Older adults with multiple chronic conditions complicated by other risk factors, such as deficits in activities of daily living or social barriers, experience multiple challenges in managing their healthcare needs, especially during episodes of acute illness. Identifying effective strategies to improve care transitions and outcomes for this population is essential. One rigorously tested model that has consistently demonstrated effectiveness in addressing the needs of this complex population while reducing healthcare costs is the Transitional Care Model (TCM). The TCM is a nurse-led intervention targeting older adults at risk for poor outcomes as they move across healthcare settings and between clinicians. This article provides a detailed summary of the evidence base for the TCM and the model's nine core components. We also discuss measuring the TCM's core components and the overall impact of this evidence-based care management approach.

Caring for someone with heart failure takes an emotional and physical toll. Engaging in self-care may decrease stress and improve the health of informal caregivers. We conducted a randomized controlled trial testing the efficacy of a virtual health coaching intervention, compared with health information alone, on the self-care, stress, coping, and health status of heart failure caregivers.

ABSTRACT Aim To evaluate the implementation of the Transitional Care Model (TCM), an evidence‐based, advanced practice registered nurse‐led multi‐component intervention, as part of a randomised controlled trial during the first year of the COVID‐19 pandemic. Design Parallel convergent mixed‐methods approach. Methods Data for this study were collected between June 2020 and February 2021. Data from 78 patients who received the intervention and 68 recorded meetings with system leaders and clinical teams were analysed using descriptive statistics, directed content analysis, and joint display. Results Fidelity to delivery of elements of the TCM components was variable, with the Hospital‐to‐Home visit elements having the widest range (14.3%–100%) and Maintaining Relationships elements having the highest range (97.3%–98.6%). There were 27 identified challenges and 15 strategies for implementing the TCM with fidelity during the pandemic. Conclusion The COVID‐19 pandemic impacted all aspects of the delivery of the TCM across all sites. This historical event highlighted the need for services and support for patients and caregivers transitioning from the hospital to home. Implications for Nursing and Patient Care Evidence‐based solutions are needed to enhance healthcare delivery and patient outcomes. Findings will guide nurses in implementing proven transitional care interventions. Impact Findings will inform the implementation and scaling of transitional care and other evidence‐based interventions across diverse healthcare settings. Reporting Method GRAMMS reporting guidelines. Patient or Public Contribution No patient or public contribution. Trial Registration ClinicalTrials.gov identifier: NCT04212962. https://www.clinicaltrials.gov/study/NCT04212962?titles=NCT04212962&rank=1

Support interventions often address both self-care and coping. Different approaches are used to promote self-care and coping so clarifying the intervention effect can guide clinicians and researchers to provide interventions that achieve benefit.

Background: Despite the large role of informal caregivers in heart failure (HF) care, the cost-effectiveness of interventions supporting informal caregivers of patients with HF is unclear. Aim: Compare the cost-effectiveness of a virtual health coaching intervention ("ViCCY,” Virtual Caregiver Coach for You) designed to improve self-care vs. health information alone for informal caregivers of patients with HF. Methods: In this randomized controlled trial, 250 informal caregivers were randomized in a 1:1 ratio to receive a combination of ViCCY and health information or health information only for 6 months. Caregiver healthcare utilization (i.e., hospitalization, emergency visits, ambulance use, diagnostic/therapeutic procedures, and home care) was self-reported at 1, 3, 6, 9, and 12 months after randomization. Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) was calculated as incremental costs per quality-adjusted life-year (QALY) within the 12-month trial period. Both unadjusted and adjusted regression analyses were used to measure healthcare utilization and cost. Primary analyses were conducted on the 164 caregivers with complete data on both QALY and healthcare costs. Sensitivity analyses were conducted on samples with complete data for either QALY or healthcare costs. Calculations were made to estimate the ICER for a hypothetical scaled version of the intervention, with 12 health coaches serving 336 informal caregivers per year, including training and fidelity costs. Results: The intervention improved QALYs by 0.036 at a cost of $862.4 per caregiver for an ICER of $23,956 for the ViCCY group (Table). The overall effect of the ViCCY intervention was a reduction of $1,114.8 in healthcare spending, which was mainly driven by lower utilization and costs associated with hospitalization. The results were robust to sensitivity analyses. Scaling the intervention could lead to even greater gains. Conclusions: At a conservative threshold of US$50,000/QALYS, these findings indicate that ViCCY can be a cost-effective and affordable way of enhancing the self-care of informal caregivers of patients with HF while simultaneously reducing caregiver healthcare costs, particularly the costs associated with caregiver hospitalization.