the penis using a dynamic sentinel node procedure. J Urol2000; 163: 100. Link, Google Scholar 9 : Squamous-cell epithelioma of the skin. Ann Surg1921; 73: 141. Google Scholar 10 : Management of clinically node negative penile carcinoma: improved survival after the introduction of dynamic sentinel node biopsy. J Urol2003; 170: 783. Link, Google Scholar 11 : Carcinoma of the penis: improved survival by early regional lymphadenectomy based on the histological grade and depth of invasion of the primary lesion. J Urol1995; 154: 1364. Link, Google Scholar 12 : Prospective validation of the association of local tumor stage and grade as a predictive factor for occult lymph node micrometastasis in patients with penile carcinoma and clinically negative inguinal lymph nodes. J Urol2001; 165: 1506. Link, Google Scholar 13 : Tumor stage, vascular invasion and the percentage of poorly differentiated cancer: independent prognosticators for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer. J Urol2001; 165: 1138. Link, Google Scholar 14 : Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results. J Urol1988; 140: 306. Link, Google Scholar 15 : Contemporary morbidity from lymphadenectomy for penile squamous cell carcinoma: the M.D. Anderson Cancer Center experience. J Urol2002; 167: 1638. Link, Google Scholar 16 : Unreliability of modified inguinal lymphadenectomy for clinical staging of penile carcinoma. Cancer1996; 77: 2099. Google Scholar 17 : How to avoid false-negative dynamic sentinel node procedures in penile carcinoma. J Urol2004; 171: 2191. Link, Google Scholar 18 : Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med2003; 348: 2491. Google Scholar 19 : The role of ultrasound-guided cytology of groin lymph nodes in the management of squamous cell carcinoma of the vulva: 5-year experience in 44 patients. Clin Radiol2003; 58: 367. Google Scholar 20 : The case for inguinal lymph node dissection in the treatment of T2–T4, N0 penile cancer. Semin UrolY1993; 11: 80. Google Scholar From the Departments of Urology (BKK, SH, APL), Surgery (PJT, OEN) and Pathology (MPWG), The Netherlands Cancer Institute/Antoni van Leeuwenhoek Hospital, Amsterdam, The Netherlands© 2005 by American Urological Association, Inc.FiguresReferencesRelatedDetailsCited byHuelster H, Chang A, Rose K, Bandini M, Albersen M, Roussel E, Chipollini J, Zhu Y, Ye D, Ornellas A, Catanzaro M, Marandino L, Pederzoli F, Hakenberg O, Heidenreich A, Haidl F, Watkin N, Ager M, Ahmed M, Karnes J, Briganti A, Kim Y, Montorsi F, Necchi A and Spiess P (2023) Concomitant vs Staged Therapeutic Inguinal Lymphadenectomy in Clinically Node Positive Penile Squamous Cell Carcinoma: Does It Make a Difference?Journal of Urology, VOL. 209, NO. 3, (557-564), Online publication date: 1-Mar-2023.Nazzani S, Catanzaro M, Biasoni D, Maccauro M, Zaborra C, Stagni S, Torelli T, Macchi A, Tesone A, Lorenzoni A, Piva L, Lanocita R, Colecchia M, Montanari E, Salvioni R, Pizzocaro G and Nicolai N (2021) Clinical Outcomes in Clinical N0 Squamous Cell Carcinoma of the Penis According to Nodal Management: Early, Delayed or Selective (following Dynamic Sentinel Node Biopsy) Inguinal Lymph-Node DissectionJournal of Urology, VOL. 206, NO. 2, (354-363), Online publication date: 1-Aug-2021.Correa A, Handorf E, Joshi S, Geynisman D, Kutikov A, Chen D, Uzzo R, Viterbo R, Greenberg R and Smaldone M (2017) Differences in Survival Associated with Performance of Lymph Node Dissection in Patients with Invasive Penile Cancer: Results from the National Cancer DatabaseJournal of Urology, VOL. 199, NO. 5, (1238-1244), Online publication date: 1-May-2018.Chipollini J, Tang D, Gilbert S, Poch M, Pow-Sang J, Sexton W and Spiess P (2017) Delay to Inguinal Lymph Node Dissection Greater than 3 Months Predicts Poorer Recurrence-Free Survival for Patients with Penile CancerJournal of Urology, VOL. 198, NO. 6, (1346-1352), Online publication date: 1-Dec-2017.O'Brien J, Perera M, Manning T, Bozin M, Cabarkapa S, Chen E and Lawrentschuk N (2017) Penile Cancer: Contemporary Lymph Node ManagementJournal of Urology, VOL. 197, NO. 6, (1387-1395), Online publication date: 1-Jun-2017.Baumgarten A, Alhammali E, Hakky T, Espiritu P, Pow-Sang J, Sexton W, Lockhart J, Protzel C, Hakenberg O, Muneer A and Spiess P (2014) Salvage Surgical Resection for Isolated Locally Recurrent Inguinal Lymph Node Metastasis of Penile Cancer: International Study CollaborationJournal of Urology, VOL. 192, NO. 3, (760-764), Online publication date: 1-Sep-2014.Djajadiningrat R, Teertstra H, van Werkhoven E, van Boven H and Horenblas S (2013) Ultrasound Examination and Fine Needle Aspiration Cytology—Useful for Followup of the Regional Nodes in Penile Cancer?Journal of Urology, VOL. 191, NO. 3, (652-655), Online publication date: 1-Mar-2014.Djajadiningrat R, Graafland N, van Werkhoven E, Meinhardt W, Bex A, van der Poel H, van Boven H, Valdés Olmos R and Horenblas S (2013) Contemporary Management of Regional Nodes in Penile Cancer—Improvement of Survival?Journal of Urology, VOL. 191, NO. 1, (68-73), Online publication date: 1-Jan-2014.Master V, Jafri S, Moses K, Ogan K, Kooby D and Delman K (2012) Minimally Invasive Inguinal Lymphadenectomy via Endoscopic Groin Dissection: Comprehensive Assessment of Immediate and Long-Term ComplicationsJournal of Urology, VOL. 188, NO. 4, (1176-1180), Online publication date: 1-Oct-2012.Sadeghi R, Gholami H, Zakavi S, Kakhki V, Tabasi K and Horenblas S (2011) Accuracy of Sentinel Lymph Node Biopsy for Inguinal Lymph Node Staging of Penile Squamous Cell Carcinoma: Systematic Review and Meta-Analysis of the LiteratureJournal of Urology, VOL. 187, NO. 1, (25-31), Online publication date: 1-Jan-2012.De Paula A, Motta E, Alencar R, Saddi V, da Silva R, Caixeta G, Almeida Netto J and Carneiro M (2011) The Impact of Cyclooxygenase-2 and Vascular Endothelial Growth Factor C Immunoexpression on the Prognosis of Penile CarcinomaJournal of Urology, VOL. 187, NO. 1, (134-140), Online publication date: 1-Jan-2012.Franks K, Kancherla K, Sethugavalar B, Whelan P, Eardley I and Kiltie A (2011) Radiotherapy for Node Positive Penile Cancer: Experience of The Leeds Teaching HospitalsJournal of Urology, VOL. 186, NO. 2, (524-529), Online publication date: 1-Aug-2011.Graafland N, van Boven H, van Werkhoven E, Moonen L and Horenblas S (2010) Prognostic Significance of Extranodal Extension in Patients With Pathological Node Positive Penile CarcinomaJournal of Urology, VOL. 184, NO. 4, (1347-1353), Online publication date: 1-Oct-2010.Yao K, Tu H, Li Y, Qin Z, Liu Z, Zhou F and Han H (2010) Modified Technique of Radical Inguinal Lymphadenectomy for Penile Carcinoma: Morbidity and OutcomeJournal of Urology, VOL. 184, NO. 2, (546-552), Online publication date: 1-Aug-2010.Spiess P, Izawa J, Bassett R, Kedar D, Busby J, Wong F, Eddings T, Tamboli P and Pettaway C (2018) Preoperative Lymphoscintigraphy and Dynamic Sentinel Node Biopsy for Staging Penile Cancer: Results With Pathological CorrelationJournal of Urology, VOL. 177, NO. 6, (2157-2161), Online publication date: 1-Jun-2007.de Paula A, Netto J, Freitas R, de Paula L, Mota E and Alencar R (2018) Penile Carcinoma: The Role of Koilocytosis in Groin Metastasis and the Association With Disease Specific SurvivalJournal of Urology, VOL. 177, NO. 4, (1339-1343), Online publication date: 1-Apr-2007.Tobias-Machado M, Tavares A, Ornellas A, Molina W, Juliano R and Wroclawski E (2018) Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy: A New Minimally Invasive Procedure for Radical Management of Inguinal Nodes in Patients With Penile Squamous Cell CarcinomaJournal of Urology, VOL. 177, NO. 3, (953-958), Online publication date: 1-Mar-2007.Lont A, Kroon B, Gallee M, van Tinteren H, Moonen L and Horenblas S (2018) Pelvic Lymph Node Dissection for Penile Carcinoma: Extent of Inguinal Lymph Node Involvement as an Indicator for Pelvic Lymph Node Involvement and SurvivalJournal of Urology, VOL. 177, NO. 3, (947-952), Online publication date: 1-Mar-2007.Dai B, Ye D, Kong Y, Yao X, Zhang H and Shen Y (2018) Predicting Regional Lymph Node Metastasis in Chinese Patients With Penile Squamous Cell Carcinoma: The Role of Histopathological Classification, Tumor Stage and Depth of InvasionJournal of Urology, VOL. 176, NO. 4, (1431-1435), Online publication date: 1-Oct-2006.Kroon B, Nieweg O, van Boven H and Horenblas S (2018) Size of Metastasis in the Sentinel Node Predicts Additional Nodal Involvement in Penile CarcinomaJournal of Urology, VOL. 176, NO. 1, (105-108), Online publication date: 1-Jul-2006.Kattan M, Ficarra V, Artibani W, Cunico S, Fandella A, Martignoni G, Novara G, Galetti T and Zattoni F (2018) Nomogram Predictive of Cancer Specific Survival in Patients Undergoing Partial or Total Amputation for Squamous Cell Carcinoma of the PenisJournal of Urology, VOL. 175, NO. 6, (2103-2108), Online publication date: 1-Jun-2006.KROON B, VALDÉS OLMOS R, van TINTEREN H, NIEWEG O and HORENBLAS S (2018) REPRODUCIBILITY OF LYMPHOSCINTIGRAPHY FOR LYMPHATIC MAPPING IN PATIENTS WITH PENILE CARCINOMAJournal of Urology, VOL. 174, NO. 6, (2214-2217), Online publication date: 1-Dec-2005. Volume 173Issue 3March 2005Page: 816-819 Advertisement Copyright & Permissions© 2005 by American Urological Association, Inc.Keywordssentinel node biopsypenispenile neoplasmslymphadenectomyMetricsAuthor Information B.K. KROON More articles by this author S. HORENBLAS More articles by this author A.P. LONT More articles by this author P.J. TANIS More articles by this author M.P.W. GALLEE More articles by this author O.E. NIEWEG More articles by this author Expand All Advertisement PDF downloadLoading ...

This Guideline is an official statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). This Guideline was also reviewed and endorsed by the Governing Board of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system was adopted to define the strength of recommendations and the quality of evidence.ESGE guidelines represent a consensus of best practice based on the available evidence at the time of preparation. They may not apply in all situations and should be interpreted in the light of specific clinical situations and resource availability. Further controlled clinical studies may be needed to clarify aspects of these statements, and revision may be necessary as new data appear. Clinical consideration may justify a course of action at variance to these recommendations. ESGE guidelines are intended to be an educational device to provide information that may assist endoscopists in providing care to patients. They are not rules and should not be construed as establishing a legal standard of care or as encouraging, advocating, requiring, or discouraging any particular treatment.Main recommendationsThe following recommendations should only be applied after a thorough diagnostic evaluation including a contrast-enhanced computed tomography (CT) scan.1.Prophylactic colonic stent placement is not recommended. Colonic stenting should be reserved for patients with clinical symptoms and imaging evidence of malignant large-bowel obstruction, without signs of perforation (strong recommendation, low quality evidence).2.Colonic self-expandable metal stent (SEMS) placement as a bridge to elective surgery is not recommended as a standard treatment of symptomatic left-sided malignant colonic obstruction (strong recommendation, high quality evidence).3.For patients with potentially curable but obstructing left-sided colonic cancer, stent placement may be considered as an alternative to emergency surgery in those who have an increased risk of postoperative mortality, i.e. American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status ≥III and/or age >70 years (weak recommendation, low quality evidence).4.SEMS placement is recommended as the preferred treatment for palliation of malignant colonic obstruction (strong recommendation, high quality evidence), except in patients treated or considered for treatment with antiangiogenic drugs (e.g. bevacizumab) (strong recommendation, low quality evidence).IntroductionColorectal cancer is one of the most common cancers worldwide, particularly in the economically developed world.1Jemal A. Bray F. Center M.M. et al.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin. 2011; 61: 69-90Crossref PubMed Scopus (8718) Google Scholar Large-bowel obstruction caused by advanced colonic cancer occurs in 8%–13% of colonic cancer patients.2Winner M. Mooney S.J. Hershman D.L. et al.Incidence and predictors of bowel obstruction in elderly patients with stage IV colon cancer: a population-based cohort study.JAMA Surg. 2013; 148: 715-722Crossref PubMed Scopus (1) Google Scholar, 3Jullumstro E. Wibe A. Lydersen S. et al.Colon cancer incidence, presentation, treatment and outcomes over 25 years.Colorectal Dis. 2011; 13: 512-518Crossref PubMed Scopus (8) Google Scholar, 4Cheynel N. Cortet M. Lepage C. et al.Trends in frequency and management of obstructing colorectal cancers in a well-defined population.Dis Colon Rectum. 2007; 50: 1568-1575Crossref PubMed Scopus (13) Google Scholar The management of this severe clinical condition remains controversial.5Frago R. Ramirez E. Millan M. et al.Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review.Am J Surg. 2014; 207: 127-138Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar Over the last decade many articles have been published on the subject of colonic stenting for malignant colonic obstruction, including randomized controlled trials (RCTs) and systematic reviews. However, the definitive role of self-expandable metal stents (SEMSs) in the treatment of malignant colonic obstruction has not yet been clarified. This evidence- and consensus-based clinical guideline has been developed by the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and endorsed by the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) to provide practical guidance regarding the use of SEMS in the treatment of malignant colonic obstruction.With the exception of one trial,6Fiori E. Lamazza A. De Cesare A. et al.Palliative management of malignant rectosigmoidal obstruction. Colostomy vs. endoscopic stenting: a randomized prospective trial.Anticancer Res. 2004; 24: 265-268PubMed Google Scholar all published RCTs on colonic stenting for malignant obstruction excluded rectal cancers, which were usually defined as within 8 to 10 cm of the anal verge, and colonic cancers proximal to the splenic flexure. Rectal stenting is often avoided because of the presumed association with complications such as pain, tenesmus, incontinence, and stent migration. Proximal colonic obstruction is generally managed with primary surgery, although there are no RCTs to support this assumption. Because of the aforementioned limitations, unless indicated otherwise the recommendations in this Guideline only apply to left-sided colon cancer arising from the rectosigmoid colon, sigmoid colon, descending colon, and splenic flexure, while excluding rectal cancers and those proximal to the splenic flexure, and other causes of colonic obstruction including extracolonic obstruction.MethodsThe ESGE commissioned this Guideline (chairs C.H. and J.-M.D.) and appointed a guideline leader (J.v.H.) who invited the listed authors to participate in the project development. The key questions were prepared by the coordinating team (E.v.H. and J.v.H.) and then approved by the other members. The coordinating team formed task force subgroups, each with its own leader, and divided the key topics among these task forces (see Appendix e1, available online at www.giejournal.org).Each task force performed a systematic literature search to prepare evidence-based and well-balanced statements on their assigned key questions. The coordinating team independently performed systematic literature searches with the assistance of a librarian. The Medline, EMBASE and Trip databases were searched including at minimum the following key words: colon, cancer, malignancy or neoplasm, obstruction and stents. All articles studying the use of SEMS for malignant large-bowel obstruction were selected by title or abstract. After further exploration of the content, the article was then included and summarized in the literature tables of the key topics when it contained relevant data (see Appendix e2, Tables e1–e5, available online at www.giejournal.org). All selected articles were graded by the level of evidence and strength of recommendation according to the GRADE system.7Dumonceau J.M. Hassan C. Riphaus A. et al.European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Development Policy.Endoscopy. 2012; 44: 626-629Crossref PubMed Scopus (8) Google Scholar The literature searches were updated until January 2014.Each task force proposed statements on their assigned key questions which were discussed and voted on during the plenary meeting held in February 2014, Düsseldorf, Germany. In March 2014, a draft prepared by the coordinating team was sent to all group members. After agreement on a final version, the manuscript was submitted to Endoscopy for publication. The journal subjected the manuscript to peer review and the manuscript was amended to take into account the reviewers’ comments. All authors agreed on the final revised manuscript. The final revised manuscript was then reviewed and approved by the Governing Board of ASGE. This Guideline was issued in 2014 and will be considered for review in 2019 or sooner if new and relevant evidence becomes available. Any updates to the Guideline in the interim will be noted on the ESGE website: http://www.esge.com/esge-guidelines.html.Recommendations and statementsEvidence statements and recommendations are stated in bold italics.General considerations before stent placement (Table e1, available online at www.giejournal.org)Prophylactic colonic stent placement is not recommended. Colonic stenting should be reserved for patients with clinical symptoms and imaging evidence of malignant large-bowel obstruction, without signs of perforation (strong recommendation, low quality evidence).Colonic stenting is indicated only in those patients with both obstructive symptoms and radiological or endoscopic findings suspicious of malignant large-bowel obstruction. Prophylactic stenting for patients with colonic malignancy but no evidence of symptomatic obstruction is strongly discouraged because of the potential risks associated with colonic SEMS placement. The only absolute contraindication for colonic stenting is perforation. In addition, colonic stenting is less successful in patients with peritoneal carcinomatosis and tumors close to the anal verge (<5 cm).8Yoon J.Y. Jung Y.S. Hong S.P. et al.Clinical outcomes and risk factors for technical and clinical failures of self-expandable metal stent insertion for malignant colorectal obstruction.Gastrointest Endosc. 2011; 74: 858-868Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (16) Google Scholar, 9Kim J.H. Ku Y.S. Jeon T.J. et al.The efficacy of self-expanding metal stents for malignant colorectal obstruction by noncolonic malignancy with peritoneal carcinomatosis.Dis Colon Rectum. 2013; 56: 1228-1232Crossref PubMed Scopus (1) Google Scholar, 10Song H.Y. Kim J.H. Kim K.R. et al.Malignant rectal obstruction within 5 cm of the anal verge: Is there a role for expandable metallic stent placement?.Gastrointest Endosc. 2008; 68: 713-720Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (25) Google ScholarIncreasing age and American Society of Anesthesiologists (ASA) classification ≥III do not affect stent outcome (i.e. clinical success and complications) in several observational studies,11Abbott S. Eglinton T.W. Ma Y. et al.Predictors of outcome in palliative colonic stent placement for malignant obstruction.Br J Surg. 2014; 101: 121-126Crossref PubMed Scopus (3) Google Scholar, 12Meisner S. Gonzalez-Huix F. Vandervoort J.G. et al.Self-expandable metal stents for relieving malignant colorectal obstruction: short-term safety and efficacy within 30 days of stent procedure in 447 patients.Gastrointest Endosc. 2011; 74: 876-884Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (33) Google Scholar, 13Choi J.H. Lee Y.J. Kim E.S. et al.Covered self-expandable metal stents are more associated with complications in the management of malignant colorectal obstruction.Surg Endosc. 2013; 27: 3220-3227Crossref PubMed Scopus (3) Google Scholar, 14Donnellan F. Cullen G. Cagney D. et al.Efficacy and safety of colonic stenting for malignant disease in the elderly.Int J Colorectal Dis. 2010; 25: 747-750Crossref PubMed Scopus (11) Google Scholar, 15Small A.J. Coelho-Prabhu N. Baron T.H. Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors.Gastrointest Endosc. 2010; 71: 560-572Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (101) Google Scholar, 16Geraghty J. Sarkar S. Cox T. et al.Management of large bowel obstruction with self-expanding metal stents: a multicentre retrospective study of factors determining outcome.Colorectal Dis. 2014; 16: 476-483Crossref PubMed Scopus (1) Google Scholar although these are well-known risk factors for postoperative mortality after surgical treatment of large-bowel obstruction (Table 6).17Biondo S. Pares D. Frago R. et al.Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality.Dis Colon Rectum. 2004; 47: 1889-1897Crossref PubMed Scopus (71) Google Scholar, 18Tekkis P.P. Kinsman R. Thompson M.R. et al.The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer.Ann Surg. 2004; 240: 76-81Crossref PubMed Scopus (106) Google Scholar, 19Tan K.K. Sim R. Surgery for obstructed colorectal malignancy in an Asian population: predictors of morbidity and comparison between left- and right-sided cancers.J Gastrointest Surg. 2010; 14: 295-302Crossref PubMed Scopus (13) Google ScholarTable 6Outcome of surgery according to age and American Society of Anesthesiologists (ASA) classificationFirst author, yearStudy populationResultsStudy design Level of evidenceTekkis, 200418Tekkis P.P. Kinsman R. Thompson M.R. et al.The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer.Ann Surg. 2004; 240: 76-81Crossref PubMed Scopus (106) Google ScholarPatients undergoing surgery for acute colorectal cancer obstruction (n = 1046)Multivariate analysis of in-hospital postoperative mortality:-Age <65 years: 5.4%-Age 65-67 years: 13.1%; OR 2.97 (95%CI 1.26-7.08)-Age 75-84 years: 21.9%; OR 4.31 (95%CI 1.83-10.05)-Age ≥ 85 years: 27.0%; OR 5.87 (95%CI 2.27-15.14)-ASA I: 2.6%-ASA II: 7.6%; OR 3.32 (95%CI 0.73-15.18)-ASA III: 23.9%; OR 11.73 (95%CI 2.58-53.36)-ASA IV-V: 42.9%; OR 22.33 (95%CI 4.58-109.68)Nonrandomized prospective UK multicenter studyHigh quality evidenceBiondo, 200417Biondo S. Pares D. Frago R. et al.Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality.Dis Colon Rectum. 2004; 47: 1889-1897Crossref PubMed Scopus (71) Google ScholarPatients undergoing emergency surgery for acute large-bowel obstruction (n = 234)Colorectal cancer 82.1%Extracolonic cancer 4.7%Benign lesions 13.2%Univariate analysis of 30-day postoperative mortality:-Age ≤70 years: 10.7% (14/131)-Age >70 years: 29.1% (30/103); P < 0.001-ASA I-II: 8.1% (9/111)-ASA III-IV: 28.5% (35/123); P < 0.001Multivariate analysis of 30-day postoperative mortality:-Age >70 years: OR 2.05 (95%CI 0.92-4.60)-ASA III-IV: OR 2.86 (95%CI 1.15-7.11)No description of study design, most likely retrospectiveModerate quality evidenceTan, 201019Tan K.K. Sim R. Surgery for obstructed colorectal malignancy in an Asian population: predictors of morbidity and comparison between left- and right-sided cancers.J Gastrointest Surg. 2010; 14: 295-302Crossref PubMed Scopus (13) Google ScholarPatients who underwent operative intervention for acute obstruction from colorectal malignancy (n = 134)Perioperative morbidity rate: 77.6%Perioperative mortality rate: 11.9%Multivariate analysis of worse outcome (grade III-V complications, including death):-Age >60 years: OR 4.67 (95%CI 1.78-12.25)-ASA III-IV: OR 8.36 (95%CI 3.58-19.48)Retrospective analysisLow quality evidenceCI, Confidence interval; OR, odds ratio. Open table in a new tab A contrast-enhanced computed tomography (CT) scan is recommended as the primary diagnostic tool when malignant colonic obstruction is suspected (strong recommendation, low quality evidence).When malignant colonic obstruction is suspected, contrast-enhanced CT is recommended because it can diagnose obstruction (sensitivity 96%, specificity 93%), define the level of the stenosis in 94% of cases, accurately identify the etiology in 81% of cases, and provide correct local and distal staging in the majority of patients.5Frago R. Ramirez E. Millan M. et al.Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review.Am J Surg. 2014; 207: 127-138Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar, 20Frager D. Rovno H.D. Baer J.W. et al.Prospective evaluation of colonic obstruction with computed tomography.Abdom Imaging. 1998; 23: 141-146Crossref PubMed Scopus (44) Google Scholar When CT is inconclusive about the etiology of the obstructing lesion, colonoscopy may be helpful to evaluate the exact cause of the stenosis.Examination of the remaining colon with colonoscopy or CT colonography (CTC) is recommended in patients with potentially curable obstructing colonic cancer, preferably within 3 months after alleviation of the obstruction (strong recommendation, low quality evidence).European studies, including three that are population-based, show that synchronous colorectal tumors occur in 3%–4% of patients diagnosed with colorectal cancer.21Kodeda K. Nathanaelsson L. Jung B. et al.Population-based data from the Swedish Colon Cancer Registry.Br J Surg. 2013; 100: 1100-1107Crossref PubMed Scopus (3) Google Scholar, 22Mulder S.A. Kranse R. Damhuis R.A. et al.Prevalence and prognosis of synchronous colorectal cancer: a Dutch population-based study.Cancer Epidemiol. 2011; 35: 442-447Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (9) Google Scholar, 23Latournerie M. Jooste V. Cottet V. et al.Epidemiology and prognosis of synchronous colorectal cancers.Br J Surg. 2008; 95: 1528-1533Crossref PubMed Scopus (20) Google Scholar, 24Papadopoulos V. Michalopoulos A. Basdanis G. et al.Synchronous and metachronous colorectal carcinoma.Tech Coloproctol. 2004; : S97-S100Crossref PubMed Scopus (23) Google Scholar Therefore, imaging of the remaining colon after potentially curative resection is recommended in patients with malignant colonic obstruction. Current evidence does not justify routine preoperative assessment for synchronous tumors in obstructed patients by CTC or colonoscopy through the stent. However, preoperative CTC and colonoscopy through the stent appear feasible and safe in these patients and there are presently no data to discourage their use in this population.25Park S.H. Lee J.H. Lee S.S. et al.CT colonography for detection and characterisation of synchronous proximal colonic lesions in patients with stenosing colorectal cancer.Gut. 2012; 61: 1716-1722Crossref PubMed Scopus (5) Google Scholar, 26Cha E.Y. Park S.H. Lee S.S. et al.CT colonography after metallic stent placement for acute malignant colonic obstruction.Radiology. 2010; 254: 774-782Crossref PubMed Scopus (11) Google Scholar, 27Lim S.G. Lee K.J. Suh K.W. et al.Preoperative colonoscopy for detection of synchronous neoplasms after insertion of self-expandable metal stents in occlusive colorectal cancer: comparison of covered and uncovered stents.Gut Liver. 2013; 7: 311-316Crossref PubMed Scopus (1) Google Scholar, 28Vitale M.A. Villotti G. d’Alba L. et al.Preoperative colonoscopy after self-expandable metallic stent placement in patients with acute neoplastic colon obstruction.Gastrointest Endosc. 2006; 63: 814-819Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (32) Google Scholar The role of positron emission tomography (PET)/CT in the diagnosis of synchronous lesions remains to be elucidated.29Nagata K. Ota Y. Okawa T. et al.PET/CT colonography for the preoperative evaluation of the colon proximal to the obstructive colorectal cancer.Dis Colon Rectum. 2008; 51: 882-890Crossref PubMed Scopus (29) Google ScholarColonic stenting should be avoided for diverticular strictures or when diverticular disease is suspected during endoscopy and/or CT scan (strong recommendation, low quality evidence). Pathological confirmation of malignancy by endoscopic biopsy and/or brush cytology is not necessary in an urgent setting, such as before stent placement. However, pathology results may help to modify further management of the stented patient (strong recommendation, low quality evidence).When malignancy is suspected after diagnostic studies, a small number of patients will have a benign cause of obstruction. Two RCTs comparing SEMS as a bridge to surgery versus emergency surgery in patients with left-sided malignant obstruction reported benign obstructive lesions in 4.6% (3/65)30Pirlet I.A. Slim K. Kwiatkowski F. et al.Emergency preoperative stenting versus surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized controlled trial.Surg Endosc. 2011; 25: 1814-1821Crossref PubMed Scopus (67) Google Scholar and 8.2% (8/98)31van Hooft J.E. Bemelman W.A. Oldenburg B. et al.Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial.Lancet Oncol. 2011; 12: 344-352Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (99) Google Scholar of the randomized patients. These benign colonic lesions that mimic malignancy are usually due to diverticular disease. Further evidence of the difficulty of this distinction is also reflected by a systematic review showing a 2.1% prevalence of underlying adenocarcinoma of the colon in 771 patients in whom acute diverticulitis was diagnosed via CT scan.32Sai V.F. Velayos F. Neuhaus J. et al.Colonoscopy after CT diagnosis of diverticulitis to exclude colon cancer: a systematic literature review.Radiology. 2012; 263: 383-390Crossref PubMed Scopus (12) Google Scholar Stent placement in active diverticular inflammation is associated with a risk of perforation and should therefore be avoided.33Currie A. Christmas C. Aldean H. et al.Systematic review of self-expanding stents in the management of benign colorectal obstruction.Colorectal Dis. 2014; 16: 239-245Crossref PubMed Google Scholar Furthermore, pathological confirmation of malignancy before emergency stent placement is often not feasible and is not required prior to colonic stent placement. Endoscopic biopsy and/or brush cytology for confirmation of malignancy should be obtained during the stent placement procedure, because it may be helpful in modifying the further management of the stented patient.34Brouwer R. MacDonald A. Matthews R. et al.Brush cytology for the diagnosis of colorectal cancer.Dis Colon Rectum. 2009; 52: 598-601Crossref PubMed Scopus (1) Google Scholar, 35Geramizadeh B. Hooshmand F. Kumar P.V. Brush cytology of colorectal malignancies.Acta Cytol. 2003; 47: 431-444Crossref PubMed Google Scholar, 36Farouk R. Edwards J. Thorne M. et al.Brush cytology for the diagnosis of rectal carcinoma.Br J Surg. 1996; 83: 1456-1458Crossref PubMed Scopus (5) Google ScholarPreparation of obstructed patients with an enema to clean the colon distal to the stenosis is suggested to facilitate the stent placement procedure (weak recommendation, low quality evidence). Antibiotic prophylaxis in obstructed patients undergoing colon stenting is not indicated because the risk of post-procedural infections is very low (strong recommendation, moderate quality evidence).There are no studies to date that have focused on bowel preparation before stent placement in obstructed patients. Symptomatic bowel obstruction is a relative contraindication to oral bowel cleansing. An enema is advisable to facilitate the stent placement procedure by cleaning the bowel distal to the stenosis.Antibiotic prophylaxis before stent placement in patients with malignant colonic obstruction is not indicated because the risk of fever and bacteremia after stent insertion is very low. One prospective study analyzed 64 patients with colorectal cancer who underwent a stent procedure. Four of 64 patients (6.3%) had a positive post-stenting blood culture and none of the patients developed symptoms of infection within 48 hours following stent placement. Prolonged procedure time was associated with transient bacteremia (36 vs. 16 minutes, P < 0.01).37Chun Y.J. Yoon N.R. Park J.M. et al.Prospective assessment of risk of bacteremia following colorectal stent placement.Dig Dis Sci. 2012; 57: 1045-1049Crossref PubMed Google Scholar One other retrospective series of 233 patients undergoing colonic stent placement for malignant obstruction described that blood cultures had been drawn for unspecified reasons in 30 patients within 2 weeks after stent placement, showing bacteremia/fever in 7 patients (3%), which was reported as a minor complication.15Small A.J. Coelho-Prabhu N. Baron T.H. Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors.Gastrointest Endosc. 2010; 71: 560-572Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (101) Google ScholarColonic stent placement should be performed or directly supervised by an experienced operator who has performed at least 20 colonic stent placement procedures (strong recommendation, low quality evidence).Two noncomparative studies addressed the learning curve of a single endoscopist performing colonic stent placement. Both showed an increase in technical success and a decrease in the number of stents used per procedure after performance of at least 20 procedures.38Williams D, Law R, Pullyblank AM. Colorectal stenting in malignant large bowel obstruction: the learning curve. Int J Surg Oncol. Epub 2011 Oct 11.Google Scholar, 39Lee J.H. Yoon J.Y. Park S.J. et al.The learning curve for colorectal stent insertion for the treatment of malignant colorectal obstruction.Gut Liver. 2012; 6: 328-333Crossref PubMed Google Scholar Two other retrospective series have shown that operator experience affects stenting outcome. The first reported significantly higher technical and clinical success rates when the stent was inserted by an operator who had performed at least 10 SEMS procedures.16Geraghty J. Sarkar S. Cox T. et al.Management of large bowel obstruction with self-expanding metal stents: a multicentre retrospective study of factors determining outcome.Colorectal Dis. 2014; 16: 476-483Crossref PubMed Scopus (1) Google Scholar The second showed a significantly increased immediate perforation rate when colonic stent placement was performed by endoscopists inexperienced in pancreaticobiliary endoscopy.15Small A.J. Coelho-Prabhu N. Baron T.H. Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors.Gastrointest Endosc. 2010; 71: 560-572Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (101) Google Scholar The authors of the latter article explained the lower immediate perforation rate by the skills that therapeutic ERCP endoscopists have in traversing complex strictures, understanding fluoroscopy, and deploying stents.15Small A.J. Coelho-Prabhu N. Baron T.H. Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors.Gastrointest Endosc. 2010; 71: 560-572Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (101) Google ScholarTechnical considerations of stent placement (Table e2, available online at www.giejournal.org)Colonic stent placement is recommended with the combined use of endoscopy and fluoroscopy (weak recommendation, low quality evidence).SEMS placement can be performed by using either the through-the-scope (TTS) or the over-the-guidewire (OTW) technique. The majority of SEMS are inserted through the endoscope with the use of fluoroscopic guidance. The OTW technique is performed using fluoroscopic guidance with or without tandem endoscopic monitoring. Purely radiologic stent placement is performed by advancing the stent deployment system over a stiff guidewire, and technical and clinical success rates of 83%–100% and 77%–98%, respectively, have been reported in observational studies.40Kim S.Y. Kwon S.H. Oh J.H. Radiologic placement of uncovered stents for the treatment of malignant colorectal obstruction.J Vasc Interv Radiol. 2010; 21: 1244-1249Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (4) Google Scholar, 41Kim H. Kim S.H. Choi S.Y. et al.Fluoroscopically guided placement of self-expandable metallic stents and stent-grafts in the treatment of acute malignant colorectal obstruction.J Vasc Interv Radiol. 2008; 19: 1709-1716Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (13) Google Scholar, 42Shrivastava V. Tariq O. Tiam R. et al.Palliation of obstructing malignant colonic lesions using self-expanding metal stents: a single-center experience.Cardiovasc Intervent Radiol. 2008; 31: 931-936Crossref PubMed Scopus (11) Google Scholar, 43Kim J.H. Song H.Y. Li Y.D. et al.Dual-design expandable colorectal stent for malignant colorectal obstruction: comparison of flared ends and bent ends.AJR Am J Roentgenol. 2009; 193: 248-254Crossref PubMed Scopus (12) Google Scholar, 44Alcantara M. Serra X. Bombardo J. et al.Colorectal stenting as an effective therapy for preoperative and palliative treatment of large bowel obstruction: 9 years’ experience.Tech Coloproctol. 2007; 11: 316-322Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar, 45Selinger C.P. Ramesh J. Martin D.F. Long-term success of colonic stent insertion is influenced by indication but not by length of stent or site of obstruction.Int J Colorectal Dis. 2011; 26: 215-218Crossref PubMed Scopus (3) Google Scholar Retrospective studies that compared endoscopy combined with fluoroscopic guidance versus solely radiography for stent placement show comparable success rates, although with a trend towards higher technical success when the combined technique is used.16Geraghty J. Sarkar S. Cox T. et al.Management of large bowel obstruction with self-expanding metal stents: a multicentre retrospective study of factors determining outcome.Colorectal Dis. 2014; 16: 476-483Crossref PubMed Scopus (1) Google Scholar, 46Kim J.W. Jeong J.B. Lee K.L. et al.Comparison of clinical outcomes between endoscopic and radiologic placement of self-expandable metal stent in patients with malignant colorectal obstruction.Korean J Gastroenterol. 2013; 61: 22-29Crossref PubMed Google Scholar, 47Sebastian S. Johnston S. Geoghegan T. et al.Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction.Am J Gastroenterol. 2004; 99: 2051-2057Crossref PubMed Scopus (332) Google Scholar, 48de Gregorio M.A. Laborda A. Tejero E. et al.Ten-year retrospective study of treatment of malignant colonic obstructions with self-expandable stents.J Vasc Interv Radiol. 2011; 22: 870-878Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (1) Google ScholarStricture dilation either before or after stent placement is discouraged in the setting of obstructing colorectal cancer

This Guideline is an official statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). This Guideline was also reviewed and endorsed by the Governing Board of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system was adopted to define the strength of recommendations and the quality of evidence. Main recommendations The following recommendations should only be applied after a thorough diagnostic evaluation including a contrast-enhanced computed tomography (CT) scan. 1 Prophylactic colonic stent placement is not recommended. Colonic stenting should be reserved for patients with clinical symptoms and imaging evidence of malignant large-bowel obstruction, without signs of perforation (strong recommendation, low quality evidence). 2 Colonic self-expandable metal stent (SEMS) placement as a bridge to elective surgery is not recommended as a standard treatment of symptomatic left-sided malignant colonic obstruction (strong recommendation, high quality evidence). 3 For patients with potentially curable but obstructing left-sided colonic cancer, stent placement may be considered as an alternative to emergency surgery in those who have an increased risk of postoperative mortality, i. e. American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status ≥ III and/or age > 70 years (weak recommendation, low quality evidence). 4 SEMS placement is recommended as the preferred treatment for palliation of malignant colonic obstruction (strong recommendation, high quality evidence), except in patients treated or considered for treatment with antiangiogenic drugs (e. g. bevacizumab) (strong recommendation, low quality evidence).

Neoadjuvant chemoradiotherapy (CRT) has been proven to increase local control in rectal cancer, but the optimal interval between CRT and surgery is still unclear. The purpose of this study was to analyse the influence of variations in clinical practice regarding timing of surgery on pathological response at a population level.All evaluable patients who underwent preoperative CRT for rectal cancer between 2009 and 2011 were selected from the Dutch Surgical Colorectal Audit. The interval between radiotherapy and surgery was calculated from the start of radiotherapy. The primary endpoint was pathological complete response (pCR; pathological status after chemoradiotherapy (yp) T0 N0).A total of 1593 patients were included. The median interval between radiotherapy and surgery was 14 (range 6-85, interquartile range 12-16) weeks. Outcome measures were calculated for intervals of less than 13 weeks (312 patients), 13-14 weeks (511 patients), 15-16 weeks (406 patients) and more than 16 weeks (364 patients). Age, tumour location and R0 resection rate were distributed equally between the four groups; significant differences were found for clinical tumour category (cT4: 17·3, 18·4, 24·5 and 26·6 per cent respectively; P = 0·010) and clinical metastasis category (cM1: 4·4, 4·8, 8·9 and 14·9 per cent respectively; P < 0·001). Resection 15-16 weeks after the start of CRT resulted in the highest pCR rate (18·0 per cent; P = 0·013), with an independent association (hazard ratio 1·63, 95 per cent confidence interval 1·20 to 2·23). Results for secondary endpoints in the group with an interval of 15-16 weeks were: tumour downstaging, 55·2 per cent (P = 0·165); nodal downstaging, 58·6 per cent (P = 0·036); and (near)-complete response, 23·2 per cent (P = 0·124).Delaying surgery until the 15th or 16th week after the start of CRT (10-11 weeks from the end of CRT) seemed to result in the highest chance of a pCR.

Main Recommendations The following recommendations should only be applied after a thorough diagnostic evaluation including a contrast-enhanced computed tomography (CT) scan. 1 ESGE recommends colonic stenting to be reserved for patients with clinical symptoms and radiological signs of malignant large-bowel obstruction, without signs of perforation. ESGE does not recommend prophylactic stent placement. Strong recommendation, low quality evidence. 2 ESGE recommends stenting as a bridge to surgery to be discussed, within a shared decision-making process, as a treatment option in patients with potentially curable left-sided obstructing colon cancer as an alternative to emergency resection. Strong recommendation, high quality evidence. 3 ESGE recommends colonic stenting as the preferred treatment for palliation of malignant colonic obstruction. Strong recommendation, high quality evidence. 4 ESGE suggests consideration of colonic stenting for malignant obstruction of the proximal colon either as a bridge to surgery or in a palliative setting. Weak recommendation, low quality evidence. 5 ESGE suggests a time interval of approximately 2 weeks until resection when colonic stenting is performed as a bridge to elective surgery in patients with curable left-sided colon cancer. Weak recommendation, low quality evidence. 6 ESGE recommends that colonic stenting should be performed or directly supervised by an operator who can demonstrate competence in both colonoscopy and fluoroscopic techniques and who performs colonic stenting on a regular basis. Strong recommendation, low quality evidence. 7 ESGE suggests that a decompressing stoma as a bridge to elective surgery is a valid option if the patient is not a candidate for colonic stenting or when stenting expertise is not available. Weak recommendation, low quality evidence.

Regarding the continuous changes in the diagnostic process and treatment of colorectal cancer (CRC), it is important to evaluate long‐term trends which are relevant in giving direction for further research and innovations in cancer patient care. The aim of this study was to analyze developments in incidence, treatment and survival for patients diagnosed with CRC in the Netherlands. For this population‐based retrospective cohort study, all patients diagnosed with CRC between 1989 and 2014 in the Netherlands were identified using data of the nationwide population‐based Netherlands Cancer Registry ( n = 267,765), with follow‐up until January 1, 2016. Analyses were performed for trends in incidence, mortality, stage distribution, treatment and relative survival measured from the time of diagnosis. The incidence of both colon and rectal cancer has risen. The use of postoperative chemotherapy for Stage III colon cancer increased (14–60%), as well as the use of preoperative (chemo)radiotherapy for rectal cancer (2–66%). The administration of systemic therapy and metastasectomy increased for Stage IV disease patients. The 5‐year relative survival increased significantly from 53 to 62% for colon cancer and from 51 to 65% for rectal cancer. Ongoing advancements in treatment, and also improvement in other factors in the care of CRC patients—such as diagnostics, dedicated surgery and pre‐ and postoperative care—lead to a continuous improvement in the relative survival of CRC patients. The increasing incidence of CRC favors the implementation of the screening program, of which the effects should be monitored closely.

Objectives: Little is known about late detected anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer, and the proportion of leakages that develops into a chronic presacral sinus. Methods: In this collaborative snapshot research project, data from registered rectal cancer resections in the Dutch Surgical Colorectal Audit in 2011 were extended with additional treatment and long-term outcome data. Independent predictors for anastomotic leakage were determined using a binary logistic model. Results: A total of 71 out of the potential 94 hospitals participated. From the 2095 registered patients, 998 underwent a low anterior resection, of whom 88.8% received any form of neoadjuvant therapy. Median follow-up was 43 months (interquartile range 35–47). Anastomotic leakage was diagnosed in 13.4% within 30 days, which increased to 20.0% (200/998) beyond 30 days. Nonhealing of the leakage at 12 months was 48%, resulting in an overall proportion of chronic presacral sinus of 9.5%. Independent predictors for anastomotic leakage at any time during follow-up were neoadjuvant therapy (odds ratio 2.85; 95% confidence interval 1.00–8.11) and a distal (≤3 cm from the anorectal junction on magnetic resonance imaging) tumor location (odds ratio 1.88; 95% confidence interval 1.02–3.46). Conclusions: This cross-sectional study of low anterior resection for rectal cancer in the Netherlands in 2011, with almost routine use of neoadjuvant radiotherapy, shows that one third of anastomotic leakages is diagnosed beyond 30 days, and almost half of the leakages eventually do not heal. Chronic presacral sinus is a significant clinical problem that deserves more attention.