Importance

 It is estimated that only 27% of patients with acute ischemic stroke and large vessel occlusion who undergo successful reperfusion after mechanical thrombectomy are disability free at 90 days. An incomplete microcirculatory reperfusion might contribute to these suboptimal clinical benefits. 

Objective

 To investigate whether treatment with adjunct intra-arterial alteplase after thrombectomy improves outcomes following reperfusion. 

Design, Setting, and Participants

 Phase 2b randomized, double-blind, placebo-controlled trial performed from December 2018 through May 2021 in 7 stroke centers in Catalonia, Spain. The study included 121 patients with large vessel occlusion acute ischemic stroke treated with thrombectomy within 24 hours after stroke onset and with an expanded Treatment in Cerebral Ischemia angiographic score of 2b50 to 3. 

Interventions

 Participants were randomized to receive intra-arterial alteplase (0.225 mg/kg; maximum dose, 22.5 mg) infused over 15 to 30 minutes (n = 61) or placebo (n = 52). 

Main Outcomes and Measures

 The primary outcome was the difference in proportion of patients achieving a score of 0 or 1 on the 90-day modified Rankin Scale (range, 0 [no symptoms] to 6 [death]) in all patients treated as randomized. Safety outcomes included rate of symptomatic intracranial hemorrhage and death. 

Results

 The study was terminated early for inability to maintain placebo availability and enrollment rate because of the COVID-19 pandemic. Of 1825 patients with acute ischemic stroke treated with thrombectomy at the 7 study sites, 748 (41%) patients fulfilled the angiographic criteria, 121 (7%) patients were randomized (mean age, 70.6 [SD, 13.7] years; 57 women [47%]), and 113 (6%) were treated as randomized. The proportion of participants with a modified Rankin Scale score of 0 or 1 at 90 days was 59.0% (36/61) with alteplase and 40.4% (21/52) with placebo (adjusted risk difference, 18.4%; 95% CI, 0.3%-36.4%;P = .047). The proportion of patients with symptomatic intracranial hemorrhage within 24 hours was 0% with alteplase and 3.8% with placebo (risk difference, −3.8%; 95% CI, −13.2% to 2.5%). Ninety-day mortality was 8% with alteplase and 15% with placebo (risk difference, −7.2%; 95% CI, −19.2% to 4.8%). 

Conclusions and Relevance

 Among patients with large vessel occlusion acute ischemic stroke and successful reperfusion following thrombectomy, the use of adjunct intra-arterial alteplase compared with placebo resulted in a greater likelihood of excellent neurological outcome at 90 days. However, because of study limitations, these findings should be interpreted as preliminary and require replication. 

Trial Registration

 ClinicalTrials.gov Identifier:NCT03876119; EudraCT Number:2018-002195-40

Background The impact of thrombolytics directed towards different thrombus components regarding site of occlusion in combination with mechanical thrombectomy (MT) to achieve endovascular complete recanalization is unclear. Methods Retrospective analysis of a prospective database in two stroke centers. Intracranial thrombi retrieved by MT were analyzed using hematoxylin–eosin staining for fibrin and red blood cell proportions, and CD61 immunostaining for platelets proportion in thrombus (PLTPT) assessment. Thrombi composition, baseline variables, etiology, treatment features and occlusion location were analyzed. Results Overall, 221 patients completed the per protocol analysis and 110 cases achieved a final expanded Thrombolysis in Cerebral Infarction (eTICI) 3 (49%) of which 70 were MT (32%) by first pass effect (FPE). Thrombi from medium distal vessel occlusions had higher PLTPT compared with thrombi from proximal large vessel occlusions (68% vs 61%, P=0.026). In particular, middle cerebral artery M2–M3 segment thrombi had the highest PLTPT (70%), and basilar artery thrombi the lowest PLTPT (41%). After logistic regression analysis adjusted for occlusion location and intravenous fibrinolysis, lower baseline National Institutes of Health Stroke Scale score (adjusted OR (aOR) 0.95, 95% CI 0.913 to 0.998) and PLTPT (aOR 0.97, 95% CI 0.963 to 0.993) were independently associated with FPE. Fewer MT passes (aOR 0.67, 95% CI 0.538 to 0.842) and platelet poor thrombus (<62% PLTPT; aOR 2.39, 95% CI 1.288 to 4.440) were independently associated with final eTICI 3. Conclusions Occlusion location might be a surrogate parameter for thrombus composition. Platelet poor clots and fewer MT passes were independently associated with complete endovascular recanalization. Clinical trials testing the benefits of combining selective intra-arterial platelet antagonists with MT to improve endovascular outcomes are warranted.

ABSTRACT

 

BACKGROUND AND PURPOSE:

 Angioplasty and stenting (A&S) have been described as bailout technique in individuals with failed thrombectomy. We aim to investigate Stent retriever AssIsted Lysis (SAIL) with tirofiban prior to A&S. 

MATERIALS AND METHODS:

 Patients from 2 comprehensive stroke centers were reviewed (2020-2023). We included patients with failed thrombectomy and/or underlying intracranial stenosis who received SAIL with tirofiban prior to intended A&S. SAIL consisted in deploying a SR through the occluding lesion to create a by-pass channel and infuse 10ml of tirofiban over 10 minutes either intraarterially (IA) or intravenously (IV). The SR was re-sheathed before retrieval. Primary endpoints were successful reperfusion (eTICI 2b-3) and sICH. Additional endpoints included 90-day mRS 0-2 and mortality. 

RESULTS:

 After a median of 3 (IQR 2-4) passes, 44 patients received the SAIL bridging protocol with tirofiban and later they were considered potential candidates for A&S bailout (43.2% IA-SAIL). Post-SAIL successful reperfusion was obtained in 79.5%. A significant residual stenosis (>50%) after successful SAIL was observed in 45.7%. No significant differences were detected according to post-SAIL successful reperfusion (IA-SAIL 80.0% vs IV-SAIL 78.9%; p=0.932), post-SAIL significant stenosis (33.3% vs 55.0%; p=0.203), early symptomatic reocclusion (0% vs 8.0%; p=0.207), or sICH (5.3% vs 8.0%; p=0.721). Rescue A&S was finally performed in 15 (34.1%) patients (IA-SAIL 21.0% vs IV-SAIL 44%; p=0.112). At 90 days, mRS 0-2 (IA-SAIL 50.0% vs IV-SAIL 43.5%; p=0.086) and mortality (26.3% vs 12.0%; p=0.223) were also similar. 

CONCLUSIONS:

 In stroke patients in which A&S bailout is considered, SAIL with tirofiban, either intraarterial or intravenous, seems to safely induce sustained recanalization, offering a potential alternative to definitive A&S. ABBREVIATIONS: A&S = Angioplasty and stenting, ICAD = Intracranial Atherosclerotic Disease, ICAS-LVO = Intracranial atherosclerosis related large vessel occlusion, EVT = Endovascular Treatment, LVO = Large Vessel Occlusion; MT = Mechanical Thrombectomy; SR = SR Stent Retriever; SAIL = Stent retriever AssIsted Lysis, sICH = Symptomatic Intracranial Hemorrhage.