BACKGROUND: Preoperative risk assessment is important yet inexact in older patients because physiologic reserves are difficult to measure. Frailty is thought to estimate physiologic reserves, although its use has not been evaluated in surgical patients. We designed a study to determine if frailty predicts surgical complications and enhances current perioperative risk models. STUDY DESIGN: We prospectively measured frailty in 594 patients (age 65 years or older) presenting to a university hospital for elective surgery between July 2005 and July 2006. Frailty was classified using a validated scale (0 to 5) that included weakness, weight loss, exhaustion, low physical activity, and slowed walking speed. Patients scoring 4 to 5 were classified as frail, 2 to 3 were intermediately frail, and 0 to 1 were nonfrail. Main outcomes measures were 30-day surgical complications, length of stay, and discharge disposition. Multiple logistic regression (complications and discharge) and negative binomial regression (length of stay) were done to analyze frailty and postoperative outcomes associations. RESULTS: Preoperative frailty was associated with an increased risk for postoperative complications (intermediately frail: odds ratio [OR] 2.06; 95% CI 1.18–3.60; frail: OR 2.54; 95% CI 1.12–5.77), length of stay (intermediately frail: incidence rate ratio 1.49; 95% CI 1.24–1.80; frail: incidence rate ratio 1.69; 95% CI 1.28–2.23), and discharge to a skilled or assisted-living facility after previously living at home (intermediately frail: OR 3.16; 95% CI 1.0–9.99; frail: OR 20.48; 95% CI 5.54–75.68). Frailty improved predictive power (p < 0.01) of each risk index (ie, American Society of Anesthesiologists, Lee, and Eagle scores). CONCLUSIONS: Frailty independently predicts postoperative complications, length of stay, and discharge to a skilled or assisted-living facility in older surgical patients and enhances conventional risk models. Assessing frailty using a standardized definition can help patients and physicians make more informed decisions.

Brian J. Boyarsky, MD; William A. Werbel, MD; Robin K. Avery, MD; Aaron A. R. Tobian, MD, PhD; Allan B. Massie, PhD; Dorry L. Segev, MD, PhD; Jacqueline M. Garonzik-Wang, MD, PhD

The kidney sessions of the 2017 Banff Conference focused on 2 areas: clinical implications of inflammation in areas of interstitial fibrosis and tubular atrophy (i-IFTA) and its relationship to T cell-mediated rejection (TCMR), and the continued evolution of molecular diagnostics, particularly in the diagnosis of antibody-mediated rejection (ABMR). In confirmation of previous studies, it was independently demonstrated by 2 groups that i-IFTA is associated with reduced graft survival. Furthermore, these groups presented that i-IFTA, particularly when involving >25% of sclerotic cortex in association with tubulitis, is often a sequela of acute TCMR in association with underimmunosuppression. The classification was thus revised to include moderate i-IFTA plus moderate or severe tubulitis as diagnostic of chronic active TCMR. Other studies demonstrated that certain molecular classifiers improve diagnosis of ABMR beyond what is possible with histology, C4d, and detection of donor-specific antibodies (DSAs) and that both C4d and validated molecular assays can serve as potential alternatives and/or complements to DSAs in the diagnosis of ABMR. The Banff ABMR criteria are thus updated to include these alternatives. Finally, the present report paves the way for the Banff scheme to be part of an integrative approach for defining surrogate endpoints in next-generation clinical trials.

IMPORTANCE Risk of end-stage renal disease (ESRD) in kidney donors has been compared with risk faced by the general population, but the general population represents an unscreened, high-risk comparator.A comparison to similarly screened healthy nondonors would more properly estimate the sequelae of kidney donation.OBJECTIVES To compare the risk of ESRD in kidney donors with that of a healthy cohort of nondonors who are at equally low risk of renal disease and free of contraindications to live donation and to stratify these comparisons by patient demographics. DESIGN, SETTINGS, AND PARTICIPANTSA cohort of 96 217 kidney donors in the United States between April 1994 and November 2011 and a cohort of 20 024 participants of the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) were linked to Centers for Medicare & Medicaid Services data to ascertain development of ESRD, which was defined as the initiation of maintenance dialysis, placement on the waiting list, or receipt of a living or deceased donor kidney transplant, whichever was identified first.Maximum follow-up was 15.0 years; median follow-up was 7.6 years (interquartile range [IQR], 3.9-11.5years) for kidney donors and 15.0 years (IQR, 13.7-15.0years) for matched healthy nondonors. MAIN OUTCOMES AND MEASURES Cumulative incidence and lifetime risk of ESRD.RESULTS Among live donors, with median follow-up of 7.6 years (maximum, 15.0), ESRD developed in 99 individuals in a mean (SD) of 8.6 (3.6) years after donation.Among matched healthy nondonors, with median follow-up of 15.0 years (maximum, 15.0), ESRD developed in 36 nondonors in 10.7 (3.2) years, drawn from 17 ESRD events in the unmatched healthy nondonor pool of 9364.Estimated risk of ESRD at 15 years after donation was 30.8 per 10 000 (95% CI, 24.3-38.5) in kidney donors and 3.9 per 10 000 (95% CI, 0.8-8.9) in their matched healthy nondonor counterparts (P < .001).This difference was observed in both black and white individuals, with an estimated risk of 74.7 per 10 000 black donors (95% CI, 47.8-105.8)vs 23.9 per 10 000 black nondonors (95% CI, 1.6-62.4;P < .001)and an estimated risk of 22.7 per 10 000 white donors (95% CI, 15.6-30.1)vs 0.0 white nondonors (P < .001).Estimated lifetime risk of ESRD was 90 per 10 000 donors, 326 per 10 000 unscreened nondonors (general population), and 14 per 10 000 healthy nondonors. CONCLUSIONS AND RELEVANCECompared with matched healthy nondonors, kidney donors had an increased risk of ESRD over a median of 7.6 years; however, the magnitude of the absolute risk increase was small.These findings may help inform discussions with persons considering live kidney donation.

BACKGROUND: Surgeons frequently struggle to determine patient suitability for liver transplantation. Objective and comprehensive measures of overall burden of disease, such as sarcopenia, could inform clinicians and help avoid futile transplantations. STUDY DESIGN: The cross-sectional area of the psoas muscle was measured on CT scans of 163 liver transplant recipients. After controlling for donor and recipient characteristics using Cox regression models, we described the relationship between psoas area and post-transplantation mortality. RESULTS: Psoas area correlated poorly with Model for End-Stage Liver Disease score and serum albumin. Cox regression revealed a strong association between psoas area and post-transplantation mortality (hazard ratio = 3.7/1,000 mm2 decrease in psoas area; p < 0.0001). When stratified into quartiles based on psoas area (holding donor and recipient characteristics constant), 1-year survival ranged from 49.7% for the quartile with the smallest psoas area to 87.0% for the quartile with the largest. Survival at 3 years among these groups was 26.4% and 77.2%, respectively. The impact of psoas area on survival exceeded that of all other covariates in these models. CONCLUSIONS: Central sarcopenia strongly correlates with mortality after liver transplantation. Such objective measures of patient frailty, such as sarcopenia, can inform clinical decision making and, potentially, allocation policy. Additional work is needed develop valid and clinically relevant measures of sarcopenia and frailty in liver transplantation.

Context More than 6000 healthy US individuals every year undergo nephrectomy for the purposes of live donation; however, safety remains in question because longitudinal outcome studies have occurred at single centers with limited generalizability. ObjectivesTo study national trends in live kidney donor selection and outcome, to estimate short-term operative risk in various strata of live donors, and to compare longterm death rates with a matched cohort of nondonors who are as similar to the donor cohort as possible and as free as possible from contraindications to live donation. Design, Setting, and ParticipantsLive donors were drawn from a mandated national registry of 80 347 live kidney donors in the United States between April 1, 1994, and March 31, 2009.Median (interquartile range) follow-up was 6.3 (3.2-9.8)years.A matched cohort was drawn from 9364 participants of the third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) after excluding those with contraindications to kidney donation. Main Outcome Measures Surgical mortality and long-term survival.Results There were 25 deaths within 90 days of live kidney donation during the study period.Surgical mortality from live kidney donation was 3.1 per 10 000 donors (95% confidence interval [CI], 2.0-4.6) and did not change during the last 15 years despite differences in practice and selection.Surgical mortality was higher in men than in women (5.1 vs 1.7 per 10 000 donors; risk ratio [RR], 3.0; 95% CI, 1.3-6.9;P=.007), in black vs white and Hispanic individuals (7.6 vs 2.6 and 2.0 per 10 000 donors; RR, 3.1; 95% CI, 1.3-7.1;P = .01),and in donors with hypertension vs without hypertension (36.7 vs 1.3 per 10 000 donors; RR, 27.4; 95% CI, 5.0-149.5;PϽ.001).However, long-term risk of death was no higher for live donors than for age-and comorbidity-matched NHANES III participants for all patients and also stratified by age, sex, and race.Conclusion Among a cohort of live kidney donors compared with a healthy matched cohort, the mortality rate was not significantly increased after a median of 6.3 years.

More than 20,000 candidates for kidney transplantation in the United States are sensitized to HLA and may have a prolonged wait for a transplant, with a reduced transplantation rate and an increased rate of death. One solution is to perform live-donor renal transplantation after the depletion of donor-specific anti-HLA antibodies. Whether such antibody depletion results in a survival benefit as compared with waiting for an HLA-compatible kidney is unknown.

This study quantifies antispike protein antibody responses to first-dose messenger RNA (mRNA) COVID-19 vaccines in solid organ transplant recipients to better understand the immunogenicity of the vaccines in immunocompromised individuals.

The 2017 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors is intended to assist medical professionals who evaluate living kidney donor candidates and provide care before, during and after donation. The guideline development process followed the Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) approach and guideline recommendations are based on systematic reviews of relevant studies that included critical appraisal of the quality of the evidence and the strength of recommendations. However, many recommendations, for which there was no evidence or no systematic search for evidence was undertaken by the Evidence Review Team, were issued as ungraded expert opinion recommendations. The guideline work group concluded that a comprehensive approach to risk assessment should replace decisions based on assessments of single risk factors in isolation. Original data analyses were undertaken to produce a “proof-in-concept” risk-prediction model for kidney failure to support a framework for quantitative risk assessment in the donor candidate evaluation and defensible shared decision making. This framework is grounded in the simultaneous consideration of each candidate's profile of demographic and health characteristics. The processes and framework for the donor candidate evaluation are presented, along with recommendations for optimal care before, during, and after donation. Limitations of the evidence are discussed, especially regarding the lack of definitive prospective studies and clinical outcome trials. Suggestions for future research, including the need for continued refinement of long-term risk prediction and novel approaches to estimating donation-attributable risks, are also provided. In citing this document, the following format should be used: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Living Kidney Donor Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors. Transplantation. 2017;101(Suppl 8S):S1–S109.

ContextBlood type and crossmatch incompatibility will exclude at least one third of patients in need from receiving a live donor kidney transplant. Kidney paired donation (KPD) offers incompatible donor/recipient pairs the opportunity to match for compatible transplants. Despite its increasing popularity, very few transplants have resulted from KPD.ObjectiveTo determine the potential impact of improved matching schemes on the number and quality of transplants achievable with KPD.Design, Setting, and PopulationWe developed a model that simulates pools of incompatible donor/recipient pairs. We designed a mathematically verifiable optimized matching algorithm and compared it with the scheme currently used in some centers and regions. Simulated patients from the general community with characteristics drawn from distributions describing end-stage renal disease patients eligible for renal transplantation and their willing and eligible live donors.Main Outcome MeasuresNumber of kidneys matched, HLA mismatch of matched kidneys, and number of grafts surviving 5 years after transplantation.ResultsA national optimized matching algorithm would result in more transplants (47.7% vs 42.0%, P<.001), better HLA concordance (3.0 vs 4.5 mismatched antigens; P<.001), more grafts surviving at 5 years (34.9% vs 28.7%; P<.001), and a reduction in the number of pairs required to travel (2.9% vs 18.4%; P<.001) when compared with an extension of the currently used first-accept scheme to a national level. Furthermore, highly sensitized patients would benefit 6-fold from a national optimized scheme (2.3% vs 14.1% successfully matched; P<.001). Even if only 7% of patients awaiting kidney transplantation participated in an optimized national KPD program, the health care system could save as much as $750 million.ConclusionsThe combination of a national KPD program and a mathematically optimized matching algorithm yields more matches with lower HLA disparity. Optimized matching affords patients the flexibility of customizing their matching priorities and the security of knowing that the greatest number of high-quality matches will be found and distributed equitably.