Accurate and efficient pre-mRNA splicing is crucial for normal development and function, and mutations which perturb normal splicing patterns are significant contributors to human disease. We used exome sequencing data from 7,833 probands with developmental disorders (DD) and their unaffected parents to quantify the contribution of splicing mutations to DDs. Patterns of purifying selection, a deficit of variants in highly constrained genes in healthy subjects and excess de novo mutations in patients highlighted particular positions within and around the consensus splice site of greater disease relevance. Using mutational burden analyses in this large cohort of proband-parent trios, we could estimate in an unbiased manner the relative contributions of mutations at canonical dinucleotides (73%) and flanking non-canonical positions (27%), and calculated the positive predictive value of pathogenicity for different classes of mutations. We identified 18 likely diagnostic de novo mutations in dominant DD-associated genes at non-canonical positions in splice sites. We estimate 35-40% of pathogenic variants in non-canonical splice site positions are missing from public databases.

Pure hair and nail ectodermal dysplasia (PHNED) is a congenital disorder characterized by reduced or absent hair and dystrophic nails. PHNED is caused by pathogenic variants in genes involved in hair and nail development, including HOXC13 . Previously reported biallelic HOXC13 pathogenic variants led to PHNED by either disrupting protein expression through nonsense‐mediated decay or altering the DNA‐binding affinity of the homeobox domain of HOXC13. Here, we report a case of HOXC13 ‐related PHNED with a rare homozygous variant, c.931C>T, p.Arg311Trp. Similarly to previously reported missense variants, p.Arg311Trp resides in the homeobox domain of HOXC13 and was assumed to lead to the decreased transcriptional activity of target genes. However, in contrast with previously reported variants, in vitro overexpression assays revealed that the p.Arg311Trp variant decreases HOXC13 protein stability, which is corroborated by a series of in silico predictions. Computational models further suggest that p.Arg311Trp results in a structural rearrangement with loss of interhelical connection between Arg311 in α ‐helix 3 and Glu276 in α ‐helix 1. Altogether, our results suggest a novel molecular mechanism causative of PHNED, whereby biallelic pathogenic variants in HOXC13 may result in decreased protein stability and consequently decreased transcriptional activity of target genes essential for hair and nail development.