Hyperglycemia and insulin resistance are common in critically ill patients, even if they have not previously had diabetes. Whether the normalization of blood glucose levels with insulin therapy improves the prognosis for such patients is not known.

Intensive insulin therapy reduces morbidity and mortality in patients in surgical intensive care units (ICUs), but its role in patients in medical ICUs is unknown.

Nutritional support in the intensive care setting represents a challenge but it is fortunate that its delivery and monitoring can be followed closely. Enteral feeding guidelines have shown the evidence in favor of early delivery and the efficacy of use of the gastrointestinal tract. Parenteral nutrition (PN) represents an alternative or additional approach when other routes are not succeeding (not necessarily having failed completely) or when it is not possible or would be unsafe to use other routes. The main goal of PN is to deliver a nutrient mixture closely related to requirements safely and to avoid complications. This nutritional approach has been a subject of debate over the past decades.PN carries the considerable risk of overfeeding which can be as deleterious as underfeeding. Therefore the authors will present not only the evidence available regarding the indications for PN, its implementation, the energy required, its possible complementary use with enteral nutrition, but also the relative importance of the macro- and micronutrients in the formula proposed for the critically ill patient. Data on long-term survival (expressed as 6 month survival) will also be considered a relevant outcome measure.Tabled 1Summary of statements: Intensive CareSubjectRecommendationsGradeNumberIndicationsPatients should be fed because starvation or underfeeding in ICU patients is associated with increased morbidity and mortalityC1.1All patients who are not expected to be on normal nutrition within 3 days should receive PN within 24 to 48 h if EN is contraindicated or if they cannot tolerate EN.C1.2RequirementsICU patients receiving PN should receive a complete formulation to cover their needs fully.C1.3During acute illness, the aim should be to provide energy as close as possible to the measured energy expenditure in order to decrease negative energy balance.B2.1In the absence of indirect calorimetry, ICU patients should receive 25 kcal/kg/day increasing to target over the next 2–3 days.C2.1Supplementary PN with ENAll patients receiving less than their targeted enteral feeding after 2 days should be considered for supplementary PN.C3CarbohydratesThe minimal amount of carbohydrate required is about 2 g/kg of glucose per day.B4Hyperglycemia (glucose >10 mmol/L) contributes to death in the critically ill patient and should also be avoided to prevent infectious complications.B5Reductions and increases in mortality rates have been reported in ICU patients when blood glucose is maintained between 4.5 and 6.1 mmol/L. No unequivocal recommendation on this is therefore possible at present.C5There is a higher incidence of severe hypoglycemia in patients treated to the tighter limits.A5LipidsLipids should be an integral part of PN for energy and to ensure essential fatty acid provision in long-term ICU patients.B6.1Intravenous lipid emulsions (LCT, MCT or mixed emulsions) can be administered safely at a rate of 0.7 g/kg up to 1.5 g/kg over 12 to 24 hB6.8The tolerance of mixed LCT/MCT lipid emulsions in standard use is sufficiently documented. Several studies have shown specific clinical advantages over soybean LCT alone but require confirmation by prospective controlled studies.C6.4Olive oil-based parenteral nutrition is well tolerated in critically ill patients.B6.5Addition of EPA and DHA to lipid emulsions has demonstrable effects on cell membranes and inflammatory processes. Fish oil-enriched lipid emulsions probably decrease length of stay in critically ill patients.B6.6Amino AcidsWhen PN is indicated, a balanced amino acid mixture should be infused at approximately 1.3–1.5 g/kg ideal body weight/day in conjunction with an adequate energy supply.B7When PN is indicated in ICU patients the amino acid solution should contain 0.2–0.4 g/kg/day of l-glutamine (e.g. 0.3–0.6 g/kg/day alanyl-glutamine dipeptide).A8MicronutrientsAll PN prescriptions should include a daily dose of multivitamins and of trace elements.C9RouteA central venous access device is often required to administer the high osmolarity PN mixture designed to cover the nutritional needs fully.C1.3Peripheral venous access devices may be considered for low osmolarity (<850 mOsmol/L) mixtures designed to cover a proportion of the nutritional needs and to mitigate negative energy balance.C1.3If peripherally administered PN does not allow full provision of the patient's needs then PN should be centrally administeredC1.3ModePN admixtures should be administered as a complete all-in-one bagB1.4 Open table in a new tab

Guidelines and Expert Consensus documents aim to present management and recommendations based on all of the relevant evidence on a particular subject in order to help physicians to select the best possible management strategies for the individual patient, suffering from a specific condition, taking into account not only the impact on outcome, but also the risk benefit ratio of a particular diagnostic or therapeutic procedure. The ESC recommendations for guidelines production can be found on the ESC website†. In brief, the ESC appoints experts in the field to carry out a comprehensive and critical evaluation of the use of diagnostic and therapeutic procedures and to assess the risk–benefit ratio of the therapies recommended for management and/or prevention of a given condition. The strength of evidence for or against particular procedures or treatments is weighed according to predefined scales for grading recommendations and levels of evidence, as outlined below. Once the document has been finalized and approved by all the experts involved in the Task Force, it is submitted to outside specialists for review. If necessary, the document is revised once more to be finally approved by the Committee for Practice Guidelines and selected members of the Board of the ESC. The ESC Committee for Practice Guidelines ( CPG ) supervises and coordinates the preparation of new Guidelines and Expert Consensus Documents produced by Task Forces, expert groups, or consensus panels. The chosen experts in these writing panels are asked to provide disclosure statements of all relationships they may have, which might be perceived as real or potential conflicts of interest. These disclosure forms are kept on file at the European Heart House, headquarters of the ESC. The Committee is also responsible for the endorsement of these Guidelines and Expert Consensus Documents or statements. | Classes of recommendations | |:-------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Class I | Evidence and/or general agreement that a given diagnostic procedure/treatment is beneficial, useful, and effective | | Class II | Conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the treatment or procedure | | Class IIa | Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy | | Class IIb | Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion | | Class III | Evidence or general agreement that the treatment or procedure is not useful/effective and, in some cases, may be harmful | Diabetes and cardiovascular diseases (CVD) often appear …

Controversy exists about the timing of the initiation of parenteral nutrition in critically ill adults in whom caloric targets cannot be met by enteral nutrition alone.

Maintenance of normoglycemia with insulin reduces mortality and morbidity of critically ill patients. Here we report the factors determining insulin requirements and the impact of insulin dose vs. blood glucose control on the observed outcome benefits.A prospective, randomized, controlled trial.A 56-bed predominantly surgical intensive care unit in a tertiary teaching hospital.A total of 1,548 patients were randomly assigned to either strict normalization of blood glucose (80-110 mg/dL) with insulin infusion or the conventional approach, in which insulin is only given to maintain blood glucose levels at 180-200 mg/dL.It was feasible and safe to achieve and maintain blood glucose levels at <110 mg/dL by using a titration algorithm. Stepwise linear regression analysis identified body mass index, history of diabetes, reason for intensive care unit admission, at-admission hyperglycemia, caloric intake, and time in intensive care unit as independent determinants of insulin requirements, together explaining 36% of its variation. With nutritional intake increasing from a mean of 550 to 1600 calories/day during the first 7 days of intensive care, normoglycemia was reached within 24 hrs, with a mean daily insulin dose of 77 IU and maintained with 94 IU on day 7. Insulin requirements were highest and most variable during the first 6 hrs of intensive care (mean, 7 IU/hr; 10% of patients required >20 IU/hr). Between day 7 and 12, insulin requirements decreased by 40% on stable caloric intake. Brief, clinically harmless hypoglycemia occurred in 5.2% of intensive insulin-treated patients on median day 6 (2-14) vs. 0.8% of conventionally treated patients on day 11 (2-10). The outcome benefits of intensive insulin therapy were equally present regardless of whether patients received enteral feeding. Multivariate logistic regression analysis indicated that the lowered blood glucose level rather than the insulin dose was related to reduced mortality (p <.0001), critical illness polyneuropathy (p <.0001), bacteremia (p =.02), and inflammation (p =.0006) but not to prevention of acute renal failure, for which the insulin dose was an independent determinant (p =.03). As compared with normoglycemia, an intermediate blood glucose level (110-150 mg/dL) was associated with worse outcome.Normoglycemia was safely reached within 24 hrs and maintained during intensive care by using insulin titration guidelines. Metabolic control, as reflected by normoglycemia, rather than the infused insulin dose, was related to the beneficial effects of intensive insulin therapy.

Enteral nutrition (EN) via tube feeding is, today, the preferred way of feeding the critically ill patient and an important means of counteracting for the catabolic state induced by severe diseases. These guidelines are intended to give evidence-based recommendations for the use of EN in patients who have a complicated course during their ICU stay, focusing particularly on those who develop a severe inflammatory response, i.e. patients who have failure of at least one organ during their ICU stay.These guidelines were developed by an interdisciplinary expert group in accordance with officially accepted standards and are based on all relevant publications since 1985. They were discussed and accepted in a consensus conference.EN should be given to all ICU patients who are not expected to be taking a full oral diet within three days. It should have begun during the first 24h using a standard high-protein formula. During the acute and initial phases of critical illness an exogenous energy supply in excess of 20–25kcal/kg BW/day should be avoided, whereas, during recovery, the aim should be to provide values of 25–30 totalkcal/kgBW/day. Supplementary parenteral nutrition remains a reserve tool and should be given only to those patients who do not reach their target nutrient intake on EN alone.There is no general indication for immune-modulating formulae in patients with severe illness or sepsis and an APACHE II Score >15. Glutamine should be supplemented in patients suffering from burns or trauma.The full version of this article is available at www.espen.org.

Objective:The aim was to formulate practice guidelines on the management of hyperglycemia in hospitalized patients in the non-critical care setting.

Background: The role of protein phosphorylation in the Pasteur effect—the phenomenon whereby anaerobic conditions stimulate glycolysis—has not been addressed. The AMP-activated protein kinase (AMPK) is activated when the oxygen supply is restricted. AMPK acts as an energy-state sensor and inhibits key biosynthetic pathways, thus conserving ATP. Here, we studied whether AMPK is involved in the Pasteur effect in the heart by phosphorylating and activating 6-phosphofructo-2-kinase (PFK-2), the enzyme responsible for the synthesis of fructose 2,6-bisphosphate, a potent stimulator of glycolysis.Results: Heart PFK-2 was phosphorylated on Ser466 and activated by AMPK in vitro. In perfused rat hearts, anaerobic conditions or inhibitors of oxidative phosphorylation (oligomycin and antimycin) induced AMPK activation, which correlated with PFK-2 activation and with an increase in fructose 2,6-bisphosphate concentration. Moreover, in cultured cells transfected with heart PFK-2, oligomycin treatment resulted in a parallel activation of endogenous AMPK and PFK-2. In these cells, the activation of PFK-2 was due to the phosphorylation of Ser466. A dominant-negative construct of AMPK abolished the activation of endogenous and cotransfected AMPK, and prevented both the activation and phosphorylation of transfected PFK-2 by oligomycin.Conclusions: AMPK phosphorylates and activates heart PFK-2 in vitro and in intact cells. AMPK-mediated PFK-2 activation is likely to be involved in the stimulation of heart glycolysis during ischaemia.

Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.