ObjectiveThis study was undertaken to determine the risk of rare complications during pregnancy for women with systemic lupus erythematosus.Study DesignBy using the Nationwide Inpatient Sample from 2000-2003, we compared maternal and pregnancy complications for all pregnancy-related admissions for women with and without systemic lupus erythematosus.ResultsOf more than 16.7 million admissions for childbirth over the 4 years, 13,555 were to women with systemic lupus erythematosus. Maternal mortality was 20-fold higher among women with systemic lupus erythematosus. The risks for thrombosis, infection, thrombocytopenia, and transfusion were each 3- to 7-fold higher for women with systemic lupus erythematosus. Lupus patients also had a higher risk for cesarean sections (odds ratio: 1.7), preterm labor (odds ratio: 2.4), and preeclampsia (odds ratio: 3.0) than other women. Women with systemic lupus erythematosus were more likely to have other medical conditions, including diabetes, hypertension, and thrombophilia, that are associated with adverse pregnancy outcomes.ConclusionWomen with systemic lupus erythematosus are at increased risk for serious medical and pregnancy complications during pregnancy. This study was undertaken to determine the risk of rare complications during pregnancy for women with systemic lupus erythematosus. By using the Nationwide Inpatient Sample from 2000-2003, we compared maternal and pregnancy complications for all pregnancy-related admissions for women with and without systemic lupus erythematosus. Of more than 16.7 million admissions for childbirth over the 4 years, 13,555 were to women with systemic lupus erythematosus. Maternal mortality was 20-fold higher among women with systemic lupus erythematosus. The risks for thrombosis, infection, thrombocytopenia, and transfusion were each 3- to 7-fold higher for women with systemic lupus erythematosus. Lupus patients also had a higher risk for cesarean sections (odds ratio: 1.7), preterm labor (odds ratio: 2.4), and preeclampsia (odds ratio: 3.0) than other women. Women with systemic lupus erythematosus were more likely to have other medical conditions, including diabetes, hypertension, and thrombophilia, that are associated with adverse pregnancy outcomes. Women with systemic lupus erythematosus are at increased risk for serious medical and pregnancy complications during pregnancy.

Abstract Objective Hydroxychloroquine (HCQ) is often needed to manage disease activity in systemic lupus erythematosus (SLE) during pregnancy. The purpose of this study was to examine lupus activity and pregnancy outcomes in women with SLE treated or not treated with HCQ during pregnancy. Methods This was a prospective study of pregnancies in women with SLE who were evaluated between 1987 and 2002. The pregnancies were divided into 3 groups: no HCQ exposure during pregnancy (163 pregnancies), continuous use of HCQ during pregnancy (56 pregnancies), or cessation of HCQ treatment either in the 3 months prior to or during the first trimester of pregnancy (38 pregnancies). The pregnancy outcomes, fetal outcomes, and lupus activity during pregnancy were compared among these groups. Results The rates of miscarriage, stillbirth, pregnancy loss, and congenital abnormality were not statistically different among the 3 groups. The degree of lupus activity during pregnancy, however, was significantly higher in women who stopped taking HCQ. These women had a higher degree of lupus activity, as measured by the physician's estimate of lupus activity and the SLE Disease Activity Index, as well as an increased rate of flare, during pregnancy. More serious lupus complications, such as proteinuria and thrombocytopenia, were not significantly higher in women who stopped taking HCQ. Women who continued taking HCQ were maintained on a lower average dose of prednisone during pregnancy. Conclusion We recommend the continuation of HCQ treatment during pregnancy. Our findings are consistent with prior reports of the absence of fetal toxicity. Similar to studies of nonpregnant women, the cessation of HCQ treatment during pregnancy increases the degree of lupus activity.

Objective To develop an evidence‐based guideline on contraception, assisted reproductive technologies ( ART ), fertility preservation with gonadotoxic therapy, use of menopausal hormone replacement therapy ( HRT ), pregnancy assessment and management, and medication use in patients with rheumatic and musculoskeletal disease ( RMD ). Methods We conducted a systematic review of evidence relating to contraception, ART , fertility preservation, HRT , pregnancy and lactation, and medication use in RMD populations, using Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation methodology to rate the quality of evidence and a group consensus process to determine final recommendations and grade their strength (conditional or strong). Good practice statements were agreed upon when indirect evidence was sufficiently compelling that a formal vote was unnecessary. Results This American College of Rheumatology guideline provides 12 ungraded good practice statements and 131 graded recommendations for reproductive health care in RMD patients. These recommendations are intended to guide care for all patients with RMD , except where indicated as being specific for patients with systemic lupus erythematosus, those positive for antiphospholipid antibody, and/or those positive for anti‐Ro/ SSA and/or anti‐La/ SSB antibodies. Recommendations and good practice statements support several guiding principles: use of safe and effective contraception to prevent unplanned pregnancy, pre‐pregnancy counseling to encourage conception during periods of disease quiescence and while receiving pregnancy‐compatible medications, and ongoing physician‐patient discussion with obstetrics/gynecology collaboration for all reproductive health issues, given the overall low level of available evidence that relates specifically to RMD . Conclusion This guideline provides evidence‐based recommendations developed and reviewed by panels of experts and RMD patients. Many recommendations are conditional, reflecting a lack of data or low‐level data. We intend that this guideline be used to inform a shared decision‐making process between patients and their physicians on issues related to reproductive health that incorporates patients’ values, preferences, and comorbidities.

Abstract Objective Systemic lupus erythematosus is associated with multiple adverse pregnancy outcomes. We examined the impact of disease activity on spontaneous abortions, perinatal mortality, preterm delivery, and birth weight. Methods The study was designed to assess all pregnancies in a cohort of lupus patients who were observed prospectively from 1987 to 2002. At each visit, the physician's estimate of lupus activity was determined on a visual analog scale (high‐activity lupus defined as a score of ≥2). Disease activity in each trimester was compared. We assessed the impact of high‐activity lupus during pregnancy on gestational age, live birth rate, and small for gestational age babies. Potential confounders, including demographics of the women as well as maternal history of lupus, renal lupus, and antiphosphoplipid antibody syndrome, were analyzed through multivariate analysis. Results Two hundred sixty‐seven pregnancies were observed. Of these, 229 (85.8%) resulted in a live birth. High‐activity lupus occurred in 57 pregnancies (21%). Fewer pregnancies among women with high‐activity lupus ended with live births (77% versus 88% of those with low‐activity lupus; P = 0.063). Full‐term delivery was achieved in 15 pregnancies (26%) among women with high‐activity lupus, compared with 127 pregnancies (61%) achieving full‐term in those with no or mild lupus activity ( P < 0.001). High‐activity lupus in the first and second trimesters led to a 3‐fold increase in pregnancy loss (miscarriages and perinatal mortality). Conclusion High‐activity lupus during pregnancy leads to increased premature birth and a decrease in live births, with almost one‐quarter of these pregnancies resulting in fetal loss. Pregnancies in lupus patients must be closely watched and treated during all trimesters to improve pregnancy outcomes.

Objective Medication nonadherence in systemic lupus erythematosus (SLE) leads to poor clinical outcomes. We developed a clinician-led adherence intervention that involves reviewing real-time pharmacy refill data and using effective communication to address nonadherence. Prior pilot testing showed promising effects on medication adherence. Here, we describe further evaluation of how clinicians implemented the intervention and identify areas for improvement. Methods We audio recorded encounters of clinicians with patients who were nonadherent (90-day proportion of days covered [PDC] < 80% for SLE medications). We coded recordings for intervention components performed, communication quality, and time spent discussing adherence. We also conducted semistructured interviews with patients and clinicians on their experiences and suggestions for improving the intervention. We assessed change in 90-day PDC post intervention. Results We included 25 encounters with patients (median age 39, 100% female, 72% Black) delivered by 6 clinicians. Clinicians performed most intervention components consistently and exhibited excellent communication, as coded by objective coders. Adherence discussions took an average of 3.8 minutes, and 44% of patients had ≥ 20% increase in PDC post intervention. In structured interviews, many patients felt heard and valued and described being more honest about nonadherence and more motivated to take SLE medications. Patients emphasized patient-clinician communication and financial and logistical assistance as areas for improvement. Some clinicians wanted additional resources and training to improve adherence conversations. Conclusion We provide further evidence to support the feasibility, acceptability, and fidelity of the adherence intervention. Future work will optimize clinician training and evaluate the intervention's effectiveness in a large, randomized trial.

There are limited data on the reproductive health of women with vasculitis. This study used a prospective, international vasculitis pregnancy registry to survey women during and after pregnancy.

Objective This study explored the reproductive journeys of women with vasculitis, including their conversations with healthcare providers, disease activity, medication changes, and delivery experiences. Methods Interviews were conducted with women registered in the Vasculitis Pregnancy Registry (VPREG), an online patient-reported registry of pregnant women with vasculitis. A team of physicians, patients, and qualitative researchers developed a qualitative interview guide. Participant responses were evaluated using thematic analysis. Results Eighteen patients with vasculitis who had experienced pregnancy were interviewed (10 antineutrophil cytoplasmic antibody–associated vasculitis, 4 Takayasu arteritis, 2 Behçet disease, 1 IgA vasculitis, 1 relapsing polychondritis). Thematic analysis revealed common experiences in the decision-making process during pregnancy planning, including accessing information from multiple sources, communicating with medical professionals, and changing treatment for vasculitis. Women sought information about vasculitis and pregnancy from various sources, including social media; however, opinions from their physicians and family members were most influential. Patients were more likely than providers to initiate conversations regarding family planning. Balancing differing opinions from subspecialists was challenging as many patients recalled acting as a liaison between multiple physicians during pregnancy. The need for self-advocacy was a common experience among patients. Most women had pregnancies that resulted in live births with delivery at term. Conclusion When making decisions about pregnancy, women of reproductive age with vasculitis used multiple resources. Patients consistently valued their medical provider's opinion over alternative sources of information. To ensure comprehensive medical care, half of women relied on self-advocacy to coordinate communication among subspecialists. Most women had pregnancies that resulted in live births with delivery at term.

Objectives Contraception is crucial for safely timing pregnancies in patients with SLE. This study investigated predictors of contraception documentation in patients with SLE, and the alignment of contraception practices with the 2020 American College of Rheumatology (ACR) guidelines, within the Rheumatology Informatics System for Effectiveness (RISE) registry. Materials and methods Female patients (aged 18–44 years) with SLE were identified via International Classification of Diseases (ICD)-9/ICD-10 coding within the RISE registry, which includes data from rheumatology clinics across the USA. Eligible patients were required to have ≥1 clinical visit in 2019 (prepandemic) or between 1 April 2020 and 30 March 2021 (mid-pandemic). Adjusted multilevel logistic modelling assessed patient, provider and practice characteristics for associations with contraception documentation. Contraception patterns were identified and compared with the 2020 ACR guidelines. Results Contraception documentation rates were similar in the prepandemic and mid-pandemic groups (8.1% and 8.5%, respectively). Higher documentation rates were found in women who were younger, White, and had more visits, as well as those seen within a health system, by a female provider, and within specific regions and electronic health record (EHR) systems. Prescription of a teratogenic medication did not influence contraception documentation or type. Oestrogen-containing contraceptives were prescribed less often to women at high risk for thrombosis (26.2% with thrombotic risk vs 60.6% without, p<0.0001) and history of lupus nephritis (LN) (53.8% with history of LN vs 63.2% without, p=0.024). Conclusions Practices participating in the RISE registry do not currently record contraception in the large majority of women with SLE, although increased documentation in some EHRs suggests that system changes may improve rates of documentation. Women at higher risk for thrombosis were less likely to receive oestrogen, suggesting that warnings against oestrogen use has impacted contraception prescription, although the limited documentation and limited contraception among women taking teratogenic medications suggest a high unmet need.

Background

 Medication nonadherence is common and is associated with increased disease activity, morbidity, and mortality in SLE. Medication nonadherence is more common among patients from racial and ethnic minority groups, which likely contributes to racial disparities in SLE outcomes. Effective patient-clinician communication can improve adherence through honest exchange of information and by strengthening trust and therapeutic alliance. However, patient-clinician discussions about nonadherence occur sporadically and at times may be potentially confrontational. Further, Black patients tend to experience poorer communication quality with clinicians and have less active participation in decision- making in clinic visits. Existing adherence interventions in SLE have not addressed patient-clinician communication nor focused on reducing racial disparities in SLE medication nonadherence. Our group developed an intervention that involves clinicians reviewing real-time pharmacy refill data during the visit and using effective communication techniques with patients to collaboratively overcome adherence barriers (figure 1). Prior pilot testing demonstrated intervention feasibility, acceptability, and preliminary effect on adherence. However, we found that the intervention did not work as well for patients who were Black, single, of younger age, and lower income. To enhance the intervention effects for patients with these characteristics, we conducted a follow up study to examine how the intervention is performed in practice and identify areas for improvement to inform future implementation. 

Methods

 Clinicians at a tertiary lupus clinic implemented the intervention during routine visits. We audio-recorded 4–5 encounters per clinician of nonadherent patients (90-day proportion of days covered (PDC) <80% for SLE medications). Recordings were coded and scored for intervention components performed, communication quality, and time spent discussing adherence. Clinician communication quality was rated using a 5-point Likert scale (with 5 being the best) on the following domains: level of engagement (attentiveness), how well clinicians addressed and anticipated patient concerns, flow of the conversation, and how much respect and warmth the clinician showed. We assessed active patient participatory behavior such as asking questions and making assertive statements. Following the intervention encounter, we also conducted audio-recorded semi-structured interviews with patients and clinicians about their experiences with the intervention and analyzed the data using applied thematic analysis. Lastly, we assessed change in 90-day PDC after the intervention visit and considered a 20% increase as major improvement. 

Results

 We recorded and analyzed 25 patient encounters (median age 39, 100% female, 72% Black) among 6 clinicians. Clinicians performed most intervention components in most encounters, with the exception of asking open-ended questions which occurred in about half of visits (table 1). Global communication scores and rates of active patient participation were high, suggesting excellent communication. Adherence discussions took on average 3.8 minutes. Following the intervention visit, 44% of patients had a major improvement (>20% increase) in PDC. Nineteen patients and 5 clinicians completed in-depth interviews. Nearly all participants felt the time spent discussing adherence was just right and necessary. Many patients felt heard and valued and described being more honest about nonadherence and more motivated to take SLE medications. To improve the intervention for Black patients, patients emphasized patient-clinician communication and financial and logistical assistance. Some clinicians wanted additional resources and training to improve adherence conversations (table 2). 

Conclusion

 Our findings suggest that this intervention encouraged high quality communication and can be performed within an encounter. Both patients and clinicians described positive experiences with the intervention. Future work will focus on optimizing clinician training, exploring ways to increase the intervention's efficiency and effectiveness, and testing the intervention in a larger controlled setting.

Background

 Patients with SLE experience distressing fibromyalgia-like symptoms of fatigue, widespread pain, mood disturbance, and brain fog that negatively impact quality of life and are challenging to manage. These symptoms, termed Type 2 SLE, can be related to inflammatory and non-inflammatory etiologies. Studies of fibromyalgia suggest that addressing biopsychosocial factors can improve quality of life. A Type 2 SLE Consortium was created to bring together a multidisciplinary team of patients and clinicians to develop equitable, feasible, and potentially effective approaches to care for people living with Type 2 SLE. 

Methods

 The Type 2 SLE Consortium included patients meeting ACR/SLICC SLE classification criteria and clinicians who treat chronic pain, insomnia, and mood disorders. The consortium met in 3 group sessions; additionally, each consortium member was invited to complete an individual interview. The sessions were conducted virtually between August 2022- April 2023 and auto-recorded and then transcribed. Early sessions included a review of the Type 1 & 2 SLE Model, followed by suggestions from Consortium members about the possible etiology, contributing factors, and treatment approaches for fibromyalgia-like symptoms. Rapid qualitative evaluation identified key themes. 

Results

 The Type 2 SLE Consortium included 2 women with SLE (both Black with SLE duration >15 years) and 18 health professionals (67% female, 89% academic). Expertise was gathered from adult and pediatric rheumatology, integrative medicine, neurology, psychiatry, psychology, palliative care, neuropsychology, medical weight management, physical therapy, social work, sleep, pain, and stress management. The majority (83%) attended at least 1 group meeting and all, but 1 member completed the individual session. The consortium identified a range of biopsychosocial factors that can predispose, precipitate, and perpetuate Type 2 symptoms such as fear, stress, and trauma (figure 1). Two main categories of approaches to care were identified: one for providers and the other for patients (table 1). Key themes consisted of building better therapeutic relationships, adjusting expectations, improving symptom understanding, lifestyle interventions, and multidisciplinary collaboration. Specific guidance for clinicians included active listening, validating symptoms, and using motivational interviewing. Pharmacologic therapy was discussed less often; with the exception of treating mood disorders and minimizing the use of narcotics, benzodiazepines and sleep medication. Patients with SLE would benefit from setting personal goals, building self- efficacy, pacing, identifying personal factors, and reframing their relationship with symptoms. The importance of incorporating cost-effective and culturally sensitive resources was highlighted throughout the consortium. 

Conclusion

 Key recommendations from this multi-disciplinary Type 2 SLE Consortium were to individualize treatment based on the biopsychosocial underpinnings driving a patient's symptom burden. The importance of communication, trust, education, and multidisciplinary collaboration was emphasized. Rheumatologists cannot be the sole providers to manage Type 2 SLE symptoms but can encourage patients to partner with others who can provide the necessary care. Our future studies will continue to develop and evaluate holistic approaches to SLE care.