The purpose of the study is to analyze how the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic affected acute stroke care in a Comprehensive Stroke Center.On February 28, 2020, contingency plans were implemented at Hospital Clinic of Barcelona to contain the COVID-19 pandemic. Among them, the decision to refrain from reallocating the Stroke Team and Stroke Unit to the care of patients with COVID-19. From March 1 to March 31, 2020, we measured the number of emergency calls to the Emergency Medical System in Catalonia (7.5 million inhabitants), and the Stroke Codes dispatched to Hospital Clinic of Barcelona. We recorded all stroke admissions, and the adequacy of acute care measures, including the number of thrombectomies, workflow metrics, angiographic results, and clinical outcomes. Data were compared with March 2019 using parametric or nonparametric methods as appropriate.At Hospital Clinic of Barcelona, 1232 patients with COVID-19 were admitted in March 2020, demanding 60% of the hospital bed capacity. Relative to March 2019, the Emergency Medical System had a 330% mean increment in the number of calls (158 005 versus 679 569), but fewer Stroke Code activations (517 versus 426). Stroke admissions (108 versus 83) and the number of thrombectomies (21 versus 16) declined at Hospital Clinic of Barcelona, particularly after lockdown of the population. Younger age was found in stroke admissions during the pandemic (median [interquartile range] 69 [64-73] versus 75 [73-80] years, P=0.009). In-hospital, there were no differences in workflow metrics, angiographic results, complications, or outcomes at discharge.The COVID-19 pandemic reduced by a quarter the stroke admissions and thrombectomies performed at a Comprehensive Stroke Center but did not affect the quality of care metrics. During the lockdown, there was an overload of emergency calls but fewer Stroke Code activations, particularly in elderly patients. Hospital contingency plans, patient transport systems, and population-targeted alerts must act concertedly to better protect the chain of stroke care in times of pandemic.

Importance

 It is estimated that only 27% of patients with acute ischemic stroke and large vessel occlusion who undergo successful reperfusion after mechanical thrombectomy are disability free at 90 days. An incomplete microcirculatory reperfusion might contribute to these suboptimal clinical benefits. 

Objective

 To investigate whether treatment with adjunct intra-arterial alteplase after thrombectomy improves outcomes following reperfusion. 

Design, Setting, and Participants

 Phase 2b randomized, double-blind, placebo-controlled trial performed from December 2018 through May 2021 in 7 stroke centers in Catalonia, Spain. The study included 121 patients with large vessel occlusion acute ischemic stroke treated with thrombectomy within 24 hours after stroke onset and with an expanded Treatment in Cerebral Ischemia angiographic score of 2b50 to 3. 

Interventions

 Participants were randomized to receive intra-arterial alteplase (0.225 mg/kg; maximum dose, 22.5 mg) infused over 15 to 30 minutes (n = 61) or placebo (n = 52). 

Main Outcomes and Measures

 The primary outcome was the difference in proportion of patients achieving a score of 0 or 1 on the 90-day modified Rankin Scale (range, 0 [no symptoms] to 6 [death]) in all patients treated as randomized. Safety outcomes included rate of symptomatic intracranial hemorrhage and death. 

Results

 The study was terminated early for inability to maintain placebo availability and enrollment rate because of the COVID-19 pandemic. Of 1825 patients with acute ischemic stroke treated with thrombectomy at the 7 study sites, 748 (41%) patients fulfilled the angiographic criteria, 121 (7%) patients were randomized (mean age, 70.6 [SD, 13.7] years; 57 women [47%]), and 113 (6%) were treated as randomized. The proportion of participants with a modified Rankin Scale score of 0 or 1 at 90 days was 59.0% (36/61) with alteplase and 40.4% (21/52) with placebo (adjusted risk difference, 18.4%; 95% CI, 0.3%-36.4%;P = .047). The proportion of patients with symptomatic intracranial hemorrhage within 24 hours was 0% with alteplase and 3.8% with placebo (risk difference, −3.8%; 95% CI, −13.2% to 2.5%). Ninety-day mortality was 8% with alteplase and 15% with placebo (risk difference, −7.2%; 95% CI, −19.2% to 4.8%). 

Conclusions and Relevance

 Among patients with large vessel occlusion acute ischemic stroke and successful reperfusion following thrombectomy, the use of adjunct intra-arterial alteplase compared with placebo resulted in a greater likelihood of excellent neurological outcome at 90 days. However, because of study limitations, these findings should be interpreted as preliminary and require replication. 

Trial Registration

 ClinicalTrials.gov Identifier:NCT03876119; EudraCT Number:2018-002195-40

Factors associated with cerebral small vessel disease (SVD) progression, including incident infarcts, are unclear. We aimed to determine the frequency of incident infarcts over 1 year after minor stroke and their relation to baseline SVD burden, vascular risks, and recurrent stroke and cognitive outcomes.

Introduction: Malignant middle cerebral artery infarction (MCI) needs rapid intervention. This study aimed to enhance the prediction of MCI using computed tomography perfusion (CTP) with varied quantitative benchmarks. Materials and Methods: We retrospectively analyzed 253 patients from a single-center registry presenting with acute, severe, proximal large vessel occlusion studied with whole-brain CTP imaging at hospital arrival within the first 24 h of symptoms-onset. MCI was defined by clinical and imaging criteria, including decreased level of consciousness, anisocoria, death due to cerebral edema, or need for decompressive craniectomy, together with midline shift ⩾6 mm, or infarction of more than 50% of the MCA territory. The predictive accuracy of baseline ASPECTS and CTP quantifications for MCI was assessed by receiver operating characteristic (ROC) area under the curve (AUC) while F-score was calculated as an indicator of precision and sensitivity. Results: Sixty-three out of 253 patients (25%) fulfilled MCI criteria and had worse clinical and imaging results than the non-MCI group. The capacity to predict MCI was lower for baseline ASPECTS (AUC 0.83, F-score 0.52, Youden’s index 6), than with perfusion-based measures: relative cerebral blood volume threshold <40% (AUC 0.87, F-score 0.71, Youden’s index 34 mL) or relative cerebral blood flow threshold <35% (AUC 0.87, F-score 0.62, Youden’s index 67 mL). CTP based on rCBV measurements identified twice as many MCI as baseline CT ASPECTS. Discussion and conclusion: CTP-based quantifications may offer enhanced predictive capabilities for MCI compared to non-contrast baseline CT ASPECTS, potentially improving the monitoring of severe ischemic stroke patients at risk of life-threatening edema and its treatment.

ABSTRACT

 

BACKGROUND AND PURPOSE:

 The role of the venous compartment in cerebral small vessel disease has yet to be fully understood. As such, we evaluated how deep medullary veins integrity relates to MRI-based small vessel disease severity markers and glymphatic function assessed by DTI measures in patients with a recent small subcortical infarct. 

MATERIALS AND METHODS:

 We gathered demographic, clinical, and 3 Tesla-MRI imaging data from 50 patients with a recent small subcortical infarct. We evaluate the venular integrity using two visual scales based on their appearance on SWI. We assessed the number of lacunes and microbleeds, white matter hyperintensities volume, perivascular spaces volume in basal ganglia and white matter, summary-small vessel disease score, and brain volume. Diffusivity measures in normal-appearing white matter included free water fraction, mean diffusivity and fractional anisotropy with and without free water correction, and DTI along the perivascular spaces. After categorizing the cohort in quartiles according to both venular scores, we assessed their correlations with small vessel disease markers and diffusivity measures using multivariable ordinal regression analyses adjusting for age, sex, smoking, and summary small vessel disease score. 

RESULTS:

 In univariate analysis most of the imaging variables, except for microbleeds, perivascular spaces in white matter and DTI-along the perivascular spaces, were associated with one or both venular scores. In multivariate analysis (OR, 95% CI), free water (1.33, 1.03-1.73), mean diffusivity (4.56, 1.32-15.81), fractional anisotropy (0.77, 0.63-0.93), free water-corrected mean diffusivity and fractional anisotropy (2.39, 1.06-5.39;0.78, 0.65-0.94, respectively), associated with vein appearance, while only brain volume (0.48, 0.25-0.94), fractional anisotropy with and without free water correction (0.82,0.86-0.99; 0.83, 0.7-0.99, respectively) remained significant for vein count. 

CONCLUSIONS:

 In patients with a recent small subcortical infarct, disruption of the deep medullary veins, increased extracellular water, and white matter injury appear to be associated. ABBREVIATIONS: SVD=small vessel disease; DMV=deep medullary veins; WMH=white matter hyperintensities; PVS=perivascular spaces; DTI-ALPS=diffusion tensor image analysis along the perivascular spaces; FW=free water; MD=mean diffusivity; FA= fractional anisotropy; BG=basal ganglia.