Measuring Behaviour is a guide to the principles and methods of quantitative studies of behaviour, with an emphasis on techniques of direct observation, recording and analysis. Numerous textbooks describe and analyse human and animal behaviour, but none provides a comprehensive review of the principles and techniques of its measurement. Those undertaking this task for the first time are often bemused by the apparent difficulty of the job facing them - how will they accurately and systematically record all that is happening? The purpose of this book is to provide this basic knowledge in a succinct and easily understood form. This concise review of methodology includes a comprehensive annotated bibliography. Written with ,brevity and clarity, Measuring Behaviour is intended, above all, as a practical guide-book.

ABSTRACT A new multiplex PCR assay was developed to separate the four major Listeria monocytogenes serovars isolated from food and patients (1/2a, 1/2b, 1/2c, and 4b) into distinct groups. The PCR test, which constitutes a rapid and practical alternative to laborious classical serotyping, was successfully evaluated with 222 Listeria strains.

This practice guideline has been approved by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation and represents the position of both Associations. Guidelines on Evaluation for Liver Transplantation (LT) were published in 2005 by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).1 In the interim there have been major advances in the management of chronic liver disease, most notably in antiviral therapy for chronic viral hepatitis. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) has assumed increasing prominence as a cause of cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC) requiring liver transplant.2 Furthermore, individual disease indications for LT such as HCC have been refined3 and specific guidelines have appeared for chronic viral hepatitis.4 Reflecting the need for a multidisciplinary approach to the evaluation of this complex group of patients who have the comorbidities typical of middle age, recommendations have been developed to assist in their cardiac management.5 With an increasing number of long-term survivors of LT there has been a greater focus on quality of life and attention to comorbid conditions impacting recipient longevity.6 The purpose of the current Guidelines is to provide an evidence-based set of recommendations for the evaluation of adult patients who are potentially candidates for LT. These recommendations provide a data-supported approach. They are based on the following: (1) formal review and analysis of the recently published world literature on the topic; (2) guideline policies covered by the AASLD-Policy on Development and Use of Practice Guidelines; and (3) the experience of the authors in the specified topic. Intended for use by physicians, these recommendations suggest preferred approaches to the diagnostic, therapeutic and preventive aspects of care. They are intended to be flexible, in contrast to standards of care, which are inflexible policies to be followed in every case. Specific recommendations are based on relevant published information. To more fully characterize the available evidence supporting the recommendations, the AASLD Practice Guidelines Committee has adopted the classification used by the Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) workgroup with minor modifications (Table 1). The classifications and recommendations are based on three categories: the source of evidence in levels I through III; the quality of evidence designated by high (A), moderate (B), or low quality (C); and the strength of recommendations classified as strong or weak.11 Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alono-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924–926. The literature databases and the search strategies are outlined below. The resulting literature database was available to all members of the writing group. They selected references within their field of expertise and experience and graded the references according to the GRADE system. The selection of references for the guideline was based on a validation of the appropriateness of the study design for the stated purpose, a relevant number of patients under study, and confidence in the participating centers and authors. References on original data were preferred and those that were found unsatisfactory in any of these respects were excluded from further evaluation. There may be limitations in this approach when recommendations are needed on rare problems or problems on which scant original data are available. In such cases it may be necessary to rely on less qualified references with a low grading. Due to the important changes in the treatment of complications of cirrhosis (renal failure, infections, variceal bleeding), studies performed more than 30 years ago have generally not been considered for these guidelines. The funding for the development of this Practice Guideline was provided by the American Association for the Study of Liver Diseases. Liver disease is the twelfth commonest cause of mortality in adults in the United States, resulting in 34,000 deaths annually from cirrhosis.7 In addition, the rising incidence of HCC in the United States is reflected in an increasing number of deaths from HCC. Access to LT, however, has profoundly altered the management of advanced liver disease. Management of decompensated cirrhosis and acute liver failure before the advent of LT was limited to attempts to ameliorate complications. In contrast, successful LT extends life expectancy and enhances quality of life.6 The term orthotopic liver transplantation (OLT) refers to placement of the new organ in the same location as the explanted liver. Although most LT recipients receive a whole organ from a deceased donor, an organ can be “split,” with a pediatric recipient receiving a left lateral segment and an adult recipient the larger right lobe. Live donor transplant using the left hepatic lobe initially introduced for pediatric recipients has been extended into adult recipients using the donor's right lobe. Although live donor transplant is widely employed, it remains controversial, with continuing concern about potential risks to the donor, especially when right lobe resection is required for an adult recipient.8-10 Recipients of live donor transplant have reduced waiting list mortality compared to potential recipients of deceased donor organs.11 Live donor transplant should only be contemplated when LT with a deceased donor is unlikely to occur within a reasonable time frame given the severity of the potential candidate's liver disease. Irrespective of the source of the graft, deceased or live, LT is a surgically challenging procedure with dissection and removal of a diseased liver from an abdominal cavity with extensive venous collaterals due to portal hypertension with subsequent implantation of the graft and creation of vascular and biliary anastomoses. Reflecting the complexity of surgery in recipients who are often debilitated because of their advanced liver disease, a number of technical complications can occur as well as a variety of adverse effects from therapeutic immunosuppression. Despite these concerns, however, LT has revolutionized the management of severe liver disease. The United Network for Organ Sharing (UNOS) facilitates organ allocation in the United States and also records graft and recipient outcomes. The UNOS database allows critical evaluation of center- and disease-specific recipient outcomes with LT as well as guiding organ allocation policies. Analogous organizations are involved in organ allocation and data collection in other regions of the world. The greatest challenge in LT remains the inadequate supply of donor organs, limiting access to LT for many potential recipients. LT is indicated for severe acute or advanced chronic liver disease when the limits of medical therapy have been reached (see Table 2). Recognition of cirrhosis per se does not imply a need for LT. Many patients with cirrhosis in the absence of an index complication such as ascites or variceal hemorrhage will not develop hepatic decompensation, although patients with cirrhosis have diminished survival compared to the population as a whole.12, 13 Occurrence of a major complication is an important predictor of decreased survival and should prompt discussion about a possible role for LT.14 However, in many types of liver disease there is the potential for improvement even when major complications have already occurred. A patient with cirrhosis who has suffered a variceal hemorrhage may develop additional complications such as ascites following vigorous fluid resuscitation but with control of bleeding and diuretic therapy the patient's condition may dramatically improve. Similarly, an alcoholic patient with florid hepatic decompensation may have resolution of jaundice and other signs of advanced liver disease with protracted alcohol abstinence. Thus, even in a patient with marked hepatic decompensation LT may be deferred or even avoided if medical therapy is effective. Examples of specific therapies, which may markedly improve hepatocellular function, include oral antiviral agents for hepatitis B infection or corticosteroids for autoimmune hepatitis. However, even if there is a potentially reversible component to hepatic decompensation, LT evaluation should not be deferred if otherwise indicated, as improvement is not invariable even with specific therapy. For certain diseases, notably primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis, prognostic models are available which incorporate readily available clinical and biochemical parameters. For cirrhosis of other etiologies, the Child-Pugh Score had been used to assess prognosis but has been increasingly superseded by the Model for Endstage Liver Disease (MELD).15 The MELD score was initially devised to evaluate 3-month prognosis in patients with cirrhosis undergoing a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) procedure.16, 17 It is a mathematical model that incorporates serum creatinine and bilirubin levels with the international normalized ratio (INR) of prothrombin time. The MELD score is on a continuous scale from 6 to 40 that corresponded to a 3-month survival of 90% to 7%, respectively. The MELD score is now used to assess prognosis in cirrhosis in a variety of settings, including organ allocation for LT, and can be calculated for individual patients at online sites, including www.UNOS.org. As discussed in the AASLD Pediatric Guidelines, an analogous formula has been validated for children with liver disease omitting serum creatinine but additionally incorporating age, serum albumin, and growth failure. Application of the MELD score has determined that the risk of deceased donor LT in patients with a MELD <15 outweighs its benefits in most circumstances.18 Development of hyponatremia in cirrhosis is a marker of increased waiting list mortality,19 as well as neurological dysfunction post-LT.20 Incorporation of serum sodium into the MELD score has been proposed to increase priority for organ allocation to candidates with hyponatremia to reduce waiting list deaths (www.UNOS.org). Once hepatic decompensation develops, the course of a patient with cirrhosis can be rapidly downhill, as additional complications including Hepatorenal Syndrome Type 1 or sepsis supervene.17 If a determination has been made that LT is indicated, evaluation should be prompt, as most potential recipients face at least several months on the waiting list before receiving a donor organ. An important indication for LT is liver graft failure. In the immediate postoperative period primary nonfunction and hepatic artery thrombosis are the most frequent causes of graft failure, whereas more remotely from LT, other important causes are recurrent disease (especially hepatitis C virus [HCV]) and chronic rejection. Results of retransplantation are generally inferior to initial transplant. A candidate for retransplantation for late graft failure needs to complete a similar formal evaluation process as for initial transplant, with weight given to the likelihood of a successful outcome, for instance, if the first graft has failed due to recurrent disease.21 1. Evaluation for LT should be considered once a patient with cirrhosis has experienced an index complication such as ascites, hepatic encephalopathy, or variceal hemorrhage or hepatocellular dysfunction results in a MELD Score ≥15 (1-A). 2. In a liver transplant candidate potentially treatable etiologies and components of hepatic decompensation such as ascites, hepatic encephalopathy, or variceal hemorrhage should be treated (1-B). 3. Potential liver transplant candidates with worsening renal dysfunction or other evidence of rapid hepatic decompensation should have prompt evaluation for liver transplant (2-B). The transplant candidate is seen and examined by a hepatologist and transplant surgeon. Key aspects of the patient's history are reviewed including duration, severity, and complications as well as establishing that options for medical management have been exhausted. Attention is paid to comorbidities with the potential to diminish the likelihood of a good outcome. Issues related to drug and alcohol use are also discussed. In addition, the impact of liver disease on the patient's functional level as well as degree of available social support are reviewed. Insurance coverage for LT and immunosuppressive medications is confirmed. Physical examination in addition to confirming signs of advanced liver disease is also an opportunity to record other clinical signs that may impact LT, including loss of muscle mass and debility. The hepatology consult is an opportunity to identify interventions such as prophylaxis of variceal hemorrhage or vaccination against hepatitis A and B that are appropriate in any patient with advanced liver disease, as well as discussions regarding recurrent disease after transplantation, and possible HCV antiviral therapies pre- or posttransplantation. The surgical evaluation, in addition to addressing the patient's history and manifestations of liver disease, also identifies additional factors that may complicate the transplant operation including prior abdominal surgery, obesity, as well as the candidate's general robustness and ability to undergo a major surgical procedure. The surgical consultation facilitates education of the patient and family about the spectrum of donor and graft types, the complexity of the proposed surgery, potential complications, rejection rates, and other aspects of LT including long-term immunosuppression and its side effects. Evaluation for LT frequently uncovers unsuspected medical conditions such as cardiac disease or highlights other disorders such as obesity. In addition, increasingly older patients who frequently harbor associated comorbidities are now under consideration for LT. Obesity is on the rise in the general population22 and this translates to an increase in the number of LT candidates with obesity. Concerns for LT in this group of patients include the impact of the other associated components of the metabolic syndrome and increased risk of complications and poorer outcomes following LT.23, 24 The World Health Organization defines a body mass index (BMI) from 25-29.9 as overweight, class 1 obesity 30-34.9, class 2 35-39.9, and class 3 ≥40. Consequences of obesity in LT recipients have included an increased risk of perioperative complications and reduced long-term survival,25 although when corrected for ascites the obesity category was reduced in up to 20% of candidates.14 However, in this study for each liter of ascites removed the mortality risk increased 7%, suggesting that the severity of the underlying liver disease increased risk rather than obesity per se. Unequivocally, severe obesity (BMI ≥40) is implicated in a variety of adverse outcomes post-LT.15 Weight reduction in obese LT candidates can be attempted under the supervision of a dietician. Decompensated cirrhosis is a contraindication to bariatric surgery. However, there may be a role for innovative approaches such as a gastric sleeve operation for morbid obesity simultaneous with LT,26 although evidence of reduction in risk with successful weight loss is lacking. 4. Obese patients (WHO class 1 and greater) require dietary counseling prior to LT (1-C). 5. Class 3 obesity (BMI ≥40) is a relative contraindication to LT (2-B). The purpose of cardiac evaluation pre-LT is to assess perioperative risk and to exclude concomitant cardiopulmonary disorders that would preclude a good long-term outcome.27 Although the hemodynamic state typical of advanced liver disease results in a low prevalence of systemic hypertension and impaired hepatic production of lipids may reduce serum cholesterol levels, coronary artery disease (CAD) is at least as frequent in LT candidates as in the general population and is influenced by typical cardiovascular risk factors.28 Therefore, noninvasive testing with echocardiography is indicated for all adult LT candidates.21 Patients with advanced liver disease may be unable to achieve the target heart rate during a standard exercise test. These patients should undergo pharmacological stress with adenosine, dipyridamole, or dobutamine, used to screen for cardiac disease with subsequent cardiac catheterization if CAD cannot be confidently excluded. Dobutamine stress echocardiography is frequently used as the initial screening test. Cardiac catheterization in a patient with cirrhosis is more likely to result in vascular complications such as bleeding compared to controls without liver disease.29 In addition, many decompensated patients with cirrhosis have tenuous renal function, increasing the risk of contrast-induced nephropathy. If significant coronary artery stenosis (>70% stenosis) is detected, revascularization may be attempted prior to LT, although rigorous proof of benefit in asymptomatic recipients is lacking. Cardiac surgery carries an increased risk in patients with cirrhosis, especially with more decompensated disease.16 Coronary artery stenting is increasingly performed prior to LT. Bare metal stents are favored to avoid the need for dual antiplatelet therapy (clopidogrel plus aspirin rather than the latter alone), although the requirement for antiplatelet agents to prevent stent occlusion may delay LT.30 Of note, recent data demonstrates superior outcomes in patients who have undergone cardiac stenting with single vessel disease compared to outcomes for patients with prior CABG for multivessel disease.30 The cardiac evaluation may also need to address other entities including valvular heart disease and ventricular dysfunction, which may be of such severity to preclude LT. Anecdotally, aortic valve replacement has been performed simultaneously with LT; however, current medical therapies may sufficiently improve ventricular function to permit safe LT.31 Unsuspected pulmonary hypertension as discussed subsequently may be initially detected by echocardiography during the LT evaluation. 6. Cardiac evaluation needs to include assessment of cardiac risk factors with stress echocardiography as an initial screening test with cardiac catheterization as clinically indicated (1-B). 7. Cardiac revascularization should be considered in LT candidates with significant coronary artery stenosis prior to transplant (2-C). Physiological, not chronological, age determines whether an older patient can be accepted for LT, with careful attention to comorbidities and functional status.32 Overall outcomes are acceptable in recipients >70 years of age, although they are inferior to those in younger age groups.33 8. In the absence of significant comorbidities, older recipient age (>70 years) is not a contraindication to LT (2-B). Pulmonary hypertension, an elevation of the mean pulmonary artery pressure (MPAP) ≥25 mmHg, occurring in the presence of portal hypertension, is referred to as portopulmonary hypertension (POPH).34, 35 It is not correlated with the severity of or etiology of portal hypertension. POPH is detected in 4-8% of LT candidates.36 Mild POPH, MPAP <35 mmHg, is not of major concern but moderate (MPAP ≥35 mmHg) and severe POPH (MPAP ≥45 mmHg) are predictors of increased mortality following LT. In a report from the Mayo Clinic mortality was 50% with MPAP >35 mmHg and 100% with MPAP >50 mmHg.37 Other causes of pulmonary hypertension need to be excluded, including left heart failure, recurrent pulmonary emboli, and sleep apnea. Contrast enhanced echocardiography is the initial screening test to estimate right ventricular systolic pressure (RVSP), with right heart catheterization as the gold standard confirmatory definitive test. In addition to demonstrating an elevated MPAP >35 mmHg, it should also confirm an elevated pulmonary vascular resistance (PVR) ≥240-dynes.s.cm−5 and a pulmonary wedge pressure ≤15 mmHg. Milder degrees of POPH do not adversely affect outcome of LT, but mortality rate climbs with more pronounced degrees.37 However, if MPAP can be reduced by vasodilator therapy to less than 35 mmHg and PVR <400 dynes.s.cm −5 LT is possible, with acceptable short-term outcomes.38-40 POPH can potentially improve with LT and vasodilator therapy can ultimately be discontinued in a subset of recipients. 9. POPH should be excluded in LT candidates by routine echocardiography. For RVSP ≥45 mm Hg right heart cardiac catheterization is indicated. (1-B). 10. Potential recipients with POPH should be evaluated by a pulmonary or cardiac specialist for vasodilator therapy (1-A). 11. LT can be offered to potential recipients with POPH, which responds to medical therapy with an MPAP ≤35 mmHg (1-B). Hepatopulmonary syndrome (HPS) resulting from intrapulmonary microvascular dilation in the setting of chronic liver disease and/or portal hypertension leads to arterial deoxygenation.41 Intrapulmonary shunting can be demonstrated by contrast echocardiography or by 99mTC macro aggregated albumin (MAA) lung-brain perfusion scanning. HPS is found in 5-32% of adult liver transplant candidates. LT offers a survival benefit in HPS, with 76% of LT recipients at the Mayo Clinic surviving 5 years compared to 26% of matched patients with equivalent severity of hypoxemia and liver disease who were not transplanted.42 LT reverses HPS in almost all patients who survive more than 6 months,35 although perioperative mortality appears to be high in those with severe HPS,35 with a preoperative PaO2 <50 mmHg alone or in combination with an MAA shunt scan of greater than 20% predictors of increased mortality after LT. More recent experience indicates that more severe hypoxemia predicts the need for longer-term supplemental oxygen and a longer recovery rather than increased mortality post-LT.43-46 Current Organ Procurement Transplant Network/UNOS policy assigns a MELD exception score of 22 for patients with evidence of portal hypertension, intrapulmonary shunting, and a room air PaO2 <60 mmHg, with a 10% mortality equivalent increase in points every 3 months if the PaO2 remains <60 mmHg. Screening of LT candidates by pulse oximetry is indicated to detect HPS patients with a PaO2 <70 mmHg, using a threshold value of SPO2 <96% at sea level to trigger complete evaluation.47 Preoperative evaluation of patients suspected of having HPS should include a room air arterial blood gas, transthoracic contrast echocardiography, and an evaluation to exclude alternate causes for arterial deoxygenation including chest x-ray (CXR), pulmonary function tests (PFTs), and chest computed tomography (CT) scanning. Arterial response to administration of 100% oxygen (performed with a nose clip and mouth piece) may be used to gauge the ability to provide adequate oxygenation in the perioperative period but does not appear to influence outcome.35, 48 12. HPS is relatively common in patients evaluated for LT and should be screened for by pulse oximetry (1-A). 13. The presence of severe HPS is associated with increased mortality and affected individuals should undergo expedited LT evaluation (1-B) The recognition of renal dysfunction in a patient with cirrhosis has a dramatic effect on prognosis, with a substantial increase in the risk of mortality. In a recent meta-analysis the risk of death increased 7-fold in patients with renal dysfunction, with 50% of patients with cirrhosis dying within a month of the onset of renal dysfunction.17 The differential diagnosis of renal failure in patients with cirrhosis is broad and includes intercurrent sepsis, hypovolemia, parenchymal renal disease, and, most commonly, hepatorenal syndrome (HRS).49 A recent working group has proposed the following definitions of renal dysfunction complicating liver disease: acute kidney injury that includes all causes of acute deterioration of renal function with an increase in serum creatinine of >50% from baseline, or a rise in serum creatinine of ≥26.4 μmol/L (≥0.3 mg/dL) in <48 hours. Chronic renal disease is defined as an estimated glomerular filtration rate (GFR) of <60 mL/min calculated using the Modification of Diet in Renal Disease 6 (MDRD6) formula.49 Evaluation of renal dysfunction in patients with decompensated cirrhosis should include an accurate calculation of the true glomerular filtration rate (GFR) and determination of the precise etiology as it impacts prognosis both with and without LT. In a recent study of 463 patients with cirrhosis and renal dysfunction, survival was significantly worse in patients with HRS versus those without HRS.50 Since the introduction of MELD for organ allocation the number of simultaneous liver kidney (SLK) transplants has increased from <3% to nearly 5% in 200951 and continues to rise. Because of concerns surrounding the increased use of renal grafts in LT recipients, a panel of experts convened to evaluate and recommend the most appropriate indications for SLK.52 SLK was sanctioned for (1) endstage renal disease (acute HRS etiology excluded) with cirrhosis; (2) liver failure with chronic kidney disease (CKD) and GFR <30 mL/min, (3) acute kidney injury or HRS with creatinine ≥2.0 mg/dL and dialysis for ≥8 weeks; or (4) liver failure with CKD and renal biopsy demonstrating >30% glomerulosclerosis or >30% fibrosis. These recommendations may evolve with increased experience of SLK.53 14. Renal dysfunction requires vigorous evaluation prior to LT to determine etiology and prognosis (1-A). 15. Simultaneous liver-kidney transplantation is indicated for LT candidates in whom renal failure reflects CKD with GFR <30 mL/min or acute kidney injury with dialysis >8 weeks or if extensive glomerulosclerosis is present (1-B). Cigarette smoking is implicated in a number of adverse outcomes in LT recipients including cardiovascular mortality54 and an increased incidence of hepatic artery thrombosis,55 although the risk of the latter diminishes with smoking cessation, by over two-thirds within 2 years of cessation in one report.44 Oropharyngeal and other neoplasms following LT are also linked to cigarette smoking and can result in significant potentially avoidable long-term mortality.56-58 While tobacco use is common in patients with a history of liver disease, the use of chewing tobacco, which is associated with oropharyngeal malignancies, is not well studied.56 There are compelling reasons to prohibit all tobacco use in LT candidates, and indeed some programs make cigarette cessation a condition for listing for LT and require negative serial nicotine screens for documenting tobacco cessation. 16. Tobacco consumption should be prohibited in LT candidates (1-A). LT recipients are at increased risk of a variety of cancers.59 In an LT recipient with a preexisting malignancy, treatment should have been curative and sufficient time should have elapsed to exclude recurrence. The Israel Penn International Transplant Tumor Registry (www.ipittr.com) has accumulated a large database of outcomes after LT in recipients with a variety of tumors and can guide an appropriate strategy for LT candidates with a history of extrahepatic malignancy. The interval from cancer diagnosis to treatment and subsequent presumed cure, to transplant listing candidacy, varies depending on the type of malignancy and the proposed evidence-based efficacy of treatment. All LT candidates should undergo age-appropriate screening for malignancies including colonoscopy, mammography, and Papanicolaou smear. In candidates with particular risk factors for malignancy, additional screening should be considered such as ENT evaluation and chest imaging in current or prior smokers. 17. LT candidates with a prior extrahepatic malignancy should have received definitive treatment with adequate tumor-free survival prior to listing for LT (1-B). 18. Candidates should undergo age and risk factor-appropriate cancer screening, e.g., colonoscopy, mammography, Papanicolaou smear (1-A). Due to hepatocellular dysfunction, LT candidates are at increased risk of a variety of infections, including spontaneous bacterial peritonitis, aspiration pneumonia, urinary tract, and catheter-associated bloodstream infections.60 Active infection needs to be adequately treated before LT can be attempted. As part of the transplant evaluation, a candidate should be screened serologically for viral infections including HBV, HCV, and HIV, as discussed separately below.61 Hepatitis A and B immunity should be confirmed and vaccination performed if necessary. Serological testing for Epstein-Barr virus (EBV) and cytomegalovirus (CMV) is also indicated. Latent syphilis and tuberculosis (TB) infections should be tested for. Screening for TB can be done by tuberculin skin testing (TST) or interferon-γ release assays such as QuantiFERON (QFT,Cellestis) or T-SPOT.TB (Oxford Immunotec).62 If latent TB is detected, antimicrobial therapy is indicated pre-LT, typically with isoniazid 300 mg daily plus pyridoxine 50 mg daily for 6-9 months, a 3-month regimen of weekly isoniazide and rifapentine, or rifampin 600 mg daily for 4 months. There had been concerns previously about hepatotoxicity with anti-TB regimens but more recent experience with isoniazid has been reassuring in LT candidates with cirrhosis.63, 64 Syphilis, if detected, needs to be treated pre-LT. In areas such as the American Southwest where Coccidiomycosis is endemic, pretransplant screening is indicated; if seropositive for Coccidiomycosis, active infection should be excluded and lifelong prophylaxis with fluconazole posttransplant considered. By contrast, routine screening for histoplasmosis or blastomycosis is not recommended and treatment for a positive result should be discussed with the ID team. Serological screening for Stronglyloides is indicated in candidates with a history of residence in endemic areas; patients who are

Chronic hepatitis C virus (HCV) infection in patients with stage 4-5 chronic kidney disease increases the risk of death and renal graft failure, yet patients with hepatitis C and chronic kidney disease have few treatment options. This study assesses an all-oral, ribavirin-free regimen in patients with HCV genotype 1 infection and stage 4-5 chronic kidney disease.In this phase 3 randomised study of safety and observational study of efficacy, patients with HCV genotype 1 infection and chronic kidney disease (stage 4-5 with or without haemodialysis dependence) were randomly assigned to receive grazoprevir (100 mg, NS3/4A protease inhibitor) and elbasvir (50 mg, NS5A inhibitor; immediate treatment group) or placebo (deferred treatment group) once daily for 12 weeks. Randomisation was done centrally with an interactive voice response system. An additional cohort of patients who were not randomised received the same regimen open-label and underwent intensive pharmacokinetic sampling. The primary efficacy outcome was a non-randomised comparison of sustained virological response at 12 weeks (SVR12) after the end of therapy for the combined immediate treatment group and the pharmacokinetic population with a historical control. The primary safety outcome was a randomised comparison between the immediate treatment group and the deferred treatment group. After 4 weeks of follow-up (study week 16), unmasking occurred and patients in the deferred treatment group received grazoprevir and elbasvir. The primary efficacy hypothesis was tested at a two-sided significance level (type I error) of 0·05 using an exact test for a binomial proportion. Safety event rates were compared between immediate treatment and deferred treatment groups using the stratified Miettinen and Nurminen method with baseline dialysis status as the strata. The study is registered at ClinicalTrials.gov, number NCT02092350.224 patients were randomly assigned to the immediate treatment group with grazoprevir and elbasvir (n=111) or the deferred treatment group (n=113), and 11 were assigned to the intensive pharmacokinetic population. Overall, 179 (76%) were haemodialysis-dependent, 122 (52%) had HCV genotype 1a infection, 189 (80%) were HCV treatment-naive, 14 (6%) were cirrhotic, and 108 (46%) were African American. Of the 122 patients receiving grazoprevir and elbasvir, six were excluded from the primary efficacy analysis for non-virological reasons (death, lost-to-follow-up [n=2], non-compliance, patient withdrawal, and withdrawal by physician for violent behaviour). No patients in the combined immediate treatment group and intensive pharmacokinetic population and five (4%) in the deferred treatment group discontinued because of an adverse event. Most common adverse events were headache, nausea, and fatigue, occurring at similar frequencies in patients receiving active and placebo drugs. SVR12 in the combined immediate treatment group and intensive pharmacokinetic population was 99% (95% CI 95·3-100·0; 115/116), with one relapse 12 weeks after end of treatment when compared with a historical control of 45%, based on meta-analyses of interferon-based regimens used in clinical trials of patients infected with HCV who are on haemodialysis.Once-daily grazoprevir and elbasvir for 12 weeks had a low rate of adverse events and was effective in patients infected with HCV genotype 1 and stage 4-5 chronic kidney disease.Merck Sharp & Dohme Corp.

Background & Aims: Adefovir dipivoxil possesses potent in vitro and in vivo antiviral activity in wild-type hepatitis B. This study assessed the safety and efficacy of adefovir dipivoxil alone and in combination with lamivudine compared with ongoing lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B with compensated liver disease and lamivudine-resistant hepatitis B virus (HBV). Methods: Fifty-nine hepatitis B e antigen (HBeAg)-positive patients with genotypic evidence of lamivudine-resistant HBV, serum alanine aminotransferase (ALT) level ≥1.2 times the upper limit of normal, and serum HBV DNA level ≥6 log10 copies/mL despite ongoing treatment with lamivudine were randomized to adefovir dipivoxil 10 mg, lamivudine 100 mg, or addition of adefovir dipivoxil to ongoing lamivudine daily. The primary end point was the time-weighted average change from baseline in serum HBV DNA level (DAVG) up to week 16. Results: Rapid reductions in serum HBV DNA level were seen by 4 weeks in all recipients of adefovir dipivoxil; DAVG16 was −0.07 in the lamivudine group compared with −2.45 and −2.46 log10 copies/mL in the adefovir dipivoxil/lamivudine and adefovir dipivoxil monotherapy groups, respectively (P < 0.001). Median change from baseline in serum HBV DNA level at week 48 was 0.0, −3.59, and −4.04 log10 copies/mL in the lamivudine, adefovir dipivoxil/lamivudine, and adefovir dipivoxil groups, respectively. ALT level normalized in 10 of 19 (53%) and 9 of 18 (47%) recipients of adefovir dipivoxil/lamivudine and adefovir dipivoxil, respectively, compared with 1 of 19 (5%) recipients of lamivudine. Three patients receiving adefovir dipivoxil or adefovir dipivoxil/lamivudine and none receiving lamivudine monotherapy were HBeAg negative at week 48 and one became hepatitis B surface antigen negative. Conclusions: These data, limited to patients with compensated liver disease, indicate that adefovir dipivoxil alone or in combination with ongoing lamivudine therapy provides effective antiviral therapy in patients with lamivudine-resistant HBV.

Patients undergoing liver transplantation for hepatitis B–related liver disease are prone to recurrence. The mainstay of prophylaxis has been passive immunotherapy with hepatitis B immune globulin (HBIG). Antiviral therapy with lamivudine has proven effective in lowering hepatitis B virus (HBV) DNA and improving histology in patients with hepatitis B infection; its role in prophylaxis against hepatitis B recurrence following liver transplantation is under investigation. Viral breakthrough and resistance, however, are a significant problem with monotherapy with either HBIG or lamivudine. The efficacy of combination lamivudine/HBIG prophylaxis has not been reported. Fourteen patients underwent transplantation for decompensated liver disease owing to hepatitis B. Lamivudine (150 mg po/d) was begun before transplantation in 10 patients, including 4 who were HBV DNA–positive. In addition, 1 patient was HBV DNA–positive when transplanted. HBIG was given perioperatively and continued thereafter; treatment with lamivudine was maintained or initiated at the time of transplantation and continued indefinitely. The median follow-up was 387 days. Actuarial 1-year patient and graft survival was 93% (1 patient died of unrelated causes). At a median interval of 28 days following lamivudine treatment, all 5 HBV DNA–positive patients cleared HBV DNA from the serum; 1 went on to clear hepatitis B surface antigen (HBsAg), before transplantation, at day 148 of lamivudine treatment. By the highly sensitive polymerase chain reaction (PCR), at a median of 346 days (range, 130-525 days) following transplantation, all 13 surviving patients had no detectable serum HBV DNA. Lamivudine suppresses HBV replication in patients awaiting liver transplantation. At a median follow-up of 1.1 years, combination prophylaxis with lamivudine and HBIG prevented hepatitis B recurrence following liver transplantation.

Damage to neonatal and adult tissues always incites an influx of inflammatory neutrophils and macrophages. Besides clearing the wound of invading microbes, these cells are believed to be crucial coordinators of the repair process, acting both as professional phagocytes to clear wound debris and as a major source of wound growth factor signals. Here we report wound healing studies in the PU.1 null mouse, which is genetically incapable of raising the standard inflammatory response because it lacks macrophages and functioning neutrophils. Contrary to dogma, we show that these "macrophageless" mice are able to repair skin wounds with similar time course to wild-type siblings, and that repair appears scar-free as in the embryo, which also heals wounds without raising an inflammatory response. The growth factor and cytokine profile at the wound site is changed, cell death is reduced, and dying cells are instead engulfed by stand-in phagocytic fibroblasts. We also show that hyperinnervation of the wound site, previously believed to be a consequence of inflammation, is present in the PU.1 null wound, too.

Background & Aims: Lamivudine treatment is associated with frequent development of resistant hepatitis B virus (HBV) and loss of treatment benefit. In preclinical and phase II studies, entecavir demonstrated potent antiviral activity against lamivudine-resistant HBV. Methods: In this phase III, double-blind trial, hepatitis B e antigen-positive patients who were refractory to lamivudine therapy (persistent viremia or documented YMDD mutations while receiving lamivudine) were randomized to switch to entecavir 1 mg daily (n = 141) or continue lamivudine 100 mg daily (n = 145) for a minimum of 52 weeks. Two coprimary end points were assessed at 48 weeks: histologic improvement and a composite end point (HBV branched DNA <0.7 MEq/mL and alanine aminotransferase [ALT] <1.25 times the upper limit of normal). Results: Histologic improvement occurred in 55% (68/124) of entecavir-treated vs 28% (32/116) of lamivudine-treated patients (P < .0001). More patients on entecavir than lamivudine achieved the composite end point: 55% (77/141) vs 4% (6/145), respectively (P < .0001). Mean change from baseline in HBV DNA was −5.11 log10 copies/mL for entecavir-treated patients and −0.48 log10 copies/mL for lamivudine-treated patients (P < .0001). Virologic rebound because of entecavir resistance substitutions occurred in 2 of 141 of entecavir-treated patients, and genotypic evidence of resistance was detected in 10 patients. The safety profile of entecavir was comparable to lamivudine with fewer ALT flares on treatment. Conclusions: In patients with lamivudine-refractory chronic hepatitis B, switching to entecavir provides superior histologic improvement, viral load reduction, and ALT normalization compared with continuing lamivudine, with a comparable adverse event profile. Background & Aims: Lamivudine treatment is associated with frequent development of resistant hepatitis B virus (HBV) and loss of treatment benefit. In preclinical and phase II studies, entecavir demonstrated potent antiviral activity against lamivudine-resistant HBV. Methods: In this phase III, double-blind trial, hepatitis B e antigen-positive patients who were refractory to lamivudine therapy (persistent viremia or documented YMDD mutations while receiving lamivudine) were randomized to switch to entecavir 1 mg daily (n = 141) or continue lamivudine 100 mg daily (n = 145) for a minimum of 52 weeks. Two coprimary end points were assessed at 48 weeks: histologic improvement and a composite end point (HBV branched DNA <0.7 MEq/mL and alanine aminotransferase [ALT] <1.25 times the upper limit of normal). Results: Histologic improvement occurred in 55% (68/124) of entecavir-treated vs 28% (32/116) of lamivudine-treated patients (P < .0001). More patients on entecavir than lamivudine achieved the composite end point: 55% (77/141) vs 4% (6/145), respectively (P < .0001). Mean change from baseline in HBV DNA was −5.11 log10 copies/mL for entecavir-treated patients and −0.48 log10 copies/mL for lamivudine-treated patients (P < .0001). Virologic rebound because of entecavir resistance substitutions occurred in 2 of 141 of entecavir-treated patients, and genotypic evidence of resistance was detected in 10 patients. The safety profile of entecavir was comparable to lamivudine with fewer ALT flares on treatment. Conclusions: In patients with lamivudine-refractory chronic hepatitis B, switching to entecavir provides superior histologic improvement, viral load reduction, and ALT normalization compared with continuing lamivudine, with a comparable adverse event profile. See CME Quiz on page 2207. See CME Quiz on page 2207. Chronic hepatitis B virus (HBV) infection has a worldwide prevalence of over 400 million people, which represents more than 5% of the global population.1Lai C.L. Ratziu V. Yuen M.F. Poynard T. Viral hepatitis B.Lancet. 2004; 362: 2089-2093Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (679) Google Scholar These patients are at increased risk for development of hepatic cirrhosis, liver failure, and hepatocellular carcinoma (HCC), and over 1 million people die each year from these HBV-associated complications.2Lee W.M. Hepatitis B virus infection.N Engl J Med. 1997; 337: 1733-1745Google Scholar A recently reported cohort study has shown that, among chronic hepatitis B patients, elevated HBV DNA levels are associated with the development of cirrhosis3Iloeje U.H. Yang H.I. Su J. Jen C.L. You S.L. Chen C.J. Predicting liver cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load.Gastroentrology. 2006; 130: 678-686Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (1292) Google Scholar and of HCC.4Chen C.J. Yang H.I. Su J. Jen C.L. You S.L. Lu S.N. Huang G.T. Iloeje U.H. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level.JAMA. 2006; 295: 65-73Google Scholar A principal goal of therapy in patients with chronic hepatitis B infection is to arrest and reverse progression of liver damage by suppressing HBV replication.5Liaw Y.F. Leung N. Guan R. Lau G.K.K. Merican I. McCaughan G. Gane E. Kao J.H. Omata M. Asian-Pacific consensus update working party on chronic hepatitis BAsian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B a 2005 update.Liver Int. 2005; 25: 472-489Google Scholar Lamivudine was the first nucleoside analogue to be introduced as therapy for chronic hepatitis B infection and remained the only available nucleoside antiviral for several years. A major limitation of lamivudine therapy is the emergence of drug-resistant HBV from substitutions at M204I/V (within the tyrosine-methionine-aspartate-aspartate YMDD motif of the viral DNA polymerase) that are frequently accompanied by an L180M substitution. Genotypic evidence of lamivudine resistance precedes virologic rebounds by several months. Although lamivudine-resistant strains of HBV emerged in up to 24% of patients after 1 year and as many as 70% of patients after 4 years of treatment, the clinical implications of lamivudine resistance were not immediately evident.6Locarnini S. Hepatitis B viral resistance mechanisms and diagnosis.J Hepatol. 2003; 39: S124-S132Google Scholar, 7Lai C.L. Dienstag J. Schiff E. Leung N.W.Y. Atkins M. Hunt C. Brown N. Woessner M. Boehme R. Condreay L. Prevalence and clinical correlates of YMDD variants during lamivudine therapy for patients with chronic hepatitis B.Clin Infect Dis. 2003; 36: 687-696Google Scholar Early studies found that patients with lamivudine-resistant HBV who continued to receive lamivudine maintained lower serum HBV DNA and alanine aminotransferase (ALT) levels than baseline and continued to experience hepatitis B e antigen (HBeAg) seroconversion (albeit at a lower rate than patients with wild-type HBV).8Leung N.W.Y. Lai C.L. Chang T.T. Guan R. Lee C.M. Ng K.Y. Lim S.G. Wu P.C. Dent J.C. Edmundson S. Condreay L.D. Chien R.N. Extended lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B enhances hepatitis B e antigen seroconversion rates results after 3 years of therapy.Hepatology. 2001; 33: 1527-1532Google Scholar, 9Liaw Y.F. Leung N.W.Y. Chang T.T. Guan R. Tai D.I. Ng K.Y. Chien R.N. Dent J. Roman L. Edmundson S. Lai C.L. Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients with chronic hepatitis B.Gastroenterology. 2000; 119: 172-180Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (709) Google Scholar, 10Leung N.W.Y. Clinical experience with lamivudine.Semin Liver Dis. 2002; 22: 15-21Google Scholar In addition, discontinuation of lamivudine in patients with lamivudine-resistant HBV was associated with hepatic flares.11Chen C.H. Lee C.M. Lu S.N. Wang J.H. Tung H.D. Hung C.H. Chen W.J. Changchien C.S. Comparison of clinical outcome between patients continuing and discontinuing lamivudine therapy after biochemical breakthrough of YMDD mutants.J Hepatol. 2004; 41: 454-461Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (39) Google Scholar Thus, continuing lamivudine therapy was recommended and generally accepted, despite emergence of resistance substitutions.12Lok A.S.F. McMahon B.J. Chronic hepatitis B.Hepatology. 2001; 34: 1225-1241Google Scholar, 13Lok A.S.F. Heathcote E.J. Hoofnagle J.H. Management of hepatitis B 2000—summary of a workshop.Gastroenterology. 2001; 120: 1828-1853Google Scholar It has subsequently been shown that, although lamivudine-resistant mutants are replication impaired, additional compensatory mutations are selected during continued lamivudine exposure that can restore replication fitness.14Ono-Nita S.K. Kato N. Shiratori Y. YMDD motif in hepatitis B virus DNA polymerase influences on replication and lamivudine resistance a study by in-vitro full-length viral DNA transfection.Hepatology. 1999; 29: 939-945Google Scholar, 15Yeh C.T. Chien R.N. Chu C.M. Liaw Y.F. Clearance of the original hepatitis B virus YMDD-motif mutants with emergence of distinct lamivudine-resistant mutants during prolonged lamivudine therapy.Hepatology. 2000; 31: 1318-1326Google Scholar, 16Bock C.T. Tillman H.L. Torresi J. Klempnauer J. Locarnini S. Manns M.P. Trautwein C. Selection of hepatitis B virus polymerase mutants with enhanced replication by lamivudine treatment after liver transplantation.Gastroenterology. 2002; 122: 264-273Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (187) Google Scholar Accumulated evidence now points to the negative consequences of continuing lamivudine after the development of resistance. Increases in viral replication and serum ALT levels,17Lai C.L. Chien R.N. Leung N.W.Y. Chang T.T. Guan R. Tai D.I. Ng K.Y. Wu P.C. Dent J.C. Barber J. Stephenson S.L. Gray D.F. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B.N Engl J Med. 1998; 339: 61-68Google Scholar, 18Lau D.T.Y. Khokhar M.F. Doo E. Ghany M. Herion D. Park Y. Kleiner D.E. Schmid P. Condreay L.D. Gauthier J. Kuhns M.C. Liang T.J. Hoofnagle J.H. Long-term therapy of chronic hepatitis B with lamivudine.Hepatology. 2000; 32: 828-834Google Scholar, 19Liaw Y.F. Chien R.N. Yeh C.T. Tsai S.L. Chu C.M. Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy.Hepatology. 1999; 30: 567-572Google Scholar, 20Papatheodoridis G.V. Dimou E. Laras A. Papadimitropoulos V. Hadziyannis S.J. Course of virologic breakthroughs under long-term lamivudine in HBeAg-negative precore mutant HBV liver disease.Hepatology. 2002; 36: 219-226Google Scholar, 21Chang T.T. Lai C.L. Chien R.N. Guan R. Lim S.G. Lee C.M. Ng K.Y. Nicholls G.J. Dent J.C. Leung N.W.Y. Four years of lamivudine treatment in Chinese patients with chronic hepatitis B.J Gastroenterol Hepatol. 2004; 19: 1276-1282Google Scholar flares of hepatic disease,11Chen C.H. Lee C.M. Lu S.N. Wang J.H. Tung H.D. Hung C.H. Chen W.J. Changchien C.S. Comparison of clinical outcome between patients continuing and discontinuing lamivudine therapy after biochemical breakthrough of YMDD mutants.J Hepatol. 2004; 41: 454-461Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (39) Google Scholar, 19Liaw Y.F. Chien R.N. Yeh C.T. Tsai S.L. Chu C.M. Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy.Hepatology. 1999; 30: 567-572Google Scholar, 22Lok A.S.F. Lai C.L. Leung N. Yao G.B. Cui Z.Y. Schiff E.R. Dienstag J.L. Heathcote E.J. Little N.R. Griffiths D.A. Gardner S.D. Castiglia M. Long-term safety of lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B.Gastroenterology. 2003; 125: 1714-1722Google Scholar reversal of previous histologic improvement,8Leung N.W.Y. Lai C.L. Chang T.T. Guan R. Lee C.M. Ng K.Y. Lim S.G. Wu P.C. Dent J.C. Edmundson S. Condreay L.D. Chien R.N. Extended lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B enhances hepatitis B e antigen seroconversion rates results after 3 years of therapy.Hepatology. 2001; 33: 1527-1532Google Scholar, 23Dienstag J.L. Goldin R.D. Heathcote E.J. Hann H.W.L. Woessner M. Stephenson S.L. Gardner S. Gray D.F. Schiff E.R. Histological outcome during long-term lamivudine therapy.Gastroenterology. 2003; 124: 105-117Google Scholar and decreased rates of HBeAg seroconversion9Liaw Y.F. Leung N.W.Y. Chang T.T. Guan R. Tai D.I. Ng K.Y. Chien R.N. Dent J. Roman L. Edmundson S. Lai C.L. Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients with chronic hepatitis B.Gastroenterology. 2000; 119: 172-180Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (709) Google Scholar, 10Leung N.W.Y. Clinical experience with lamivudine.Semin Liver Dis. 2002; 22: 15-21Google Scholar may occur. Liaw et al recently found no benefit to continuing lamivudine therapy compared with stopping treatment in patients with lamivudine-resistant HBV.24Liaw Y.F. Chien R.N. Yeh C.T. No benefit to continue lamivudine therapy after emergence of YMDD mutations.Antivir Ther. 2004; 9: 257-262Google Scholar Among chronic hepatitis B patients with compensated cirrhosis, lamivudine resistance has been associated with hepatic decompensation and the development of HCC.25Di Marco V. Di Stefano R. Ferraro D. Almasio P.L. Bonura C. Giglio M. Parisi P. Cappello M. Alaimo G. Craxi A. HBV-DNA suppression and disease course in HBV cirrhosis patients on long-term lamivudine therapy.Antivir Ther. 2005; 10: 431-439Google Scholar, 26Andreone P. Gramenzi A. Cursaro C. Biselli M. Camma C. Trevisani F. Bernardi M. High risk of hepatocellular carcinoma in anti-HBe positive liver cirrhosis patients developing lamivudine resistance.J Viral Hepat. 2004; 11: 439-442Google Scholar When this study began, the only nucleoside treatment option for patients who had developed lamivudine resistance was continuation of lamivudine. Treatment guidelines at the time recommended continuing lamivudine to avoid reappearance of wild-type virus and to maintain viral load and ALT below baseline levels.12Lok A.S.F. McMahon B.J. Chronic hepatitis B.Hepatology. 2001; 34: 1225-1241Google Scholar, 13Lok A.S.F. Heathcote E.J. Hoofnagle J.H. Management of hepatitis B 2000—summary of a workshop.Gastroenterology. 2001; 120: 1828-1853Google Scholar A double-blind, phase II dose-ranging study of entecavir in HBeAg-positive and -negative lamivudine-refractory patients found that a 1 mg dose of entecavir for 48 weeks provided a reduction in HBV DNA of greater than 5 log10 copies/mL, with a safety profile comparable with that of lamivudine.27Chang T.T. Hadziyannis S. Cianciara J. Rizzetto M. Schiff E.R. Pastore G. Bacon B. Poynard T. Rutkiewicz V. Thomas N. Denisky G. Joshi S. A dose-ranging study of the efficacy and tolerability of entecavir in lamivudine-refractory chronic hepatitis B patients.Gastroenterology. 2005; 129: 1198-1209Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (230) Google Scholar Therefore, in this phase III trial in lamivudine-refractory patients, switching patients to entecavir 1 mg daily was compared with continuing lamivudine 100 mg daily for impact on liver histology, suppression of viral load, serologic response, and normalization of ALT. Eligible patients included hepatitis B surface antigen (HBsAg)-positive men and women 16 years or older who were receiving ongoing lamivudine therapy and were refractory to that therapy. This was defined as any of the following: persistently detectable HBV DNA by branched DNA (bDNA) assay after at least 36 weeks of lamivudine; recurrence of detectable HBV DNA by bDNA assay on 2 determinations after achieving undetectable HBV DNA (by bDNA assay) on lamivudine; recurrence and persistence of HBV replication after discontinuing lamivudine provided that lamivudine had been reintroduced and maintained for at least 12 weeks prior to screening; or documented YMDD mutation and HBV viremia on lamivudine regardless of duration of therapy. Patients were HBeAg positive and had ALT levels 1.3–10 times the upper limit of normal (ULN) and HBV DNA levels ≥3.0 MEq/mL by Quantiplex bDNA assay (Chiron Diagnostics Corp, Walpole, MA) at screening. Patients had compensated liver function with total serum bilirubin ≤2.5 mg/dL (≤42.75 μmol/L); prothrombin time ≤3 seconds longer than the normal control or international normalized ratio (INR) ≤1.5; serum albumin ≥3.0 g/dL; and no history of variceal bleeding, ascites requiring diuretics or paracentesis, or encephalopathy. Patients were required to have evidence of chronic hepatitis upon liver biopsy that was performed at screening or within 1 year prior to randomization and following clinical evidence of incomplete response to lamivudine. Exclusion criteria included the following: coinfection with hepatitis C, hepatitis D, or human immunodeficiency virus; other forms of liver disease; prior therapy with a nucleos(t)ide analogue with activity against HBV other than lamivudine for ≥12 weeks duration or given within 6 months prior to randomization; use of interferon α or thymosin-α1 within 6 months prior to randomization; α-fetoprotein (AFP) >100 ng/mL; and prior treatment with entecavir. This was a randomized, double-blind, double-dummy, active controlled trial. Patients were recruited from 84 sites in North America (28), South America (5), Europe and the Middle East (28), Australia (6), and Asia (17) and randomized to entecavir 1 mg daily or continued lamivudine 100 mg daily for a minimum of 52 weeks. There was no interruption in lamivudine therapy before randomization. Written informed consent was obtained from all patients, and each study site obtained ethics committee/institutional review board approval. The study was conducted in accordance with the ethical principles of the Declaration of Helsinki and was consistent with Good Clinical Practice and applicable local regulatory requirements. Patients were screened within 4 weeks of randomization to determine study eligibility. Eligible patients were randomized centrally using an interactive voice response system (IVRS; Quintiles Transnational). Randomization was accomplished using blocks of permuted treatment assignments and was stratified by study site. Randomized patients were evaluated at weeks 2 and 4 and every 4 weeks thereafter for 52 weeks. At each visit, patients were evaluated for compliance with study medication and adverse events. Hematology, biochemistry, urinalysis, and prothrombin time/INR were assessed. At baseline and weeks 12, 24, 36, and 48 during dosing, HBV serologies and HBV DNA level by Quantiplex bDNA assay were assessed. HBV DNA levels using Roche COBAS Amplicor PCR assay (version 2.0, limit of quantification: 300 copies/mL; Roche Molecular Systems, Alameda, CA) were assessed at baseline and weeks 24, 36, and 48. Investigators, patients, and study sponsor were blinded to results and treatment assignment until week 52 when the week 48 results of HBV by bDNA assay and HBeAg status were made available for the purpose of clinical management decisions. A liver biopsy specimen was obtained during screening, unless a biopsy was performed within 52 weeks of randomization and following clinical evidence of incomplete response to lamivudine. A second biopsy specimen was obtained at week 48. Paired baseline and week 48 biopsy specimens were assessed by a central histopathologist (Z.G.), who was blinded to treatment assignment and sample sequence. Patients with missing or inadequate biopsy samples at week 48 were considered treatment failures. Clinical management decisions were made at week 52, based on week 48 results. Response to treatment was defined as HBV DNA <0.7 MEq/mL by bDNA assay and loss of HBeAg at week 48; patients achieving this protocol-defined response were to discontinue therapy and be followed for 24 weeks off treatment. Virologic-only response was defined as HBV DNA <0.7 MEq/mL but positive for HBeAg at week 48; patients achieving a virologic-only response were to continue blinded study medication until week 96 or until a response was achieved, whichever occurred first. Nonresponse was defined as HBV DNA ≥0.7 MEq/mL by bDNA assay at week 48; patients with nonresponse were to discontinue blinded therapy and begin marketed anti-HBV therapy as recommended by their physician or enroll in an entecavir rollover protocol. The 2 coprimary efficacy end points were histologic improvement, defined as a ≥2-point decrease in the Knodell necroinflammatory score and no worsening of the Knodell fibrosis score on the week 48 liver biopsy specimen compared with baseline28Knodell R.G. Ishak K.G. Black W.C. Chen T.S. Craig R. Kaplowitz N. Kiernan T.W. Wollman J. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis.Hepatology. 1981; 1: 431-435Google Scholar; and achievement of the composite end point, defined as serum HBV DNA <0.7 MEq/mL by bDNA assay and ALT <1.25 × ULN at week 48. For analysis of the histologic improvement end point, evaluable patients had adequate baseline biopsy specimens with a Knodell necroinflammatory score of at least 2. Secondary efficacy end points included the mean log10 change from baseline in serum HBV DNA and the proportions of patients with HBV DNA <300 copies/mL by PCR assay; a decrease of ≥1 point in the Ishak fibrosis score; rates of HBeAg loss and seroconversion (loss of HBeAg and appearance of anti-HBe); and proportions of patients achieving ALT normalization, defined per protocol as ALT <1.25 × ULN and subsequently reanalyzed using the more stringent definition of ALT ≤1 × ULN. The more stringent analysis of ALT ≤1 × ULN is presented here, except when ALT levels are used to determine the composite coprimary end point. Patients who achieved a protocol-defined response at week 48 and discontinued therapy were followed off treatment. Among responders, sustained response was defined as persistence of HBV DNA <0.7 MEq/mL and negative for HBeAg at 24 weeks off treatment. Safety analyses included data for all treated patients during dosing, including the second year of dosing for patients who continued beyond 52 weeks. The primary safety end point was discontinuation of study medication because of adverse events. Other safety evaluations included incidences of serious adverse events, adverse events, and deaths. Hepatic flares, both on treatment (defined as ALT elevations of >2 × baseline and 10 × ULN) and off treatment (defined as ALT elevations of >2 × reference and 10 × ULN, in which the reference level was defined as the lesser of the baseline and the end-of-dosing ALT value) were also tabulated. All HBV DNA samples from treated patients were analyzed at baseline for substitutions associated with lamivudine resistance (M204V/I and L180M) using the Inno-LiPA HBV DR assay (Innogenetics NV, Ghent, Belgium). All available paired baseline and 48-week samples from entecavir subjects underwent genotypic analysis for emerging resistance substitutions. HBV DNA was extracted, PCR was amplified, and amino acids 1–344 of the reverse transcriptase were sequenced as described elsewhere.29Tenney D.J. Levine S.M. Rose R.E. Walsh A.W. Weinheimer S.P. Discotto L. Plym M. Pokornowski K. Yu C.F. Angus P. Ayres A. Bartholomeusz A. Sievert W. Thompson G. Warner N. Locarnini S. Colonno R.J. Clinical emergence of entecavir-resistant hepatitis B virus requires additional substitutions in virus already resistant to lamivudine.Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48: 3498-3507Google Scholar Virologic rebound was defined as a confirmed ≥1 log10 increase from nadir in HBV DNA by PCR assay. The cohort included all randomized patients who received at least 1 dose of study medication (modified intention-to-treat method), and patients with missing measurements at week 48 were counted as failures (noncompleter = failure). The 2 coprimary end points, histologic improvement and the composite end point, were evaluated separately for each subject. A Bonferroni adjustment was applied for testing superiority with an overall 2-sided significance level of 5%. For histologic improvement, the planned sample size of 135 patients per group provided 90% power to detect superiority of entecavir to lamivudine, assuming a response rate of 25% for lamivudine and ≥50% for entecavir; a 25% rate of missing data; and a 2-sided significance level of 2.5%. For the composite end point, the planned sample size of 135 patients per group provided 90% power to detect superiority of entecavir to lamivudine, assuming a response rate of 15% for lamivudine and ≥35% for entecavir; a 5% rate of missing data; and a 2-sided significance level of 2.5%. Entecavir was superior to lamivudine for each respective coprimary end point if the 97.5% confidence interval for the estimate of the treatment differences was greater than zero. Comparisons of the means of continuous parameters used t tests based on linear regression models, adjusted for baseline measurements. Mean differences were based on patients with both baseline and week 48 measurements. Binary variables were summarized by counts and proportions. Confidence intervals for differences in proportions were based on the normal approximation to the binomial distribution. Of 420 patients enrolled and screened, 293 were randomized (Figure 1). Patients were not randomized for the following reasons: 108 did not meet inclusion criteria; 18 withdrew consent; and 1 completed screening after randomization closed. Two hundred eighty-six patients received at least 1 dose of blinded study drug (entecavir 141, lamivudine 145 patients). The 2 treatment groups were well-balanced for demographics and disease characteristics at baseline (Table 1). Overall, 54% of treated patients had received interferon prior to study entry. Five (4%) patients in the entecavir group and 3 (2%) patients in the lamivudine group were positive for HBeAg during screening and negative for HBeAg at baseline. Of the 11 entecavir-treated and 4 lamivudine-treated patients with seroconversion at week 48, 2 entecavir-treated and 1 lamivudine-treated patient seroconverted in the period between screening and randomization; these patients continued in the study. Of the 286 treated subjects, 281 (98%) had a baseline liver biopsy, and 240 patients (84%) had evaluable baseline liver biopsies.Table 1Demographics and HBV Baseline CharacteristicsEntecavir 1 mg (n = 141)Lamivudine 100 mg (n = 145)Age, median, yr (range)38 (16–74)40 (17–70)Male, n (%)105 (74)112 (77)Race, n (%) White83 (59)93 (64) Asian57 (40)50 (34) Other1 (<1)2 (1)Region, n (%) Europe62 (44)72 (50) Asia35 (25)36 (25) North America31 (22)24 (17) South America13 (9)13 (9)Viral genotype, n (%) A37 (26)32 (22) B23 (16)17 (12) C27 (19)28 (19) D45 (32)56 (39) F4 (3)3 (2)Other/indeterminate/missing5 (4)9 (6)HBV DNA by PCR, log10 copies/mL, mean ± SD9.48 ± 1.819.24 ± 1.56HBeAg positive, n (%)aFive (4%) patients in the entecavir group and 3 (2%) patients in the lamivudine group were positive for HBeAg during screening and negative for HBeAg at baseline.136 (96)142 (98)Detectable LVDr mutations, n (%)118 (84)124 (86)Serum ALT (U/L) mean ± SD123.9 ± 109.72131.9 ± 165.11Knodell necroinflammatory score, mean ± SDbTreated patients with adequate baseline biopsies: n = 135 for entecavir, n = 133 for lamivudine.6.5 ± 3.236.5 ± 3.41Knodell fibrosis score, mean ± SDbTreated patients with adequate baseline biopsies: n = 135 for entecavir, n = 133 for lamivudine.1.7 ± 1.191.8 ± 1.18Bridging fibrosis (%)2331Cirrhosis (%)106Prior interferon, n (%)74 (52)80 (55)a Five (4%) patients in the entecavir group and 3 (2%) patients in the lamivudine group were positive for HBeAg during screening and negative for HBeAg at baseline.b Treated patients with adequate baseline biopsies: n = 135 for entecavir, n = 133 for lamivudine. Open table in a new tab Most randomized patients (88%) completed the first year of dosing. During the first year, fewer patients in the entecavir group (<1%) than in the lamivudine group (5%) discontinued treatment because of adverse events. Five lamivudine-treated patients (3%) and 2 entecavir-treated patients (1%) withdrew consent during the first year. A greater proportion of patients in the entecavir group than in the lamivudine group continued to the second year of treatment (62% vs 19%, respectively), primarily because of achieving a virologic-only response at week 48. Compliance with week 48 biopsies was high; 251 (88%) had a week 48 biopsy. The observed rate of missing biopsies was slightly higher in the lamivudine group (16%) vs the entecavir group (12%). This difference was largely due to the greater number of discontinuations because of adverse events in the lamivudine group. Entecavir was superior to lamivudine for the proportion of patients demonstrating histologic improvement at week 48, with 55% and 28%, respectively, achieving this coprimary end point (P < .0001) (Table 2). Entecavir was also superior to lamivudine for the proportion of patients demonstrating improvement in the Ishak fibrosis score (34% vs 16%, respectively, P = .0019). Fewer patients in the entecavir group (11%) than in the lamivudine group (26%) experienced worsening of fibrosis, defined as a ≥1-point increase in the Ishak fibrosis score compared with baseline.Table 2Histologic and Ishak Fibrosis Improvement at Week 48End pointEntecavir 1 mg (n = 141)Lamivudine 100 mg (n = 145)Evaluable baseline biopsy specimens, naEvaluable patients had adequate baseline biopsy specimens and Knodell necroinflammatory score ≥2.124116Histologic improvement, n (%)bImprovement of ≥2 points in the necroinflammatory component of the Knodell score with no worsening in the fibrosis component of the score.68 (55)32 (28) Difference interval (entecavir-lamivudine)27.3 P value (97.5% confidence estimate)<.0001 (13.6–40.9)No histologic improvement, n (%)42 (34)66 (57)Knodell necroinflammatory score, meancTreated subjects with evaluable histology pairs: there were 110 entecavir patients and 98 lamivudine patients. Missing week 48 biopsy specimens were reported for 11% and 10% of entecavir and 16% and 15% of lamivudine patients for necroinflammation and fibrosis grading, respectively. Bas