Background and Purpose- Endovascular treatment for large vessel occlusion in ischemic stroke has proven to be effective in large clinical trials. We aimed to provide real-world estimates of endovascular treatment reperfusion rates and functional outcome on a countrywide scale. Methods- Two thousand seven hundred ninety-four patients with large vessel occlusion were included into an investigator-initiated, industry-independent, prospective registry in 25 sites in Germany between June 2015 and April 2018. The primary outcome was the score on the modified Rankin Scale ranging from zero (no symptoms) to 6 (death) at 3 months. Secondary analyses included the prediction of a good outcome (modified Rankin Scale, 0-2). Dichotomized analyses of predictors were performed using logistic regression adjusted for potential confounders. Results- Median age was 75 years (interquartile range, 64-82); median National Institutes of Health Stroke Scale score was 15 (interquartile range, 10-19). Vessel occlusion was in the anterior circulation in 2265 patients (88%) and in the posterior circulation in 303 patients (12%). Intravenous alteplase before endovascular treatment was given in 1457 patients (56%). Successful reperfusion was achieved in 2143 subjects (83%). At 3 months, 854 patients (37%) showed a good outcome; mortality was 29%. There was no difference between anterior and posterior circulation occlusions (P=0.27). Significant predictors for a good outcome were younger age (odds ratio [OR], 1.06; 95% CI, 1.05-1.07), no interhospital transfer (OR, 1.39; 95% CI, 1.03-1.88), lower stroke severity (OR, 1.10; 95% CI, 1.08-1.13), smaller infarct size (OR, 1.26; 95% CI, 1.15-1.39), alteplase use (OR, 1.49; 95% CI, 1.08-2.06), and reperfusion success (OR, 1.69; 95% CI, 1.45-1.96). Conclusions- High rates of favorable outcome can be achieved on a countrywide scale by endovascular treatment. Mortality appears to be greater in the daily routine than otherwise reported by authors of large randomized trials. There were no outcome differences between the anterior and posterior circulation. Clinical Trial Registration- URL: https://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT03356392.

BackgroundLong-term data showing the benefits of endovascular thrombectomy for stroke with large infarct are scarce. The TENSION trial showed the safety and efficacy of endovascular thrombectomy in patients with ischaemic stroke and large infarct at 90 days. We aimed to investigate the safety and efficacy at 12 months of endovascular thrombectomy in patients who were enrolled in the TENSION trial.MethodsTENSION was an open-label, blinded endpoint, randomised trial done at 40 hospitals across Europe and one hospital in Canada. We included patients (aged ≥18 years) with acute ischaemic stroke due to large vessel occlusion in the anterior circulation and who had a large infarct, as indicated by an Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score (ASPECTS) of 3–5 on standard-of-care stroke imaging. We randomly assigned patients (1:1) to receive either endovascular thrombectomy with medical treatment or medical treatment only up to 12 h from stroke onset. The primary outcome was functional outcome across the entire range of the modified Rankin Scale at 90 days. Here, we report the prespecified 12-month follow-up analyses for functional outcome (using the simplified modified Rankin Scale questionnaire), quality of life (using the Patient-Reported Outcomes Measurement Information System 10-item [PROMIS-10] and EQ-5D questionnaires), post-stroke anxiety and depression (using the Patient Health Questionnaire-4 [PHQ-4]), and overall survival. Outcomes (except survival) were assessed in the intention-to-treat population; the survival analysis was based on treatment received. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, NCT03094715, and is completed.FindingsWe enrolled patients between July 17, 2018, and Feb 21, 2023, when the trial was stopped early for efficacy. 253 patients were randomly assigned, 125 (49%) to endovascular thrombectomy and 128 (51%) to medical treatment only. Median follow-up was 8·36 months (IQR 0·02–12·00). Endovascular thrombectomy was associated with a shift in the distribution of scores on the modified Rankin Scale towards better functional outcome at 12 months (adjusted common odds ratio 2·39 [95% CI 1·47–3·90]). Endovascular thrombectomy was also associated with a better quality of life compared with medical treatment only, as reflected by median scores on the EQ-5D questionnaire index (0·7 [IQR 0·4–0·9] vs 0·4 [0·2–0·7]), median scores for health status on the EQ-5D questionnaire visual analogue scale (50 [IQR 35–70] vs 30 [5–60]), and median global physical health scores on the PROMIS-10 questionnaire (T-score 39·8 [IQR 37·4–50·8] vs 37·4 [32·4–44·9]); although there was not enough evidence to suggest a difference between groups in global mental health scores on PROMIS-10 (41·1 [IQR 36·3–48·3] vs 38·8 [31·3–44·7]) or the numbers of patients reporting anxiety (13 [22%] of 58 vs 15 [42%] of 36) and depression (18 [31%] vs 18 [50%]) on PHQ-4. Overall survival was slightly better in the endovascular thrombectomy group compared with medical treatment only (adjusted hazard ratio 0·70 [95% CI 0·50–0·99]).InterpretationIn patients with acute ischaemic stroke from large vessel occlusion with established large infarct, compared with medical treatment only, endovascular thrombectomy was associated at 12 months after stroke with better functional outcome, quality of life, and overall survival. These findings suggest that the benefits of endovascular thrombectomy in patients with an ischaemic stroke and a large infarct are sustained in the long term and support the use of endovascular thrombectomy in these patients.FundingEuropean Union Horizon 2020 Research and Innovation Programme.

Importance Randomized clinical trials have demonstrated the efficacy and safety of endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke with large infarct. Patients older than 80 years with large infarct are commonly encountered in clinical practice but underrepresented in randomized clinical trials. Objective To provide an age-based analysis of functional outcomes in endovascular thrombectomy for acute ischemic strokes with large infarct. Design, Setting, and Participants This retrospective multicenter cohort study included patients from the German Stroke Registry who received endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke with large infarct at 1 of 25 German stroke centers between May 2015 and December 2021. Patients with acute ischemic stroke due to anterior circulation large vessel occlusion and large infarct were included. Large infarct was defined as an Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score of 0 to 5. Patients were subdivided by age to evaluate its association with functional outcomes. Exposure Age. Main Outcomes and Measures Primary outcomes were independent ambulation (90-day modified Rankin Scale score of 0-3) and mortality (90-day modified Rankin Scale score of 6). Results A total of 408 patients with large infarct were included (217 women [53.2%]; median [IQR] age, 75 [64-83] years). The rate of independent ambulation decreased from 56.4% in patients aged 60 years and younger (44 of 78 patients) to 15.1% in patients older than 80 years (19 of 126 patients) ( P < .001), while mortality increased from 15.4% (12 patients) to 64.3% (81 patients) ( P < .001). Being older than 80 years was associated with lower rates of independent ambulation (adjusted odds ratio [aOR], 0.44; 95% CI, 0.23-0.82; P = .01) and higher mortality (aOR, 2.75; 95% CI, 1.61-4.72; P < .001). A final modified Thrombolysis in Cerebral Infarction grade of 2b or 3 was associated with higher rates of independent ambulation (aOR, 4.95; 95% CI, 2.14-11.43; P < .001), independent of age and without significant interaction (aOR, 0.69; 95% CI, 0.35-1.34; P = .27). Conclusions and Relevance In this cohort study of patients with acute ischemic stroke and large infarct, age was associated with functional outcomes. Patients older than 80 years had poor prognosis with high mortality but with sizeable differences depending on additional baseline and treatment characteristics. While it does not seem justified to apply a fixed upper age limit for endovascular thrombectomy, these results could assist clinicians in making informed treatment decisions in older patients with large ischemic stroke.