To investigate and summarize pediatric patients with severe

Abstract Objectives To characterize the clinical features and to identify the predictors of recurrence of histiocytic necrotizing lymphadenitis (HNL) in Chinese children. Study design This study retrospectively analyzed the clinical characteristics, laboratory and pathological findings, and recurrence status of children diagnosed with HNL at a single center in China from January 2018 to May 2023. Logistic regression analysis was employed to identify predictors of HNL recurrence. Results 181 Chinese children with histopathologically confirmed HNL were enrolled (121 males and 60 females). The mean age was 9.3 ± 2.9 years. The most prominent clinical features were fever (98.9%) and cervical lymphadenopathy (98.3%). Aseptic meningitis was the most frequent complication (38.5%), while hemophagocytic lymphohistiocytosis and autoimmune disease were rare (1.7% and 1.2%, respectively). Recurrence occurred in 12.7% of patients. Erythrocyte sedimentation rate (> 30 mm/h) was the significant predictors of HNL recurrence, with odds ratios of 6.107, respectively. Conclusion Our study demonstrates that fever and cervical lymphadenopathy are the most frequent clinical manifestations of HNL in Chinese children, which often coexist with aseptic meningitis. HNL patients with risk factors require follow-up for recurrence.

To the Editors: Prevotella oris, a Gram-negative anaerobic rod, is commonly found in the oral cavity, intestines and vagina.1 However, it is rarely associated with pneumonia or pulmonary abscess due to the aerobic lung environment. Recently, we encountered an exceptionally rare case of pulmonary abscess in a 4-year-old female. This pulmonary abscess was caused by coinfections of Mycoplasma pneumoniae and P. oris. The diagnosis was confirmed through metagenomic next-generation sequencing–based microbial identification and culture of the purulent fluid within the abscess. To our knowledge, this represents the first documented case of combined M. pneumoniae and P. oris infection leading to a pulmonary abscess. A 4-year-old female was admitted to Children's Hospital with a 5-day history of high fever and 3-day history of cough. Her medical history was unremarkable. Notably, the patient exhibited poor oral hygiene, and a recent examination revealed untreated dental caries. Physical examination revealed diminished breath sounds on the right side, absent of crackles or wheezes. Chest computed tomography scan showed consolidation in the right upper lobe. Laboratory tests indicated leukocytosis (white blood cell count 11.6 × 109/L) with neutrophilia (62.1%), elevated C-reactive protein (26 mg/L; normal range, <8 mg/L) and erythrocyte sedimentation rate (35 mm/h; normal range, <20 mm/h). The serologic antibody titer for M. pneumoniae was 1:1280, and the sputum M. pneumoniae RNA test was positive. On days 3 and 10 of hospitalization, the patient underwent bronchoalveolar lavage. During the first lavage, ulceration of the bronchial mucosa in the right upper lobe was observed, along with a tree-like cast (plastic bronchitis). Blood and bronchoalveolar lavage fluid cultures were conducted twice, respectively, and both yielded negative results. The patient received treatment with intravenous (IV) azithromycin, amoxicillin-clavulanate, methylprednisolone and immunoglobulin, resulting in clinical improvement and normalization of inflammatory markers by day 15. However, on day 20, the patient's symptoms worsened, presenting with recurrent high fever and chest pain. Upon reevaluation, the laboratory results showed a white blood cell count of 29.3 × 109/L, with a neutrophil percentage of 77.0%. Additionally, the levels of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate increased to 77.82 mg/L and 130 mm/h, respectively. A repeat computed tomography scan revealed aggravated pulmonary imaging, including a large lung abscess with an air-fluid level in the right upper hemithorax. Antibiotics were adjusted to IV vancomycin and cefotaxime. The patient underwent a right upper lobectomy via thoracoscopy on day 28. Pathological investigation revealed a large purulent cavity had formed in the apical and posterior segments of the right upper lobe, containing a substantial amount of thick yellow purulent fluid. The metagenomic next-generation sequencing of the purulent fluid identified P. oris as the exclusive pathogen. The patient's antibiotic regimen was adjusted to IV meropenem in combination with metronidazole. Three days after the surgery, her body temperature normalized. Subsequent purulent fluid culture results confirmed the growth of P. oris, and antibiotics were continued until discharge on day 50. The chest radiographic changes observed on days 1, 20 and 40 during hospitalization are depicted in Figure 1.FIGURE 1.: The chest computed tomography changes observed during hospitalization. A: Day 1: consolidation in the right lower lobe. B (coronal view) and C (transverse view): Day 20: a large pulmonary abscess with an air-fluid level manifests in the right upper hemithorax. D: Day 50 (upon discharge): substantial resolution of the pulmonary lesion.P. oris is commonly found in the oral cavity and is considered a commensal bacterium within the human body. As an obligate anaerobe, it does not readily grow in the lungs. To date, only 2 reported pediatric cases of P. oris-related pneumonia have been documented.2 One case involved a 4-year-old child with sickle cell anemia who developed necrotizing pneumonia following infection with influenza A and subsequent P. oris infection. The other case was a 13-year-old child with Glanzmann thrombasthenia and a history of asthma, who developed pneumonia and pleural effusion after P. oris infection. Könönen proposed that the presence of P. oris in the lower respiratory tract is associated with T helper cell 17 activation and differentiation.3P. oris not only exacerbates airway immune responses but also modulates immune reactions induced by other pathogens. In the case we presented, severe M. pneumoniae infection led to necrotizing pneumonia, creating an anaerobic environment within the necrotic lung areas. This environment provides a suitable growth milieu for anaerobic bacteria. Furthermore, the inflammatory response triggered by M. pneumoniae infection may impair lung defenses,4 allowing otherwise nonpathogenic conditionally pathogenic bacteria to invade and cause infection.5 Notably, this patient's poor oral hygiene, untreated cavities and use of glucocorticoids were contributing factors for the development of the pulmonary abscess due to P. oris. In summary, necrotizing pneumonia resulting from severe M. pneumoniae infection not only establishes an anaerobic environment but also impairs lung defense mechanisms due to the inflammatory response. This condition can allow P. oris to invade and cause pulmonary abscess. When antibiotic treatment fails, surgical intervention becomes crucial for improving patient prognosis and reducing morbidity and mortality.

Abstract We present two rare cases of p67phox-deficient chronic granulomatous disease (CGD) caused by compound heterozygous mutations in the NCF2 gene. They developed cervical lymphadenitis as the initial manifestation of CGD but had distinct clinical progressions. Patient 1 presented with aspergillous meningitis, an extremely rare manifestation of neurological involvement in CGD, which has not been reported before. Patient 2 presented with non-infectious inflammatory lymphadenitis is also very rare and has not been reported previously. These cases emphasize the importance of considering p67phox-deficient CGD in children with late-onset invasive fungal infections and non-infectious inflammatory lesions. Additionally, we also reviewed previous reports of Chinese patients with P67phox-Deficient CGD. Our objective is to raise awareness about the clinical, diagnostic, and genetic characteristics of P67phox-deficient CGD in China, to reduce misdiagnosis and improve the management and prognosis of the disease.

CASE A previously healthy, fully vaccinated 8-year-old girl presented with a 5-day history of high-grade fever (peaking at 39.8 °C), productive cough and back pain. She has no history of travel or animal contact. Physical examination revealed diminished breath sounds on the left side without crackles or wheezes. A computed tomography (CT) scan of the chest revealed extensive consolidation in the left lower lobe, with multiple cavities (Fig. 1). Laboratory tests showed a normal white blood cell count (WBC) of 4.93 × 109/L, with neutrophils of 42%, lymphocytes of 54.5%, monocytes of 3.1%, eosinophils of 0.3% and basophils of 0.1%. Additionally, there was an elevated C-reactive protein (CRP) of 50 mg/L (normal: <8 mg/L), and a procalcitonin of 1.4 ng/mL (normal: <0.05 ng/mL). Tuberculin skin test, interferon-gamma release assay for tuberculosis and HIV antibody test were all negative. Immunoglobulin levels and lymphocyte subsets were normal. Upon her admission to the hospital, empirical treatment with ceftriaxone at a dosage of 80 mg/kg/day was initiated. However, the patient developed a persistent fever and worsening chest pain. An additional culture as well as metagenomic next-generation sequencing (NGS) of a sputum sample revealed the causative pathogen.FIGURE 1.: Chest CT at admission showing extensive consolidation in the left lower lobe, with multiple cavities.DENOUEMENT Culture and NGS of the sputum identified Legionella pneumophila as the exclusive pathogen. The antibiotic regimen was changed to intravenous levofloxacin (10 mg/kg/day) and azithromycin (10 mg/kg/day), but despite 7 days of this treatment, the patient continued to experience high fevers, chest pain and developed new hemoptysis. Subsequent laboratory tests showed an increased WBC of 12.75 × 109/L with a predominance of neutrophils (72%) and a rise in the CRP (79.76 mg/L). Further enhanced chest CT revealed worsening findings, characterized by an enlarged area of consolidation in the left lower lobe, with multiple air-containing cystic lesions and low-density shadows (Fig. 2A). Vascular reconstruction imaging demonstrated an anomalous blood supply to the left lower lobe, originating from the abdominal aorta, consistent with intralobar pulmonary sequestration (Fig. 2B). Considering the persistence of clinical symptoms (including high fever, chest pain and hemoptysis) and the continued enlargement of the abscess cavities despite aggressive combination therapy, lobectomy was chosen as the intervention. Pathological investigation confirmed the presence of intralobar pulmonary sequestration, along with the formation of lung abscesses in the left lower lobe. L. pneumophila was also cultured from the purulent fluid within the abscesses. On the third day postsurgery, the patient showed significant clinical improvement, with normal body temperature, improved cough and cessation of hemoptysis. Antibiotic therapy was continued for an additional 2 weeks. Discharge CT scans showed substantial resolution of the lesion, and a 6-month follow-up confirmed a good recovery.FIGURE 2.: A: Enhanced chest CT at the hospital day 10 revealing enlarged area of consolidation in the left lower lobe, with multiple air-containing cystic lesions and low-density shadows. B: Vascular reconstruction imaging demonstrating an anomalous blood supply to the left lower lobe, originating from the abdominal aorta (white arrow), consistent with intralobar pulmonary sequestration.Legionellosis is caused by the Gram-negative intracellular bacterium Legionella spp.1 From a clinical perspective, Legionella infections can manifest as flu-like respiratory illnesses (Pontiac fever) or more severe pneumonia (Legionnaires' disease). Legionella bacteria thrive in water reservoirs, and common sources suspected of harboring Legionella include air conditioning systems, bathtubs and humidifiers.2 The modes of transmission to humans involve inhaling aerosols containing Legionella or aspirating water contaminated with the organism. The possibility of person-to-person transmission of legionellosis was first reported in 2016 but is generally unusual.3 In terms of environmental risk factors for our patient's legionellosis, we suspect that her residence in a rural area with a centralized, untreated well water supply may have been relevant. While Legionella is a recognized cause of community-acquired pneumonia in adults, it is uncommon in children, accounting for less than 1% of reported cases in Europe. The primary defense mechanism against Legionella infections involves cell-mediated immunity. As a result, reports of infections in children primarily involve neonates and immunocompromised patients (HIV, organ or stem-cell transplants, malignancies or other forms of immunosuppression). While up to 71% of legionellosis is associated with hospital-acquired outbreaks,4 community-acquired legionellosis in immunocompetent children is exceptionally rare with only sporadic cases. Like community-acquired pneumonia, the clinical symptoms of legionellosis in children are nonspecific, including fever, cough, chest pain and hemoptysis. In severe cases, life-threatening conditions such as respiratory failure and acute respiratory distress syndrome can occur. The diagnostic methods for Legionella infection include urine antigen tests, polymerase chain reaction, NGS testing and culture of lower respiratory secretions. The urine antigen test is rapid and unaffected by prior antibiotic exposure, but it only detects L. pneumophila serogroup 1, with low sensitivity for other strains. Polymerase chain reaction and NGS are used for early diagnosis and have high sensitivity. The gold standard for diagnosing Legionellosis is the isolation of Legionella through culture of sputum or bronchoalveolar lavage fluid,5 but its limitations include being time-consuming, technically challenging and yielding false negatives due to prior antibiotic use and specimen viability issues. There are no comprehensive meta-analyses or controlled trials of treatment in children with legionellosis. Consequently, treatment options for children are often based on therapies used for adults. Notably, the current consensus regarding Legionnaires' disease in adults leans toward macrolides and quinolones as the preferred medications.6–9 The combination of levofloxacin and azithromycin has been shown to be an effective anti-infective treatment for severe legionellosis.10 Furthermore, multicenter retrospective studies have demonstrated that combination therapy is associated with a lower mortality rate compared with single-drug therapy.11 Lung abscesses caused by Legionella are not frequently reported in either adults or children, and there is no standardized treatment regimen and no consensus on whether combination therapy or monotherapy is preferable.12 A meta-analysis involving 29 adult patients with Legionella lung abscess found that 76% received levofloxacin and 52% received 2 or more effective antimicrobial medications. In addition, 6% underwent surgical intervention, such as lobectomy and abscess resection, due to clinical deterioration, as evidenced by increased pain, elevated inflammatory markers and cavitation.13 The treatment duration for Legionnaires' disease is typically 7–10 days for moderate to severe cases and 21 days for immunocompromised patients.14 Additionally, guidelines recommend a treatment duration for Legionella lung abscess or empyema of at least 6–8 weeks8 or until radiographic resorption occurs.15 Of note, we speculate that the host factors associated with Legionellosis in our immunocompetent patient may be related to congenital lung anomalies. While there are no reports of Legionellosis in conjunction with congenital lung sequestration, there is a case involving Legionellosis combined with other underlying lung diseases (cystic fibrosis). In this case, the formation of Legionella lung abscess is considered to be associated with the presence of congenital pulmonary sequestration (intrapulmonary type) in the child. Abnormal connections exist between the congenitally isolated lung and the bronchial tree, which can lead to recurrent local infections. The isolation of lung tissue within the bronchial tree creates a dead space where secretions cannot be effectively cleared, resulting in significant pus accumulation within the cystic cavity.16 For symptomatic patients with pulmonary sequestration, surgical treatment typically involves resection during a stable phase.17 In conclusion, it is important to consider Legionella infection in the setting of severe community-acquired pneumonia that is unresponsive to standard bacterial coverage, even among immunocompetent children. In such cases, there may be a previously unrecognized lung abnormality that is acting as a predisposing risk factor. If unresponsive to appropriate antibiotic treatment, surgical intervention may be crucial for improving patient prognosis.

Multisystemic smooth muscle dysfunction syndrome (MSMDS) is an autosomal dominant disorder caused by mutations in the ACTA2 gene, resulting in variable clinical manifestation and multi-organ dysfunction. Interstitial lung disease (ILD) is a rare phenotype of this condition. We describe a rare infant case of an 8-month-old boy who presented with progressively worsening dyspnea, along with intermittent episodes of respiratory distress and cyanosis since birth. A chest CT scan revealed typical signs of ILD. Additionally, the patient exhibited congenital mydriasis, aortic coarctation, PDA, and pulmonary hypertension. Whole-exome sequencing identified a de novo variant c.536G &gt; A (p.Arg179His) in the ACTA2 gene. These findings confirmed the diagnosis of MSMDS. Despite intensive hospital-based pulmonary care and optimized therapy, the child passed away due to sudden cardiac and respiratory arrest on the 12th day of hospitalization. This case underscores the importance of considering MSMDS in the differential diagnosis of infantile ILD.