Context.—A prior national survey documented the high prevalence and costs of alternative medicine use in the United States in 1990.Objective.—To document trends in alternative medicine use in the United States between 1990 and 1997.Design.—Nationally representative random household telephone surveys using comparable key questions were conducted in 1991 and 1997 measuring utilization in 1990 and 1997, respectively.Participants.—A total of 1539 adults in 1991 and 2055 in 1997.Main Outcomes Measures.—Prevalence, estimated costs, and disclosure of alternative therapies to physicians.Results.—Use of at least 1 of 16 alternative therapies during the previous year increased from 33.8% in 1990 to 42.1% in 1997 (P≤.001). The therapies increasing the most included herbal medicine, massage, megavitamins, self-help groups, folk remedies, energy healing, and homeopathy. The probability of users visiting an alternative medicine practitioner increased from 36.3% to 46.3% (P=.002). In both surveys alternative therapies were used most frequently for chronic conditions, including back problems, anxiety, depression, and headaches. There was no significant change in disclosure rates between the 2 survey years; 39.8% of alternative therapies were disclosed to physicians in 1990 vs 38.5% in 1997. The percentage of users paying entirely out-of-pocket for services provided by alternative medicine practitioners did not change significantly between 1990 (64.0%) and 1997 (58.3%) (P=.36). Extrapolations to the US population suggest a 47.3% increase in total visits to alternative medicine practitioners, from 427 million in 1990 to 629 million in 1997, thereby exceeding total visits to all US primary care physicians. An estimated 15 million adults in 1997 took prescription medications concurrently with herbal remedies and/or high-dose vitamins (18.4% of all prescription users). Estimated expenditures for alternative medicine professional services increased 45.2% between 1990 and 1997 and were conservatively estimated at $21.2 billion in 1997, with at least $12.2 billion paid out-of-pocket. This exceeds the 1997 out-of-pocket expenditures for all US hospitalizations. Total 1997 out-of-pocket expenditures relating to alternative therapies were conservatively estimated at $27.0 billion, which is comparable with the projected 1997 out-of-pocket expenditures for all US physician services.Conclusions.—Alternative medicine use and expenditures increased substantially between 1990 and 1997, attributable primarily to an increase in the proportion of the population seeking alternative therapies, rather than increased visits per patient.

About 65 percent of previously untreated adults with primary acute myeloid leukemia (AML) enter complete remission when treated with cytarabine and an anthracycline. However, such responses are rarely durable when conventional postremission therapy is administered. Uncontrolled trials have suggested that intensive postremission therapy may prolong these complete remissions.We treated 1088 adults with newly diagnosed AML with three days of daunorubicin and seven days of cytarabine and randomly assigned patients who had a complete remission to receive four courses of cytarabine at one of three doses: 100 mg per square meter of body-surface area per day for five days by continuous infusion, 400 mg per square meter per day for five days by continuous infusion, or 3 g per square meter in a 3-hour infusion every 12 hours (twice daily) on days 1, 3, and 5. All patients then received four courses of monthly maintenance treatment.Of the 693 patients who had a complete remission, 596 were randomly assigned to receive postremission cytarabine. After a median follow-up of 52 months, the disease-free survival rates in the three treatment groups were significantly different (P = 0.003). Relative to the 100-mg group, the hazard ratios were 0.67 for the 3-g group (95 percent confidence interval, 0.53 to 0.86) and 0.75 for the 400-mg group (95 percent confidence interval, 0.60 to 0.94). The probability of remaining in continuous complete remission after four years for patients 60 years of age or younger was 24 percent in the 100-mg group, 29 percent in the 400-mg group, and 44 percent in the 3-g group (P = 0.002). In contrast, for patients older than 60, the probability of remaining disease-free after four years was 16 percent or less in each of the three postremission cytarabine groups.These data support the concept of a dose-response effect for cytarabine in patients with AML who are 60 years of age or younger. The results with the high-dose schedule in this age group are comparable to those reported in similar patients who have undergone allogeneic bone marrow transplantation during a first remission.

Objective To investigate whether placebo effects can experimentally be separated into the response to three components—assessment and observation, a therapeutic ritual (placebo treatment), and a supportive patient-practitioner relationship—and then progressively combined to produce incremental clinical improvement in patients with irritable bowel syndrome. To assess the relative magnitude of these components. Design A six week single blind three arm randomised controlled trial. Setting Academic medical centre. Participants 262 adults (76% women), mean (SD) age 39 (14), diagnosed by Rome II criteria for and with a score of ≥150 on the symptom severity scale. Interventions For three weeks either waiting list (observation), placebo acupuncture alone (“limited”), or placebo acupuncture with a patient-practitioner relationship augmented by warmth, attention, and confidence (“augmented”). At three weeks, half of the patients were randomly assigned to continue in their originally assigned group for an additional three weeks. Main outcome measures Global improvement scale (range 1-7), adequate relief of symptoms, symptom severity score, and quality of life. Results At three weeks, scores on the global improvement scale were 3.8 (SD 1.0) v 4.3 (SD 1.4) v 5.0 (SD 1.3) for waiting list versus “limited” versus “augmented,” respectively (P<0.001 for trend). The proportion of patients reporting adequate relief showed a similar pattern: 28% on waiting list, 44% in limited group, and 62% in augmented group (P<0.001 for trend). The same trend in response existed in symptom severity score (30 (63) v 42 (67) v 82 (89), P<0.001) and quality of life (3.6 (8.1) v 4.1 (9.4) v 9.3 (14.0), P<0.001). All pairwise comparisons between augmented and limited patient-practitioner relationship were significant: global improvement scale (P<0.001), adequate relief of symptoms (P<0.001), symptom severity score (P=0.007), quality of life (P=0.01).Results were similar at six week follow-up. Conclusion Factors contributing to the placebo effect can be progressively combined in a manner resembling a graded dose escalation of component parts. Non-specific effects can produce statistically and clinically significant outcomes and the patient-practitioner relationship is the most robust component. Trial registration Clinical Trials NCT00065403.

Background: Although recent research has shown that many people in the United States use complementary and alternative medical (CAM) therapies, little is known about time trends in use. Objective: To present data on time trends in CAM therapy use in the United States over the past half-century. Design: Nationally representative telephone survey of 2055 respondents that obtained information on current use, lifetime use, and age at first use for 20 CAM therapies. Setting: The 48 contiguous U.S. states. Participants: Household residents 18 years of age and older. Measurement: Retrospective self-reports of age at first use for each of 20 CAM therapies. Results: Previously reported analyses of these data showed that more than one third of the U.S. population was currently using CAM therapy in the year of the interview (1997). Subsequent analyses of lifetime use and age at onset showed that 67.6% of respondents had used at least one CAM therapy in their lifetime. Lifetime use steadily increased with age across three age cohorts: Approximately 3 of every 10 respondents in the pre–baby boom cohort, 5 of 10 in the baby boom cohort, and 7 of 10 in the post–baby boom cohort reported using some type of CAM therapy by age 33 years. Of respondents who ever used a CAM therapy, nearly half continued to use many years later. A wide range of individual CAM therapies increased in use over time, and the growth was similar across all major sociodemographic sectors of the study sample. Conclusions: Use of CAM therapies by a large proportion of the study sample is the result of a secular trend that began at least a half century ago. This trend suggests a continuing demand for CAM therapies that will affect health care delivery for the foreseeable future.

Contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging (CMR) can determine the extent of myocardial scar from infarction (MI). However, the prognostic significance of unrecognized myocardial scar by CMR in patients without a history of MI is unknown.One hundred ninety-five patients without a known prior MI underwent CMR for assessment of left ventricular (LV) function and late gadolinium enhancement (LGE). We assessed the prognostic value of LGE and other CMR variables beyond the strongest clinical predictors and built the best overall models for major adverse cardiac events (MACE) and cardiac mortality. During a median follow-up of 16 months, 31 patients (18%) experienced MACE, including 17 deaths. LGE demonstrated the strongest unadjusted associations with MACE and cardiac mortality (hazard ratios of 8.29 and 10.9, respectively; both P<0.0001). Patients in the lowest tertile of LGE-involved myocardium (mean LV mass, 1.4%) experienced a >7-fold increased risk for MACE. By multivariable analyses, LGE was independently associated with MACE beyond the clinical model (P<0.0001) or the clinical model combined with angiographically significant coronary stenosis (P=0.0007), LV ejection fraction (P=0.001), LV end-systolic volume index (P=0.0006), or segmental WMA (P=0.002). LGE remained the strongest predictor selected in the best overall models for MACE and cardiac mortality.Among patients with a clinical suspicion of coronary artery disease but without a history of MI, LGE involving a small amount of myocardium carries a high cardiac risk. In addition, LGE provides incremental prognostic value to MACE and cardiac mortality beyond common clinical, angiographic, and functional predictors.

ContextLead, mercury, and arsenic intoxication have been associated with the use of Ayurvedic herbal medicine product (HMPs).ObjectivesTo determine the prevalence and concentration of heavy metals in Ayurvedic HMPs manufactured in South Asia and sold in Boston-area stores and to compare estimated daily metal ingestion with regulatory standards.Design and SettingSystematic search strategy to identify all stores 20 miles or less from Boston City Hall that sold Ayurvedic HMPs from South Asia by searching online Yellow Pages using the categories markets, supermarkets, and convenience stores, and business names containing the word India, Indian cities, and Indian words. An online national directory of Indian grocery stores, a South Asian community business directory, and a newspaper were also searched. We visited each store and purchased all unique Ayurvedic HMPs between April 25 and October 24, 2003.Main Outcome MeasuresConcentrations (μg/g) of lead, mercury, and arsenic in each HMP as measured by x-ray fluorescence spectroscopy. Estimates of daily metal ingestion for adults and children estimated using manufacturers' dosage recommendations with comparisons to US Pharmacopeia and US Environmental Protection Agency regulatory standards.ResultsA total of 14 (20%) of 70 HMPs (95% confidence interval, 11%-31%) contained heavy metals: lead (n = 13; median concentration, 40 μg/g; range, 5-37 000), mercury (n = 6; median concentration, 20 225 μg/g; range, 28-104 000), and/or arsenic (n = 6; median concentration, 430 μg/g; range, 37-8130). If taken as recommended by the manufacturers, each of these 14 could result in heavy metal intakes above published regulatory standards.ConclusionsOne of 5 Ayurvedic HMPs produced in South Asia and available in Boston South Asian grocery stores contains potentially harmful levels of lead, mercury, and/or arsenic. Users of Ayurvedic medicine may be at risk for heavy metal toxicity, and testing of Ayurvedic HMPs for toxic heavy metals should be mandatory.

Background: Little is known about perceptions of complementary and alternative medical (CAM) therapy relative to conventional therapy among patients who use both. Objective: To document perceptions about CAM therapies among persons who use CAM and conventional therapies. Design: Nationally representative, random-household telephone survey. Setting: The 48 contiguous U.S. states. Participants: 831 adults who saw a medical doctor and used CAM therapies in 1997. Measurements: Perceptions about helpfulness and patterns of CAM therapy use relative to conventional therapy use and reasons for nondisclosure of CAM therapies. Results: Of 831 respondents who saw a medical doctor and used CAM therapies in the previous 12 months, 79% perceived the combination to be superior to either one alone. Of 411 respondents who reported seeing both a medical doctor and a CAM provider, 70% typically saw a medical doctor before or concurrent with their visits to a CAM provider; 15% typically saw a CAM provider before seeing a medical doctor. Perceived confidence in CAM providers was not substantially different from confidence in medical doctors. Among the 831 respondents who in the past year had used a CAM therapy and seen a medical doctor, 63% to 72% did not disclose at least one type of CAM therapy to the medical doctor. Among 507 respondents who reported their reasons for nondisclosure of use of 726 alternative therapies, common reasons for nondisclosure were "It wasn't important for the doctor to know" (61%), "The doctor never asked" (60%), "It was none of the doctor's business" (31%), and "The doctor would not understand" (20%). Fewer respondents (14%) thought their doctor would disapprove of or discourage CAM use, and 2% thought their doctor might not continue as their provider. Respondents judged CAM therapies to be more helpful than conventional care for the treatment of headache and neck and back conditions but considered conventional care to be more helpful than CAM therapy for treatment of hypertension. Conclusions: National survey data do not support the view that use of CAM therapy in the United States primarily reflects dissatisfaction with conventional care. Adults who use both appear to value both and tend to be less concerned about their medical doctor's disapproval than about their doctor's inability to understand or incorporate CAM therapy use within the context of their medical management.

This study presents data on the use of complementary and alternative therapies to treat anxiety and depression in the United States.The data came from a nationally representative survey of 2,055 respondents (1997-1998) that obtained information on the use of 24 complementary and alternative therapies for the treatment of specific chronic conditions.A total of 9.4% of the respondents reported suffering from "anxiety attacks" in the past 12 months; 7.2% reported "severe depression." A total of 56.7% of those with anxiety attacks and 53.6% of those with severe depression reported using complementary and alternative therapies to treat these conditions during the past 12 months. Only 20.0% of those with anxiety attacks and 19.3% of those with severe depression visited a complementary or alternative therapist. A total of 65.9% of the respondents seen by a conventional provider for anxiety attacks and 66.7% of those seen by a conventional provider for severe depression also used complementary and alternative therapies to treat these conditions. The perceived helpfulness of these therapies in treating anxiety and depression was similar to that of conventional therapies.Complementary and alternative therapies are used more than conventional therapies by people with self-defined anxiety attacks and severe depression. Most patients visiting conventional mental health providers for these problems also use complementary and alternative therapies. Use of these therapies will likely increase as insurance coverage expands. Asking patients about their use could prevent adverse effects and maximize the usefulness of therapies subsequently proven to be effective.

Abstract

 Objective To investigate whether a sham device (a validated sham acupuncture needle) has a greater placebo effect than an inert pill in patients with persistent arm pain. Design A single blind randomised controlled trial created from the two week placebo run-in periods for two nested trials that compared acupuncture and amitriptyline with their respective placebo controls. Comparison of participants who remained on placebo continued beyond the run-in period to the end of the study. Setting Academic medical centre. Participants 270 adults with arm pain due to repetitive use that had lasted at least three months despite treatment and who scored ≥3 on a 10 point pain scale. Interventions Acupuncture with sham device twice a week for six weeks or placebo pill once a day for eight weeks. Main outcomemeasures Arm pain measured on a 10 point pain scale. Secondary outcomes were symptoms measured by the Levine symptom severity scale, function measured by Pransky9s upper extremity function scale, and grip strength. Results Pain decreased during the two week placebo run-in period in both the sham device and placebo pill groups, but changes were not different between the groups (−0.14, 95% confidence interval −0.52 to 0.25, P = 0.49). Changes in severity scores for arm symptoms and grip strength were similar between groups, but arm function improved more in the placebo pill group (2.0, 0.06 to 3.92, P = 0.04). Longitudinal regression analyses that followed participants throughout the treatment period showed significantly greater downward slopes per week on the 10 point arm pain scale in the sham device group than in the placebo pill group (−0.33 (−0.40 to −0.26) v −0.15 (−0.21 to −0.09), P = 0.0001) and on the symptom severity scale (−0.07 (−0.09 to −0.05) v −0.05 (−0.06 to −0.03), P = 0.02). Differences were not significant, however, on the function scale or for grip strength. Reported adverse effects were different in the two groups. Conclusions The sham device had greater effects than the placebo pill on self reported pain and severity of symptoms over the entire course of treatment but not during the two week placebo run in. Placebo effects seem to be malleable and depend on the behaviours embedded in medical rituals.

Although computerized physician order entry reduces medication errors among inpatients, little is known about the use of this system in primary care.We calculated the override rate among 3481 consecutive alerts generated at 5 adult primary care practices that use a common computerized physician order entry system for prescription writing. For detailed review, we selected a random sample of 67 alerts in which physicians did not prescribe an alerted medication and 122 alerts that resulted in a written prescription. We identified factors associated with the physicians' decisions to override a medication alert, and determined whether an adverse drug event (ADE) occurred.Physicians overrode 91.2% of drug allergy and 89.4% of high-severity drug interaction alerts. In the multivariable analysis using the medical chart review sample (n = 189), physicians were less likely to prescribe an alerted medication if the prescriber was a house officer (odds ratio [OR], 0.26; 95% confidence interval [CI], 0.08-0.84) and if the patient had many drug allergies (OR, 0.70; 95% CI, 0.53-0.93). They were more likely to override alerts for renewals compared with new prescriptions (OR, 17.74; 95% CI, 5.60-56.18). We found no ADEs in cases where physicians observed the alert and 3 ADEs among patients with alert overrides, a nonsignificant difference (P =.55). Physician reviewers judged that 36.5% of the alerts were inappropriate.Few physicians changed their prescription in response to a drug allergy or interaction alert, and there were few ADEs, suggesting that the threshold for alerting was set too low. Computerized physician order entry systems should suppress alerts for renewals of medication combinations that patients currently tolerate.