Functional imaging studies indicate that imbalances in cortico-limbic activity and connectivity may underlie the pathophysiology of MDD. In this study, using functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI), we investigated differences in cortico-limbic activity and connectivity between depressed patients and healthy controls.Fifteen unmedicated unipolar depressed patients and 15 matched healthy subjects underwent fMRI during which they first completed a conventional block-design activation experiment in which they were exposed to negative and neutral pictures. Next, low frequency blood oxygenation dependent (BOLD) related fluctuations (LFBF) data were acquired at rest and during steady-state exposure to neutral, positive and negative pictures. LFBF correlations were calculated between anterior cingulate cortex (ACC) and limbic regions--amygdala (AMYG), pallidostriatum (PST) and medial thalamus (MTHAL) and used as a measure of cortico-limbic connectivity.Depressed patients had increased activation of cortical and limbic regions. At rest and during exposure to neutral, positive, and negative pictures cortico-limbic LFBF correlations were decreased in depressed patients compared to healthy subjects.The finding of increased activation of limbic regions and decreased LFBF correlations between ACC and limbic regions is consistent with the hypothesis that decreased cortical regulation of limbic activation in response to negative stimuli may be present in depression.

Inadequate pain assessment is a barrier to appropriate pain management, but single-item “pain screening” provides limited information about chronic pain. Multidimensional pain measures such as the Brief Pain Inventory (BPI) are widely used in pain specialty and research settings, but are impractical for primary care. A brief and straightforward multidimensional pain measure could potentially improve initial assessment and follow-up of chronic pain in primary care. To develop an ultra-brief pain measure derived from the BPI. Development of a shortened three-item pain measure and initial assessment of its reliability, validity, and responsiveness. We used data from 1) a longitudinal study of 500 primary care patients with chronic pain and 2) a cross-sectional study of 646 veterans recruited from ambulatory care. Selected items assess average pain intensity (P), interference with enjoyment of life (E), and interference with general activity (G). Reliability of the three-item scale (PEG) was α = 0.73 and 0.89 in the two study samples. Overall, construct validity of the PEG was good for various pain-specific measures (r = 0.60–0.89 in Study 1 and r = 0.77–0.95 in Study 2), and comparable to that of the BPI. The PEG was sensitive to change and differentiated between patients with and without pain improvement at 6 months. We provide strong initial evidence for reliability, construct validity, and responsiveness of the PEG among primary care and other ambulatory clinic patients. The PEG may be a practical and useful tool to improve assessment and monitoring of chronic pain in primary care.

Objective: To assess the relationship between depression and anxiety comorbidity on pain intensity, pain-related disability, and health-related quality of life (HRQL). Methods: Analysis of baseline data from the Stepped Care for Affective Disorders and Musculoskeletal Pain (SCAMP) study. All patients (n = 500) had chronic pain (≥3-month duration) of the low back, hip, or knee. Patients with depression were oversampled for the clinical trial component of SCAMP and thus represented 50% of the study population. Patients were categorized according to pain comorbid with depression, anxiety, or both. We used analysis of variance and multivariate analysis of variance models to assess the relationships between independent and dependent variables. Results: Participants had a mean age of 59 years; they were 55% women, 56% White, and 40% Black. Fifty-four percent (n = 271) reported pain only, 20% (n = 98) had pain and depression, 3% (n = 15) had pain and anxiety, and 23% (n = 116) had pain, depression, and anxiety. Patients with pain and both depression and anxiety experienced the greatest pain severity (p < .0001) and pain-related disability (p < .0001). Psychiatric comorbidity was strongly associated with disability days in the past 3 months (p < .0001), with 18.1 days reported by patients with pain only, 32.2 days by those with pain and anxiety, 38.0 days by those with pain and depression, and 42.6 days in those with all three conditions. We found a similar pattern of poorer HRQL (p < .0001) in those with pain, depression, and anxiety. Conclusions: The added morbidity of depression and anxiety with chronic pain is strongly associated with more severe pain, greater disability, and poorer HRQL. ANOVA = analysis of variance; BPI = Brief Pain Inventory; GAD-7 = Generalized Anxiety Disorder 7-item scale; HRQL = health-related quality of life; ICD-9 = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 9th Edition; IU = Indiana University; MANOVA = multivariate analysis of variance; MRI = magnetic resonance imaging; PA = pain and anxiety; PD = pain and depression; PDA = pain, depression, and anxiety; PHQ-9 = Patient Health Questionnaire-9; PO = pain only; SCAMP = stepped care for affective disorders and musculoskeletal pain; SCL-20 = Hopkins Symptom Checklist-20; SF-36 = Medical Outcomes Study Short Form-36; VA = Veterans Affairs.

Pain and depression are the most prevalent physical and psychological symptom-based disorders, respectively, and co-occur 30 to 50% of the time. However, their reciprocal relationship and potentially causative effects on one another have been inadequately studied. Longitudinal data analysis involving 500 primary care patients with persistent back, hip, or knee pain were enrolled in the Stepped Care for Affective Disorders and Musculoskeletal Pain (SCAMP) study. Half of the participants had comorbid depression and were randomized to a stepped care intervention (n = 123) or treatment as usual (n = 127). Another 250 nondepressed patients with similar pain were followed in a parallel cohort. Outcomes were assessed at baseline, 3, 6, and 12 months. Mixed effects model repeated measures (MMRM) multivariable analyses were conducted to determine if change in pain severity predicted subsequent depression severity, and vice versa. Change in pain was a strong predictor of subsequent depression severity (t-value = 6.63, P < .0001). Likewise, change in depression severity was an equally strong predictor of subsequent pain severity (t-value = 7.28, P < .0001). Results from the full cohort were similar in the clinical trial subgroup. In summary, pain and depression have strong and similar effects on one another when assessed longitudinally over 12 months.This study strengthens the evidence for a bidirectional and potentially causative influence of pain and depression on one another. A change in severity of either symptom predicts subsequent severity of the other symptom. Thus, recognition and management of both conditions may be warranted, particularly when treatment focused on 1 condition is not leading to an optimal response.

Background: Patients with heart failure who take several prescription medications sometimes have poor adherence to their treatment regimens. Few interventions designed to improve adherence to therapy have been rigorously tested. Objective: To determine whether a pharmacist intervention improves medication adherence and health outcomes compared with usual care for low-income patients with heart failure. Design: Randomized, controlled trial conducted from February 2001 to June 2004. Setting: University-affiliated, inner-city, ambulatory care practice. Patients: 314 low-income patients 50 years of age or older with heart failure confirmed by their primary care physician. Intervention: Patients were randomly assigned to intervention (39% [n = 122]) or usual care (61% [n = 192]) groups and were followed for 12 months. A pharmacist provided a 9-month multilevel intervention, with a 3-month poststudy phase. An interdisciplinary team of investigators designed the intervention to support medication management by patients who have low health literacy and limited resources. Measurements: Primary outcomes were adherence, as measured by using electronic prescription monitors, and exacerbations requiring emergency department care or hospital admission. Secondary outcomes included health-related quality of life, patient satisfaction with pharmacy services, and total direct costs. Results: During the 9-month intervention period, medication adherence was 67.9% and 78.8% in the usual care and intervention groups, respectively (difference, 10.9 percentage points [95% CI, 5.0 to 16.7 percentage points]). However, these salutary effects dissipated in the 3-month postintervention follow-up period, in which adherence was 66.7% and 70.6%, respectively (difference, 3.9 percentage points [CI, −5.9 to 6.5 percentage points]). Medications were taken on schedule 47.2% of the time in the usual care group and 53.1% of the time in the intervention group (difference, 5.9 percentage points [CI, 0.4 to 11.5 percentage points]), but this effect also dissipated at the end of the intervention (48.9% vs. 48.6%, respectively; difference, 0.3 percentage point [CI, −5.9 to 6.5 percentage points]). Emergency department visits and hospital admissions were 19.4% less (incidence rate ratio, 0.82 [CI, 0.73 to 0.93]) and annual direct health care costs were lower ($–2960 [CI, $–7603 to $1338]) in the intervention group. Limitations: Because electronic monitors were used to ascertain adherence, patients were not permitted to use medication container adherence aids. The intervention involved 1 pharmacist and a single study site that served a large, indigent, inner-city population of patients. Because the intervention had several components, intervention effects could not be attributed to a single component. Conclusions: A pharmacist intervention for outpatients with heart failure can improve adherence to cardiovascular medications and decrease health care use and costs, but the benefit probably requires constant intervention because the effect dissipates when the intervention ceases. ClinicalTrials.gov registration number: NCT00388622.

AIN IS THE MOST COMMON PREsenting somatic symptom in medical outpatients, 1 and depression is the most common mental disorder. 2Pain complaints account for more than 40% of all symptom-related outpatient visits, 3 and depression is present in 10% to 15% of all patients attending primary care.Twothirds of pain-related outpatient visits are due to musculoskeletal pain, accounting for nearly 70 million outpatient visits in the United States each year. 3Back and joint pain result in an estimated 200 million lost work days per year. 4Moreover, pain and depression frequently coexist (30%-50% cooccurrence) and have an additive effect on adverse health outcomes and treatment responsiveness of one another. 5wo types of treatment (one pharmacological and the other behavioral) could prove synergistic in the treatment of comorbid musculoskeletal pain and depression.Antidepressants are a well-established therapy for depression, and there is also evidence for at least moderate efficacy in pain, which may vary by type of painful disorder and antidepressant class. 6,7Pain self-management programs have proven efficacious for both low back pain and osteoarthritis (most commonly located in

ABSTRACT Objective We examine the reliability and validity of the Patient Health Questionnaire Anxiety and Depression Scale (PHQ-ADS)—which combines the nine-item Patient Health Questionnaire depression scale and seven-item Generalized Anxiety Disorder scale—as a composite measure of depression and anxiety. Methods Baseline data from 896 patients enrolled in two primary-care based trials of chronic pain and one oncology-practice–based trial of depression and pain were analyzed. The internal reliability, standard error of measurement, and convergent, construct, and factor structure validity, as well as sensitivity to change of the PHQ-ADS were examined. Results The PHQ-ADS demonstrated high internal reliability (Cronbach α values of .8 to .9) in all three trials. PHQ-ADS scores can range from 0 to 48 (with higher scores indicating more severe depression/anxiety), and the estimated standard error of measurement was approximately 3 to 4 points. The PHQ-ADS showed strong convergent (most correlations, 0.7–0.8 range) and construct (most correlations, 0.4–0.6 range) validity when examining its association with other mental health, quality of life, and disability measures. PHQ-ADS cutpoints of 10, 20, and 30 indicated mild, moderate, and severe levels of depression/anxiety, respectively. Bifactor analysis showed sufficient unidimensionality of the PHQ-ADS score. PHQ-ADS change scores at 3 months differentiated ( p < .0001) between individuals classified as worse, stable, or improved by a reference measure, providing preliminary evidence for sensitivity to change. Conclusions The PHQ-ADS may be a reliable and valid composite measure of depression and anxiety which, if validated in other populations, could be useful as a single measure for jointly assessing two of the most common psychological conditions in clinical practice and research. Trial Registration : Clinicaltrials.gov Identifier: NCT00926588 (SCOPE); NCT00386243 (ESCAPE); NCT00313573 (INCPAD).

Pain and depression are 2 of the most prevalent and treatable cancer-related symptoms, yet they frequently go unrecognized, undertreated, or both.

Depression is known to be a major problem in cancer patients, and evidence is emerging about the importance of anxiety. Because the disorders are highly comorbid, we examined the relationship of anxiety and depression with health-related quality of life (HRQL) in cancer patients.Sample included 405 adult oncology patients participating in a randomized controlled trial of telecare management for pain and depression. This secondary cross-sectional analysis of baseline data examined independent and additive effects of anxiety and depression on HRQL, disability, and somatic symptom severity.In 397 patients who screened positive for either pain or depression or both, 135 had comorbid anxiety and depression, 174 had depression but not anxiety, and 88 had neither. Differences existed across all nonphysical HRQL domains and were more pronounced incrementally across the three groups in the expected direction. In GLM modeling, anxiety and depression were each associated with all the domains when modeled separately (p<0.0001). When modeled together, anxiety and depression had independent and additive effects on the mental health domains of HRQL and on somatic symptom burden. In other domains (vitality, perceived disability, overall quality of life, and general health perceptions), only depression had an effect.Anxiety and depression have strong and independent associations with mental health domains and somatic symptom burden in cancer patients. However, depression has a more pervasive association with multiple other domains of HRQL. Paying attention to both anxiety and depression may be particularly important when addressing mental health needs and somatic symptom distress.

Background: Medication adherence is suboptimal, and clinicians and researchers struggle with identifying nonadherent patients. Various measures of medication adherence exist, but there is controversy regarding which measures provide acceptable data and how nonadherence should be defined. Objective: To assess agreement among patient self-report, pharmacy refill, and electronic adherence measures and compare the sensitivity and specificity of different cut-points for defining nonadherence. Methods: Data were analyzed from 2 similarly designed randomized controlled trials that assessed a pharmacist's intervention to improve medication adherence among patients with hypertension or heart failure. For each participant, adherence was measured by patient self-report, prescription refill records, and electronic lids on medication containers. Agreement among measures was assessed using Spearman's correlation coefficient rho. Correlation coefficients were compared by patient characteristics using Fisher's Z transformation, The sensitivity and specificity of different cut-points for defining nonadherence were calculated. Results: Median adherence was 84% for self-report, 86% for electronic, and 91% for prescription refill adherence measurement. Refill and electronic adherence demonstrated the best agreement among measures (rho = 0.48). Age, depression, and other comorbid conditions influenced agreement among measures. Measures were generally in agreement, regardless of how nonadherence was defined. A cut-point of 80% illustrated a fair balance between sensitivity and specificity for all measures. Conclusions: All measures provided similar estimates of overall adherence, although refill and electronic measures were in highest agreement. In selection of a measure, practitioners should consider population and disease characteristics, since measurement agreement could be influenced by these and other factors. The commonly used, clinically based cut-point of 80% had a reasonable balance between sensitivity and specificity in studies of adherence in patients with heart failure or hypertension.