HomeCirculationVol. 141, No. 23The Variety of Cardiovascular Presentations of COVID-19 Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessResearch ArticlePDF/EPUBThe Variety of Cardiovascular Presentations of COVID-19 Justin A. Fried, Kumudha Ramasubbu, Reema Bhatt, Veli K. Topkara, Kevin J. Clerkin, Evelyn Horn, LeRoy Rabbani, Daniel Brodie, Sneha S. Jain, Ajay J. Kirtane, Amirali Masoumi, Koji Takeda, Deepa Kumaraiah, Daniel Burkhoff, Martin Leon, Allan Schwartz, Nir Uriel and Gabriel Sayer Justin A. FriedJustin A. Fried Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) , Kumudha RamasubbuKumudha Ramasubbu NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital, Brooklyn (K.R.). , Reema BhattReema Bhatt Department of Medicine, Division of Cardiology, Weill Cornell Medicine, New York (R.B.). , Veli K. TopkaraVeli K. Topkara Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) , Kevin J. ClerkinKevin J. Clerkin Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) , Evelyn HornEvelyn Horn , LeRoy RabbaniLeRoy Rabbani Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) , Daniel BrodieDaniel Brodie Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine (D.B.) , Sneha S. JainSneha S. Jain Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) , Ajay J. KirtaneAjay J. Kirtane Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) , Amirali MasoumiAmirali Masoumi Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) , Koji TakedaKoji Takeda Department of Surgery, Division of Cardiac Surgery (K.T.), Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons, New York. , Deepa KumaraiahDeepa Kumaraiah Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) , Daniel BurkhoffDaniel Burkhoff Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) , Martin LeonMartin Leon Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) , Allan SchwartzAllan Schwartz Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) , Nir UrielNir Uriel Nir Uriel, MD, MSc, FACC, Columbia University Irving Medical Center, Weill Cornell Medicine, 622 West 168th Street, PH4-129, New York, NY 10032. Email E-mail Address: [email protected] Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) and Gabriel SayerGabriel Sayer Department of Medicine, Division of Cardiology (J.A.F., V.K.T., K.J.C., L.R., S.S.J., A.K., A.M., D.K., D.B., M.L., A.S., N.U., G.S.) Originally published3 Apr 2020https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047164Circulation. 2020;141:1930–1936Other version(s) of this articleYou are viewing the most recent version of this article. Previous versions: April 15, 2020: Ahead of Print April 3, 2020: Ahead of Print Information about a real patient is presented in stages (boldface type) to expert clinicians (Drs Urieland Sayer), who respond to the information and share their reasoning with the reader (regular type). A discussion by the authors follows.The global pandemic caused by coronavirus disease 2019 (COVID-19) has affected more than 880 000 people in over 180 countries or regions worldwide.1 COVID-19 is the clinical manifestation of infection with severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) and most frequently presents with respiratory symptoms that can progress to pneumonia and, in severe cases, acute respiratory distress syndrome and shock. However, there is increasing awareness of the cardiovascular manifestations of COVID-19 disease and the adverse impact that cardiovascular involvement has on prognosis.2 Discriminating between a cardiac or respiratory etiology of symptoms can be challenging since each may present predominantly with dyspnea. It is also critical to recognize when cardiac and pulmonary involvement coexist. In this paper, we present 4 cases that illustrate a variety of cardiovascular presentations of COVID-19 infection. In addition to discussing the basic clinical physiology, we also discuss clinical decision making in the current environment, while considering resource allocation and the welfare of healthcare professionals.Case 1: Chest Pain and ST ElevationPatient PresentationA 64-year-old woman with a history of hypertension and hyperlipidemia and no known exposure to SARS-CoV-2 presented with persistent chest pressure for 2 days. She denied dyspnea, cough, fever, chills, diarrhea, recent travel, or sick contacts. On admission, she was afebrile (37.1°C), her blood pressure was 130/80 mm Hg, heart rate 98 bpm, and oxygen saturation 100% on 2 L of oxygen. The initial ECG showed sinus tachycardia at 102 bpm, low voltage QRS complexes in the limb leads, ST segment elevations in leads I, II, aVL, V2–V6, and PR elevation and ST depressions in aVR (Figure 1A). Troponin I on admission was 7.9 ng/mL. She was brought to the cardiac catheterization laboratory where angiography demonstrated nonobstructive coronary artery disease (Figure 1B). During the procedure the patient's blood pressure fell to 72/43 mm Hg. Right heart catheterization was performed revealing a right atrial pressure of 10 mm Hg, pulmonary artery pressure of 30/20 mm Hg, pulmonary capillary wedge pressure of 21 mm Hg, and a Fick cardiac index of 1.0 L·min-1·m-2, confirming the diagnosis of cardiogenic shock. An intraaortic balloon pump (IABP) was inserted and dobutamine infusion was started with rapid normalization of blood pressure.Download figureDownload PowerPointFigure 1. Chest pain and ST elevation. Initial ECG showed sinus tachycardia, low-voltage QRS complexes in the limb leads, and diffuse ST elevation in leads I, II, aVL, and leads V2–V6 (A). Coronary angiogram demonstrated mild disease in the left anterior descending artery and left circumflex artery and 40% stenosis in the mid-right coronary artery (B). Chest radiography demonstrated clear lungs (C). Transthoracic echocardiogram with severe increased left ventricular wall thickness and left ventricular ejection fraction approximately 30% with trace circumferential pericardial effusion (D).Chest radiography demonstrated normal heart size and clear lungs (Figure 1C). Transthoracic echocardiography (TTE) demonstrated a small left ventricular end-diastolic dimension of 2.9 cm, severe concentric left ventricular hypertrophy, and left ventricular ejection fraction (LVEF) of 30%, with a dilated, severely hypokinetic right ventricle. No significant valve lesions or dysfunction were noted. A small circumferential pericardial effusion was noted (Figure 1D). Laboratory analysis revealed an arterial lactate of 5, ferritin of 967 μg/L, C-reactive protein of 54 ng/mL, and D-dimer 166 ng/mL (normal). There was also a small increase in M protein on serum electrophoresis, and the ratio of kappa to lambda free light chains was 2.15.The differential diagnosis included myopericarditis and cardiac amyloidosis. SARS-CoV-2 testing was positive. She was started on oral hydroxychloroquine 600 mg every 12 hours for 1 day followed by 400 mg daily for 4 additional days. On IABP and dobutamine infusion, her cardiac index and lactate normalized and her end-organ function remained stable. The troponin-I peaked at 18.6 ng/mL and subsequently trended down to 0.4 ng/mL. The IABP was weaned after 7 days and the patient remained hemodynamically stable off IABP and inotropes. On repeat echocardiography on hospital day 10, LVEF improved to 50% and wall thickness was reduced.DiscussionDr Uriel: The predominant presenting symptoms of this patient were cardiac in nature without symptoms suggestive of infection. Thus, although the initial ECG findings of diffuse ST elevations and elevated cardiac enzymes raised the possibility of myopericarditis, the typical diagnostic algorithm for acute coronary syndrome was followed, since this remains a more common cause of this presentation.As experience with the COVID-19 pandemic grows, the treatment pathway for cardiac presentations may also evolve rapidly. One area of uncertainty is whether to proceed to coronary angiography in response to ECG changes and positive troponin, which risks exposing additional healthcare personnel to infection.3 Likewise, the role of endomyocardial biopsy to detect myocarditis is uncertain. In this case, hemodynamic assessment played a crucial role in the detection of profound cardiogenic shock, guiding appropriate management to achieve a successful outcome. To reduce the potential contamination associated with patient transport to the catheterization suite, bedside placement of a pulmonary artery catheter and IABP may be considered when coronary angiography is not required. Other potential indicators of the hemodynamic status may include sampling the central venous saturation or hemodynamic assessment via echocardiography. Whether the increased wall thickness present in this patient will be characteristic of myocarditis-like presentations with COVID-19 will need further study. A low threshold to assess for shock in acute systolic heart failure associated with COVID is important. Likewise, there should be a low threshold for SARS-CoV-2 testing in patients presenting with signs of myopericarditis even in the absence of fever and respiratory symptoms. Although the patient in this case improved in the short term, the long-term effects of the myocardial injury are still to be determined.Case 2: Cardiogenic Shock Rescued by Veno-Arterial-Venous Extracorporeal Membrane OxygenationPatient PresentationA 38-year-old man with a history of type 2 diabetes mellitus presented with 1 week of cough, pleuritic chest pain, and progressive shortness of breath to an outside hospital. On presentation, he was tachypneic with an oxygen saturation of 93% on room air. Initial labs were notable for a white blood cell count of 9000 per μL with 11% band forms, 11% lymphocytes, a venous lactate of 1.7 mmol/L, and normal renal and liver function. The chest radiograph showed bilateral pulmonary opacities. Testing for SARS-CoV-2 was positive.Over the course of the next 6 hours, his respiratory status rapidly deteriorated, requiring intubation for hypoxemic respiratory failure. TTE demonstrated normal left ventricular function. He developed a supraventricular tachycardia with a rate >200 bpm and was successfully cardioverted. Despite deep sedation and paralysis, the arterial blood gas revealed pH 7.26, Pco2 40 mm Hg, and Po2 56 mm Hg on 100% fraction of inspired oxygen and positive end-expiratory pressure of 16 mm Hg.Our mobile extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) team was rapidly dispatched. Before ECMO cannulation, the patient had a bradycardic arrest lasting 6 minutes. He was cannulated for venovenous (VV) ECMO with a left femoral 25F drainage cannula and left internal jugular 20F reinfusion cannula. After initiation of VV ECMO, his oxygenation was acceptable but he became hypotensive, requiring vasopressors. On arrival at our institution, his blood pressure was 85/70 mm Hg and laboratory analysis showed an arterial lactate of 5.1 mmol/L, C-reactive protein >300 mg/L, ferritin 4420 ng/mL, and interleukin-6 of 331.8 pg/mL. The chest radiograph showed diffuse ill-defined airspace opacities bilaterally (Figure 2A). He was started on hydroxychloroquine (same dosing protocol as Case 1).Download figureDownload PowerPointFigure 2. Cardiogenic shock rescued by veno-arterial-venous extracorporeal membrane oxygenation. Chest radiograph showed diffuse ill-defined airspace opacities bilaterally (A). Initial ECG (top) demonstrated sinus tachycardia with incomplete right bundle-branch block. Repeat ECG (bottom) demonstrated accelerated idioventricular rhythm (B). Transthoracic echocardiogram demonstrated left ventricular end-diastolic diameter of 4.5 cm, left ventricular ejection fraction 20% to 25%, with akinesis of mid-left ventricular segments (C).Over the next 12 hours, the patient had a persistently elevated lactate, ongoing pressor requirement and declining urine output. ECG showed low limb lead voltage, sinus tachycardia and he was noted to have runs of an accelerated idioventricular rhythm (Figure 2B). TTE showed left ventricular end-diastolic dimension of 4.5 cm, LVEF 20% to 25%, with akinesis of the mid–left ventricular segments, and normal right ventricular size with mildly reduced function (Figure 2C). High sensitivity troponin T was 1341 ng/L. After a multidisciplinary discussion, a 15F arterial limb was added via the right femoral artery to convert the circuit to veno-arterial-venous ECMO, achieving 2 L of arterial flow. Systemic heparin was maintained with a goal activated partial thromboplastin time of 45 to 60 seconds. Over the next 24 hours, the pressor requirement decreased and the lactate normalized. The patient was decannulated from ECMO after 7 days and is hemodynamically stable, although he remains on mechanical ventilation.DiscussionDr Sayer: The initial presentation of this case was more characteristic of severe COVID-19 disease than Case 1. Acute respiratory distress syndrome with profound hypoxia necessitated treatment with VV ECMO. The cardiac involvement only became evident after the initiation of VV ECMO. The etiology of cardiac dysfunction in this case may be multifactorial. Direct cardiac injury may occur as the result of viral invasion, while the cytokine storm induced by COVID-19 may also have toxic effects on the myocardium.4 In this case, myocardial stunning after cardiac arrest or stress cardiomyopathy are other potential explanations for the severe left ventricular dysfunction. This case highlights the need for a multidisciplinary approach to these patients with frequent reassessment of response to mechanical circulatory support. Reports of ECMO use in COVID-19 patients are limited, and the outcomes are unknown. Even if ECMO shows clinical utility, it will play a limited role overall in the current pandemic because of the extensive resources required to provide the therapy and the limited availability of those resources.5 In this case, 2 L/min of blood flow support was sufficient to maintain hemodynamic stability until the inflammatory response subsided. It will be of interest to see if such relatively low levels of hemodynamic support are sufficient in other cases with COVID-19 related cardiogenic shock. A benefit of supporting patients with relatively low arterial flow rates is a decreased likelihood of left ventricular distention with its associated consequences.Case 3: Decompensated Heart FailurePatient PresentationA 64-year-old woman with a nonischemic cardiomyopathy (recent normalization of LVEF), atrial fibrillation, hypertension, and diabetes mellitus presented with a nonproductive cough and shortness of breath for 2 days. On arrival, she was afebrile, with blood pressure 153/120 mm Hg, heart rate 100 bpm, and oxygen saturation 88%. Chest radiography revealed bibasilar predominant patchy airspace opacities, pulmonary vascular congestion, and small bilateral pleural effusions (Figure 3A). ECG showed sinus rhythm, an isolated premature ventricular complex, premature atrial complexes, lateral T wave inversions, and QTc 528 ms (Figure 3B). Laboratory analysis revealed white blood cell 6100 per μL, serum creatinine 1.11 mg/dL, asparatate aminotransferase 527 U/L, alanine aminotransferase 232 U/L, N-terminal pro B-type natriuretic peptide 6137 pg/mL, high-sensitivity troponin T 42 ng/mL, C-reactive protein 19.4 mg/L, ferritin 639 ng/mL, and interleukin-6 12 pg/mL. Testing for SARS-CoV-2 was positive.Download figureDownload PowerPointFigure 3. Decompensated heart failure. Chest radiography shows pulmonary vascular congestion, patchy airspace opacities at bases, and bilateral pleural effusions (A). ECG shows sinus rhythm with premature atrial and ventricular complexes, lateral T-wave inversions, and a prolonged QT interval (B). Telemetry strip shows prolonged QT interval and torsades de pointes after R-on-T phenomenon (C).She was started on broad spectrum antibiotics for management of pneumonia, including intravenous azithromycin, but hydroxychloroquine was withheld because of the prolonged QT. Her heart failure was treated with intravenous furosemide and intravenous nitroglycerine. Her respiratory status worsened rapidly, requiring intubation. She developed hypotension and was started on vasopressors. An arterial lactate was 6.7 mmol/L. A bedside TTE showed severely reduced left ventricular function. She was ventilated with a low tidal volume strategy. Bedside pulmonary artery catheterization revealed a right atrial pressure of 10 mm Hg, pulmonary artery pressure 45/20 mm Hg, with a Fick cardiac index of 1.7 L·min-1·m-2. Dobutamine was started but was discontinued when she developed polymorphic ventricular tachycardia requiring cardioversion (Figure 3C). IABP was considered but deferred because of improvement in the arterial lactate and blood pressure. Troponin levels remained relatively stable throughout (peak 214 ng/mL). She remains intubated on day 9 of her hospitalization because of agitation with ventilator weaning attempts.DiscussionDr Uriel: In this case, a patient with underlying cardiac disease developed profound decompensation in the context of COVID-19 infection, characterized by a recurrence of a reduced LVEF accompanied by cardiogenic shock and proclivity for tachyarrhythmias. Neither myocarditis nor cytokine storm were probable mediators of the recurrence of her depressed cardiac function, given the relatively low biomarker levels. Whether patients with recovered systolic function will be at similar risk for this recrudescence of reduced LVEF awaits further study. Because of tachyarrhythmias, management of the cardiogenic component of her shock with inotropic agents was not feasible. However, early intubation and reversal of her respiratory failure led to improvements in hemodynamics in the absence of direct cardiac support. This case also highlights the need for rapid correction of hypoxemia in patients with an underlying heart failure, and the usefulness of pulmonary artery catheterization when shock is thought to be multifactorial. In patients with a coexisting cardiomyopathy, baseline QT prolongation may impact consideration of use of hydroxychloroquine and azithromycin.Case 4: Heart Transplant RecipientPatient PresentationA 51-year-old man with a history of heart transplantation in 2007 and renal transplantation in 2010 presented with intermittent fever, dry cough, and shortness of breath for 9 days. He denied any recent travel or sick contacts. His outpatient immunosuppression included tacrolimus 5 mg twice daily, mycophenolate mofetil 250 mg twice daily, and prednisone 5 mg daily.He was afebrile with a heart rate of 84 bpm, blood pressure of 137/84 mm Hg, and oxygen saturation of 97% on room air. His chest radiograph was notable for multifocal bilateral patchy airspace opacities (Figure 4A). The ECG demonstrated normal sinus rhythm with new nonspecific T-wave inversions in the inferior and lateral leads (Figure 4B). Laboratory analysis revealed white blood cell 2750 per μL with lymphopenia and a serum creatinine 4.3 mg/dL. Other notable labs included ferritin 1514 ng/mL, C-reactive protein 129.27 mg/L, interleukin-6 120 pg/mL, D-dimer 1.03 µg/mL, N-terminal pro B-type natriuretic peptide 3212 pg/mL, and high-sensitivity troponin T 16 ng/L. Testing for SARS-COV-2 was positive.Download figureDownload PowerPointFigure 4. Heart transplant recipient. Chest radiography with multifocal bilateral patchy airspace opacities (A). ECG with normal sinus rhythm with new nonspecific ST changes and T wave inversions in inferior and lateral leads (B).Following admission, the mycophenolate mofetil was discontinued. The patient was started on hydroxychloroquine (same dose as previous cases) and azithromycin 500 mg daily for treatment of COVID-19. He was also started on ceftriaxone for empirical treatment of pneumonia. TTE showed normal cardiac allograft function. Through the first 5 days of the hospitalization, the patient was intermittently febrile and his inflammatory markers remained persistently elevated, though he remained clinically stable. He was discharged home after 7 days in the hospital.DiscussionDr Sayer: The COVID-19 pandemic presents a unique challenge for solid organ transplant recipients. The clinical symptoms of the patient described in this case were similar to what has been described in nonimmunosuppressed patients with COVID-19. Of note, the patient in this case was more than 2 years posttransplant. At this point, immunosuppression levels are generally much lower than those used in the first months after a transplant. Data are limited about how to adjust immunosuppression during COVID-19 infection. In this case, we stopped the mycophenolate mofetil during the infection, with a plan to resume it after full recovery. In addition to considerations for transplant recipients, the COVID-19 pandemic has had an additional impact on how heart transplant programs manage their patients on the waitlist. Programs must balance the risks of new transplant recipients contracting COVID-19 during their hospitalization with the risks of waitlist mortality if transplantation is postponed. Furthermore, COVID-19 may also impact the donor pool because of diversion of crucial resources and fear of disease transmission from donors.Take-Home MessageThese cases illustrate the variable presentation of COVID-19 involvement of the cardiovascular system and highlight evolving considerations for treatment pathways across the spectrum of patients with preexisting cardiovascular diseases (Figure 5). In patients presenting with what appears to be a typical cardiac syndrome, COVID-19 infection should be in the differential during the current pandemic, even in the absence of fever or cough. One should have a low threshold to assess for cardiogenic shock in the setting of acute systolic heart failure related to COVID-19. If inotropic support fails in these patients, we consider IABP as the first line mechanical circulatory support device because it requires the least maintenance from medical support staff. When patients on VV ECMO for respiratory support develop superimposed cardiogenic shock, the addition of an arterial conduit at relatively low blood flow rates may provide the necessary circulatory support without inducing left ventricular distension. Our experience confirms that rescue of patients even with profound cardiogenic or mixed shock may be possible with temporary hemodynamic support at centers with availability of such devices.Download figureDownload PowerPointFigure 5. Important messages from each cardiovascular presentation of COVID-19. CCTA indicates cardiac computed tomographic angiography; COVID-19, corona virus disease 2019; ECMO, extracorporeal membrane oxygenation; IABP, intraaortic balloon pump; TTE, transthoracic echocardiogram; VA, veno-arterial; and VV, veno-venous.COVID-19 infection can cause decompensation of underlying heart failure, and may lead to mixed shock. Invasive hemodynamic monitoring, if feasible, may be helpful to manage the cardiac component of shock in such cases. Medications that prolong the QT interval are being considered for COVID-19 patients and may require closer monitoring in patients with underlying structural heart disease. Our heart transplant recipient exhibited similar symptoms of COVID-19 infection as compared to the general population. For those transplant patients requiring hospitalization, how to alter the antimetabolite and immunosuppression regimens remains uncertain. Furthermore, the COVID-19 pandemic creates a challenge for the management of heart failure patients on the heart transplant waitlist, forcing physicians to balance the risks of delaying transplant with the risks of donor infection and uncertainty regarding the impact of posttransplant immunosuppression protocols.DisclosuresDr Brodie reports receiving grants from Alung Technologies, and serving on the medical advisory boards for Alung Technologies, Xenios, Breethe, Baxter, and Hemovent. The other authors report no conflicts.Footnotes*Drs Uriel and Sayer are co-senior authors.https://www.ahajournals.org/journal/circNir Uriel, MD, MSc, FACC, Columbia University Irving Medical Center, Weill Cornell Medicine, 622 West 168th Street, PH4-129, New York, NY 10032. Email nu2126@cumc.columbia.eduReferences1. Dong E, Du H, Gardner L. An interactive web-based dashboard to track COVID-19 in real time [published online February 19, 2020].The Lancet Infectious Diseases. doi: 10.1016/s1473-3099(20)30120-1Google Scholar2. Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, Gong W, Liu X, Liang J, Zhao Q, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China [published online March 25, 2020].JAMA Cardiology. doi:10.1001/jamacardio.2020.0950CrossrefGoogle Scholar3. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, Bortnick AE, Henry TD, Sherwood MW, Young MN, Davidson LJ, Kadavath S, Mahmud E, et al. Catheterization laboratory considerations during the coronavirus (COVID-19) pandemic: from ACC's Interventional Council and SCAI.Journal of the American College of Cardiology. 2020; 75:2372–75. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.021CrossrefMedlineGoogle Scholar4. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, Jain SS, Burkhoff D, Kumaraiah D, Rabbani L, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular disease [published online March 21, 2020].Circulation. doi: 10.1161/circulationaha.120.046941Google Scholar5. MacLaren G, Fisher D, Brodie D. Preparing for the most critically ill patients with COVID-19: the potential role of extracorporeal membrane oxygenation.JAMA. 2020; 323:1245–46. doi:10.1001/jama.2020.2342CrossrefMedlineGoogle Scholar eLetters(0)eLetters should relate to an article recently published in the journal and are not a forum for providing unpublished data. Comments are reviewed for appropriate use of tone and language. Comments are not peer-reviewed. Acceptable comments are posted to the journal website only. Comments are not published in an issue and are not indexed in PubMed. Comments should be no longer than 500 words and will only be posted online. References are limited to 10. Authors of the article cited in the comment will be invited to reply, as appropriate.Comments and feedback on AHA/ASA Scientific Statements and Guidelines should be directed to the AHA/ASA Manuscript Oversight Committee via its Correspondence page.Sign In to Submit a Response to This Article Previous Back to top Next FiguresReferencesRelatedDetailsCited By Gu J, Wang Y, Zhang J and Wang C (2024) The impacts of prophylactic anticoagulation therapy during hospitalization on long-term cardiovascular outcomes in high-risk COVID-19 patients amid the omicron wave of the pandemic, IJC Heart & Vasculature, 10.1016/j.ijcha.2024.101353, 50, (101353), Online publication date: 1-Feb-2024. Mani S and Garcia M (2024) COVID-19 and the Cardiovascular System Textbook of SARS-CoV-2 and COVID-19, 10.1016/B978-0-323-87539-4.00006-3, (137-158), . Mani S and Griffin D (2024) COVID-19: Natural History and Spectrum of Disease Textbook of SARS-CoV-2 and COVID-19, 10.1016/B978-0-323-87539-4.00004-X, (72-98), . Hanna H, Salam R, Youssef M, El Aziz R and Saeed M (2023) Cardiac Troponin-I and COVID-19: a prognostic tool for in-hospital mortality, Alexandria Journal of Medicine, 10.1080/20905068.2023.2237757, 59:1, (59-67), Online publication date: 31-Dec-2024. Salam A, Zaytoun T, Abdallah T and Zidan D (2023) Echocardiographic assessment of right ventricular dysfunction and outcome in patients with severe Covid-19 Pneumonia, Egyptian Journal of Anaesthesia, 10.1080/11101849.2023.2204576, 39:1, (377-383), Online publication date: 31-Dec-2024. Shklyaev A, Galikhanova Y and Starodubtseva O (2023) A Clinical Case: Novel Coronavirus Infection COVID-19 in a Patient with Lung Transplantation, Tuberculosis and Lung Diseases, 10.58838/2075-1230-2023-101-6-90-95, 101:6, (90-95) Zaballos M, Fernández I, Rodríguez L, Álvarez-Zaballos S, Duque P, Terradillos E, Piñeiro P, Garutti I, Guerrero J and Hortal J (2023) Cohort study to assess the prevalence of prolonged QT and arrhythmias in critically ill patients during the early phase of the COVID-19 pandemic, Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Edition), 10.1016/j.redare.2023.01.006, 70:10, (561-568), Online publication date: 1-Dec-2023. Zaballos M, Fernández I, Rodríguez L, Álvarez-Zaballos S, Duque P, Terradillos E, Piñeiro P, Garutti I, Guerrero J and Hortal J (2023) Estudio de cohortes para evaluar la prevalencia de QT prolongado y arritmias en pacientes críticos durante la primera fase de la pandemia por COVID-19, Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 10.1016/j.redar.2023.01.005, 70:10, (561-568), Online publication date: 1-Dec-2023. Potpara T, Angiolillo D, Bikdeli B, Capodanno D, Cole O, Yataco A, Dan G, Harrison S,

Importance

 Recipients of heart transplant (HT) may be at increased risk of adverse outcomes attributable to infection with coronavirus disease 2019 (COVID-19) because of multiple comorbidities and clinically significant immunosuppression. 

Objective

 To describe the characteristics, treatment, and outcomes of recipients of HT with COVID-19. 

Design, Setting, and Participants

 This case series from a single large academic heart transplant program in New York, New York, incorporates data from between March 1, 2020, and April 24, 2020. All recipients of HT followed up by this center who were infected with COVID-19 were included. 

Interventions

 Heart transplant and a confirmed diagnosis of COVID-19. 

Main Outcomes and Measures

 The primary measure was vital status at end of study follow-up. Secondary measures included patient characteristics, laboratory analyses, changes to immunosuppression, and treatment administered for COVID-19. 

Results

 Twenty-eight patients with HT received a confirmed diagnosis of COVID-19. The median age was 64.0 (interquartile range [IQR], 53.5-70.5) years, 22 (79%) were men, and the median time from HT was 8.6 (IQR, 4.2-14.5) years. Comorbid conditions included hypertension in 20 patients (71%), diabetes in 17 patients (61%), and cardiac allograft vasculopathy in 16 patients (57%). Twenty-two participants (79%) were admitted for treatment, and 7 (25%) required mechanical ventilation. Most (13 of 17 [76%]) had evidence of myocardial injury (median high-sensitivity troponin T, 0.055 [IQR, 0.0205-0.1345] ng/mL) and elevated inflammatory biomarkers (median peak high-sensitivity C-reactive protein, 11.83 [IQR, 7.44-19.26] mg/dL; median peak interleukin 6, 105 [IQR, 38-296] pg/mL). Among patients managed at the study institution, mycophenolate mofetil was discontinued in 16 patients (70%), and 6 (26%) had a reduction in the dose of their calcineurin inhibitor. Treatment of COVID-19 included hydroxychloroquine (18 patients [78%]), high-dose corticosteroids (8 patients [47%]), and interleukin 6 receptor antagonists (6 patients [26%]). Overall, 7 patients (25%) died. Among 22 patients (79%) who were admitted, 11 (50%) were discharged home, 4 (18%) remain hospitalized at the end of the study, and 7 (32%) died during hospitalization. 

Conclusions and Relevance

 In this single-center case series, COVID-19 infection was associated with a case fatality rate of 25% in recipients of HT. Immunosuppression was reduced in most of this group of patients. Further study is required to evaluate the optimal approach to management of COVID-19 infection in the HT population.

Cardiac hybrid positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) has become a valid screening modality for cardiac allograft vasculopathy (CAV) following heart transplantation (HT). Visually estimated coronary artery calcium (VECAC) can be quantified from CT images obtained as part of PET/CT and has been shown to be associated with adverse cardiovascular outcomes in coronary artery disease. We investigated the prognostic value of VECAC following HT.

Abstract Background Hospital readmissions following left ventricular assist device (LVAD) remain a frequent comorbidity, associated with decreased quality of life and increased resources utilization. This study sought to determine causes, predictors, and impact on survival of hospitalizations during HeartMate 3 (HM3) support. Methods All patients implanted with HM3 between November 2014 to December 2019 at Columbia University Irving Medical Center were consecutively enrolled in the study. Demographics and clinical characteristics from the index admission and the first outpatient visit were collected and used to estimate 1‐year and 900‐day readmission‐free survival and overall survival. Multivariable analysis was performed for subsequent readmissions. Results Of 182 patients who received a HM3 LVAD, 167 (92%) were discharged after index admission and experienced 407 unplanned readmissions over the median follow up of 727 (interquartile range (IQR): 410.5, 1124.5) days. One‐year and 900‐day mean cumulative number of all‐cause unplanned readmissions was 0.43 (95%CI, 0.36, 0.51) and 1.13 (95%CI, 0.99, 1.29). The most frequent causes of rehospitalizations included major infections (29.3%), bleeding (13.2%), device‐related (12.5%), volume overload (7.1%), and other (28%). One‐year and 900‐day survival free from all‐cause readmission was 38% (95%CI, 31–46%) and 16.6% (95%CI, 10.3–24.4%). One‐year and 900‐day freedom from 2, 3, and ≥4 readmissions were 60.7%, 74%, 74.5% and 26.2%, 33.3%, 41.3%. One‐year and 900‐day survival were unaffected by the number of readmissions and remained >90%. Male sex, ischemic etiology, diabetes, lower serum creatinine, longer duration of index hospitalization, and a history of readmission between discharge and the first outpatient visit were associated with subsequent readmissions. Conclusions Unplanned hospital readmissions after HM3 are common, with infections and bleeding accounting for the majority of readmissions. Irrespective of the number of readmissions, one‐year survival remained unaffected.

Cardiac allograft vasculopathy (CAV) causes impaired blood flow in both epicardial vessels and microvasculature and remains a leading cause of posttransplant morbidity and mortality. This study examined the prognostic value and outcomes of CAV, assessed by ¹³N-ammonia PET/CT myocardial perfusion imaging in heart transplant recipients. Methods: PET/CT and invasive coronary angiography (ICA) were graded using validated scales. CAV progression was assessed using intrapatient sequences: baseline ICA, interval PET/CT with myocardial blood flow reserve, and subsequent ICA. Intervals between ICAs of 600, 900, and 1200 d were included, and for each, the negative predictive value (NPV) of CAV development was assessed. Results: In total, 344 heart transplant recipients underwent PET/CT for CAV assessment with a median follow-up of 4.8 y. PET CAV grade 0/1 had an NPV of 0.93, 0.95, and 0.95 at each respective time point for developing an International Society for Heart and Lung Transplantation CAV 2/3 on subsequent ICA. Compared with PET CAV 0, PET CAV 2/3 was associated with a 2.9-fold increased risk of all-cause mortality (hazard ratio, 2.86; 95% CI, 1.36–6.00; P = 0.006). PET CAV 1 had a numerically increased risk (hazard ratio, 2.03; 95% CI, 0.99–4.15; P = 0.054). In a sensitivity analysis of 135 patients with stable International Society for Heart and Lung Transplantation CAV over successive ICA, PET CAV 2/3 remained associated with increased risk of death or retransplantation (hazard ratio, 3.20; 95% CI, 1.18–8.69; P = 0.03). Conclusion: Noninvasive CAV assessment by PET/CT and myocardial blood flow reserve provides prognostic information and robust NPVs for development of moderate to severe CAV over intervals up to 4 y. These data suggest that, for certain patients, intervals between invasive screenings may be extended.

BACKGROUND: Cardiac allograft vasculopathy (CAV) leads to impaired myocardial blood flow (MBF), increasing the risk of cardiovascular death or retransplant among heart transplantation (HT) recipients. Data on elevation in donor-derived cell-free DNA (dd-cfDNA) and CAV in the absence of rejection are mixed. We sought to test the hypothesis that CAV with reduced MBF (RMBF) is associated with elevated dd-cfDNA. METHODS: A retrospective review was conducted on HT recipients at a high-volume center who underwent dd-cfDNA testing between September 2019 and November 2022. Inclusion criteria included undergoing CAV screening with cardiac positron emission tomography scans and coronary angiograms. Patients were grouped by the presence of angiographic CAV diagnosis and MBF reserve evaluated through cardiac positron emission tomography. The latter was subdivided into normal MBF or RMBF, with RMBF defined as an MBF reserve ≤2. Elevated dd-cfDNA was defined as ≥0.12%. RESULTS: Two hundred fifty-six HT recipients were included (median age, 55 years; 27.6% female; median, 8 years [interquartile range (IQR), 5–14] post-HT). Ischemic etiology of heart failure was more prevalent in the RMBF group (36%) compared with the normal MBF group (20%; P =0.02). The prevalence and magnitude of a positive dd-cfDNA test with angiographic CAV (29%; median, 0.26% [IQR, 0.15%–0.62%]) were not significantly different from those without CAV (30%; P =0.94; median, 0.31% [IQR, 0.17%–0.71%]; P =0.38). However, RMBF patients exhibited significantly higher dd-cfDNA prevalence and levels (51%; median, 0.81% [IQR, 0.48%–1.11%]) compared with normal MBF patients (27%; P <0.001; median, 0.25% [IQR, 0.15%–0.52%]; P <0.001). CONCLUSIONS: HT recipients with angiographic CAV had similar dd-cfDNA levels and rates as those without. Notably, dd-cfDNA levels and rates were significantly elevated in patients with RMBF assessed by positron emission tomography compared with those with normal MBF.

ABSTRACT Background The use of glucagon‐like‐peptide 1 receptor agonists (GLP1‐RA) has dramatically increased over the past 5 years for diabetes mellitus type 2 (T2DM) and obesity. These comorbidities are prevalent in adult heart transplant (HT) recipients. However, there are limited data evaluating the efficacy of this drug class in this population. The aim of the current study was to describe cardiometabolic changes in HT recipients prescribed GLP1‐RA at a large‐volume transplant center. Methods We retrospectively reviewed all adult HT recipients who received GLP1‐RA after HT for a minimum of 1‐month. Cardiometabolic parameters including body mass index (BMI), lipid panel, hemoglobin A1C, estimated glomerular filtration rate (eGFR), and NT‐proBNP were compared prior to initiation of the drug and at most recent follow‐up. We also evaluated for significant dose adjustments to immunosuppression after drug initiation and adverse effects leading to drug discontinuation. Results Seventy‐four patients were included (28% female, 53% White, 20% Hispanic) and followed for a median of 383 days [IQR 209, 613] on a GLP1‐RA. The majority of patients ( n = 56, 76%) were prescribed semaglutide. The most common indication for prescription was T2DM alone ( n = 33, 45%), followed by combined T2DM and obesity ( n = 26, 35%). At most recent follow‐up, mean BMI decreased from 33.3 to 31.5 kg/m 2 ( p < 0.0001), HbA1C from 7.3% to 6.7% ( p = 0.005), LDL from 78.6 to 70.3 mg/dL ( p = 0.018) and basal insulin daily dose from 32.6 to 24.8 units ( p = 0.0002). Conclusion HT recipients prescribed GLP1‐RA therapy showed improved glycemic control, weight loss, and cholesterol levels during the study follow‐up period. GLP1‐RA were well tolerated and were rarely associated with changes in immunosuppression dosing.

The HeartMate 3 survival risk score was recently validated in the Multicenter study Of MagLev Technology in Patients Undergoing Mechanical Circulatory Support Therapy with HeartMate 3 to predict patient-specific survival in HeartMate 3 left ventricular assist device candidates. The HeartMate 3 survival risk score stratifies individuals into tertiles according to survival probability.