Lymphoma patients are at high risk of cardiovascular events due to anthracycline cardiotoxicity and, in rare cases, related to heart infiltration. The presence of cardiac masses adds further complexity to the management of lymphoma patients beyond myocardial chemotherapy-related toxicity, given possible unpredictable acute complications such as arrhythmias, atrioventricular block, myocardial ischemia, pericardial effusion and cardiac tamponade. Here we describe the clinical presentation and successful multidisciplinary management of diffuse large B-cell lymphoma with multifocal cardiac involvement identified by total body 18FDG positron emission tomography performed at disease staging.

Background:

 Temporal artery biopsy (TAB) nowadays is still the gold-standard for the diagnosis of giant cell arteritis (GCA). Different patterns of vessels' wall inflammation have been described and media inflammation seems to persist in some patients in clinical remission notwithstanding long-term glucocorticoids (GCs) therapy[1]. Tocilizumab (TCZ) is the most efficacious steroid-sparing agent used in both relapsing and new-onset GCA, but the optimal treatment duration remains unknown. In clinical practice, evaluation of disease activity with TCZ treatment is partially invalidated by the fact that inflammatory markers, particularly C-reactive protein (CRP), are affected by the biologic activity of the drug itself and commonly test negative. 

Objectives:

 To assess the residual degree of vessel inflammation in GCA patients treated with TCZ, in addition to GCs, by mean of repeating histological evaluation of the temporal artery and large vessel imaging, along with the clinical evaluation. 

Methods:

 We performed a second biopsy in a single cohort of GCA patients treated with GCs and TCZ, who were followed prospectively between December 2017 and December 2022. At baseline TAB and positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) were performed in all patients. All patients were started on GCs and TCZ was added on physician's discretion. The second biopsies were performed by the same vascular surgeon in the contralateral temporal artery with respect to the already biopsied one after a minimum TCZ treatment duration of 6 months. PET/CT scans were also repeated at the time of the second biopsy. All the histological samples were reviewed by a single pathologist and classified into 4 patterns: transmural inflammation (TMI), inflammation limited to adventitia (ILA), vasa vasorum vasculitis (VVV), and small vessel vasculitis (SVV). PET/CT showing vascular fluorodeoxyglucose (FDG) uptake ≥2 according to the Meller scale in at least one vascular district was considered consistent with active vasculitis. Clinical active disease was defined as one or more of the following: recurrence of signs or symptoms of GCA or polymyalgia rheumatica; CRP >10 mg/L, or erythrocyte sedimentation rate (ESR) > 40 mm/h if these were considered by the investigator to be due to GCA; the necessity for introduction or increase in GCs dose. 

Results:

 13 GCA biopsy-positive patients were included. Baseline clinical features are reported in Table 1. The histopathological patterns at first and second biopsies are shown in Figure 1. 9/13 (69.2%) patients showed active large vessel vasculitis (LVV) at baseline. TCZ was introduced from disease onset in 3/13 (23.1%) patients, and in 10/13 (76.9%) at relapse. At second biopsy, the median (IQR) disease duration was 3.7 (2.2-4.3) years. The median (IQR) treatment with TCZ was 2.4 (1.2-3.9) years, and 10/13 (76.9%) patients were still on low doses of GCs. A total of 5/13 (38.5%) TABs still presented an inflammatory infiltrate at the second biopsy. 4/9 (44.4%) with TMI at first biopsy still had some form of inflammation at second biopsy: 2 (22.2%) ILA, 1 (11.1%) VVV, and 1 (11.1%) persistent TMI. 1/3 (66.7%) patient with ILA at first biopsy presented SVV at second one. PET/CT was repeated in 9/13 (69.2%) patients; 1/9 (11.1%) was consistent with active LVV. 3/13 (23.1%) patients were considered clinically active at second TAB: of those only the patient with persistent TMI, also showed an active PET/CT. 

Conclusion:

 Our data suggest that despite treatment with TCZ some inflammation may persist at TAB. The clinical relevance of inflammatory infiltrates other than TMI is still debated, however they might indicate different stages of the disease course. Further molecular studies and larger cohort studies may clarify the clinical significance of our observation. 

REFERENCES:

 [1] Cavazza A, et al. Am J Surg Pathol. 2014 Oct;38:1360-70. 

Acknowledgements:

 NIL. 

Disclosure of Interests:

 None declared.

Background:

 The mainstay of treatment of giant cell arteritis (GCA) still relies on high doses and prolonged glucocorticoid (GCs) courses. Previous studies assessed the efficacy and safety of one year of TCZ monotherapy after 3 boluses of intravenous methylprednisone in inducing remission in patients with GCA and large vessel involvement[1]. 

Objectives:

 To assess the maintenance of efficacy of TCZ montherapy and the proportion of patients with new aortic dilation over a six-month observation period after the withdrawal of TCZ. 

Methods:

 18 patients were previously treated with 3 boluses of intravenous methylprednisone and weekly subcutaneous TCZ in monotherapy for 52 weeks thereafter. Patients who completed the 52-week part and were in clinical remission stopped TCZ and were eligible to enter the second part, a 24-week observational follow-up. Clinical assessment was performed every 12 weeks, and positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) was repeated at week 76. The PET Vascular Activity Score (PETVAS) and the diameters of the aorta at 4 different levels (ascending aorta, descending thoracic aorta, suprarenal, and infrarenal abdominal aorta) were calculated by a single nuclear medicine physician and a radiologist. Clinical remission was defined by the absence of any clinical signs and symptoms directly attributable to GCA, including normalization of the acute phase reactants, independently by imaging evaluation. Aortic dilation was defined by a diameter >40 mm in the ascending aorta, ≥40 mm in the thoracic descending aorta, and ≥30 mm in the abdominal aorta. The primary endpoint was the maintenance of efficacy assessed on PET/CT as the variation of PETVAS at week 76 compared with baseline and week 52 and as the proportion of patients with clinical remission at week 76. The secondary endpoint was the proportion of patients with new aortic dilation at week 76. 

Results:

 13 patients were in clinical remission at week 52 stopped TCZ and entered in the 6 months follow-up period without any treatment. 2 patients relapsed 8 and 22 weeks after TCZ suspension, respectively. 11 PET/CT were performed at week 76. Compared to the baseline value, a significant reduction of PETVAS was observed at week 76 (mean reduction -6.6, p =0.004). However, after suspension of TCZ, a significant increase of PETVAS was observed at week 76 compared to week 52, (mean increase 4.6, p =0.016) (Table 1). 4 of the 11 PET/CT (36%) were considered active by nuclear medicine physician's interpretation. The proportion of patients with clinical remission at week 76 was 85% (95% CI 55-98) (Table 1). At week 76, one patient showed a new aortic dilation (Table 1). 2 patients who presented an aortic dilation at week 52 were in clinical remission at weeks 52 and 76. Still, both showed further aortic dilation at CT performed at week 76. 

Conclusion:

 One year of TCZ monotherapy was able to maintain sustained clinical remission in a sizeable proportion of patients with GCA. However, after the withdrawal of TCZ, there was a significant increase in the fuoredoxyglucose (FDG) uptake and a new aortic dilation. Whether this persistence of activity despite clinical remission may indicate future relapses is still unknown. 

REFERENCES:

 [1] Muratore F, et al. Rheumatology (Oxford). 2023 May 17:kead215. Table 1. Clinical Outcomes 

Acknowledgements:

 NIL. 

Disclosure of Interests:

 None declared.