OF INTRAvenous chloride is ubiquitous in critical care medicine. 1,2In addition, many of the fluids used for hydration and resuscitation contain supraphysiological concentrations of chloride, [3][4][5] which induce or exacerbate hyperchloremia and metabolic acidosis, 6,7 may cause renal vasoconstriction and decreased glomerular filtration rate (GFR), 8-10 prolong time to first micturition, 11 and decrease urine output in major surgery. 12ecently, in a double-blind randomized controlled trial, 2 L of saline decreased cortical perfusion in human study participants compared with Plasma-Lyte. 13These effects of chloride on the kidney are of potential concern because acute kidney injury (AKI) is associated with high mortality 14 and may require treatment with costly and invasive renal replacement therapy (RRT). 15,16iven the high risk of AKI in critically ill patients and the experimental association between chloride administration and decreased renal function, we hypothesized that a chloride-restrictive intravenous fluids strategy in critically ill patients might be associated with For editorial comment see p 1583.

Guidelines to promote the early recovery of patients undergoing major surgery recommend a restrictive intravenous-fluid strategy for abdominal surgery. However, the supporting evidence is limited, and there is concern about impaired organ perfusion.

Objective: To investigate the use of and expenditure on 17 of the most popular forms of complementary and alternative medicine (CAM) by adult Australians, sociodemographic characteristics of CAM users, and communication between CAM users and their doctors. Methods: In May–June 2005, a sample of 1067 adults, 18 years and older, from all Australian states and territories, was recruited by random-digit telephone dialing and interviewed about their CAM use in the previous 12 months. Results: In the 12-month period, 68.9% (95% CI: 66.1%–71.7%) of those interviewed used at least one of the 17 forms of CAM and 44.1% (95% confidence interval: 41.1%–47.1%) visited a CAM practitioner. The estimated number of visits to CAM practitioners by adult Australians in the 12-month period (69.2 million) was almost identical to the estimated number of visits to medical practitioners (69.3 million). The annual “out of pocket” expenditure on CAM, nationally, was estimated as 4.13 billion Australian dollars (US $3.12 billion). Less than half of the users always informed their medical practitioners about their use of CAM. The most common characteristics of CAM users were: age, 18–34; female; employed; well-educated; private health insurance coverage; and higher-than-average incomes. Conclusions: CAM use nationally in Australia appears to be considerably higher than estimated from previous Australian studies. This may reflect an increasing popularity of CAM; however, regional variations in CAM use and the broader range of CAM included in the current study may contribute to the difference. Most frequently, doctors would not appear to be aware of their patient use of CAM.

Objective: To compare the value of novel with conventional serum biomarkers in the prediction of acute kidney injury (AKI) in adult cardiac surgical patients according to preoperative renal function. Design: Single-center, prospective observational study. Setting: Tertiary hospital. Patients: One hundred adult cardiac surgical patients. Measurements and Main Results: We measured concentrations of plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), and serum cystatin C, and creatinine and urea at baseline, on arrival in the intensive care unit (ICU) and at 24 hours postoperatively. We assessed such biomarkers in relation to the development of AKI (>50% increase in creatinine from baseline) and to a composite end point (need for renal replacement therapy and in-hospital mortality). We defined an area under the receiver operating characteristic curve of 0.60–0.69 as poor, 0.70–0.79 as fair, 0.80–0.89 as good, and 0.90–1.00 as excellent in terms of predictive value. On arrival in ICU, plasma NGAL and serum cystatin C were of good predictive value, but creatinine and urea were of poor predictive value. After exclusion of patients with preoperative renal impairment (estimated glomerular filtration rate <60 mL/min), the predictive performance for AKI of all renal biomarkers on arrival in ICU remained unchanged except for cystatin C, which was of fair value in such patients. At 24 hours postoperatively, all renal biomarkers were of good predictive value. On arrival in ICU, novel biomarkers were superior to conventional biomarkers (p < 0.05). Plasma NGAL (p = 0.015) and serum cystatin C (p = 0.007) were independent predictors of AKI and of excellent value in the prediction of the composite end point. Conclusions: Early postoperative measurement of plasma NGAL was of good value in identifying patients who developed AKI after adult cardiac surgery. Plasma NGAL and serum cystatin C were superior to conventional biomarkers in the prediction of AKI and were also of prognostic value in this setting.

Glial proliferation and activation are associated with disease progression in amyotrophic lateral sclerosis (ALS) and frontotemporal lobar dementia. In this study, we describe a unique platform to address the question of cell autonomy in tran s active response DNA-binding protein (TDP-43) proteinopathies. We generated functional astroglia from human induced pluripotent stem cells carrying an ALS-causing TDP-43 mutation and show that mutant astrocytes exhibit increased levels of TDP-43, subcellular mislocalization of TDP-43, and decreased cell survival. We then performed coculture experiments to evaluate the effects of M337V astrocytes on the survival of wild-type and M337V TDP-43 motor neurons, showing that mutant TDP-43 astrocytes do not adversely affect survival of cocultured neurons. These observations reveal a significant and previously unrecognized glial cell-autonomous pathological phenotype associated with a pathogenic mutation in TDP-43 and show that TDP-43 proteinopathies do not display an astrocyte non-cell-autonomous component in cell culture, as previously described for SOD1 ALS. This study highlights the utility of induced pluripotent stem cell-based in vitro disease models to investigate mechanisms of disease in ALS and other TDP-43 proteinopathies.

Transactive response DNA-binding (TDP-43) protein is the dominant disease protein in amyotrophic lateral sclerosis (ALS) and a subgroup of frontotemporal lobar degeneration (FTLD-TDP). Identification of mutations in the gene encoding TDP-43 ( TARDBP ) in familial ALS confirms a mechanistic link between misaccumulation of TDP-43 and neurodegeneration and provides an opportunity to study TDP-43 proteinopathies in human neurons generated from patient fibroblasts by using induced pluripotent stem cells (iPSCs). Here, we report the generation of iPSCs that carry the TDP-43 M337V mutation and their differentiation into neurons and functional motor neurons. Mutant neurons had elevated levels of soluble and detergent-resistant TDP-43 protein, decreased survival in longitudinal studies, and increased vulnerability to antagonism of the PI3K pathway. We conclude that expression of physiological levels of TDP-43 in human neurons is sufficient to reveal a mutation-specific cell-autonomous phenotype and strongly supports this approach for the study of disease mechanisms and for drug screening.

Abstract

 

Objective

 To assess the efficacy of a single preoperative physiotherapy session to reduce postoperative pulmonary complications (PPCs) after upper abdominal surgery. 

Design

 Prospective, pragmatic, multicentre, patient and assessor blinded, parallel group, randomised placebo controlled superiority trial. 

Setting

 Multidisciplinary preadmission clinics at three tertiary public hospitals in Australia and New Zealand. 

Participants

 441 adults aged 18 years or older who were within six weeks of elective major open upper abdominal surgery were randomly assigned through concealed allocation to receive either an information booklet (n=219; control) or preoperative physiotherapy (n=222; intervention) and followed for 12 months. 432 completed the trial. 

Interventions

 Preoperatively, participants received an information booklet (control) or an additional 30 minute physiotherapy education and breathing exercise training session (intervention). Education focused on PPCs and their prevention through early ambulation and self directed breathing exercises to be initiated immediately on regaining consciousness after surgery. Postoperatively, all participants received standardised early ambulation, and no additional respiratory physiotherapy was provided. 

Main outcome measures

 The primary outcome was a PPC within 14 postoperative hospital days assessed daily using the Melbourne group score. Secondary outcomes were hospital acquired pneumonia, length of hospital stay, utilisation of intensive care unit services, and hospital costs. Patient reported health related quality of life, physical function, and post-discharge complications were measured at six weeks, and all cause mortality was measured to 12 months. 

Results

 The incidence of PPCs within 14 postoperative hospital days, including hospital acquired pneumonia, was halved (adjusted hazard ratio 0.48, 95% confidence interval 0.30 to 0.75, P=0.001) in the intervention group compared with the control group, with an absolute risk reduction of 15% (95% confidence interval 7% to 22%) and a number needed to treat of 7 (95% confidence interval 5 to 14). No significant differences in other secondary outcomes were detected. 

Conclusion

 In a general population of patients listed for elective upper abdominal surgery, a 30 minute preoperative physiotherapy session provided within existing hospital multidisciplinary preadmission clinics halves the incidence of PPCs and specifically hospital acquired pneumonia. Further research is required to investigate benefits to mortality and length of stay. 

Trial registration

 Australian New Zealand Clinical Trials Registry ANZCTR 12613000664741.

Abstract Microglial activation plays central roles in neuro-inflammatory and neurodegenerative diseases. Positron emission tomography (PET) targeting 18kDa Translocator Protein (TSPO) is widely used for localising inflammation in vivo , but its quantitative interpretation remains uncertain. We show that TSPO expression increases in activated microglia in mouse brain disease models but does not change in a non-human primate disease model or in common neurodegenerative and neuroinflammatory human diseases. We describe genetic divergence in the TSPO gene promoter, consistent with the hypothesis that the increase in TSPO expression in activated myeloid cells is unique to a subset of species within the Muroidea superfamily of rodents. We show that TSPO is mechanistically linked to classical pro-inflammatory myeloid cell function in rodents but not humans. These data emphasise that TSPO expression in human myeloid cells is related to different phenomena than in mice, and that TSPO PET reflects density of inflammatory cells rather than activation state.

Abstract The most common genetic mutation found in familial and sporadic amyotrophic lateral sclerosis (ALS), as well as fronto-temporal dementia (FTD), is a repeat expansion in the C9orf72 gene. C9orf72 is highly expressed in human myeloid cells, and although neuroinflammation and microglial pathology are widely found in ALS/FTD, the underlying mechanisms are poorly understood. Here, using human induced pluripotent stem cell-derived microglia-like cells (hiPSC-MG) harbouring C9orf72 mutation (mC9-MG) together with gene-corrected isogenic controls (isoC9-MG) and C9ORF72 knock-out hiPSC-MG (C9KO-MG), we show that reduced C9ORF72 protein is associated with impaired phagocytosis and an exaggerated inflammatory response upon stimulation with lipopolysaccharide, driven by sustained activation of NLRP3 inflammasome and NF-κB signalling. Analysis of the hiPSC-MG C9ORF72 interactome revealed an association of C9ORF72 with key regulators of autophagy, a process involved in the homeostatic regulation of the innate immune response. We found impaired initiation of autophagy in C9KO-MG and mC9-MG. Furthermore, through motor neuron-microglial (MN-MG) co-culture studies, we identified that autophagy deficit in mC9-MG led to increased vulnerability of C9 MNs to excitotoxic stimulus. Pharmacological activation of autophagy ameliorated the sustained activation of NLRP3 inflammasome and NF-κB signalling, reversed the phagocytic deficit found in mC9-MG and also reduced MN death in MN-MG co-cultures. We validated these findings in blood-derived macrophages from people with C9orf72 mutation. Our results reveal an important role for C9ORF72 in regulating microglial immune homeostasis and identify dysregulation in human myeloid cells as a contributor to neurodegeneration in ALS/FTD. Teaser Disrupted autophagy led immune activation in microglia results in enhanced motor neuronal death in C9orf72 -ALS.

Abstract Background Aboriginal and Torres Strait Islander peoples are disproportionately impacted by type 2 diabetes. Continuous glucose monitoring (CGM) technology (such as Abbott Freestyle Libre 2, previously referred to as Flash Glucose Monitoring) offers real-time glucose monitoring that is convenient and easy to use compared to self-monitoring of blood glucose (SMBG). However, this technology’s use is neither widespread nor subsidised for Aboriginal and Torres Strait Islander peoples with type 2 diabetes. Building on existing collaborations with a national network of Aboriginal and Torres Strait Islander communities, this randomised controlled trial aims to assess the effect of CGM compared to SMBG on (i) haemoglobin A1c (HbA1c), (ii) achieving blood glucose targets, (iii) reducing hypoglycaemic episodes and (iv) cost-effective healthcare in an Aboriginal and Torres Strait Islander people health setting. Methods This is a non-masked, parallel-group, two-arm, individually randomised, controlled trial (ACTRN12621000753853). Aboriginal and Torres Strait Islander adults with type 2 diabetes on injectable therapy and HbA1c ≥ 7.5% ( n = 350) will be randomised (1:1) to CGM or SMBG for 6 months. The primary outcome is change in HbA1c level from baseline to 6 months. Secondary outcomes include (i) CGM-derived metrics, (ii) frequency of hypoglycaemic episodes, (iii) health-related quality of life and (iv) incremental cost per quality-adjusted life year gained associated with the CGM compared to SMBG. Clinical trial sites include Aboriginal Community Controlled Organisations, Aboriginal Medical Services, primary care centres and tertiary hospitals across urban, rural, regional and remote Australia. Discussion The trial will assess the effect of CGM compared to SMBG on HbA1c for Aboriginal and Torres Strait Islander people with type 2 diabetes in Australia. This trial could have long-term benefits in improving diabetes management and providing evidence for funding of CGM in this population. Trial registration Australian and New Zealand Clinical Trials Registry ACTRN12621000753853. Registered on 15th June 2021.