3080 Background: HER2+ mCRCs, displaying HER2 overexpression or ERBB2 amplification, represent a rare molecular subset, accounting for 2- 6% of all mCRCs. HER2+ mCRCs are thought to be enriched in KRASwt pts and associated with distal primary tumor location. While its prognostic value is debated, HER2 seems a negative predictor for antiEGFR agents. Recently, its role as a potential actionable target has emerged, with promising results in refractory mCRC. Despite that, nowadays HER2 testing is not routinely included in the diagnostic workup of mCRC. Methods: This is an observational, retrospective, multicenter study, aiming to investigate and describe clinical and molecular features and prognostic value of HER2+ mCRCs from real world pts. Pts with mCRC tested for HER2 status who received at least one line of therapy (tx) at 11 Italian Institutions within the Lazio Region between Mar2011 and Jan2024 were enrolled. HER2 status was assessed either for HER2 overexpression using IHC according to the HERACLES diagnostic criteria or for ERBB2 amplification using NGS, followed by IHC confirmation for positive cases. Differences between groups for categorical variables were compared using the Chi Square test. Endpoint for prognostic assessment was OS, estimated with the Kaplan-Meier method and compared using log-rank test. Endpoints for predictive assessment were RR and DCR. Statistical significance was set at p .05. Results: 422 pts were included, of those 38 pts had a HER2+ mCRC (9%). HER2 positivity was more frequent among patients with RASwt tumor compared to RASmt (12.2 vs 6.1%; p .029), lung metastasis ( p .013) and synchronous metastatic disease ( p .044). No correlation with age, sex, primary tumor location, peritoneal spread, histologic grading and mucinous histology was observed. At a median FU of 19 months, OS was significantly shorter in HER2+ compared to HER2- mCRCs (HR 2.17, 95%CI 1.14-4.13; p .017). 104 pts with RASwt mCRC received an antiEGFR-based first line tx and were evaluable for response; of those 96 were HER2- and 12 HER2+. RR was higher for HER2- tumors (80 vs 42%; p .003), while no difference was observed for DCR (96 vs 83%; p .085). Of 38 HER2+ tumors, 14 received an antiHER2 tx, of those 11 were RASwt and 3 RASmt. RAS status did not impact on antiHER2 activity (DCR 64 vs 33% for RASwt and RASmt; p .347). Conclusions: We showed that HER2+ mCRCs are more frequently, although not exclusively, RASwt, display a lung tropism, present with synchronous metastases and have a negative prognosis. Moreover, in accordance with results from DESTINY-CRC02, the target actionability seems to be retained irrespective of RAS status. Given also the possible use in first line of antiHER2 tx in the near future, the baseline molecular diagnostic workup of mCRC must include HER2 status assessment, irrespective of RAS mutational status and primary tumor location.

The optimal treatment for metastatic colorectal cancer (mCRC) beyond second line is still questioned. Besides the standard of care agents (regorafenib, REG, or trifluridine/tipiracil, FTD/TPI), chemotherapy rechallenge or reintroduction (CTr/r) are commonly considered in clinical practice, despite weak supporting evidence. The prognostic performance of CTr/r, REG and FTD/TPI in this setting are herein evaluated.

e15553 Background: Rechallenge with anti-EGFR drugs has recently proven therapeutic activity in a subset of RAS wild type (wt) metastatic colorectal cancer (mCRC) patients who had previously benefited from cetuximab- or panitumumab-based first-line regimen. Regorafenib (R) and Trifluridine/tipiracil (T) have been found to improve survival in patients with refractory mCRC. This real-life subgroup survival analysis focused on treatment with R and T, sequential or not, in patients who had received prior third-line anti-EGFR therapy. Methods: Clinical data of patients diagnosed with mCRC who received R and/or T between July 2012 and March 2022, were retrospectively collected from 13 Italian cancer institutes. The objective of this subgroup analysis was to compare overall survival (OS) and progression-free survival (PFS) in patients who received late-line R and/or T according to prior third-line anti-EGFR-based treatment. Results: The entire study enrolled 866 patients. 146 (16.8%) of them received the T/R sequence (T/R), 116 (13.3%) the reverse sequence (R/T), 325 (37.5%) T, and 279 (32.5%) R. For the purpose of this subgroup analysisi we identified 338 RAS wt patients (39%) who were eligible. Of these, 290/338 patients (85.8%) did not receive the previous third-line anti-EGFR therapy, while 48 patients (14.2%) did it (12 T/R, 10 R/T, 13 T, 13 R). When comparing T/R to R/T in patients who did not previously received third-line anti-EGFR drug rechallenge, we observed a statistically significant and clinically meaningful improvement in PFS. In detail, the median PFS benefit was 67,5% when treating patients with T/R sequence vs. the reverse sequence (11,4 vs. 3,7 months, respectively, ∆ = 7,7 months; p = < 0,0001; HR = 0,17; 95% CI = 0,09-0,32). In patients who received T/R or R/T following rechallenge with anti-EGFR drug, we also observed a comparable, albeit smaller and non-statistically significant, improvement in PFS (8.1 vs. 7.8 months, respectively; p = 0.22; HR 0,51; 95% CI = 0,17-1,50). There were no statistically significant differences in OS between these groups. Anti-EGFR rechallenge data analysis showed that the non-sequential administration of R and T had no statistically significant impact on survival outcomes. Conclusions: With the limit of the sample size, our retrospective subgroup analysis failed to validate the promising beneficial effects of anti-EGFR rechallenge prior to R and/or T treatment. A statistically significant longer PFS was only observed in patients with refractory metastatic colorectal cancer receiving T/R sequence without prior cetuxumab- or panitumumab-based regimens.

PURPOSE KRASG12D mutation (mut) occurs in about 10%-12% of metastatic colorectal cancer (mCRC). Recently, novel KRASG12D inhibitors have been developed and are currently under investigation in phase I/II clinical trials in solid tumors including mCRC. We aimed at performing a comprehensive characterization of clinical, molecular, immunologic, and prognostic features of KRASG12D-mutated mCRC to inform the design and the interpretation of future trials. METHODS We performed a pooled analysis of phase III TRIBE and TRIBE2 studies comparing 5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI)/bevacizumab (bev) to doublets (5-fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin or 5-fluorouracil, leucovorin, and irinotecan)/bev. RESULTS One hundred and thirty-six (16%) of 854 patients with available KRASG12D mutational status were KRASG12D mutated. KRASG12D-mutated patients had more frequently right-sided primary tumor and were less likely to present liver-only metastases with respect to other RAS mutated and all-wild-type (wt) patients. Compared with the BRAFV600E-mutated group, KRASG12D-mutated patients had more frequently left-sided primary tumor, resected primary tumor at the time of diagnosis, and Eastern Cooperative Oncology Group performance status 0. KRASG12D-mutated patients had better prognosis than BRAFV600E-mutated and worse prognosis than all wt patients. No prognostic difference was evident between KRASG12D mut and other RAS mut patients overall or according to other specific KRAS or NRAS hotspot mutations. No interaction effect was observed between KRASG12D mut and the benefit provided by FOLFOXIRI/bev compared with doublets/bev. PIK3CA mut were reported more frequently among KRASG12D-mutated tumors compared with both other RAS mut and all wt. CONCLUSION A detail estimation of KRASG12D mut mCRC patients' characteristics and expected outcomes may be useful when planning future studies in this subgroup. The high prevalence of PI3K/PTEN/Akt pathway activating alterations may affect the efficacy of targeted strategies.

Abstract Colorectal cancer (CRC) is a devastating disease, ranking as the second leading cause of cancer-related deaths worldwide. Immune checkpoint inhibitors (ICIs) have emerged as promising treatments; however, their efficacy is largely restricted to a subgroup of microsatellite instable (MSI) CRCs. In contrast, microsatellite stable (MSS) CRCs, which account for the majority of cases, exhibit variable and generally weaker response to ICIs, with only a subset demonstrating exceptional responsiveness. Identifying novel cancer-specific tissue (CST) markers predictive of immunotherapy response is crucial for refining patient selection and overcoming treatment resistance. In this study, we developed clinically relevant CRC organoids and autologous immune system interaction platforms to model ICI response. We conducted a comprehensive molecular characterization of both responder and non-responder models, identifying CST markers that predict ICI response. Validation of these findings was performed using an independent cohort of patient specimens through multiplex immunofluorescence. Furthermore, we demonstrated that knocking out a key gene from the identified predictive signature in resistant organoids restored immune sensitivity and induced T-cell-mediated apoptosis. Overall, our results provide novel insights into the mechanisms underlying immunotherapy resistance and suggest new markers for enhancing patient selection. These findings may pave the way for new therapeutic options in MSS patients, potentially broadening the cohort of individuals eligible for immunotherapy.

3590 Background: The ERMES trial did not show non-inferiority of maintenance with Cet alone versus standard treatment. However, preliminary results suggested that a strategy of de-escalation treatment with only Cet might be effective in selected patients. Here we describe preliminary data from comprehensive genomic profiling (CGP) of CRC samples from the ERMES study. Methods: Patients with untreated RAS/BRAF wt mCRC were randomly assigned (1:1) to receive either FOLFIRI/Cet until PD/toxicity (arm A) or FOLFIRI/Cet for 8 cycles followed by Cet alone (arm B). DNA from tumor tissue samples was analyzed with the Oncomine Comprehensive Assay Plus covering hot spot mutations in over 500 genes. Variant calling was performed using the Ion Reporter v5.20 software. The prognostic value of genomic signatures was assessed in the intention-to-treat (ITT) patients’ population with available sequencing data. Results: CGP has been successfully completed so far for 139 patients of the ITT population (68 in arm A and 71 in arm B). This subgroup had a median progression free survival (mPFS) of 9.3 months. The comparison of the genomic profile of cases within the 25 th and the 75 th mPFS percentile (34 and 36 patients, respectively), identified two signatures that were defined: RES, 14 genes with genomic alterations unique to the 25 th percentile poor prognosis group; SENS, 34 genes altered only in the 75 th percentile good prognosis cohort. The RES signature was significantly associated with ERBB2, IL-4 and IL-13, MET activated PI3K/AKT, ESR, PI3K and FGFR4 signalling. When the RES signature was applied to the whole cohort, patients with at least one genomic alterations in any gene of the signature showed a mPFS of 2.4 months versus 15.2 months of the wt (Hazard Ratio, HR wt versus mutant 0.07). The SENS signature was associated with pathways related to gene transcription and expression, SMAD 2/3/4 transcription, DNA repair, chromatin modification and Activin signalling. The mPFS of SENS mutant and wt patients was 16.2 and 3.2 months, respectively (HR wt versus mutant 10.09). An exploratory analysis found no significant differences in mPFS for patients with good prognosis based on genomic signatures enrolled in the standard arm (A) versus the experimental arm (B). Conclusions: These preliminary data suggest that CGP of mCRC patients can identify prognostic genomic signatures, which might allow a better stratification of patients and the identification of subgroups that might benefit a treatment de-escalation strategy.

Background: Unlike liver metastases, the role of surgery in colorectal cancer lung-limited metastases (CCLLM) is not yet established, and data are still poor. We performed a retrospective analysis to evaluate the impact of surgery on the management of CCLLM. Material and Method: We retrospectively analyzed patients who received surgery for CCLLM at our Institution from January 2010 to June 2019. The aim of the study was to evaluate the impact of clinical and pathological features on the survival (OS and DFS) of patients treated with surgery for CCLLM. Results: One hundred and fifty patients were included in the analysis. Seventy-six patients received preoperative chemotherapy (pCT) and 56 an adjuvant treatment (aCT), while 18 underwent up-front surgery without CT. In the whole population, median OS (mOS) and median DFS (mDFS) were 54.1 months (95%CI 44.0–82.1) and 24.0 months (95%CI 20.0–31.2), respectively. In multivariate analysis, number of metastases was the only factor correlated to DFS (p = 0.0006) and OS (p = 0.0018). Conclusion: Our study, although retrospective and of small size, shows that tumor burden (number of metastases) is the main prognostic factor in patients undergoing lung surgery for CCLLM. Moreover, our results suggest that surgery for lung metastases might prolong survival. These data strengthen the role of multidisciplinary management to allow patients with CCLLM to pursue local treatment whenever possible, even regardless of previous liver surgery or RAS mutated status.

Background: There is ongoing discussion around the optimal course of treatment for metastatic colorectal cancer (mCRC) following the second line. Trifluridine/tipiracil (T) and regorafenib (R) have been the mainstay of therapy in this situation, as they both increased overall survival (OS) in comparison to a placebo. Despite the paucity of evidence, therapy rechallenge is also recognized as an option for practical use. In the third-line scenario of mCRC, we planned to investigate the survival outcomes using (T) and (R), both with and without prior rechallenge treatment. Materials and methods: Between 2012 and 2023, we examined the medical records of 1156 patients with refractory mCRC who were enrolled in the multicenter retrospective ReTrITA study. We then separated the patients into two cohorts based on the rechallenge therapy that was given before regorafenib and/or trifluridine/tipiracil at 17 Italian centres. Results: A total of 981 patients underwent T and/or R therapy, while 175 patients had therapy rechallenge before T and/or R. The median overall survival (mOS) for patients treated with T/R and R/T sequences in the rechallenge therapy cohort was 14.5 months and 17.6 months, respectively (p = 0.1955). A statistically significant survival benefit was observed in patients who received monotheraphy with R (mOS: 6 months) compared to the T group (mOS: 4.2 months) (p = 0.0332). In the same cohort, a median progression-free survival (mPFS) benefit was demonstrated in favour of the R/T group (11.3 months) vs. 9 months of the reverse sequence (p = 0.4004). In the no-rechallenge cohort, the mOS was statistically longer in the R/T sequence than in the T/R sequence (16.2 months vs. 12.3 months, respectively; p = 0.0014). In terms of the mPFS, we saw the same significant result for the adoption of R/T treatment (11.5 months vs. 8.4 months, respectively; p < 0.0001). The two monotherapy groups did not reveal any significant differences. Conclusions: This study suggests that rechallenge therapy may improve survival rates in the third-line treatment of mCRC, particularly if it is administered before sequential R/T treatment. This could allow for the extension of mCRC treatment choices until prospective studies are finished or randomised trials are performed.