Uncontrolled trials suggest biofeedback is an effective treatment for pelvic floor dyssynergia (PFD), a type of constipation defined by paradoxical contraction, or inability to relax, pelvic floor muscles during defecation. The aim was to compare biofeedback to laxatives plus education.Patients with chronic, severe PFD were first treated with 20 g/day fiber plus enemas or suppositories up to twice weekly. Nonresponders were randomized to either 5 weekly biofeedback sessions (n = 54) or polyethylene glycol 14.6-29.2 g/day plus 5 weekly counseling sessions in preventing constipation (n = 55). Satisfaction with treatment, symptoms of constipation, and pelvic floor physiology were assessed 6 and 12 months later. The biofeedback group was also assessed at 24 months. Laxative-treated patients were instructed to increase the dose of polyethylene glycol from 14.6 to 29.2 g/day after 6 months.At 6 months, major improvement was reported by 43 of 54 (80%) biofeedback patients vs 12 of 55 (22%) laxative-treated patients (P < .001). Biofeedback's benefits were sustained at 12 and 24 months. Biofeedback also produced greater reductions in straining, sensations of incomplete evacuation and anorectal blockage, use of enemas and suppositories, and abdominal pain (all P < .01). Stool frequency increased in both groups. All biofeedback-treated patients reporting major improvement were able to relax the pelvic floor and defecate a 50-mL balloon at 6 and 12 months.Five biofeedback sessions are more effective than continuous polyethylene glycol for treating PFD, and benefits last at least 2 years. Biofeedback should become the treatment of choice for this common and easily diagnosed type of constipation.

This report defines criteria and reviews the epidemiology, pathophysiology, and management of the following common anorectal disorders: fecal incontinence (FI), functional anorectal pain, and functional defecation disorders. FI is defined as the recurrent uncontrolled passage of fecal material for at least 3 months. The clinical features of FI are useful for guiding diagnostic testing and therapy. Anorectal manometry and imaging are useful for evaluating anal and pelvic floor structure and function. Education, antidiarrheals, and biofeedback therapy are the mainstay of management; surgery may be useful in refractory cases. Functional anorectal pain syndromes are defined by clinical features and categorized into 3 subtypes. In proctalgia fugax, the pain is typically fleeting and lasts for seconds to minutes. In levator ani syndrome and unspecified anorectal pain, the pain lasts more than 30 minutes, but in levator ani syndrome there is puborectalis tenderness. Functional defecation disorders are defined by ≥2 symptoms of chronic constipation or irritable bowel syndrome with constipation, and with ≥2 features of impaired evacuation, that is, abnormal evacuation pattern on manometry, abnormal balloon expulsion test, or impaired rectal evacuation by imaging. It includes 2 subtypes: dyssynergic defecation and inadequate defecatory propulsion. Pelvic floor biofeedback therapy is effective for treating levator ani syndrome and defecatory disorders. This report defines criteria and reviews the epidemiology, pathophysiology, and management of the following common anorectal disorders: fecal incontinence (FI), functional anorectal pain, and functional defecation disorders. FI is defined as the recurrent uncontrolled passage of fecal material for at least 3 months. The clinical features of FI are useful for guiding diagnostic testing and therapy. Anorectal manometry and imaging are useful for evaluating anal and pelvic floor structure and function. Education, antidiarrheals, and biofeedback therapy are the mainstay of management; surgery may be useful in refractory cases. Functional anorectal pain syndromes are defined by clinical features and categorized into 3 subtypes. In proctalgia fugax, the pain is typically fleeting and lasts for seconds to minutes. In levator ani syndrome and unspecified anorectal pain, the pain lasts more than 30 minutes, but in levator ani syndrome there is puborectalis tenderness. Functional defecation disorders are defined by ≥2 symptoms of chronic constipation or irritable bowel syndrome with constipation, and with ≥2 features of impaired evacuation, that is, abnormal evacuation pattern on manometry, abnormal balloon expulsion test, or impaired rectal evacuation by imaging. It includes 2 subtypes: dyssynergic defecation and inadequate defecatory propulsion. Pelvic floor biofeedback therapy is effective for treating levator ani syndrome and defecatory disorders. Anorectal disorders are defined by specific symptoms and, in the case of functional disorders of defecation, also with abnormal diagnostic tests. Our understanding of these disorders continues to evolve with the availability of newer techniques to characterize anorectal structure and function.1Bharucha A.E. Rao S.S.C. An update on anorectal disorders for gastroenterologists.Gastroenterology. 2014; 146: 37-45Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (26) Google Scholar, 2Bharucha A.E. Fletcher J.G. Melton 3rd, L.J. et al.Obstetric trauma, pelvic floor injury and fecal incontinence: a population-based case-control study.Am J Gastroenterol. 2012; 107: 902-911Crossref PubMed Scopus (28) Google Scholar, 3Shorvon P.J. McHugh S. Diamant N.E. et al.Defecography in normal volunteers: results and implications.Gut. 1989; 30: 1737-1749Crossref PubMed Google Scholar Consequently, the distinction between “organic” and “functional” anorectal disorders may be difficult in individual patient.1Bharucha A.E. Rao S.S.C. An update on anorectal disorders for gastroenterologists.Gastroenterology. 2014; 146: 37-45Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (26) Google Scholar, 2Bharucha A.E. Fletcher J.G. Melton 3rd, L.J. et al.Obstetric trauma, pelvic floor injury and fecal incontinence: a population-based case-control study.Am J Gastroenterol. 2012; 107: 902-911Crossref PubMed Scopus (28) Google Scholar, 3Shorvon P.J. McHugh S. Diamant N.E. et al.Defecography in normal volunteers: results and implications.Gut. 1989; 30: 1737-1749Crossref PubMed Google Scholar Anorectal disorders, such as fecal incontinence, are usually defined by specific symptoms, but functional disorders of defecation require symptoms and anorectal physiological testing.4Bharucha A.E. Wald A. Enck P. Rao S. Functional anorectal disorders.Gastroenterology. 2006; 130: 1510-1518Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (243) Google Scholar While bowel symptoms recorded by questionnaires and bowel diaries are correlated,5Bharucha A.E. Seide B.M. Zinsmeister A.R. et al.Insights into normal and disordered bowel habits from bowel diaries.Am J Gastroenterol. 2008; 103: 692-698Crossref PubMed Scopus (15) Google Scholar some patients may not accurately recall bowel symptoms6Ashraf W. Park F. Lof J. Quigley E.M. An examination of the reliability of reported stool frequency in the diagnosis of idiopathic constipation.Am J Gastroenterol. 1996; 91: 26-32PubMed Google Scholar; hence, symptom diaries may be more reliable. In this report, we examine the prevalence and pathophysiology of anorectal disorders, listed in Table 1, and provide recommendations for diagnostic evaluation and management. These supplement practice guidelines recommended by the American Gastroenterological Association7Diamant N.E. Kamm M.A. Wald A. et al.AGA technical review on anorectal testing techniques.Gastroenterology. 1999; 116: 735-760Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar and American College of Gastroenterology.8Wald A. Bharucha A.E. Cosman B.C. et al.ACG Clinical guidelines: management of benign anorectal disorders.Am J Gastroenterol. 2014; 109: 1141-1157Crossref PubMed Scopus (20) Google Scholar We will not address anorectal symptoms secondary to a neurologic or systemic disorder. The revised diagnostic criteria include a minimum duration of symptoms that were selected arbitrarily to avoid the inclusion of self-limited conditions.Table 1Functional Anorectal DisordersF. Functional anorectal disorders F1. Fecal incontinence F2. Functional anorectal painF2a. Levator ani syndromeF2b. Unspecifed functional anorectal painF2c. Proctalgia fugax F3. Functional defecation disordersF3a. Dyssynergic defecationF3b. Inadequate defecatory propulsion Open table in a new tab Fecal incontinence (FI) is defined as the recurrent uncontrolled passage of fecal material for at least 3 months. We recognize that fecal staining of underwear may reflect poor hygiene, prolapsing hemorrhoids, or rectal prolapse rather than true FI, but for practical purposes it is included in the definition of FI. Clear mucus secretion must be excluded by careful questioning. Flatus incontinence is often included in the definition of anal incontinence but not in the current diagnosis of FI because it is difficult to define when isolated passage of flatus is abnormal. FI is often multifactorial and occurs in conditions that cause diarrhea, impair colorectal storage capacity, and/or weaken the pelvic floor (Table 2). FI is considered abnormal after toilet training has been achieved, generally around 4 years of age.9Bongers M.E.J. Tabbers M.M. Benninga M.A. Functional nonretentive fecal incontinence in children.J Ped Gastroenterol Nutr. 2007; 44: 5-13Crossref PubMed Scopus (0) Google ScholarTable 2Common Causes of Fecal IncontinenceAnal sphincter weakness Traumatic: obstetric, surgical (eg, hemorrhoidectomy, internal sphincterotomy, fistulectomy) Nontraumatic: scleroderma, idiopathic internal sphincter degeneration Neuropathy Peripheral (eg, pudendal) or generalized (eg, diabetes mellitus)Pelvic floor disorders Rectal prolapse, descending perineum syndromeDisorders affecting rectal capacity and/or sensationaThese conditions may also be associated with diarrhea. Inflammatory conditions: radiation proctitis, Crohn’s disease, ulcerative colitisAnorectal surgery (pouch, anterior resection)Rectal hyposensitivityRectal hypersensitivityCentral nervous system disorders Dementia, stroke, brain tumors, multiple sclerosis, spinal cord lesionsPsychiatric diseases, behavioral disordersBowel disturbances Irritable bowel syndrome, post-cholecystectomy diarrhea Constipation and fecal retention with overflowa These conditions may also be associated with diarrhea. Open table in a new tab Several large community-based studies10Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Locke G.R. et al.Prevalence and burden of fecal incontinence: a population based study in women.Gastroenterology. 2005; 129: 42-49Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (172) Google Scholar, 11Melville J.L. Fan M.Y. Newton K. et al.Fecal incontinence in US women: a population-based study.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 2071-2076Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (118) Google Scholar, 12Quander C.R. Morris M.C. Melson J. et al.Prevalence of and factors associated with fecal incontinence in a large community study of older individuals.Am J Gastroenterol. 2005; 100: 905-909Crossref PubMed Scopus (59) Google Scholar, 13Varma M.G. Brown J.S. Creasman J.M. et al.Reproductive Risks for Incontinence Study at Kaiser Research GroupFecal incontinence in females older than aged 40 years: who is at risk?.Dis Colon Rectum. 2006; 49: 841-851Crossref PubMed Scopus (116) Google Scholar, 14Siproudhis L. Pigot F. Godeberge P. et al.Defecation disorders: a French population survey.Dis Colon Rectum. 2006; 49: 219-227Crossref PubMed Scopus (70) Google Scholar, 15Nygaard I. Barber M.D. Burgio K.L. et al.Pelvic Floor Disorders NetworkPrevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women.JAMA. 2008; 300: 1311-1316Crossref PubMed Scopus (456) Google Scholar, 16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 17Matthews C.A. Whitehead W.E. Townsend M.K. et al.Risk factors for urinary, fecal, or dual incontinence in the nurses' health study.Obstet Gynecol. 2013; 122: 539-545Crossref PubMed Scopus (13) Google Scholar have suggested that FI is common, with a prevalence ranging from 7% to 15% in community-dwelling women, 18% to 33% in hospitals, and 50% to 70% in nursing homes.18Nelson R. Furner S. Jesudason V. Fecal incontinence in Wisconsin nursing homes: prevalence and associations.Dis Colon Rectum. 1998; 41: 1226-1229Crossref PubMed Scopus (152) Google Scholar, 19Bliss D.Z. Harms S. Garrard J.M. et al.Prevalence of incontinence by race and ethnicity of older people admitted to nursing homes.J Am Med Dir Assoc. 2013; 14: 451.e1-451.e7Abstract Full Text Full Text PDF Google Scholar The prevalence is either comparable16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 20Perry S. Shaw C. McGrother C. et al.Prevalence of faecal incontinence in adults aged 40 years or more living in the community.Gut. 2002; 50: 480-484Crossref PubMed Scopus (320) Google Scholar or lower in men than women.21Landefeld C.S. Bowers B.J. Feld A.D. et al.National Institutes of Health state-of-the-science conference statement: prevention of fecal and urinary incontinence in adults.Ann Intern Med. 2008; 148: 449-458Crossref PubMed Google Scholar, 22Ditah I. Devaki P. Luma H.N. et al.Prevalence, trends, and risk factors for fecal incontinence in United States adults, 2005−2010.Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12 (e1−e2): 636-643Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (21) Google Scholar Some11Melville J.L. Fan M.Y. Newton K. et al.Fecal incontinence in US women: a population-based study.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 2071-2076Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (118) Google Scholar, 13Varma M.G. Brown J.S. Creasman J.M. et al.Reproductive Risks for Incontinence Study at Kaiser Research GroupFecal incontinence in females older than aged 40 years: who is at risk?.Dis Colon Rectum. 2006; 49: 841-851Crossref PubMed Scopus (116) Google Scholar, 17Matthews C.A. Whitehead W.E. Townsend M.K. et al.Risk factors for urinary, fecal, or dual incontinence in the nurses' health study.Obstet Gynecol. 2013; 122: 539-545Crossref PubMed Scopus (13) Google Scholar, 23Markland A.D. Goode P.S. Burgio K.L. et al.Incidence and risk factors for fecal incontinence in black and white older adults: a population-based study.J Am Geriatr Soc. 2010; 58: 1341-1346Crossref PubMed Scopus (39) Google Scholar but not all16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 24Goode P.S. Burgio K.L. Halli A.D. et al.Prevalence and correlates of fecal incontinence in community-dwelling older adults.J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 629-635Crossref PubMed Scopus (95) Google Scholar studies reported a lower prevalence in African-American than white women, but similar prevalence across races in men.24Goode P.S. Burgio K.L. Halli A.D. et al.Prevalence and correlates of fecal incontinence in community-dwelling older adults.J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 629-635Crossref PubMed Scopus (95) Google Scholar Interestingly, the majority of patients seen in clinical practice are women. Variations in the prevalence of FI among studies may reflect differences in survey methods, screening questions, reference time frame10Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Locke G.R. et al.Prevalence and burden of fecal incontinence: a population based study in women.Gastroenterology. 2005; 129: 42-49Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (172) Google Scholar, 16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 25Bharucha A.E. Outcome measures for fecal incontinence: anorectal structure and function.Gastroenterology. 2004; 126: S90-S98Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar (1 year or past month), and definition of incontinence. Two studies evaluated the incidence of FI.23Markland A.D. Goode P.S. Burgio K.L. et al.Incidence and risk factors for fecal incontinence in black and white older adults: a population-based study.J Am Geriatr Soc. 2010; 58: 1341-1346Crossref PubMed Scopus (39) Google Scholar, 26Rey E. Choung R.S. Schleck C.D. et al.Onset and risk factors for fecal incontinence in a US community.Am J Gastroenterol. 2010; 105: 412-419Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar In a community study (65 years and older), the incidence of FI at 4 years was 17%, with 6% having FI at least monthly.23Markland A.D. Goode P.S. Burgio K.L. et al.Incidence and risk factors for fecal incontinence in black and white older adults: a population-based study.J Am Geriatr Soc. 2010; 58: 1341-1346Crossref PubMed Scopus (39) Google Scholar In a follow-up community study (50 years and older), the incidence of FI was 7.0%.26Rey E. Choung R.S. Schleck C.D. et al.Onset and risk factors for fecal incontinence in a US community.Am J Gastroenterol. 2010; 105: 412-419Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar Persons with FI report that poor bowel control restricts their social life; other issues pertain to toilet location, hygiene/odor issues, coping strategies, fear, physical activities, embarrassment, and unpredictability of bowel habits.27Cotterill N. Norton C. Avery K.N.L. et al.A patient-centered approach to developing a comprehensive symptom and quality of life assessment of anal incontinence.Dis Colon Rectum. 2008; 51: 82-87Crossref PubMed Scopus (35) Google Scholar Co-existent psychological problems may include anxiety and depression,28Maeda Y. Vaizey C.J. Hollington P. et al.Physiological, psychological and behavioural characteristics of men and women with faecal incontinence.Colorectal Dis. 2009; 11: 927-932Crossref PubMed Scopus (9) Google Scholar, 29Koloski N.A. Jones M. Kalantar J. et al.Psychological impact and risk factors associated with new onset fecal incontinence.J Psychosom Res. 2012; 73: 464-468Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar poor self-esteem, and problems with sexual relationships.30Visscher A.P. Lam T.J. Hart N. et al.Fecal incontinence, sexual complaints, and anorectal function after third-degree obstetric anal sphincter injury (OASI): 5-year follow-up.Int Urogynecol J. 2014; 25: 607-613Crossref PubMed Google Scholar Quality of life issues can be evaluated by generic or disease-specific instruments, such as the Rockwood Fecal Incontinence Quality of Life Scale, modified Manchester Health Questionnaire, Fecal Incontinence and Constipation Assessment Quality of Life scale. FI symptoms can also be assessed by Pelvic Organ Prolapse/Incontinence Sexual Questionnaire−IUGA (International Urogynecology Association).31Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Locke G.R. et al.Symptoms and quality of life in community women with fecal incontinence.Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 1004-1009Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (43) Google Scholar, 32Rockwood T.H. Church J.M. Fleshman J.W. et al.Fecal incontinence quality of life scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence.Dis Colon Rectum. 2000; 43 (discussion 16−17): 9-16Crossref PubMed Google Scholar, 33Kwon S. Visco A.G. Fitzgerald M.P. et al.Pelvic Floor Disorders NetworkValidity and reliability of the Modified Manchester Health Questionnaire in assessing patients with fecal incontinence.Dis Colon Rectum. 2005; 48 (discussion 331−334): 323-331Crossref PubMed Scopus (49) Google Scholar, 34Rogers R.G. Rockwood T.H. Constantine M.L. et al.A new measure of sexual function in women with pelvic floor disorders (PFD): the Pelvic Organ Prolapse/Incontinence Sexual Questionnaire, IUGA-Revised (PISQ-IR).Intern Urogyn J. 2013; 24: 1091-1103Crossref PubMed Scopus (0) Google Scholar There is a significant correlation between symptom severity and QOL in FI.31Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Locke G.R. et al.Symptoms and quality of life in community women with fecal incontinence.Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 1004-1009Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (43) Google Scholar, 35Rockwood T.H. Church J.M. Fleshman J.W. et al.Patient and surgeon ranking of the severity of symptoms associated with fecal incontinence: the fecal incontinence severity index.Dis Colon Rectum. 1999; 42: 1525-1532Crossref PubMed Google Scholar FI was associated with increased mortality in some, but not all studies.36Chassagne P. Landrin I. Neveu C. et al.Fecal incontinence in the institutionalized elderly: incidence, risk factors, and prognosis.Am J Med. 1999; 106: 185-190Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (111) Google Scholar, 37Nakanishi N. Tatara K. Shinsho F. et al.Mortality in relation to urinary and faecal incontinence in elderly people living at home.Age Ageing. 1999; 28: 301-306Crossref PubMed Scopus (40) Google Scholar, 38Alameel T. Basheikh M. Andrew M.K. Digestive symptoms in older adults: prevalence and associations with institutionalization and mortality.Can J Gastroenterol. 2012; 26: 881-884Crossref PubMed Google Scholar but whether it is due to FI per se or conditions associated with FI (age and comorbidity) is unknown.16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar The etiology of incontinence is often multifactorial. Therefore, it is more appropriate to focus on associated conditions, especially when they precede the onset of FI, and on risk factors for FI. In community surveys, bowel disturbances, especially diarrhea and rectal urgency, and the burden of chronic illness were more important and independent risk factors for FI than obstetric-related pelvic floor injury (eg, forceps use, complicated episiotomy).2Bharucha A.E. Fletcher J.G. Melton 3rd, L.J. et al.Obstetric trauma, pelvic floor injury and fecal incontinence: a population-based case-control study.Am J Gastroenterol. 2012; 107: 902-911Crossref PubMed Scopus (28) Google Scholar, 16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 26Rey E. Choung R.S. Schleck C.D. et al.Onset and risk factors for fecal incontinence in a US community.Am J Gastroenterol. 2010; 105: 412-419Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar, 39Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Locke G.R. et al.Risk factors for fecal incontinence: a population based study in women.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1305-1312Crossref PubMed Scopus (67) Google Scholar, 40Bharucha A.E. Seide B. Zinsmeister A.R. et al.Relation of bowel habits to fecal incontinence in women.Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1470-1475Crossref PubMed Scopus (17) Google Scholar, 41Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Schleck C.D. et al.Bowel disturbances are the most important risk factors for late onset fecal incontinence: a population-based case-control study in women.Gastroenterology. 2010; 139: 1559-1566Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (52) Google Scholar In a community-based cohort of 176 randomly selected women with FI and 176 without FI, the independent risk factors for FI were diarrhea (odds ratio [OR] = 53; 95% confidence interval [CI]: 6.1−471), cholecystectomy (OR = 4.2l 95% CI: 1.2−15), current smokers (OR = 4.7; 95% CI: 1.4−15), rectocele (OR = 4.9; 95% CI: 1.3−19), stress urinary incontinence (OR = 3.1; 95% CI: 1.4−6.5), and body mass index (per unit, OR = 1.1; 95% CI: 1.004−1.1).41Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Schleck C.D. et al.Bowel disturbances are the most important risk factors for late onset fecal incontinence: a population-based case-control study in women.Gastroenterology. 2010; 139: 1559-1566Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (52) Google Scholar Smoking, external sphincter atrophy, and obesity are also risk factors for FI.2Bharucha A.E. Fletcher J.G. Melton 3rd, L.J. et al.Obstetric trauma, pelvic floor injury and fecal incontinence: a population-based case-control study.Am J Gastroenterol. 2012; 107: 902-911Crossref PubMed Scopus (28) Google Scholar, 11Melville J.L. Fan M.Y. Newton K. et al.Fecal incontinence in US women: a population-based study.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 2071-2076Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (118) Google Scholar, 13Varma M.G. Brown J.S. Creasman J.M. et al.Reproductive Risks for Incontinence Study at Kaiser Research GroupFecal incontinence in females older than aged 40 years: who is at risk?.Dis Colon Rectum. 2006; 49: 841-851Crossref PubMed Scopus (116) Google Scholar, 17Matthews C.A. Whitehead W.E. Townsend M.K. et al.Risk factors for urinary, fecal, or dual incontinence in the nurses' health study.Obstet Gynecol. 2013; 122: 539-545Crossref PubMed Scopus (13) Google Scholar, 41Bharucha A.E. Zinsmeister A.R. Schleck C.D. et al.Bowel disturbances are the most important risk factors for late onset fecal incontinence: a population-based case-control study in women.Gastroenterology. 2010; 139: 1559-1566Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (52) Google Scholar Other conditions associated with FI include advanced age, disease burden (comorbidity count, diabetes), anal sphincter trauma (obstetrical injury, prior surgery), and decreased physical activity.11Melville J.L. Fan M.Y. Newton K. et al.Fecal incontinence in US women: a population-based study.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 2071-2076Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (118) Google Scholar, 16Whitehead W.E. Borrud L. Goode P.S. et al.Pelvic Floors Disorders NetworkFecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors.Gastroenterology. 2009; 137: 512-517Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (199) Google Scholar, 17Matthews C.A. Whitehead W.E. Townsend M.K. et al.Risk factors for urinary, fecal, or dual incontinence in the nurses' health study.Obstet Gynecol. 2013; 122: 539-545Crossref PubMed Scopus (13) Google Scholar, 42Nelson R. Norton N. Cautley E. et al.Community-based prevalence of anal incontinence.JAMA. 1995; 274: 559-561Crossref PubMed Google Scholar, 43Rommen K. Schei B. Rydning A. et al.Prevalence of anal incontinence among Norwegian women: a cross-sectional study.BMJ Open. 2012; 2Crossref PubMed Scopus (12) Google Scholar Several diseases that affect anorectal sensorimotor dysfunctions and/or alter bowel habits are also associated with FI in clinical practice (Table 2). Some of these conditions do not emerge as risk factors in community studies, possibly because their prevalence is relatively low. Consistent with the findings of community-based studies, the vast majority of women with FI who consult a physician might not have a neurologic or inflammatory disorder, but rather have bowel disturbances, typically diarrhea, often associated with a history of obstetric risk factors. However, neurologic deficit can only be identified with neurophysiological tests, and these are not widely available. The incidence of FI after vaginal delivery was 8% in a recent series.44Rogers R.G. Leeman L. Borders A. et al.Does cesarean delivery protect against pelvic floor dysfunction at 6 months postpartum?.Female Pelvic Med Reconstruct Surg. 2012; 18: S73Google Scholar This may reflect improvements in obstetrical practices, including decreased use of instrumented vaginal delivery (eg, forceps), less frequent and more selective use of episiotomy, and increased use of cesarean sections, although a Cochrane review showed no demonstrable difference between cesarean sections and vaginal deliveries.45Nelson R.L. Furner S.E. Westercamp M. et al.Cesarean delivery for the prevention of anal incontinence.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17; : CD006756PubMed Google Scholar Third-degree (ie, involving the external anal sphincter) and fourth-degree lacerations (ie, extending through the external and internal anal sphincters) are strong risk factors for anal and fecal incontinence.46Bols E.M.J. Hendriks E.J.M. Berghmans B.C.M. et al.A systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence.Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89: 302-314Crossref PubMed Scopus (31) Google Scholar A prospective National Institutes of Health trial identified a nearly 2-fold increased OR of FI for women with sphincter injury during childbirth compared with a control group.47Borello-France D. Burgio K.L. et al.Pelvic Floor Disorders NetworkFecal and urinary incontinence in primiparous women.Obstet Gynecol. 2006; 108: 863-872Crossref PubMed Scopus (137) Google Scholar The risk is highest for instrument-assisted deliveries, with increased odds of 1.5 for anal incontinence and a higher risk with forceps than vacuum extraction.48Pretlove S.J. Thompson P.J. Toozs-Hobson P.M. et al.Does the mode of delivery predispose women to anal incontinence in the first year postpartum? A comparative systematic review.BJOG. 2008; 115: 421-434Crossref PubMed Scopus (41) Google Scholar Among women in the community, the median age of onset of FI is in the 7th decade, that is, many decades after vaginal delivery11Melville J.L. Fan M.Y. Newton K. et al.Fecal incontinence in US women: a population-based study.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 2071-2076Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (118) Google Scholar and, therefore, how obstetric injury predisposes to FI is unclear. Anorectal surgery for fistula, fissures, or hemorrhoidectomy and anorectal carcinoma can damage the sphincters.49Nyam D.C. Pemberton J.H. Long-term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence.Dis Colon Rectum. 1999; 42: 1306-1310Crossref PubMed Scopus (206) Google Scholar Impaired rectal compliance, as can occur with proctitis or after creation of a pouch, and fecal impaction with overflow diarrhea, can all cause FI.50Buchmann P. Mogg G.A. Alexander-Williams J. et al.Relationship of proctitis and rectal capacity in Crohn's disease.Gut. 1980; 21: 137-140Crossref PubMed Google Scholar, 51Read N.W. Abouzekry L. Read M.G. et al.Anorectal function in elderly patients with fecal impaction.Gastroenterology. 1985; 89: 959-966Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar, 52Varma J.S. Smith A.N. Busuttil A. Correlation of clinical and manometric abnormalities of rectal function following chronic radiation injury.Br J Surg. 1985; 72: 875-878Crossref PubMed Google ScholarF1. Diagnostic Criteriaa for Fecal Incontinence1.Recurrent uncontrolled passage of fecal material in an individual with a developmental age of at least 4 yearsaCriteria fulfilled for the last 3 months. For research studies, consider onset of symptoms for at least 6 months previously with 2−4 episodes of FI over 4 weeks. F1. Diagnostic Criteriaa for Fecal Incontinence1.Recurrent uncontrolled passage of fecal material in an individual with a developmental age of at least 4 years aCriteria fulfilled for the last 3 months. For research studies, consider onset of symptoms for at least 6 months previously wit

Background & Aims: Biofeedback is reported to be as effective for slow transit constipation as for pelvic floor dyssynergia and no more effective than education. We aimed to test the hypothesis that biofeedback benefits only patients with pelvic floor dyssynergia, describe the physiologic mechanism of treatment, and identify predictors of success. Methods: Fifty-two patients (49 women; average age, 35 years), all with delayed whole gut transit, included 34 with pelvic floor dyssynergia, 12 with slow transit only, and 6 who met only 1 of 2 criteria for pelvic floor dyssynergia. All received 5 weekly biofeedback sessions directed at increasing rectal pressure and relaxing pelvic floor muscles during straining plus practice defecating a balloon. Patients were retested by questionnaire; symptom diary; balloon defecation; transit study at 1, 6, 12, and 24 months; and anorectal manometry at 1 and 6 months. Results: At 6 months, greater improvements were seen in pelvic floor dyssynergia compared with slow transit only; 71% versus 8% reported satisfaction (P = .001), and 76% versus 8% reported ≥3 bowel movements per week (P < .001). Improvements were maintained at 24 months of follow-up. Biofeedback eliminated dyssynergia in 91% and enabled 85% to defecate the balloon. Satisfaction was correlated with improved ability to defecate the balloon (ρ = .73; P < .001), reductions in dyssynergia (ρ = .69; P < .001), and increased rectal pressure during straining (ρ = .36; P < .01). Success was predicted by pelvic floor dyssynergia, milder constipation, and less frequent abdominal pain at baseline. Conclusions: Biofeedback is an effective treatment for pelvic floor dyssynergia but not slow transit constipation. Background & Aims: Biofeedback is reported to be as effective for slow transit constipation as for pelvic floor dyssynergia and no more effective than education. We aimed to test the hypothesis that biofeedback benefits only patients with pelvic floor dyssynergia, describe the physiologic mechanism of treatment, and identify predictors of success. Methods: Fifty-two patients (49 women; average age, 35 years), all with delayed whole gut transit, included 34 with pelvic floor dyssynergia, 12 with slow transit only, and 6 who met only 1 of 2 criteria for pelvic floor dyssynergia. All received 5 weekly biofeedback sessions directed at increasing rectal pressure and relaxing pelvic floor muscles during straining plus practice defecating a balloon. Patients were retested by questionnaire; symptom diary; balloon defecation; transit study at 1, 6, 12, and 24 months; and anorectal manometry at 1 and 6 months. Results: At 6 months, greater improvements were seen in pelvic floor dyssynergia compared with slow transit only; 71% versus 8% reported satisfaction (P = .001), and 76% versus 8% reported ≥3 bowel movements per week (P < .001). Improvements were maintained at 24 months of follow-up. Biofeedback eliminated dyssynergia in 91% and enabled 85% to defecate the balloon. Satisfaction was correlated with improved ability to defecate the balloon (ρ = .73; P < .001), reductions in dyssynergia (ρ = .69; P < .001), and increased rectal pressure during straining (ρ = .36; P < .01). Success was predicted by pelvic floor dyssynergia, milder constipation, and less frequent abdominal pain at baseline. Conclusions: Biofeedback is an effective treatment for pelvic floor dyssynergia but not slow transit constipation. Constipation is a symptom that affects 12%–19% of adults in the United States.1Higgins P.D. Johanson J.F. Epidemiology of constipation in North America a systematic review.Am J Gastroenterol. 2004; 99: 750-759Crossref PubMed Scopus (383) Google Scholar Several pathophysiologic mechanisms are recognized that may cause constipation, including megacolon or megarectum (dilated, atonic bowel) and drug side effects. However, the most commonly recognized types of constipation are slow transit constipation and outlet dysfunction.2Whitehead W.E. Wald A. Diamant N.E. Enck P. Pemberton J.H. Rao S.S.C. Functional disorders of the anus and rectum.in: Drossman D.A. Corazziari E. Talley N.J. Thompson W.G. Whitehead W.E. Rome II the functional gastrointestinal disorders. 2nd ed. Degnon Associates, McLean, VA2000: 483-532Google Scholar Slow transit constipation is defined as delayed transit throughout the colon and is believed to result from reduced numbers of high-amplitude propagating contractions3Bassotti G. Chistolini F. Marinozzi G. Morelli A. Abnormal colonic propagated activity in patients with slow transit constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome.Digestion. 2003; 68: 178-183Crossref PubMed Scopus (56) Google Scholar, 4Bassotti G. Chistolini F. Nzepa F.S. Morelli A. Colonic propulsive impairment in intractable slow-transit constipation.Arch Surg. 2003; 138: 1302-1304Crossref PubMed Scopus (50) Google Scholar associated with decreased numbers of interstitial cells of Cajal.5He C.L. Burgart L. Wang L. Pemberton J. Young-Fadok T. Szurszewski J. Farrugia G. Decreased interstitial cell of cajal volume in patients with slow-transit constipation.Gastroenterology. 2000; 118: 14-21Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (337) Google Scholar, 6Wedel T. Spiegler J. Soellner S. Roblick U.J. Schiedeck T.H. Bruch H.P. Krammer H.J. Enteric nerves and interstitial cells of Cajal are altered in patients with slow-transit constipation and megacolon.Gastroenterology. 2002; 123: 1459-1467Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (265) Google Scholar Diagnosis is based on transit studies showing abnormally prolonged transit of radiopaque markers or radioisotopes through the colon.7Locke III, G.R. Pemberton J.H. Phillips S.F. American Gastroenterological Association Medical Position Statement guidelines on constipation.Gastroenterology. 2000; 119: 1761-1766Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (234) Google Scholar, 8Locke III, G.R. Pemberton J.H. Phillips S.F. AGA technical review on constipation American Gastroenterological Association.Gastroenterology. 2000; 119: 1766-1778Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (302) Google Scholar Outlet dysfunction-type constipation refers to difficulty evacuating the rectum. Preston and Lennard-Jones9Preston D.M. Lennard-Jones J.E. Anismus in chronic constipation.Dig Dis Sci. 1985; 30: 413-418Crossref PubMed Scopus (366) Google Scholar were the first to describe this type of constipation; they showed that a subgroup of patients with constipation failed to relax the pelvic floor muscles during defecation and instead paradoxically contracted these muscles. Subsequent investigators supported their observation,10Kuijpers H.C. Bleijenberg G. The spastic pelvic floor syndrome A cause of constipation.Dis Colon Rectum. 1985; 28: 669-672Crossref PubMed Scopus (187) Google Scholar and biofeedback techniques were developed to teach patients to evacuate the rectum by relaxing the pelvic floor muscles.11Bleijenberg G. Kuijpers H.C. Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback.Dis Colon Rectum. 1987; 30: 108-111Crossref PubMed Scopus (213) Google Scholar, 12Heymen S. Jones K.R. Scarlett Y. Whitehead W.E. Biofeedback treatment of constipation a critical review.Dis Colon Rectum. 2003; 46: 1208-1217Crossref PubMed Scopus (123) Google Scholar However, Duthie and Bartolo13Duthie G.S. Bartolo D.C. Anismus the cause of constipation? Results of investigation and treatment.World J Surg. 1992; 16: 831-835Crossref PubMed Scopus (112) Google Scholar found that up to 80% of constipated patients who exhibit paradoxical contraction of the pelvic floor muscles in the gastroenterology clinic may show normal pelvic floor relaxation during defecation at home, and others have noted that a significant proportion of asymptomatic people show paradoxical contraction of the pelvic floor when tested in the clinic. Rao et al14Rao S.S. Welcher K.D. Leistikow J.S. Obstructive defecation a failure of rectoanal coordination.Am J Gastroenterol. 1998; 93: 1042-1050Crossref PubMed Scopus (146) Google Scholar showed that inadequate intrarectal pressure during attempts at defecation may also explain failure to evacuate the rectum. These observations have led to controversy over whether pelvic floor dyssynergia is a distinct mechanism for constipation. Biofeedback training to teach relaxation of the pelvic floor was reported to be effective in a number of trials,12Heymen S. Jones K.R. Scarlett Y. Whitehead W.E. Biofeedback treatment of constipation a critical review.Dis Colon Rectum. 2003; 46: 1208-1217Crossref PubMed Scopus (123) Google Scholar, 15Rao S.S. Biofeedback therapy for dyssynergic (obstructive) defecation.J Clin Gastroenterol. 2000; 30: 115-116Crossref PubMed Scopus (8) Google Scholar, 16Enck P. Biofeedback training in disordered defecation A critical review.Dig Dis Sci. 1993; 38: 1953-1960Crossref PubMed Scopus (237) Google Scholar with the median response rate approximately 67%.12Heymen S. Jones K.R. Scarlett Y. Whitehead W.E. Biofeedback treatment of constipation a critical review.Dis Colon Rectum. 2003; 46: 1208-1217Crossref PubMed Scopus (123) Google Scholar However, there have been no randomized controlled trials to confirm efficacy in adults. The St Mark’s group17Koutsomanis D. Lennard-Jones J.E. Roy A.J. Kamm M.A. Controlled randomised trial of visual biofeedback versus muscle training without a visual display for intractable constipation.Gut. 1995; 37: 95-99Crossref PubMed Scopus (108) Google Scholar, 18Chiotakakou-Faliakou E. Kamm M.A. Roy A.J. Storrie J.B. Turner I.C. Biofeedback provides long-term benefit for patients with intractable, slow and normal transit constipation.Gut. 1998; 42: 517-521Crossref PubMed Scopus (166) Google Scholar, 19Emmanuel A.V. Kamm M.A. Response to a behavioural treatment, biofeedback, in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervation.Gut. 2001; 49: 214-219Crossref PubMed Scopus (96) Google Scholar reported that biofeedback was equally effective in patients with slow transit constipation and those with outlet dysfunction characterized by paradoxical contraction of the pelvic floor and that biofeedback training resulted in acceleration of whole gut transit time in patients with slow transit constipation. This claim of equal efficacy in slow transit constipation and outlet dysfunction constipation was supported by an independent research group.20Wang J. Luo M.H. Qi Q.H. Dong Z.L. Prospective study of biofeedback retraining in patients with chronic idiopathic functional constipation.World J Gastroenterol. 2003; 9: 2109-2113PubMed Google Scholar The St Mark’s group also reported that biofeedback was no more effective than education and training performed with verbal feedback but without instruments to assist patients in learning to relax the pelvic floor.17Koutsomanis D. Lennard-Jones J.E. Roy A.J. Kamm M.A. Controlled randomised trial of visual biofeedback versus muscle training without a visual display for intractable constipation.Gut. 1995; 37: 95-99Crossref PubMed Scopus (108) Google Scholar These 2 observations, that biofeedback to teach relaxation of the pelvic floor is as effective in patients who do not demonstrate pelvic floor dysfunction as a cause of their constipation as it is in patients with pelvic floor dyssynergia and that visual feedback is no more effective than education, challenge claims that biofeedback training makes a specific contribution to the treatment of constipation that is distinct from education or psychotherapy. The primary aim of this study was to determine whether biofeedback to teach relaxation of the pelvic floor muscles benefits only patients with outlet dysfunction-type constipation versus whether, as claimed by the St Mark’s group, it improves constipation equally well in patients with slow transit constipation who do not have outlet dysfunction. Secondary aims were to determine whether physiologic parameters identify the mechanism of biofeedback training effects (ie, whether clinical benefits of biofeedback are related to changes in pelvic floor physiology or are nonspecific) and to determine whether physiologic parameters or clinical symptoms recorded at baseline identify the patients who are most likely to respond to biofeedback training. Seventy-five consecutive patients referred to the gastroenterology clinic of the Division of Gastrointestinal Rehabilitation of the University of Verona at Valeggio s/M Hospital, Azienda Ospedaliera di Verona, for refractory, long-standing (at least 12 months) constipation between June 1997 and January 2001 were screened for the study. All patients were evaluated by history, complete medical examination, biochemical studies to exclude secondary causes of constipation such as hypothyroidism and drug side effects, and a barium enema study to identify those with megacolon or megarectum. All patients were then enrolled into a 1-month run-in phase to confirm that they met inclusion criteria (see following text). The study was conducted in compliance with the Declaration of Helsinki. For 30 days, all patients were treated with conservative medical management consisting of 30 g/day of fiber supplementation. They were allowed to take laxatives or enemas during this run-in period. All patients were asked to keep a symptom diary in which they recorded (1) laxative and/or enema use, (2) number of bowel movements, (3) straining at stool, (4) experience of severe pain, and (5) experience of severe bloating. Pain and bloating were defined as severe if they were intense enough to interfere with usual daily activities. At the end of the 1-month run-in period, patients’ diaries were reviewed. Five patients were excluded (2 for not keeping the diary and 3 for almost-daily consumption of laxatives). The remaining 70 patients underwent a Sitzmark test21Hinton J.M. Lennard-Jones J.E. Young A.C. A new method for studying gut transit times using radioopaque markers.Gut. 1969; 10: 842-847Crossref PubMed Scopus (645) Google Scholar of whole gut transit while abstaining from laxatives and enemas (see following text). To be included, patients had to (1) report <3 bowel movements per week by history, (2) fail a test of a high-fiber diet (at least 30 g/day for 30 days during the run-in period), and (3) have an abnormally delayed whole gut transit study defined as ≥5 of 20 Sitzmarks remaining in the colon 5 days after ingestion. Patients were enrolled regardless of whether they reported anorectal symptoms suggestive of outlet dysfunction. Patients were excluded if they had (1) previous abdominal surgery except for appendectomy; (2) megacolon, megarectum, or hypothyroidism; or (3) resolution of symptoms on conservative medical management (fiber supplementation). Fifty-two patients who satisfied inclusion and exclusion criteria were invited to participate in a behavioral therapy trial, and all agreed and signed an informed consent statement. These 52 patients with slow transit constipation included 49 women and 3 men with an average age of 34.9 ± 10.2 years (mean ± SD; range, 23–63 years). Figure 1 shows the study design. Patients who satisfied inclusion/exclusion criteria at the end of the run-in phase were evaluated by anorectal manometry and balloon defecation tests and were classified as either slow transit only (STO), pelvic floor dyssynergia with slow transit (PFD), or mixed (MIX). The STO group included patients who retained ≥5 Sitzmarks 5 days after ingesting 20 of them and who satisfied neither of the 2 criteria for PFD. The PFD group included patients with slow transit constipation (≥5 of 20 Sitzmarks remaining 5 days after ingestion) who met both of 2 criteria: paradoxical contraction or failure to relax the pelvic floor muscles during attempts to defecate and inability to evacuate a 50-mL water-filled balloon within 5 minutes. The MIX group included patients with slow transit constipation who satisfied one but not both of the criteria for PFD. All patients (regardless of diagnostic group assignment) received 5 sessions of biofeedback training to teach relaxation of the pelvic floor during defecation and were then followed up by repeat manometry, balloon defecation, Sitzmark study of transit, 1-month symptom diary, and ratings of satisfaction with treatment outcome at clinic visits 1 month and again 6 months after the conclusion of biofeedback training. With few exceptions (noted in Figure 1), the PFD group returned to the clinic to provide satisfaction ratings and kept a 1-month symptom diary at 12 months and 24 months of follow-up but were not asked to repeat the anorectal manometry test at 12 months and 24 months. When any patient declined to return to the clinic for follow-up or to keep 1-month symptom diaries at 12 months or 24 months, follow-up data on satisfaction with treatment were collected by telephone. The Hinton technique21Hinton J.M. Lennard-Jones J.E. Young A.C. A new method for studying gut transit times using radioopaque markers.Gut. 1969; 10: 842-847Crossref PubMed Scopus (645) Google Scholar was used to measure whole gut transit time. Patients ingested a gelatin capsule containing 20 radiopaque soft rubber markers (Sitzmarks; Konsyl Pharmaceuticals, Fort Worth, TX), and a single abdominal radiograph was taken on the fifth day. Patients were asked to consume 30 g/day of fiber supplement during the week preceding and the week of the Sitzmark study. The results of the study were said to be abnormal if ≥5 of 20 markers remained in the colon at day 5. Rectal stasis was defined by the patient retaining more than 10 markers at day 5, with more than 80% of them located in the rectosigmoid area. A flexible plastic catheter (10-cm long; OD, 3 mm) with a latex balloon made from a condom (SSL Healthcare Italia, Bologna, Italy) on its tip was lubricated and inserted into the rectum. This balloon was 5 cm long by 3 cm wide when deflated and 5 cm long by 3.5 cm in diameter (approximately cylindrical in shape) when inflated with 50 mL of water. After insertion, the balloon was filled with 50 mL of water at room temperature, and the patient was instructed to sit on a commode chair in a room by themselves and to pass the balloon. Up to 5 minutes was allowed for defecation, and any patient who was unable to pass the balloon was judged to have an abnormal balloon defecation test result. The manometry catheter (model R6B; Mui Scientific, Missisauga, Ontario, Canada) had a latex balloon on its tip that could be distended with air via a handheld syringe, and it had 4 perfusion ports spaced 1 cm apart beginning 2 cm below the balloon to measure pressures. The inner diameter of each of the 4 perfusion catheters was 0.8 mm, and they were perfused with degassed water at a rate of 0.5 mL/min by a low-compliance pump (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, WI). The outer diameter of the catheter was 4.5 mm. Pressures were recorded and displayed using a model GR 800 polygraph (Aspen Medical, Dingwall, Scotland). Pressure recordings were analyzed manually. With the patient in the left lateral position, the manometry cathether was lubricated and inserted into the rectum. It was then pulled back in 0.5-cm steps, and pressures were recorded at each position while the patient was instructed to relax. The peak pressure (averaged across all 4 perfusion ports) defined anal canal resting pressure. The second perfusion port was then positioned in the high-pressure zone of the anal canal, and the rectal balloon was distended with varying volumes of air (50, 40, 30, 20, 15, 10, and 5 mL) to determine the smallest volume of distention that elicited a rectoanal inhibitory reflex (defined as the reflex decrease in anal canal pressure that is elicited by rectal distention). Next, the rectal balloon was inflated in 20-mL steps up to 500 mL to assess the threshold for the sensation of urge to defecate and the maximum tolerable volume. Compliance was defined as the rectal balloon pressure at 100-mL distention. The peak pressure in the rectum during straining to defecate was recorded and defined as straining pressure.22Rao S.S. Welcher K.D. Leistikow J.S. Obstructive defecation a failure of rectoanal coordination.Am J Gastroenterol. 1998; 93: 1042-1050Crossref PubMed Scopus (267) Google Scholar Finally, the patient was asked to strain to pass the rectal balloon and was considered dyssynergic if anal canal pressure during straining demonstrated either a paradoxical contraction or a failure to decrease (relax). A phosphate enema was administered approximately 2 hours before the anorectal manometry and balloon defecation tests. Patients were categorized as PFD if they satisfied both of 2 criteria: (1) dyssynergia on manometry and (2) inability to defecate a 50-mL water-filled balloon in 5 minutes. Both criteria were met by 34 patients who were classified as PFD. Twelve patients fulfilled neither of these criteria and were classified as STO. Six patients were discordant; 2 demonstrated dyssynergia on manometry but were able to defecate the balloon, and 4 could not defecate the balloon but had normal manometry. These 6 discordant patients were classified as MIX and were analyzed separately. All 52 patients meeting inclusion criteria were told that their constipation could be related to a defecation disorder and that improving the defecation process might help them. All of them underwent 5 weekly biofeedback training sessions that lasted 30–45 minutes. All biofeedback training was done by one of the investigators (G.C.), who was not aware of the results of the manometry and balloon expulsion tests. Biofeedback training consisted of 3 phases. In the first phase, patients were taught to strain more effectively and to coordinate expulsion efforts with their breathing. This was usually accomplished in the first session. In the second phase of training, a portable, battery-operated electromyographic instrument (Myotron-120; Enting Instruments & Systems, Dorst, The Netherlands) was used to teach the patient to relax the sphincter during straining. The anal plug had a bulb on its end to hold it in position, and it had 3 longitudinally oriented metal plates on its surface to record electromyography from the anal canal. The electromyographic signal was averaged and then displayed on a monitor in microvolts. Patients watched the display while contracting and relaxing the anal sphincter. They were told that higher numbers were related to closure of the sphincter and smaller numbers were associated with opening the sphincter and that the lower the numbers were during straining, the more effective defecation would become. In the third phase of training, patients practiced defecating an air-filled balloon attached to a catheter. With the patient laying on his or her left side, the catheter was placed into the rectum and inflated with 50 mL of air. The inflated balloon was gently pulled out of the rectum by the investigator while the patient attempted to avoid contracting the sphincter. On successive trials, the amount of assistance from the therapist (amount of traction on the catheter) was gradually decreased as the patient learned to strain effectively to expel the inflated ballon. All 3 phases of training had to be accomplished in 5 sessions, with at least one session of balloon feedback. At the end of therapy, all patients were told that their pushing effort had improved and that they had to be followed up to monitor the effects of this training on their symptoms. All patients were asked to continue on a high-fiber diet and to avoid using laxatives as much as possible. Anorectal manometry, the balloon expulsion test, and the Sitzmark transit study were repeated 1 and 6 months after completion of therapy. All patients were also asked to report to the clinic 12 months and again 24 months after the end of therapy, and the balloon expulsion test and Sitzmark transit study were repeated. (However, for the most part, only responders returned for 12-month and 24-month follow-up.) One month before the clinic appointment, patients were reminded by telephone to keep a 30-day symptom diary in which they reported the same parameters as during the run-in period. The primary outcome measure was the patients’ rating of their overall improvement. All patients were asked, either at their follow-up clinic visit or by telephone if they did not return to the clinic, to rate their overall improvement by responding to the following question: “How would you grade your symptom improvement: none (1), mild (2), fair (3), or major (4).” In addition, patients were asked to keep a 30-day symptom diary before each follow-up visit in which they recorded each day the number of bowel movements, occurrence of excessive straining with bowel movements, use of laxatives, occurrence of pain, and occurrence of bloating. The average number of these events per week was used in data analysis. Whole gut transit time and ability to defecate a 50-mL water-filled balloon were evaluated at baseline and at each follow-up interval. Anorectal manometry parameters were recorded at baseline, 1-month follow-up, and 6-month follow-up and included the following: resting pressure in the anal canal, rectoanal inhibitory reflex, urge threshold, maximum tolerable volume, compliance, rectal pressure during straining, and presence of dyssynergia. Physiologic parameters (including judgments about whether dyssynergia was present) were made by one investigator who was blind to the results of the Sitzmark study and the balloon defecation test. In all analyses of treatment efficacy, all 52 patients who met inclusion criteria and entered the trial were retained in the analyses, and all 3 groups were included. However, follow-up tests (paired comparisons) compared only the STO group with the PFD group because this provided the most unambiguous test of the hypotheses. As shown in Figure 1, there were few missing data for the primary outcome measure (improvement ratings); these were dealt with by carrying forward the last available observation. The primary outcome variable was an ordinal scale rating ranging from 1 to 4. Because this variable was not continuous or normally distributed, the primary test of the hypothesis was a Kruskall-Wallis test comparing STO, MIX, and PFD at each follow-up interval. Follow-up paired comparisons between the STO and PFD groups used the Mann-Whitney U test. Average ratings were also computed for graphical representation. All continuous variables were analyzed by repeated-measures analysis of covariance (ANCOVA) using the SPSS general linear models program,23SPSS advanced statistics [computer program]. Version 11.0. SPSS Inc, Chicago, IL2003Google Scholar followed by t tests comparing the STO group with the PFD group at each time point. Age was entered as a covariate in these analyses because age differences between the PFD and STO groups approached significance (P = .053). Dichotomous variables (balloon defecation and presence of dyssynergia) were analyzed by separate χ2 tests comparing STO with PFD at baseline and at each follow-up interval. An α level of .05 was used for all statistical tests. One of our secondary aims was to determine whether biofeedback treatment effects were related to changes in physiology (the goal of biofeedback training) or were nonspecific. To assess this, we pooled all 52 patients and calculated changes in physiologic parameters from baseline to the 1-month and 6-month follow-up assessments and then computed the Spearman nonparametric correlations between these change scores and patient ratings of satisfaction with treatment at 1-month and 6-month follow-up. We also used ordinal regression analysis to determine which of the variables identified by significant univariate correlations made significant independent contributions to the prediction of successful biofeedback training after adjusting for the intercorrelations among these variables. Another secondary aim was to determine whether there were baseline physiologic or clinical characteristics that could identify which patients were most likely to receive a clinical benefit from biofeedback training. For these analyses, all 52 patients were pooled and the nonparametric Spearman correlation between the treatment satisfaction rating at 6 months and all physiologic and clinical characteristics recorded at baseline was computed. We also used ordinal regression analysis to determine which of the baseline variables identified by significant univariate correlations made significant independent contributions to the prediction of successful biofeedback training after adjusting for the intercorrelations among these variables. The 12 patients in the STO group included 2 men, the 34 patients in the PFD group included one man, and the 6 patients in the MIX group included no men. The average (mean ± SD) age of patients in the STO group was 39.6 ± 11.8 years, compared with 36.7 ± 10.3 years for patients in the MIX group and 32.9 ± 9.3 years for patients in the PFD group. Differences in age between the STO and PFD groups approached significance (t[44] = 1.99; P = .053). Although no exclusion criteria on the basis of age, race, or other personal factors were used, all patients were Italians of European descent. All patients reported frequent use of laxatives or enemas, and all reported that they had needed to gradually increase their use of laxatives to achieve defecation. Their average duration of constipation was 14 years (range, 2–40 years). Digital facilitation of defecation was volunteered by 8 patients, of whom 7 were unable to defecate a 50-mL water-filled balloon. As shown in Figure 1, all patients attended the 1-month follow-up, but 2 patients (one in the STO group and one in the MIX group) did not return for the 6-month follow-up. Both were nonresponders; when contacted by telephone at 6 months, one was consulting a local surgeon for colectomy (STO

Abstract Background Anorectal disorders such as dyssynergic defecation, fecal incontinence, levator ani syndrome, and solitary rectal ulcer syndrome are common, and affect both the adult and pediatric populations. Although they are treated with several treatment approaches, over the last two decades, biofeedback therapy using visual and verbal feedback techniques has emerged as an useful option. Because it is safe, it is commonly recommended. However, the clinical efficacy of biofeedback therapy in adults and children is not clearly known, and there is a lack of critical appraisal of the techniques used and the outcomes of biofeedback therapy for these disorders. Purpose The American Neurogastroenterology and Motility Society and the European Society of Neurogastroenterology and Motility convened a task force to examine the indications, study performance characteristics, methodologies used, and the efficacy of biofeedback therapy, and to provide evidence‐based recommendations. Based on the strength of evidence, biofeedback therapy is recommended for the short‐term and long‐term treatment of constipation with dyssynergic defecation (Level I, Grade A), and for the treatment of fecal incontinence (Level II, Grade B). Biofeedback therapy may be useful in the short‐term treatment of Levator Ani Syndrome with dyssynergic defecation (Level II, Grade B), and solitary rectal ulcer syndrome with dyssynergic defecation (Level III, Grade C), but the evidence is fair. Evidence does not support the use of biofeedback for the treatment of childhood constipation (Level 1, Grade D).

The brown marmorated stink bug (BMSB), Halyomorpha halys (Stål) (Hemiptera: Pentatomidae), is causing extensive economic losses in tree fruit crops. Including attract-and-kill (AK) strategies targeting BMSBs in an integrated pest management framework could reduce the amounts of insecticides sprayed and benefit growers, consumers and the environment. This study evaluated the effectiveness of an area-wide AK strategy across an intensive fruticulture region of Northern Italy, comparing four paired pear sites with and without two AK stations ha−1. These stations consisted of long-lasting insecticide-treated nets containing alpha-cypermethrin, baited with the BMSB aggregation pheromone and synergist. BMSB abundance was estimated using black-standing monitoring traps, and fruit damage upon harvest was recorded across all sites. The AK stations did not decrease the BMSB abundance nor the fruit damage, while after harvest significantly lower BMSB captures were detected in the AK sites compared to the control sites. Whilst the lures’ efficacy was corroborated by this research, the killing method requires improvement and refinement.