Multicenter, retrospective series.To analyze the incidence, mode, and location of acute proximal junctional failures (APJFs) after surgical treatment of adult spinal deformity.Early proximal junctional failures above adult deformity constructs are a serious clinical problem; however, the incidence and nature of early APJFs remain unclear.A total of 1218 consecutive adult spinal deformity surgeries across 10 deformity centers were retrospectively reviewed to evaluate the incidence and nature of APJF, defined as any of the following within 28 weeks of index procedure: minimum 15° post-operative increase in proximal junctional kyphosis, vertebral fracture of upper instrumented vertebrae (UIV) or UIV + 1, failure of UIV fixation, or need for proximal extension of fusion within 6 months of surgery.Sixty-eight APJF cases were identified out of 1218 consecutive surgeries (5.6%). Patients had a mean age of 63 years (range, 26-82 yr), mean fusion levels of 9.8 (range, 4-18), and mean time to APJF of 11.4 weeks (range, 1.5-28 wk). Fracture was the most common failure mode (47%), followed by soft-tissue failure (44%). Failures most often occurred in the thoracolumbar region (TL-APJF) compared with the upper thoracic region (UT-APJF), with 66% of patients experiencing TL-APJF compared with 34% experiencing UT-APJF. Fracture was significantly more common for TL-APJF relative to UT-APJF (P = 0.00), whereas soft-tissue failure was more common for UT-APJF (P < 0.02). Patients experiencing TL-APJF were also older (P = 0.00), had fewer fusion levels (P = 0.00), and had worse postoperative sagittal vertical axis (P < 0.01).APJFs were identified in 5.6% of patients undergoing surgical treatment of adult spinal deformity, with failures occurring primarily in the TL region of the spine. There is evidence that the mode of failure differs depending on the location of UIV, with TL failures more likely due to fracture and UT failures more likely due to soft-tissue failures.

Retrospective case series of surgically treated patients with adult spine deformity (ASD).To report the incidence of proximal junctional failure (PJF), characterize PJF and evaluate the outcome of revision surgery for PJF. A modified classification is also proposed.Although recent reports have shown the catastrophic results of PJF, few reports have shown the incidence, characteristics, and clinical outcomes of PJF in ASD.This retrospective analysis reviewed data entered prospectively into a multicenter database. Surgically treated patients with ASD with a minimum 2-year follow-up were included. PJF was defined as any type of symptomatic proximal junctional kyphosis (PJK) requiring surgery. On the basis of our previous classification, the following modified PJK classification was established: grade A, proximal junctional increase of 10° to 19°; grade B, 20° to 29°; and grade C, 30° or more. Three types of PJK were also defined: ligamentous failure (type 1), bone failure (type 2), and implant/bone interface failure (type 3). An additional criterion was added for the presence or absence of spondylolisthesis above the upper instrumentation vertebra (UIV).PJF developed in 23 of the 1668 patients with ASD. The incidence of PJF was 1.4%. The mean age was 62.3 ± 7.9 years, and the mean follow-up was 4.0 ± 2.3 years. Seventeen patients had undergone prior surgical procedures. Six patients had UIV above T8, and 17 had UIV below T9. Six patients had associated spondylolisthesis above the UIV (PJF-S), whereas 17 patients did not (PJF-N). The radiographical data show a significant difference in the preoperative sagittal vertical axis between the PJF-S and PJF-N groups, whereas no significant difference was observed in the preoperative sagittal parameters (5.2 ± 3.9 cm vs. 11.4 ± 6.0 cm, P = 0.04). The most common type of PJF was type 2N. The PJF symptoms consisted of intolerable pain (n = 17), neurological deficits (n = 6), and progressive trunk deformity (n = 1). Eleven patients had additional PJK/PJF and 9 required additional revision surgical procedures.The incidence of PJF among surgically treated patients with ASD was 1.4%. The most common type of PJF was 2N. Preoperative large sagittal vertical axis change and large amount of correction was a causative factor for spondylolisthesis above the UIV. After the revision surgery, further PJF was a commonly occurred event.

OBJECTIVE The goal of this study was to analyze the value of an adult spinal deformity frailty index (ASD-FI) in preoperative risk stratification. Preoperative risk assessment is imperative before procedures known to have high complication rates, such as ASD surgery. Frailty has been associated with risk of complications in trauma surgery, and preoperative frailty assessments could improve the accuracy of risk stratification by providing a comprehensive analysis of patient factors that contribute to an increased risk of complications. METHODS Using 40 variables, the authors calculated frailty scores with a validated method for 417 patients (enrolled between 2010 and 2014) with a minimum 2-year follow-up in an ASD database. On the basis of these scores, the authors categorized patients as not frail (NF) (< 0.3 points), frail (0.3-0.5 points), or severely frail (SF) (> 0.5 points). The correlation between frailty category and incidence of complications was analyzed. RESULTS The overall mean ASD-FI score was 0.33 (range 0.0-0.8). Compared with NF patients (n = 183), frail patients (n = 158) and SF patients (n = 109) had longer mean hospital stays (1.2 and 1.6 times longer, respectively; p < 0.001). The adjusted odds of experiencing a major intraoperative or postoperative complication were higher for frail patients (OR 2.8) and SF patients ( 4.1) compared with NF patients (p < 0.01). For frail and SF patients, respectively, the adjusted odds of developing proximal junctional kyphosis (OR 2.8 and 3.1) were higher than those for NF patients. The SF patients had higher odds of developing pseudarthrosis (OR 13.0), deep wound infection (OR 8.0), and wound dehiscence (OR 13.4) than NF patients (p < 0.05), and they had 2.1 times greater odds of reoperation (p < 0.05). CONCLUSIONS Greater patient frailty, as measured by the ASD-FI, was associated with worse outcome in many common quality and value metrics, including greater risk of major complications, proximal junctional kyphosis, pseudarthrosis, deep wound infection, wound dehiscence, reoperation, and longer hospital stay.

Complications and reoperation for surgery to correct adult spinal deformity are not infrequent, and many studies have analyzed the rates and factors that influence the likelihood of reoperation. However, there is a need for more comprehensive analyses of reoperation in adult spinal deformity surgery from a global standpoint, particularly focusing on the 1st year following operation and considering radiographic parameters and the effects of reoperation on health-related quality of life (HRQOL). This study attempts to determine the prevalence of reoperation following surgery for adult spinal deformity, assess the indications for these reoperations, evaluate for a relation between specific radiographic parameters and the need for reoperation, and determine the potential impact of reoperation on HRQOL measures.A retrospective review was conducted of a prospective, multicenter, adult spinal deformity database collected through the International Spine Study Group. Data collected included age, body mass index, sex, date of surgery, information regarding complications, reoperation dates, length of stay, and operation time. The radiographic parameters assessed were total number of levels instrumented, total number of interbody fusions, C-7 sagittal vertical axis, uppermost instrumented vertebra (UIV) location, and presence of 3-column osteotomies. The HRQOL assessment included Oswestry Disability Index (ODI), 36-Item Short Form Health Survey physical component and mental component summary, and SRS-22 scores. Smoking history, Charlson Comorbidity Index scores, and American Society of Anesthesiologists Physical Status classification grades were also collected and assessed for correlation with risk of early reoperation. Various statistical tests were performed for evaluation of specific factors listed above, and the level of significance was set at p < 0.05.Fifty-nine (17%) of a total of 352 patients required reoperation. Forty-four (12.5%) of the reoperations occurred within 1 year after the initial surgery, including 17 reoperations (5%) within 30 days. Two hundred sixty-eight patients had a minimum of 1 year of follow-up. Fifty-three (20%) of these patients had a 3-column osteotomy, and 10 (19%) of these 53 required reoperation within 1 year of the initial procedure. However, 3-column osteotomy was not predictive of reoperation within 1 year, p = 0.5476). There were no significant differences between groups with regard to the distribution of UIV, and UIV did not have a significant effect on reoperation rates. Patients needing reoperation within 1 year had worse ODI and SRS-22 scores measured at 1-year follow-up than patients not requiring operation.Analysis of data from a large multicenter adult spinal deformity database shows an overall 17% reoperation rate, with a 19% reoperation rate for patients treated with 3-column osteotomy and a 16% reoperation rate for patients not treated with 3-column osteotomy. The most common indications for reoperation included instrumentation complications and radiographic failure. Reoperation significantly affected HRQOL outcomes at 1-year follow-up. The need for reoperation may be minimized by carefully considering spinal alignment, termination of fixation, and type of surgical procedure (presence of osteotomy). Precautions should be taken to avoid malposition or instrumentation (rod) failure.

Study Design. Retrospective analysis of prospective data. Objective. Evaluate the utility of the Hart-International Spine Study Group proximal junctional kyphosis severity scale (Hart-ISSG PJKSS). Summary of Background Data. Proximal junctional kyphosis (PJK) and failure (PJF) are well-described complications after long-segment instrumentation. The Hart-ISSG PJKSS was recently developed and incorporates neurological deficit, pain, instrumentation issues, degree of kyphosis, presence of fracture, and level of upper-most instrumented vertebrae. Methods. All adult spinal deformity patients with PJK or PJF were identified from two academic centers over a 7-year period. Health-related quality-of-life (HRQOL) outcomes were prospectively collected: Oswestry Disability Index (ODI), visual analogue scale (VAS) pain, SF-36 questionnaire, and SRS-30 questionnaire. Patients were retrospectively assigned Hart-ISSG PJKSS scores. Correlation between the Hart-ISSG PJKSS and outcomes was assessed with linear regression, Pearson correlation coefficients, and χ2 analysis. Results. A total of 184 cases were included; 21.2% were men and mean age was 65.0 years. Weakness and/or myelopathy were present in 11.4% of patients and 88.6% had pain. Instrumentation issues occurred in 44.0% and 64.1% had PJK-associated fractures. PJK occurred in the upper thoracic spine in 21.7% of cases. Mean PJKSS score was 5.9. The Hart-ISSG PJKSS was significantly and strongly associated with ODI (P < 0.001, r = 0.611), VAS pain (P < 0.001, r = 0.676), SRS-30 function (P < 0.001, r = −0.401), SRS-30 mental health (P < 0.001, r = −0.592), SRS-30 self-image (P < 0.001, r = −0.511), SRS-30 satisfaction (P < 0.001, r = −0.531), and SRS-30 pain (P < 0.001, r = −0.445). Higher scores were associated with higher proportion of patients undergoing revision surgery (P < 0.001); scores of 9 to 11 and 12 to 15 underwent revision 96.0% and 100.0% of the time, respectively. Conclusion. The Hart-ISSG PJKSS was strongly correlated with validated functional outcomes and higher scores were associated with higher rates of revision surgery. The Hart-ISSG PJKSS may be a useful clinical tool in the treatment of patient with PJK. Level of Evidence: 3

To determine the value of a novel adult cervical deformity frailty index (CD-FI) in preoperative risk stratification. We reviewed a prospective, multicenter database of adults with cervical spine deformity. We selected 40 variables to construct the CD-FI using a validated method. Patients were categorized as not frail (NF) (<0.2), frail (0.2–0.4), or severely frail (SF) (>0.4) according to CD-FI score. We performed multivariate logistic regression to determine the relationships between CD-FI score and incidence of complications, length of hospital stay, and discharge disposition. Of 61 patients enrolled from 2009 to 2015 with at least 1 year of follow-up, the mean CD-FI score was 0.26 (range 0.25–0.59). Seventeen patients were categorized as NF, 34 as frail, and 10 as SF. The incidence of major complications increased with greater frailty, with a gamma correlation coefficient of 0.25 (asymptotic standard error, 0.22). The odds of having a major complication were greater for frail patients (odds ratio 4.4; 95% confidence interval 0.6–32) and SF patients (odds ratio 43; 95% confidence interval 2.7–684) compared with NF patients. Greater frailty was associated with a greater incidence of medical complications and had a gamma correlation coefficient of 0.30 (asymptotic standard error, 0.26). Surgical complications, discharge disposition, and length of hospital stay did not correlate significantly with frailty. Greater frailty was associated with greater risk of major complications for patients undergoing cervical spine deformity surgery. The CD-FI may be used to improve the accuracy of preoperative risk stratification and allow for adequate patient counseling.

To assess the ability of the recently developed adult spinal deformity frailty index (ASD-FI) to predict odds of perioperative complications, odds of reoperation, and length of hospital stay after adult spinal deformity (ASD) surgery using a database other than the one used to create the index. We used the ASD-FI to calculate frailty scores for 266 ASD patients who had minimum postoperative follow-up of 2 years in the European Spine Study Group (ESSG) database. Patients were enrolled from 2012 through 2013. Using ASD-FI scores, we categorized patients as not frail (NF) (< 0.3 points), frail (0.3–0.5 points), or severely frail (SF) (> 0.5 points). Multivariable logistic regression, adjusted for preoperative and surgical factors such as operative time and blood loss, was performed to determine the relationship between ASD-FI category and odds of major complications, odds of reoperation, and length of hospital stay. We categorized 135 patients (51%) as NF, 90 patients (34%) as frail, and 41 patients (15%) as SF. Overall mean ASD-FI score was 0.29 (range 0–0.8). The adjusted odds of experiencing a major intraoperative or postoperative complication (OR 4.5, 95% CI 2.0–10) or having a reoperation (OR 3.9, 95% CI 1.7–8.9) were higher for SF patients compared with NF patients. Mean hospital stay was 2.1 times longer (95% CI 1.8–2.4) for SF patients compared with NF patients. Greater patient frailty, as measured by the ASD-FI, is associated with longer hospital stays and greater odds of major complications and reoperation. These slides can be retrieved under Electronic Supplementary Material.

Blood transfusions in spine surgery are shown to be associated with increased patient morbidity. The association between transfusion performed using a liberal hemoglobin (Hb) trigger-defined as an intraoperative Hb level of ≥10 g/dL, a postoperative level of ≥8 g/dL, or a whole hospital nadir between 8 and 10 g/dL-and perioperative morbidity and cost in spine surgery patients is unknown and thus was investigated in this study.This study aimed to describe the perioperative outcomes and economic cost associated with liberal Hb trigger transfusion among spine surgery patients.This is a retrospective study.The surgical billing database at our institution was queried for inpatients discharged between 2008 and 2015 after the following procedures: atlantoaxial fusion, anterior cervical fusion, posterior cervical fusion, anterior lumbar fusion, posterior lumbar fusion, lateral lumbar fusion, other procedures, and tumor-related surgeries. In total, 6,931 patients were included for analysis.The primary outcome was composite morbidity, which was composed of (1) infection (sepsis, surgical-site infection, Clostridium difficile infection, or drug-resistant infection); (2) thrombotic event (pulmonary embolus, deep venous thrombosis, or disseminated intravascular coagulation); (3) kidney injury; (4) respiratory event; and (5) ischemic event (transient ischemic attack, myocardial infarction, or cerebrovascular accident).Data on intraoperative transfusion were obtained from an automated, prospectively collected anesthesia data management system. Data on postoperative hospital transfusion were obtained through a Web-based intelligence portal. Based on previous research, we analyzed the data using three definitions of a liberal transfusion trigger in patients who underwent red blood cell transfusion: a liberal intraoperative Hb trigger as a nadir Hb level of 10 g/dL or greater, a liberal postoperative Hb trigger as a nadir Hb level of 8 g/dL or greater, or a whole hospital nadir Hb level of 8-10 g/dL. Variables analyzed included in-hospital morbidity, mortality, length of stay, and total costs associated with a liberal transfusion strategy.Among patients with a whole hospital stay nadir Hb between 8 and 10 g/dL, transfused patients demonstrated a longer in-hospital stay (median [interquartile range], 6 [5-9] vs. 4 [3-6] days; p<.0001) and a higher perioperative morbidity (n=145 [11.5%] vs. n=74 [6.1%], p<.0001) than those not transfused. Even after adjusting for age, gender, race, American Society of Anesthesiologists class, Charlson Comorbidity Index score, estimated blood loss, baseline Hb value, and surgery type, logistic regression analysis revealed that patients with a nadir Hb of 8-10 g/dL who were transfused had an independently higher risk of perioperative morbidity (odds ratio=2.11, 95% confidence interval, 1.44-3.09; p<.0001). Estimated additional costs associated with liberal trigger use, defined as a transfusion occurring in patients with a whole hospital stay nadir Hb of 8-10 g/dL, ranged from $202,675 to $700,151 annually.Transfusion using a liberal trigger is associated with increased morbidity, even after controlling for possible confounders. Our results suggest that modification of transfusion practice may be a potential area for improving patient outcomes and reducing costs.