Various signs may be observed on brain magnetic resonance imaging (MRI) in patients with spontaneous intracranial hypotension (SIH). However, the lack of a classification system integrating these findings limits decision making in clinical practice.To develop a probability score based on the most relevant brain MRI findings to assess the likelihood of an underlying spinal cerebrospinal fluid (CSF) leak in patients with SIH.This case-control study in consecutive patients investigated for SIH was conducted at a single hospital department from February 2013 to October 2017. Patients with missing brain MRI data were excluded. Three blinded readers retrospectively reviewed the brain MRI scans of patients with SIH and a spinal CSF leak, patients with orthostatic headache without a CSF leak, and healthy control participants, evaluating 9 quantitative and 7 qualitative signs. A predictive diagnostic score based on multivariable backward logistic regression analysis was then derived. Its performance was validated internally in a prospective cohort of patients who had clinical suspicion for SIH.Likelihood of a spinal CSF leak based on the proposed diagnostic score.A total of 152 participants (101 female [66.4%]; mean [SD] age, 46.1 [14.3] years) were studied. These included 56 with SIH and a spinal CSF leak, 16 with orthostatic headache without a CSF leak, 60 control participants, and 20 patients in the validation cohort. Six imaging findings were included in the final scoring system. Three were weighted as major (2 points each): pachymeningeal enhancement, engorgement of venous sinus, and effacement of the suprasellar cistern of 4.0 mm or less. Three were considered minor (1 point each): subdural fluid collection, effacement of the prepontine cistern of 5.0 mm or less, and mamillopontine distance of 6.5 mm or less. Patients were classified into groups at low, intermediate, or high probability of having a spinal CSF leak, with total scores of 2 points or fewer, 3 to 4 points, and 5 points or more, respectively, on a scale of 9 points. The discriminatory ability of the proposed score could be demonstrated in the validation cohort.This 3-tier predictive scoring system is based on the 6 most relevant brain MRI findings and allows assessment of the likelihood (low, intermediate, or high) of a positive spinal imaging result in patients with SIH. It may be useful in identifying patients with SIH who are leak positive and in whom further invasive myelographic examinations are warranted before considering targeted therapy.

OBJECTIVE Spontaneous intracranial hypotension (SIH) is an important cause of orthostatic headaches caused by spinal CSF leaks. It has a strong negative impact on patients’ socioeconomic status and health-related quality of life (HRQOL). This study aimed to analyze the impact of surgical and endovascular treatments on patients’ HRQOL. METHODS The authors conducted a prospective, observational cohort study that included all patients treated for SIH with microsurgery or embolization, depending on the type of CSF leak, at their institution between April 2022 and May 2023. Patients were asked to complete a specifically designed questionnaire, as well as the 15D HRQOL questionnaire, before and 3 months after treatment. RESULTS A total of 21 patients (14 female; mean age 51.7 years) were treated in the study period. There were 12 (57%) type 1 leaks, 3 (14%) type 2, and 6 (29%) type 3. While 20 (95.2%) leaks were localized in the thoracic spine, only 1 (4.8%) was found in the lumbar spine. All patients completed the questionnaires. Fifteen (71.4%) patients underwent microsurgery and 6 (28.6%) endovascular embolization. The mean 15D score improved from 0.802 before to 0.889 after treatment (p = 0.013). Compared with an age- and sex-matched general population, HRQOL was significantly impaired in patients with SIH before treatment. After treatment, the authors found no significant difference in the overall HRQOL between patients and the healthy population. Mean headache intensity on a numeric rating scale improved from 8.1 before treatment to 2.3 after treatment (p = 0.003). Patients reported that SIH had a notable impact on their social and working life. CONCLUSIONS SIH has a considerable negative impact on HRQOL. Microsurgery or embolization can dramatically improve HRQOL, subjective perception of health, and headache intensity. Therefore, surgical or endovascular treatment should be considered given the improvement observed in HRQOL for patients with SIH.

BACKGROUND: Perfusion abnormalities in the infarct and salvaged penumbra have been proposed as a potential reason for poor clinical outcome (modified Rankin Scale score >2) despite complete angiographic reperfusion (Thrombolysis in Cerebral Infarction [TICI3]). In this study, we aimed to identify different microvascular perfusion patterns and their association with clinical outcomes among TICI3 patients. METHODS: University Hospital Bern’s stroke registry of all patients between February 2015 and December 2021. Macrovascular reperfusion was graded using the TICI scale. Microvascular reperfusion status was evaluated within the infarct area on cerebral blood volume and cerebral blood flow perfusion maps obtained 24-hour postintervention. Primary outcome was functional independence (90-day modified Rankin Scale score 0–2) evaluated with the logistic regression analysis adjusted for age, sex, and 24-hour infarct volume from follow-up imaging. RESULTS: Based on microvascular perfusion findings, the entire cohort (N=248) was stratified into one of the 4 clusters: (1) normoperfusion (no perfusion abnormalities; n=143/248); (2) hyperperfusion (hyperperfusion on both cerebral blood volume and cerebral blood flow; n=54/248); (3) hypoperfusion (hypoperfusion on both cerebral blood volume and cerebral blood flow; n=14/248); and (4) mixed (discrepant findings, eg, cerebral blood volume hypoperfusion and cerebral blood flow hyperperfusion; n=37/248). Compared with the normoperfusion cluster, patients in the hypoperfusion cluster were less likely to achieve functional independence (adjusted odds ratio, 0.3 [95% CI, 0.1–0.9]), while patients in the hyperperfusion cluster tended to have better outcomes (adjusted odds ratio, 3.3 [95% CI, 1.3–8.8]). CONCLUSIONS: In around half of TICI3 patients, perfusion abnormalities on the microvascular level can be observed. Microvascular hypoperfusion, despite complete macrovascular reperfusion, is rare but may explain the poor clinical course among some TICI3 patients, while a detrimental effect of hyperperfusion after reperfusion could not be confirmed.

Background and Purpose We compared the outcomes of endovascular therapy (EVT) in an extended time window in patients with large-vessel occlusion (LVO) between patients with and without pre-stroke disability.Methods In this prespecified analysis of the multinational CT for Late Endovascular Reperfusion study (66 participating sites, 10 countries between 2014 and 2022), we analyzed data from patients with acute ischemic stroke with a pre-stroke modified Rankin Scale (mRS) score of 0–4 and LVO who underwent EVT 6–24 hours from the time last seen well. The primary outcome was the composite of functional independence (FI; mRS score 0–2) or return to the pre-stroke mRS score (return of Rankin, RoR) at 90 days. Outcomes were compared between patients with pre-stroke disability (pre-stroke mRS score 2–4) and those without (mRS score 0–1).Results A total of 2,231 patients (median age, 72 years; median National Institutes of Health Stroke Scale score, 16) were included in the present analysis. Of these, 564 (25%) had pre-stroke disability. The primary outcome (FI or RoR) was observed in 30.7% of patients with pre-stroke disability (FI, 16.5%; RoR, 30.7%) compared to 44.1% of patients without (FI, 44.1%; RoR, 13.0%) (P<0.001). In multivariable logistic regression analysis with inverse probability of treatment weighting, pre-stroke disability was not associated with significantly lower odds of achieving FI or RoR (adjusted odds ratio 0.73, 95% confidence interval 0.43–1.25). Symptomatic intracranial hemorrhage occurred in 6.3% of both groups (P=0.995).Conclusion A considerable proportion of patients with late-presenting LVO and pre-stroke disability regained pre-stroke mRS scores after EVT. EVT may be appropriate for patients with pre-stroke disability presenting in the extended time window.

We recently developed a model (PROCEED) that predicts the occurrence of persistent perfusion deficit (PPD) at 24 hours in patients with incomplete angiographic reperfusion after thrombectomy. This study aims to externally validate the PROCEED model using prospectively acquired multicenter data.

Background: A third of endovascularly treated stroke patients experience incomplete reperfusion (expanded Thrombolysis in Cerebral Infarction, eTICI<3) and the natural evolution of this incomplete reperfusion remains unknown. We systematically reviewed literature and performed a meta-analysis on the natural evolution of incomplete reperfusion after endovascular therapy. Methods: A systematic review of MEDLINE, Embase and PubMed up until March 1, 2024 using a predefined strategy. Only full-text English written articles reporting rates of either favorable (i.e., delayed reperfusion or no new infarct) or unfavorable progression (i.e., persistent perfusion deficit or new infarct) of incompletely reperfused tissue were included. Primary outcome was the rate of delayed reperfusion and its association with functional independence (modified Rankin Scale, mRS 0–2) at 90 days post-intervention. Pooled odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (CI) were calculated using a random-effects model. Results: Six studies involving 950 patients (50.7% female; median age 71, IQR 60–79) were included. Four studies assessed the evolution of incomplete reperfusion on MRI perfusion imaging, while two studies used DWI and NCCT imaging, where new infarct was used to denote unfavorable progression. Five studies defined incomplete reperfusion as eTICI2b50 or 2c. Delayed reperfusion occurred in 41% (IQR 33%–51%) of cases 24h post-intervention. Achieving delayed reperfusion was associated with higher likelihood of functional independence at 90 days (OR 2.5, 95%CI 1.9-3.4). Conclusions: Nearly half of eTICI<3 patients achieve delayed reperfusion, leading to favorable clinical outcome. This subgroup may derive limited or potentially harmful effects from pursuing additional reperfusion strategies (e.g., intra-arterial lytics or secondary thrombectomy). Accurately predicting the evolution of incomplete reperfusion could optimize patient selection for adjunctive reperfusion strategies at the end of an intervention.

Spontaneous intracranial hypotension (SIH) is an important cause of devastating headaches and caused by CSF-leaks in the spine.

Background: There are limited therapeutic options in cases of failed reperfusion (modified thrombolysis in cerebral infarction [mTICI] score < 2b) after stent-retriever and/or aspiration based endovascular treatment (EVT) for acute ischemic stroke. Despite the absence of data supporting its use, rescue therapy (balloon angioplasty and/or stent implantation) is often utilized in such cases. Studies are limited to large vessel occlusions, while the outcomes and complications after rescue therapy in medium/distal vessel occlusions (MDVOs) have not been reported. This study aims to report the outcomes of rescue therapy in MDVO stroke patients. Methods: We performed an analysis of the “Blood pressure and Antiplatelet medication management after reScue angioplasty after failed Endovascular treatment in Large and distal vessel occlusions with probable IntraCranial Atherosclerotic Disease” (BASEL ICAD) retrospective registry. All MDVO stroke patients were included in the analysis. Results: Out of the 718 registry patients, 87 (12.1%) presented with an MDVO. Fifty-six patients (64.4%) showed an occlusion of the M2 segment of the middle cerebral artery. Rescue stenting was performed in 78 patients (89.7%) while balloon angioplasty alone was performed in 9 patients (10.3%). Successful reperfusion (mTICI score ⩾ 2b) was achieved in 73 (83.9%) patients after rescue therapy. Symptomatic intracranial hemorrhage (sICH) occurred in 8 patients (9.2%) and post-treatment stent occlusion in 12 patients (13.8%). Ninety days mortality was 20.7%. Twenty-eight patients (32.2%) achieved functional independence at 90 days (modified Rankin Scale 0–2). Conclusion: Rescue therapy with stenting and/or balloon angioplasty in patients undergoing EVT for isolated MDVO with suspected underlying intracranial atherosclerotic disease is an effective reperfusion strategy but is associated with complications and poor functional outcomes.

ABSTRACT

 

BACKGROUND AND PURPOSE:

 In patients diagnosed with spontaneous intracranial hypotension (SIH), microspurs are considered the culprit lesion in most ventral dural leaks (type I). The imaging characteristics of discogenic spurs, and their prevalence in the general population has not been reported in the literature. 

MATERIALS AND METHODS:

 This observational case-control study was conducted comparing the prevalence and characteristics of discogenic microspurs between SIH patients with a type I leak treated at a tertiary hospital between 2013 and 2023 and an age-and sex matched cohort of trauma patients. 

RESULTS:

 Each group consisted of 85 patients (mean age 51.6 years ± 11.9 years), 74% (58/85 patients) were female. The prevalence of discogenic microspurs in the control group and SIH group was 31.8% and 90.6%, respectively. The mean length of the culprit microspur responsible for a dural leak was larger compared to the mean length of all co-incidental microspurs from both the SIH and the control group not causing a dural leak (2.6mm versus 1.6mm, p<0.001). Our multivariate logistic regression revealed that an increasing length of a microspur (OR 1.942, CI 1.35-2.80, p<0.001) and a narrower diameter of the spinal canal (OR 0.85, CI 0.76-0.96, p=0.008) were predictive for a dural tear. 

CONCLUSIONS:

 A discogenic microspur is a common incidental finding and may be found in almost one third of the general population. The length of the culprit microspur and the diameter of the spinal canal are distinct morphological characteristics for type I associated CSF leaks. ABBREVIATIONS: CI = Confidence interval; CSF = Cerebrospinal fluid; CT = Computed tomography; ED = Emergency department; MRI = Magnetic resonance imaging; OR = Odds ratio; SD = Standard deviation; SIH = Spontaneous intracranial hypotension.