Cancer-related fatigue is defined as a distressing, persistent, subjective sense of physical, emotional, and/or cognitive tiredness or exhaustion related to cancer or cancer treatment that is not proportional to recent activity and interferes with usual functioning. It is one of the most common side effects in patients with cancer. Fatigue has been shown to be a consequence of active treatment, but it may also persist into posttreatment periods. Furthermore, difficulties in end-of-life care can be compounded by fatigue. The NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) for Cancer-Related Fatigue provide guidance on screening for fatigue and recommendations for interventions based on the stage of treatment. Interventions may include education and counseling, general strategies for the management of fatigue, and specific nonpharmacologic and pharmacologic interventions. Fatigue is a frequently underreported complication in patients with cancer and, when reported, is responsible for reduced quality of life. Therefore, routine screening to identify fatigue is an important component in improving the quality of life for patients living with cancer.

IMPORTANCE Although many patients with end-stage cancer are offered chemotherapy to improve quality of life (QOL), the association between chemotherapy and QOL amid progressive metastatic disease has not been well-studied.American Society for Clinical Oncology guidelines recommend palliative chemotherapy only for solid tumor patients with good performance status.OBJECTIVE To evaluate the association between chemotherapy use and QOL near death (QOD) as a function of patients' performance status. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTSA multi-institutional, longitudinal cohort study of patients with end-stage cancer recruited between September 2002 and February 2008.Chemotherapy use (n = 158 [50.6%]) and Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status were assessed at baseline (median = 3.8 months before death) and patients with progressive metastatic cancer (N = 312) following at least 1 chemotherapy regimen were followed prospectively until death at 6 outpatient oncology clinics in the United States.MAIN OUTCOMES AND MEASURES Patient QOD was determined using validated caregiver ratings of patients' physical and mental distress in their final week.RESULTS Chemotherapy use was not associated with patient survival controlling for clinical setting and patients' performance status.Among patients with good (ECOG score = 1) baseline performance status, chemotherapy use compared with nonuse was associated with worse QOD (odds ratio [OR], 0.35; 95% CI, 0.17-0.75;P = .01).Baseline chemotherapy use was not associated with QOD among patients with moderate (ECOG score = 2) baseline performance status (OR, 1.06; 95% CI, 0.51-2.21;P = .87)or poor (ECOG score = 3) baseline performance status (OR, 1.34; 95% CI, 0.46-3.89;P = .59). CONCLUSIONS AND RELEVANCEAlthough palliative chemotherapy is used to improve QOL for patients with end-stage cancer, its use did not improve QOD for patients with moderate or poor performance status and worsened QOD for patients with good performance status.The QOD in patients with end-stage cancer is not improved, and can be harmed, by chemotherapy use near death, even in patients with good performance status.

Importance

 For patients with limited prognosis, some medication risks may outweigh the benefits, particularly when benefits take years to accrue; statins are one example. Data are lacking regarding the risks and benefits of discontinuing statin therapy for patients with limited life expectancy. 

Objective

 To evaluate the safety, clinical, and cost impact of discontinuing statin medications for patients in the palliative care setting. 

Design, Setting, and Participants

 This was a multicenter, parallel-group, unblinded, pragmatic clinical trial. Eligibility included adults with an estimated life expectancy of between 1 month and 1 year, statin therapy for 3 months or more for primary or secondary prevention of cardiovascular disease, recent deterioration in functional status, and no recent active cardiovascular disease. Participants were randomized to either discontinue or continue statin therapy and were monitored monthly for up to 1 year. The study was conducted from June 3, 2011, to May 2, 2013. All analyses were performed using an intent-to-treat approach. 

Interventions

 Statin therapy was withdrawn from eligible patients who were randomized to the discontinuation group. Patients in the continuation group continued to receive statins. 

Main Outcomes and Measures

 Outcomes included death within 60 days (primary outcome), survival, cardiovascular events, performance status, quality of life (QOL), symptoms, number of nonstatin medications, and cost savings. 

Results

 A total of 381 patients were enrolled; 189 of these were randomized to discontinue statins, and 192 were randomized to continue therapy. Mean (SD) age was 74.1 (11.6) years, 22.0% of the participants were cognitively impaired, and 48.8% had cancer. The proportion of participants in the discontinuation vs continuation groups who died within 60 days was not significantly different (23.8% vs 20.3%; 90% CI, −3.5% to 10.5%;P = .36) and did not meet the noninferiority end point. Total QOL was better for the group discontinuing statin therapy (mean McGill QOL score, 7.07 vs 6.74;P = .03). Few participants experienced cardiovascular events (13 in the discontinuation group vs 11 in the continuation group). Mean cost savings were $3.37 per day and $716 per patient. 

Conclusions and Relevance

 This pragmatic trial suggests that stopping statin medication therapy is safe and may be associated with benefits including improved QOL, use of fewer nonstatin medications, and a corresponding reduction in medication costs. Thoughtful patient-provider discussions regarding the uncertain benefit and potential decrement in QOL associated with statin continuation in this setting are warranted. 

Trial Registration

 clinicaltrials.gov Identifier: NCT01415934

Importance

 During hospitalization for hematopoietic stem cell transplantation (HCT), patients receive high-dose chemotherapy before transplantation and experience significant physical and psychological symptoms and poor quality of life (QOL). 

Objective

 To assess the effect of inpatient palliative care on patient- and caregiver-reported outcomes during hospitalization for HCT and 3 months after transplantation. 

Design, Setting, and Participants

 Nonblinded randomized clinical trial among 160 adults with hematologic malignancies undergoing autologous/allogeneic HCT and their caregivers (n = 94). The study was conducted from August 2014 to January 2016 in a Boston hospital; follow-up was completed in May 2016. 

Interventions

 Patients assigned to the intervention (n=81) were seen by palliative care clinicians at least twice a week during HCT hospitalization; the palliative intervention was focused on management of physical and psychological symptoms. Patients assigned to standard transplant care (n=79) could be seen by palliative care clinicians on request. 

Main Outcomes and Measures

 Primary: change in patient QOL from baseline to week 2; secondary: patient-assessed mood, fatigue, and symptom burden scores at baseline, 2 weeks, and 3 months after HCT and caregiver-assessed QOL and mood at baseline and 2 weeks after HCT. 

Results

 Among 160 enrolled patients (mean age, 60 [SD, 13.3] years; 91 women [56.9%]; median hospital stay, 21 days) and 94 caregivers, 157 (98.1%) and 89 (94.7%), respectively, completed 2-week follow-up, and 149 patients (93.1%) completed 3-month follow-up. Patients in the intervention group reported a smaller decrease in QOL from baseline to week 2 (mean baseline score, 110.26; week 2 score, 95.46; mean change, −14.72) compared with patients in the control group (mean baseline score, 106.83; week 2 score, 85.42; mean change, −21.54; difference between groups, −6.82; 95% CI, −13.48 to −0.16;P = .045). Among the secondary outcomes, from baseline to week 2, patients in the intervention group vs those in the control group had less increase in depression (mean, 2.43 vs 3.94; mean difference, 1.52; 95% CI, 0.23-2.81;P = .02), lower anxiety (mean, −0.80 vs 1.12; mean difference, 1.92; 95% CI, 0.83-3.01;P < .001), no difference in fatigue (mean, −10.30 vs −13.65; mean difference, −3.34; 95% CI, −7.25 to 0.56;P = .09), and less increase in symptom burden (mean, 17.35 vs 23.14; mean difference, 5.80; 95% CI, 0.49-11.10;P = .03). At 3 months after HCT, intervention patients vs control patients had higher QOL scores (mean, 112.00 vs 106.66; mean difference, 5.34; 95% CI, 0.04-10.65;P = .048) and less depression symptoms (mean, 3.49 vs 5.19; mean difference, −1.70; 95% CI, −2.75 to −0.65;P = .002) but no significant differences in anxiety, fatigue, or symptom burden. From baseline to week 2 after HCT, caregivers of patients in the intervention group vs caregivers of patients in the control group reported no significant differences in QOL or anxiety but had a smaller increase in depression (mean, 0.25 vs 1.80; mean difference, 1.55; 95% CI, 0.14-2.96;P = .03). 

Conclusions and Relevance

 Among adults at a single institution undergoing HCT for hematologic malignancy, the use of inpatient palliative care compared with standard transplant care resulted in a smaller decrease in QOL 2 weeks after transplantation. Further research is needed for replication and to assess longer-term outcomes and cost implications. 

Trial Registration

 clinicaltrials.gov Identifier:NCT02207322

Importance Despite the evidence for early palliative care improving outcomes, it has not been widely implemented in part due to palliative care workforce limitations. Objective To evaluate a stepped-care model to deliver less resource-intensive and more patient-centered palliative care for patients with advanced cancer. Design, Setting, and Participants Randomized, nonblinded, noninferiority trial of stepped vs early palliative care conducted between February 12, 2018, and December 15, 2022, at 3 academic medical centers in Boston, Massachusetts, Philadelphia, Pennsylvania, and Durham, North Carolina, among 507 patients who had been diagnosed with advanced lung cancer within the past 12 weeks. Intervention Step 1 of the intervention was an initial palliative care visit within 4 weeks of enrollment and subsequent visits only at the time of a change in cancer treatment or after a hospitalization. During step 1, patients completed a measure of quality of life (QOL; Functional Assessment of Cancer Therapy–Lung [FACT-L]; range, 0-136, with higher scores indicating better QOL) every 6 weeks, and those with a 10-point or greater decrease from baseline were stepped up to meet with the palliative care clinician every 4 weeks (intervention step 2). Patients assigned to early palliative care had palliative care visits every 4 weeks after enrollment. Main Outcomes and Measures Noninferiority (margin = −4.5) of the effect of stepped vs early palliative care on patient-reported QOL on the FACT-L at week 24. Results The sample (n = 507) mostly included patients with advanced non–small cell lung cancer (78.3%; mean age, 66.5 years; 51.4% female; 84.6% White). The mean number of palliative care visits by week 24 was 2.4 for stepped palliative care and 4.7 for early palliative care (adjusted mean difference, −2.3; P &amp;lt; .001). FACT-L scores at week 24 for the stepped palliative care group were noninferior to scores among those receiving early palliative care (adjusted FACT-L mean score, 100.6 vs 97.8, respectively; difference, 2.9; lower 1-sided 95% confidence limit, −0.1; P &amp;lt; .001 for noninferiority). Although the rate of end-of-life care communication was also noninferior between groups, noninferiority was not demonstrated for days in hospice (adjusted mean, 19.5 with stepped palliative care vs 34.6 with early palliative care; P = .91). Conclusions and Relevance A stepped-care model, with palliative care visits occurring only at key points in patients’ cancer trajectories and using a decrement in QOL to trigger more intensive palliative care exposure, resulted in fewer palliative care visits without diminishing the benefits for patients’ QOL. While stepped palliative care was associated with fewer days in hospice, it is a more scalable way to deliver early palliative care to enhance patient-reported outcomes. Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03337399

12000 Background: Studies show that early PC (EPC) integrated with oncology care from the time of diagnosis of advanced cancer improves patient and caregiver outcomes. However, this care model has not been widely implemented given the shortage of PC clinicians and challenges in providing PC visits throughout the course of cancer treatment, especially as novel therapeutics prolong survival in this population. Therefore, to deliver more patient-centered and less resource-intensive PC, we evaluated a stepped PC (SPC) model in patients with advanced lung cancer. Methods: Between 2/12/18 and 12/15/22, we enrolled patients with advanced lung cancer, diagnosed in the past 12 weeks and an ECOG PS = 0-2 to a multi-site randomized trial of SPC versus EPC. All patients assigned to SPC started on Step 1, with an initial PC visit within four weeks of enrollment and subsequent PC visits scheduled only at the time of a change in cancer treatment or after a hospitalization. Patients on Step 1 also completed a measure of quality of life (QOL; Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung [FACT-L]) every six weeks for up to 18 months from enrollment, and those with a greater than or equal to a 10-point decrease in their score from baseline were stepped up to meet with the PC clinician every four weeks (Step 2). Patients assigned to EPC had PC visits every four weeks from enrollment. The primary aim was to evaluate the non-inferiority of the effect of SPC versus EPC on QOL as measured by the FACT-L at week 24, using regression modeling. For the secondary outcomes, we conducted a superiority analysis of the number of PC visits between groups and non-inferiority analyses of patient-reported end-of-life (EOL) communication with clinicians and days enrolled in hospice, controlling for multiple comparisons with a False Discovery Rate of 0.15. Results: The sample (N = 507) included mostly patients with NSCLC (78.3%; mean age = 66.48 years; 51.4% female; 84.2% White). QOL scores at week 24 for patients assigned to SPC were non-inferior to those receiving EPC (adjusted means: 100.62 versus 97.75, p < 0.0001 for non-inferiority). Sixty-six patients (26.4%) assigned to SPC transitioned to Step 2 by 24 weeks. The mean number of PC visits by week 24 was lower for SPC versus EPC patients (adjusted means 2.44 v. 4.70, p < 0.0001). While the rate of EOL communication was non-inferior for SPC versus EPC (adjusted proportions: 0.30 v. 0.33, p = 0.09), non-inferiority was not demonstrated for days in hospice (adjusted means SPC = 19.72 v. EPC = 34.64, p = 0.9). Conclusions: A stepped care model, with PC visits scheduled only at key points in patients’ cancer trajectories and using a decrement in QOL to trigger more intensive PC exposure, results in significantly fewer PC visits without sacrificing the benefits for patients’ QOL. While SPC was associated with fewer days in hospice, this novel model holds promise as a more scalable way to deliver early PC to enhance patient-reported outcomes. Clinical trial information: NCT03337399 .

6553 Background: Patients hospitalized for hematopoietic cell transplantation (HCT) may have prolonged length of stay (PLOS). The longitudinal effect of PLOS in this population on quality of life (QOL) and psychological distress is unknown. Methods: We conducted secondary analyses of data from three prospective studies of patients undergoing HCT (2011-2022) at three academic centers. We defined PLOS as ≥30 days for allogeneic and ≥21 days for autologous HCT from date of admission. We collected patient-reported outcomes (PROs) for QOL, anxiety, depression, and posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms at baseline, 2 weeks, 3 and 6 months post-HCT. We used multivariate logistic regression to assess the effect of change in PROs from baseline to week 2 on PLOS adjusting for age, transplant type, donor, and diagnosis. We then fit linear mixed effects models to characterize the trajectory of PROs by PLOS over time. Results: 593 patients (mean age 56 years) were included, the majority of whom were male (57%), white (82%), and underwent allogeneic HCT (52%). The most common diagnosis was acute leukemia (28%). Patients with PLOS (26%) were younger (57 [range 18-78 yrs], 53 [19-75 yrs], p = 0.002), had acute leukemia (26%, 34%, p = 0.001), received myeloablative conditioning (21%, 41%, p < 0.001), and underwent allogeneic HCT (50%, 60%, p < 0.001). At baseline, patients with PLOS had lower QOL (108, 102, p = 0.001) and more depression symptoms (4.4, 5.3, p = 0.02). There was no difference in baseline anxiety or PTSD symptoms. An increase in depression symptoms from baseline to week 2 was associated with greater odds of PLOS (adjusted OR = 1.08, p = 0.04). The table depicts longitudinal differences in PROs by PLOS. Compared to those without PLOS, patients with PLOS reported lower QOL (time*PLOS interaction, ∆ = -6.6, SE = 2.1, p = 0.001) and greater increase in depression symptoms (time*PLOS interaction, ∆ = 1.9, SE = 0.6, p < 0.001) at week 2. Lower QOL in those with PLOS persisted through 6 months (Table). PLOS was associated with more re-admissions (0.8, 1.1, p = 0.02) and mortality (9%, 19%, p = 0.001) within 1 year of HCT. No difference was seen in rate of relapse and severe acute or chronic graft- versus-host disease. Conclusions: Patients with PLOS experienced worse QOL and increased psychological distress. Increase in depression symptoms from admission to week 2 may be an early indicator of PLOS and supports mental health screening during the index HCT hospitalization. Patients with PLOS may benefit from enhanced supportive care during and after HCT.[Table: see text]

12035 Background: The importance of goals of care (GOC) discussions during end-of-life (EOL) care is well known. Institutions are increasingly tracking the frequency and timing of GOC documentation, but qualitative assessments of this content on a large scale have been limited given the person-power required and constraints of electronic health systems. Our aim is to use natural language processing to qualitatively assess the content of GOC documentation and associations with EOL care in patients who died with cancer. Methods: This is a retrospective review of patients with solid or hematologic malignancies who died between 2018-2022 with documented GOC notes in the last 12 months of life at a single academic National Cancer Institute-designated cancer center. Eight GOC components were identified based on prior literature: current understanding of patient’s illness, information preferences, disclosure of prognosis, goals, fears, acceptable function, trade-offs, and family involvement. GOC notes were extracted from the electronic health record and text annotation software Clinical Regex was utilized to search for the aggregate presence of these GOC components. Associations between these 8 components and receipt of aggressive EOL care (chemotherapy within 14 days of death, no hospice care, or hospice admission ≤3 days of death) were evaluated. Results: 2,031 patients met inclusion criteria. The most common disease sites were gynecologic (22.6%), gastrointestinal (20.3%), and thoracic (16.7%). The most common GOC components addressed were family involvement (75.0%), patient goals (72.0%), acceptable function, and decision making & information preferences (both 65.8%). Only 5.4% had all 8 components addressed in documentation the last 12 months of life. More comprehensive GOC notes were associated with lower rates of aggressive EOL care; 73.2% received aggressive EOL when 0/8 components were documented, compared to 56.8% and 50.3% when 6 or 7 components were discussed, respectively. In multivariate logistic regression, GOC components documented (≤6 vs ≥7), primary tumor site, and inpatient palliative care referral were independent predictors of aggressive EOL care (p-values <0.0001). Conclusions: GOC conversation documentation is largely not comprehensive. Increasingly comprehensive documentation is associated with a lower likelihood of receiving aggressive EOL care, suggesting opportunities to improve both the quality and documentation of GOC conversations may impact the EOL care for patients with cancer. Opportunities for increasing outpatient palliative care referrals may also improve the quality of the EOL experience for patients.[Table: see text]