ContextClinically localized prostate cancer is very prevalent among US men, but recurrence after treatment with conventional radiation therapy is common.ObjectiveTo evaluate the hypothesis that increasing the radiation dose delivered to men with clinically localized prostate cancer improves disease outcome.Design, Setting, and PatientsRandomized controlled trial of 393 patients with stage T1b through T2b prostate cancer and prostate-specific antigen (PSA) levels less than 15 ng/mL randomized between January 1996 and December 1999 and treated at 2 US academic institutions. Median age was 67 years and median PSA level was 6.3 ng/mL. Median follow-up was 5.5 (range, 1.2-8.2) years.InterventionPatients were randomized to receive external beam radiation to a total dose of either 70.2 Gy (conventional dose) or 79.2 Gy (high dose). This was delivered using a combination of conformal photon and proton beams.Main Outcome MeasureIncreasing PSA level (ie, biochemical failure) 5 years after treatment.ResultsThe proportions of men free from biochemical failure at 5 years were 61.4% (95% confidence interval, 54.6%-68.3%) for conventional-dose and 80.4% (95% confidence interval, 74.7%-86.1%) for high-dose therapy (P<.001), a 49% reduction in the risk of failure. The advantage to high-dose therapy was observed in both the low-risk and the higher-risk subgroups (risk reduction, 51% [P<.001] and 44% [P = .03], respectively). There has been no significant difference in overall survival rates between the treatment groups. Only 1% of patients receiving conventional-dose and 2% receiving high-dose radiation experienced acute urinary or rectal morbidity of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) grade 3 or greater. So far, only 2% and 1%, respectively, have experienced late morbidity of RTOG grade 3 or greater.ConclusionsMen with clinically localized prostate cancer have a lower risk of biochemical failure if they receive high-dose rather than conventional-dose conformal radiation. This advantage was achieved without any associated increase in RTOG grade 3 acute or late urinary or rectal morbidity.

You have accessJournal of UrologyAUA Guideline1 Aug 2013Early Detection of Prostate Cancer: AUA Guidelineis companion ofEarly Detection of Prostate Cancer Continues to Support Rational, Limited Screening H. Ballentine Carter, Peter C. Albertsen, Michael J. Barry, Ruth Etzioni, Stephen J. Freedland, Kirsten Lynn Greene, Lars Holmberg, Philip Kantoff, Badrinath R. Konety, Mohammad Hassan Murad, David F. Penson, and Anthony L. Zietman H. Ballentine CarterH. Ballentine Carter More articles by this author , Peter C. AlbertsenPeter C. Albertsen More articles by this author , Michael J. BarryMichael J. Barry More articles by this author , Ruth EtzioniRuth Etzioni More articles by this author , Stephen J. FreedlandStephen J. Freedland More articles by this author , Kirsten Lynn GreeneKirsten Lynn Greene More articles by this author , Lars HolmbergLars Holmberg More articles by this author , Philip KantoffPhilip Kantoff More articles by this author , Badrinath R. KonetyBadrinath R. Konety More articles by this author , Mohammad Hassan MuradMohammad Hassan Murad More articles by this author , David F. PensonDavid F. Penson More articles by this author , and Anthony L. ZietmanAnthony L. Zietman More articles by this author View All Author Informationhttps://doi.org/10.1016/j.juro.2013.04.119AboutAbstractPDF ToolsAdd to favoritesDownload CitationsTrack CitationsPermissionsReprints ShareFacebookTwitterLinked InEmail Abstract Purpose: The guideline purpose is to provide the urologist with a framework for the early detection of prostate cancer in asymptomatic average risk men. Materials and Methods: A systematic review was conducted and summarized evidence derived from over 300 studies that addressed the predefined outcomes of interest (prostate cancer incidence/mortality, quality of life, diagnostic accuracy and harms of testing). In addition to the quality of evidence, the panel considered values and preferences expressed in a clinical setting (patient-physician dyad) rather than having a public health perspective. Guideline statements were organized by age group in years (age <40; 40 to 54; 55 to 69; ≥70). Results: Except prostate specific antigen-based prostate cancer screening, there was minimal evidence to assess the outcomes of interest for other tests. The quality of evidence for the benefits of screening was moderate, and evidence for harm was high for men age 55 to 69 years. For men outside this age range, evidence was lacking for benefit, but the harms of screening, including over diagnosis and overtreatment, remained. Modeled data suggested that a screening interval of two years or more may be preferred to reduce the harms of screening. Conclusions: The Panel recommended shared decision-making for men age 55 to 69 years considering PSA-based screening, a target age group for whom benefits may outweigh harms. Outside this age range, PSA-based screening as a routine could not be recommended based on the available evidence. The entire guideline is available at www.AUAnet.org/education/guidelines/prostate-cancer-detection.cfm. Introduction This guideline addresses prostate cancer early detection for the purpose of reducing prostate cancer mortality with the intended user as the urologist. This document does not make a distinction between early detection and screening for prostate cancer; both imply detection of disease at an early, pre-symptomatic stage when an individual would have no reason to seek medical care.1 In the US, early detection is driven by prostate specific antigen-based screening followed by prostate biopsy for diagnostic confirmation. This document does not address detection of prostate cancer in symptomatic men whose symptoms could be related to locally advanced or metastatic prostate cancer (eg new onset bone pain and/or neurological symptoms involving the lower extremities etc.). Methodology A systematic review and meta-analysis of the published literature on prostate cancer detection and screening were conducted to identify published studies relevant to prostate cancer detection and screening. The search focused on digital rectal examination, serum biomarkers (PSA, PSA isoforms, PSA kinetics, free PSA, complexed PSA, proPSA, prostate health index, PSA velocity, PSA doubling time), urine biomarkers (PCA3, TMPRSS2:ERG fusion), imaging (transrectal ultrasound, magnetic resonance imaging, magnetic resonance spectroscopy, magnetic resonance/transrectal ultrasound fusion), genetics (single nucleotide polymorphisms), shared decision-making and prostate biopsy. The outcomes of interest were a priori determined by the Panel and included prostate cancer incidence and mortality, quality of life, the diagnostic performance of each of the tests and the harms of testing (premature death and complications from testing and biopsy). The systematic review included over 300 eligible studies that addressed the questions of interest published between 1995 and 2013. The AUA nomenclature system explicitly links statement type to body of evidence strength and the Panel's judgment regarding the balance between benefits and risks/burdens.2 For a complete discussion of the methodology and evidence grading, please refer to the unabridged guideline available at www.AUAnet.org/education/guidelines/prostate-cancer-detection.cfm. Background Guideline Framework and Evidence Interpretation The literature supporting the efficacy of DRE and biomarkers other than PSA for screening average risk men was of low to moderate quality, was more relevant to cancer detection in higher risk men than true average risk population screening and did not address outcomes important to patients, such as mortality or quality of life. Therefore, this document focuses only on the efficacy of PSA screening for the early detection of prostate cancer with the specific intent to reduce prostate cancer mortality and not secondary tests often used after screening to determine the need for a prostate biopsy or a repeat prostate biopsy (eg PSA isoforms, PCA3, imaging). While the evidence that other guideline panels evaluate may be the same, the weighting of the evidence and the panel's perspectives can be very different (eg public health vs. individual perspectives) leading to differing interpretations of evidence and policy implications (see figure). The AUA Guideline Panel interpreted the evidence from the perspective of the individual with emphasis on the information, both benefits and harms, which an asymptomatic man would need to make an informed decision about prostate cancer screening. Influence of evidence and interpretation on policy creation The Panel evaluated the best evidence from randomized trials of screening but did not assume that all trials were of equal relevance. For example, the Prostate, Lung, Colon and Ovary,3 and European Randomized Study of screening for Prostate Cancer4 randomized trials ultimately addressed different questions: screening vs. no or little screening in ERSPC as compared to annual screening vs. usual care in the PLCO trial. By the time the PLCO trial began, usual care was opportunistic screening in the US and was, on average, every other year. The modest effect of PSA screening vs. none in the ERSPC implies that a substantially larger study than PLCO would be needed to meaningfully test more vs. less frequent screening. Thus, the PLCO was underpowered to address the question of organized vs. opportunistic screening. The Panel interprets the randomized evidence to indicate that the ERSPC trial best reflects the effect of PSA screening in a situation with low background screening. The bulk of the information on PSA-based screening comes from men age 55 to 69 years. The evidence from screening men under age 50 or over 69 years is very scarce; additionally, there is no evidence concerning the benefits of screening men of differing ethnicities. There are no data from head-to-head comparisons of differing screening intervals. The main evidence is from the ERSPC that included both two and four year intervals. The Panel utilized population data as supporting evidence for a beneficial effect of screening and used modeling studies to fill gaps in knowledge. This use of modeling was felt to be important given the follow-up of 11 to 13 years provided by current randomized trial results and the paucity of data regarding the benefits of screening outside the age range of 55 to 69 years. The evidence reviewed by the Panel clearly shows that the current practice of prostate cancer screening in asymptomatic men with comorbidities that limit life expectancy and treatment of virtually all men after diagnosis, even those with non-aggressive features and limited life expectancy, results in substantial harm. Thus, the Panel focused on both shared decision-making in the face of uncertainty5 and approaches to early detection of prostate cancer that would reduce harms while maintaining the benefits. Index Groups The guideline statements listed in this document target men at average risk, defined as a man without risk factors, such as a family history of prostate cancer in multiple generations and/or family history of early onset below age 55 years or African-American race. Because the benefit/harm profile of PSA-based prostate cancer screening is highly age dependent, guideline statements included in this document target four index groups; these age ranges were chosen to correspond to age ranges tested in randomized trials and data from population and simulation studies. 1 Men less than 40 years of age 2 Men age 40 to 54 years 3 Men age 55 to 69 years 4 Men age 70+ years Evidence Summary and Limitations of the Literature In brief, five well known randomized trials addressed the question of mortality benefit of prostate cancer screening.6 Considering various methodological limitations and biases, the best estimate for the effect of screening (vs. no screening) on prostate cancer specific mortality was obtained from the ERSPC.4 The quality of the evidence was moderate for benefits and high for harms in men aged 55 to 69 years. Follow-up was limited, and quality of evidence was low on screening benefits in men outside of this age range, population subgroups with greater than average risk of the disease and screening protocols different from those used in the ERSPC. Ample evidence was available to support the use of various shared decision-making processes that increased men's knowledge scores, reduced their decisional conflict and promoted greater involvement in decision-making. The systematic review and guideline process identified clear gaps in the available evidence base. Data are needed to clarify the harm/benefit balance of screening in men younger and older than those enrolled in the available randomized trials. Even for the age groups enrolled, critical outcomes, such as over diagnosis and the additional number needed to treat, are not easily estimated from empirical trial data. Data on the harm/benefit balance are needed in men with known risk factors, such as family history of prostate cancer and men of various ethnicities. Outcomes of newer screening tests used alone or in combination with PSA need to be determined. Men contemplating screening will need outcome data based on follow-up that exceeds the 11 to 13 year horizon currently available in the literature. Extrapolating results from one population to another must be done cautiously since the benefits of screening are dependent on the baseline incidence of and mortality from cancer without screening, the specific screening protocol, biopsy referral criteria and compliance with biopsy recommendations. The mortality from prostate cancer in the absence of screening is higher in the Netherlands and Sweden as compared to the US,7 and these were the only two countries of the seven participating in the ERSPC trial where a mortality benefit was observed. Thus, the benefits of PSA-based screening seen in these two countries may not be generalizable to the US population. Further, the screening protocol, criteria for biopsy referral and compliance with biopsy recommendations differed considerably in the US population and ERSPC trial settings. Given the knowledge gaps in the literature, the Panel considered both modeled and population data as circumstantial evidence for addressing the benefits and harms of PSA-based screening. Guideline Statements and Rationale 1. The Panel recommends against PSA screening in men under age 40 years. (Recommendation; Evidence Strength Grade C) In this age group there is a low prevalence of clinically detectable prostate cancer, no evidence demonstrating benefit of screening and likely the same harms of screening as in other age groups. The prevalence of prostate cancer in men under age 40 years is extremely low. Population based studies reveal the prevalence of prostate cancer in men below age 40 years to be about 0.1% with numbers as low as 700 cases being reported to the SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) registry between 2001 and 2007.8 Prior autopsy studies have been able to identify clinically undetected cases of prostate cancer in men as young as 20 years of age, but the prevalence has been low even in these retrospective studies of small cohorts of men.9 US studies reveal a higher prevalence of 2% to 29% of undiagnosed cancer at autopsy even in men under age 40 years, particularly African-Americans, compared to studies from Europe and Asia.9 The prevalence among European men in their 20's is less than 5% while it rises to 5% to 10% in men in their 30's.10 Even in men under age 40 years who are found to have prostate cancer at autopsy, the disease tends to be of low volume and low Gleason grade. None of the prospective randomized studies evaluating the benefits of PSA-based screening for prostate cancer included men under age 40 years. Hence there are no data available to estimate the benefit of prostate cancer screening in this population. However, the harms that can accrue from screening, which include the side effects of diagnostic biopsies and perhaps subsequent treatment, will certainly apply to men in this age group who would be subject to screening. Therefore, due to the relatively low prevalence of clinically detectable prostate cancer in men below age 40 years, the absence of any evidence demonstrating benefits of screening and the known harms, screening is discouraged for men under age 40 years of age. 2. The Panel does not recommend routine screening in men between ages 40 to 54 years at average risk. (Recommendation; Evidence Strength Grade C) For men between ages 40 to 54 years at higher risk (e.g. positive family history or African-American race), decisions regarding prostate cancer screening should be individualized. The Panel recommends that screening, as routine practice, not be encouraged in men age 40 to 54 years who are not at increased risk for the disease based on family history and race, for example. There is no high-quality evidence to support this practice in the general population. Specifically, the two large randomized clinical trials (PLCO3 and the core group of the ERSPC4) did not include men under age 55 years and, therefore, do not inform the decision. While there is some lower-quality evidence (Grade C) that an absolute reduction in prostate cancer mortality may be associated with population-wide screening of men in their 40's at average risk, the benefit is relatively small. Howard et al estimated that annual PSA screening of men in their 40's was associated with a 10-year prostate cancer specific mortality rate of 0.037 deaths/1,000 men compared to 0.041 deaths/1,000 men if no screening was performed.11 While the evidence of benefit of screening of men age 40 to 55 years indicates that the effect size is marginal at best, at least in terms of prostate cancer specific mortality, the weight and quality of the evidence demonstrating the harms of screening remains high. The Panel concludes that the harms of screening in this population are at least equal to the benefits, if not higher and, to this end, recommends that screening should not be routine practice. In making this recommendation, the Panel recognizes that there may be other benefits associated with screening that we either did not consider or have not been demonstrated by the current literature. Effectively, we acknowledge that the “absence of evidence does not constitute evidence of absence” and, as such, we are not explicitly stating that screening should be actively discouraged in this group of men. The literature in this area is quite dynamic, and future studies may document additional benefits in this younger population. For example, Lilja et al have documented in a large study of 21,277 men from Malmo, Sweden, that a single PSA measurement taken between age 33 to 50 years was highly predictive of subsequent prostate cancer diagnosis and advanced stage at diagnosis.12 Whether or not this information would lead to a decrease in morbidity or mortality from the disease is uncertain. To this end, the benefit of this early risk stratification is uncertain. The Panel recognizes that certain subgroups of men age 40 to 54 years may realize added benefit from earlier screening. For example, men at increased risk for prostate cancer, such as those with a strong family history or those of African-American race, may benefit from earlier detection, given their higher incidence of disease.13 These men should be informed of both the known harms and the potential benefits of screening at an earlier age, and shared decision-making should ensue with an understanding that there are no comparative data to demonstrate that men at higher than average risk for prostate cancer will benefit more from screening when compared to those at average risk. In summary, given the Panel's interpretation of the evidence concerning the benefits and harms of annual screening in men age 40 to 55 years who are not at an increased risk for prostate cancer and the rarity of fatal prostate cancers arising in this age group, we do not recommend this practice as a routine. The reader is advised to remember that this does not imply that there is absolutely no benefit to screening this age group, rather that there are significant enough harms associated with screening that the benefits likely are not great enough to outweigh the harms. 3. For men ages 55 to 69 years the Panel recognizes that the decision to undergo PSA screening involves weighing the benefits of preventing prostate cancer mortality in 1 man for every 1,000 men screened over a decade against the known potential harms associated with screening and treatment. For this reason, the Panel strongly recommends shared decision-making for men age 55 to 69 years that are considering PSA screening and proceeding based on a man's values and preferences. (Standard; Evidence Strength Grade B) The greatest benefit of screening appears to be in men ages 55 to 69 years. Although there are considerable harms associated with screening the Panel determined that in men age 55 to 69 years, there is sufficient evidence that the benefits of screening could outweigh the harms. Therefore, a recommendation of shared decision-making in this age group is justified. The Panel believes that the test should not be offered in a setting where this is not practical, for example community-based screening by health systems or other organizations. Evidence for screening benefit in this setting is moderate and is derived from a large randomized controlled trial. Specifically, results from ERSPC document a relative risk reduction of prostate cancer specific death of 21% at a median follow-up of 11 years.14 While the absolute reduction in prostate cancer specific mortality was relatively small (0.10 deaths per 1,000 person-years or 1.07 deaths per 1,000 men randomized), this may represent an underestimate of the ultimate benefit given the length of follow-up of the study and some degree of non-compliance in the intervention arm. The Panel acknowledges that the prostate component of PLCO failed to show a benefit to screening with a median follow-up of 13 years15 but attributes this finding to high rates of screening in the control arm diluting the study's results toward the null. Any discussion of the benefits and harms of prostate cancer screening in men age 55 to 69 years should consider a man's individual life expectancy. Prior studies have documented that men with less than a 10 to 15 year life expectancy are unlikely to realize a benefit from aggressive treatment for localized prostate cancer16 and, as such, it follows that the earlier disease detection associated with screening in these patients likely will be less beneficial, if beneficial at all. To this end, shared decision-making should include a discussion of a man's baseline mortality risk from other co-morbid conditions, his individual risk for prostate cancer given his race/ethnicity and family history, the degree to which screening might influence his overall life expectancy and chance of experiencing morbidity from prostate cancer or its treatment. 4. To reduce the harms of screening, a routine screening interval of two years or more may be preferred over annual screening in those men who have participated in shared decision-making and decided on screening. As compared to annual screening, it is expected that screening intervals of two years preserve the majority of the benefits and reduce over diagnosis and false positives. (Option; Evidence Strength Grade C) Additionally, intervals for rescreening can be individualized by a baseline PSA level. While RCT's have used both two- and four-year screening intervals,4 there is no direct evidence supporting a specific screening interval. The available evidence is mostly based on modeling, and some evidence may be gleaned from randomized trials, although none of these trials actually randomized patients to different intervals as a primary objective. Modeling studies have projected that screening men every two years preserves the majority (at least 80%) of prostate cancer deaths prevented compared with annual screening while materially reducing the number of tests, the chance of a false-positive test and over diagnoses.17 The two largest screening trials have provided some indirect evidence about the likely benefits of more vs. less frequent screening. In the ERSPC, a comparison between the Rotterdam section (inter-screening interval four years) and the Swedish section (inter-screening interval two years) suggested that a two-year screening interval significantly reduced the incidence of advanced disease.18 Evidence on the comparison of a two-year screening interval with annual screening was provided by the PLCO trial. This trial compared annual screening with a control group that had screening rates similar to those in the US population that corresponded to screening on average every two years.19 Prostate cancer mortality rates were similar in the two groups through 13 years of follow-up, suggesting little benefit from screening more frequently than every two years. In addition, data from a randomized trial (Goteborg) and a case-control study suggest that a rescreening interval of four years is not likely to miss a curable prostate cancer among men with a PSA below 1.0 ng/ml.20,21 5. The Panel does not recommend routine PSA screening in men age 70 years or more, or any man with less than a 10 to 15 year life expectancy. (Recommendation; Evidence Strength Grade C) Some men age 70 years or more who are in excellent health may benefit from prostate cancer screening. The Panel recognizes that some men over age 70 years can have a life-expectancy over 10 to 15 years and that a small subgroup of men over age 70 years who are in excellent health may benefit from PSA screening, but evidence to support the magnitude of benefit in this age group is extremely limited. Men in this age group who choose to be screened should recognize that there is strong evidence that the ratio of harm to benefit increases with age and that the likelihood of over diagnosis is extremely high, particularly among men with low-risk disease. Evidence for screening benefit in this setting is unclear and indirect. An absolute reduction in mortality is possible but likely small with a quality rating of Grade C. The quality of the evidence for harm remains high or at least higher than that of the benefit. The certainty in the balance of harm and benefit justifies a recommendation against routine PSA-based screening. The rationale for this recommendation is based on the absence of evidence of a screening benefit in this population with clear evidence of harms. In the ERSPC randomized trial of screening, there was no reduction in mortality among men age 70 years or older.14 Although men in this age group have a higher prevalence of prostate cancer and a higher incidence of fatal tumors, they also have increased competing mortality compared to younger men22 and no compelling evidence of a treatment benefit, especially in men with a limited life expectancy below 10 to 15 years.16,23 Therefore, given the lack of direct evidence for benefit of screening beyond age 70 years, and especially beyond age 74 years, as well as higher quality data regarding harms, the Panel discourages routine screening in this age group. Men age 70 years and older who wish to be screened should do so after an understanding that the ratio of benefit to harm declines with age, although there is evidence that men with high-risk disease in this age range may benefit from early diagnosis and treatment over a decade or less.16 To identify the older man more likely to benefit from treatment if screening takes place, the Panel recommends two approaches. First, increasing the prostate biopsy threshold based on evidence that men with a PSA level above 10 ng/ml are more likely to benefit from treatment of prostate cancer when compared to those with a PSA below 10 ng/ml.16 Second, discontinuation of PSA screening among men with a PSA below 3 ng/ml, given evidence that these men have a significantly lower likelihood of being diagnosed with a lethal prostate cancer during the remaining years of life when compared to men with a PSA above 3 ng/ml.24 The likelihood of over diagnosis increases as men age and is particularly high for older men with low-risk disease. Modeling studies of over diagnosis in the US population have estimated that among men aged 70 to 79 years, half or more of cases detected by PSA screening with PSA less than 10 and Gleason score 6 or below are over diagnosed. Among men over age 80 years, three-fourths or more of cases detected by PSA screening with PSA less than 10 and Gleason score 6 or below are over diagnosed.25 Because of the harms of biopsy, over treatment and over diagnosis in this population, shared decision-making and consideration of individual values, preferences and quality of life goals is paramount among men expressing interest in screening. Future Direction and Research Needs Unlike many interventions in which the ratio of benefit-to-harm is high and the choice is clear, prostate cancer screening is a preference-sensitive intervention for which there are reasonable choices to make. Optimal methods (pictograms, text, computerized) that best communicate uncertainty to patients and allow individualized decisions regarding screening are needed. Further, improved tools for estimating life expectancy would help identify those men more likely to benefit from screening. Assessment of the absolute benefits of PSA-based prostate cancer screening relative to the rates of over diagnosis and over treatment of disease among different populations is an important area for future research. Evaluation of the optimal management of screen detected cancers and the cost effectiveness of these options will be important to understand before making broad policy decisions regarding prostate cancer screening. In addition, clarification of the genetic and epigenetic basis of disease development and progression may provide biomarkers and/or panels of biomarkers with improved specific

No AccessJournal of UrologyAdult Urology1 Sep 2017Treatment of Non-Metastatic Muscle-Invasive Bladder Cancer: AUA/ASCO/ASTRO/SUO Guidelineis corrected byErratum Sam S. Chang, Bernard H. Bochner, Roger Chou, Robert Dreicer, Ashish M. Kamat, Seth P. Lerner, Yair Lotan, Joshua J. Meeks, Jeff M. Michalski, Todd M. Morgan, Diane Z. Quale, Jonathan E. Rosenberg, Anthony L. Zietman, and Jeffrey M. Holzbeierlein Sam S. ChangSam S. Chang More articles by this author , Bernard H. BochnerBernard H. Bochner More articles by this author , Roger ChouRoger Chou More articles by this author , Robert DreicerRobert Dreicer More articles by this author , Ashish M. KamatAshish M. Kamat More articles by this author , Seth P. LernerSeth P. Lerner More articles by this author , Yair LotanYair Lotan More articles by this author , Joshua J. MeeksJoshua J. Meeks More articles by this author , Jeff M. MichalskiJeff M. Michalski More articles by this author , Todd M. MorganTodd M. Morgan More articles by this author , Diane Z. QualeDiane Z. Quale More articles by this author , Jonathan E. RosenbergJonathan E. Rosenberg More articles by this author , Anthony L. ZietmanAnthony L. Zietman More articles by this author , and Jeffrey M. HolzbeierleinJeffrey M. Holzbeierlein More articles by this author View All Author Informationhttps://doi.org/10.1016/j.juro.2017.04.086AboutFull TextPDF ToolsAdd to favoritesDownload CitationsTrack CitationsPermissionsReprints ShareFacebookLinked InTwitterEmail Abstract Purpose: This multidisciplinary, evidence-based guideline for clinically non-metastatic muscle-invasive bladder cancer focuses on the evaluation, treatment and surveillance of muscle-invasive bladder cancer guided toward curative intent. Materials and Methods: A systematic review utilizing research from the Agency for Healthcare Research and Quality as well as additional supplementation by the authors and consultant methodologists was used to develop the guideline. Evidence-based statements were based on body of evidence strengths Grade A, B or C and were designated as Strong, Moderate and Conditional Recommendations with additional statements presented in the form of Clinical Principles or Expert Opinions. Results: For the first time for any type of malignancy, the American Urological Association, American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology and Society of Urologic Oncology have formulated an evidence-based guideline based on a risk-stratified clinical framework for the management of muscle-invasive urothelial bladder cancer. This document is designed to be used in conjunction with the associated treatment algorithm. Conclusions: The intensity and scope of care for muscle-invasive bladder cancer should focus on the patient, disease and treatment response characteristics. This guideline attempts to improve a clinician’s ability to evaluate and treat each patient, but higher quality evidence in future trials will be essential to improve level of care for these patients. References 1 : Cancer statistics, 2017. CA Cancer J Clin2016; 67: 7. Google Scholar 2 : Muscle-invasive bladder cancer: evaluating treatment and survival in the National Cancer Data Base. BJU Int2014; 114: 719. Google Scholar 3 : Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. Eur Urol2013; 63: 234. Google Scholar 4 : Bladder cancer collaborative stage variables and their data quality, usage, and clinical implications: a review of SEER data, 2004-2010. Cancer2014; 120: 3815. Google Scholar 5 : Association between smoking and risk of bladder cancer among men and women. JAMA2011; 306: 737. Google Scholar 6 : Smoking and bladder cancer in Spain: effects of tobacco type, timing, environmental tobacco smoke, and gender. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev2006; 15: 1348. Google Scholar 7 : The characteristics of bladder cancer after radiotherapy for prostate cancer. Urol Oncol2013; 31: 1628. Google Scholar 8 : A multi-stage genome-wide association study of bladder cancer identifies multiple susceptibility loci. Nat Genet2010; 42: 978. Google Scholar 9 : Age-adjusted Charlson comorbidity score is associated with treatment decisions and clinical outcomes for patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer. Cancer2008; 112: 2384. Google Scholar 10 : Comprehensive handbook for developing a bladder cancer cystectomy database. Urol Oncol2013; 31: 812. Google Scholar 11 : The relation of the preoperative estimate to the pathologic demonstration of the extent of vesicle neoplasms. J Urol1952; 68: 714. Abstract, Google Scholar 12 : Refining patient selection for neoadjuvant chemotherapy before radical cystectomy. J Urol2014; 191: 40. Link, Google Scholar 13 : A consensus definition of patients with metastatic urothelial carcinoma who are unfit for cisplatin-based chemotherapy. Lancet Oncol2011; 12: 211. Google Scholar 14 : Neoadjuvant gemcitabine and carboplatin followed by immediate cystectomy may be associated with a survival benefit in patients with clinical T2 bladder cancer. Med Oncol2014; 31: 949. Google Scholar 15 : Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer: a 2013 updated systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Urol2014; 66: 42. Google Scholar 16 : Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer (individual patient data). Cochrane Database Syst Rev2006; 19: CD06018. Google Scholar 17 : Guidelines on bladder cancer muscle-invasive and metastatic. EAU2012; . Google Scholar 18 : Local recurrence and survival following nerve sparing radical cystoprostatectomy for bladder cancer: 10-year follow-up. J Urol1996; 155: 490. Link, Google Scholar 19 : Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol2009; 55: 164. Google Scholar 20 : Contemporary open radical cystectomy: analysis of perioperative outcomes. J Urol2008; 179: 1313. Link, Google Scholar 21 : Enhanced recovery after robot-assisted radical cystectomy: EAU Robotic Urology Section Scientific Working Group consensus view. Eur Urol2016; 70: 649. Google Scholar 22 : Postoperative pain management after radical cystectomy: comparing traditional versus enhanced recovery protocol pathway. J Urol2015; 194: 1209. Link, Google Scholar 23 : Extended radical lymphadenectomy in patients with urothelial bladder cancer: results of a prospective multicenter study. J Urol2004; 171: 139. Link, Google Scholar 24 : Stage specific lymph node metastasis mapping in radical cystectomy specimens. J Urol2004; 171: 1830. Link, Google Scholar 25 : Stage-specific impact of pelvic lymph node dissection on survival in patients with non-metastatic bladder cancer treated with radical cystectomy. BJU Int2012; 109: 1147. Google Scholar 26 : Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol2002; 167: 1295. Link, Google Scholar 27 : Extent of pelvic lymphadenectomy and its impact on outcome in patients diagnosed with bladder cancer: analysis of data from the Surveillance, Epidemiology and End Results Program data base. J Urol2003; 169: 946. Link, Google Scholar 28 : Role of pelvic lymph node dissection in lymph node-negative patients with invasive bladder cancer. Jpn J Clin Oncol2010; 40: 247. Google Scholar 29 : Outcome of patients who refuse cystectomy after receiving neoadjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol2008; 54: 126. Google Scholar 30 : Neoadjuvant chemotherapy and bladder-sparing surgery for invasive bladder cancer: ten-year outcome. J Clin Oncol1998; 16: 1298. Google Scholar 31 : Partial cystectomy: a contemporary review of the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience and recommendations for patient selection. J Urol2004; 172: 878. Link, Google Scholar 32 : The results of a series of 963 patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder primarily treated by radical megavoltage x-ray therapy. Radiother Oncol1986; 7: 299. Crossref, Medline, Google Scholar 33 : Radical radiotherapy and salvage cystectomy for T2/3 cancer of the bladder. Prog Clin Biol Res1988; 260: 447. Google Scholar 34 : Reappraisal of the role of radical radiotherapy and salvage cystectomy in the treatment of invasive (T2/T3) bladder cancer. Br J Urol1988; 62: 342. Google Scholar 35 : Bladder cancer: long term follow-up results of patients treated with radical radiation. Clin Oncol1991; 3: 155. Google Scholar 36 : Bladder carcinoma - a 20-year review of radical irradiation therapy. Radiother Oncol1991; 22: 111. Google Scholar 37 : Bladder cancer definitive radiation therapy of muscle-invasive bladder cancer. A retrospective analysis of 317 patients. Cancer1993; 72: 3036. Google Scholar 38 : Improved local control of invasive bladder cancer by concurrent cisplatin and preoperative or definitive radiation. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol1996; 14: 2901. Google Scholar 39 : Selective bladder conservation using transurethral resection, chemotherapy, and radiation: management and consequences of Ta, T1, and Tis recurrence within the retained bladder. Urology2001; 58: 380. Google Scholar 40 : Metabolic consequences of urinary diversion through intestinal segments. Urol Clin North Am1991; 18: 725. Google Scholar 41 : Renal function evaluation in patients undergoing orthotopic bladder substitution: a systematic review of literature. BJU Int2014; 114: 484. Google Scholar 42 : Long-term complications of urinary diversion. Curr Opin Urol2015; 25: 570. Google Scholar 43 : Urinary diversion metabolic complications - underestimated problem. Adv Clin Exp Med2014; 23: 633. Google Scholar 44 : Complications of radical cystectomy and orthotopic reconstruction. Adv Urol2015; 2015: 323157. Google Scholar 45 : Metabolic changes after urinary diversion. Adv Urol2011; 2011. Google Scholar © 2017 by American Urological Association Education and Research, Inc.FiguresReferencesRelatedDetailsCited byPrunty M, Rhodes S, Rivero M, Callegari M, Jesse E, Arenas-Gallo C, Brant A, Calaway A, Scherr D and Shoag J (2022) National Adherence to Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis for Patients Undergoing Radical CystectomyJournal of Urology, VOL. 209, NO. 2, (329-336), Online publication date: 1-Feb-2023.Bree K, Kokorovic A, Westerman M, Hensley P, Brooks N, Qiao W, Shen Y, Kamat A, Dinney C and Navai N (2022) Repeat Transurethral Resection of Muscle-invasive Bladder Cancer Prior to Radical Cystectomy is Prognostic but Not TherapeuticJournal of Urology, VOL. 209, NO. 1, (140-149), Online publication date: 1-Jan-2023.Rodriguez-Homs M, Pessoa R, Konety B, Gershman B, Clark P, Bronsert M, Flaig T, Tevis S, Lloyd G, Morrison J and Kim S (2022) Association of Surgical Approach and Urinary Diversion in Radical Cystectomy for Bladder Cancer With Costs and Readmission: Results From a Large Private Health Insurance CohortUrology Practice, VOL. 9, NO. 6, (551-558), Online publication date: 1-Nov-2022.Westerman M, Bree K, Msaouel P, Kukreja J, Mantaring C, Rukundo I, Gonzalez M, Gregg J, Casteel K and Matin S (2022) Apixaban vs Enoxaparin for Post-Surgical Extended-Duration Venous Thromboembolic Event Prophylaxis: A Prospective Quality Improvement StudyJournal of Urology, VOL. 208, NO. 4, (886-895), Online publication date: 1-Oct-2022.Khanna A, Miest T, Sharma V, Campbell R, Hensley P, Thapa P, Zganjar A, Tollefson M, Thompson R, Frank I, Karnes R, Murthy P, Haber G, Navai N, Kamat A, Dinney C, Lee B and Boorjian S (2021) Role of Lymphadenectomy during Radical Cystectomy for Nonmuscle-Invasive Bladder Cancer: Results from a Multi-Institutional ExperienceJournal of Urology, VOL. 207, NO. 3, (551-558), Online publication date: 1-Mar-2022.Lotan Y, de Jong J, Liu V, Bismar T, Boorjian S, Huang H, Davicioni E, Mian O, Wright J, Necchi A, Dall’Era M, Kaimakliotis H, Black P, Gibb E and Boormans J (2021) Patients with Muscle-Invasive Bladder Cancer with Nonluminal Subtype Derive Greatest Benefit from Platinum Based Neoadjuvant ChemotherapyJournal of Urology, VOL. 207, NO. 3, (541-550), Online publication date: 1-Mar-2022.Miest T, Khanna A, Sharma V, Hensley P, Campbell R, Thapa P, Zganjar A, Tollefson M, Thompson R, Frank I, Karnes R, Potretzke A, Matin S, Murthy P, Haber G, Lee B and Boorjian S (2021) Development and Validation of a Risk-Adapted Scoring Model for Metachronous Upper Tract Urothelial Carcinoma following Radical CystectomyJournal of Urology, VOL. 207, NO. 2, (284-292), Online publication date: 1-Feb-2022.D'Andrea D, Black P, Zargar H, Dinney C, Soria F, Cookson M, Montgomery J, Kassouf W, Dall'Era M, Sridhar S, McGrath J, Wright J, Thorpe A, Holzbeierlein J, Carrión D, Di Trapani E, Bivalacqua T, North S, Barocas D, Lotan Y, Grivas P, Stephenson A, van Rhijn B, Daneshmand S, Spiess P and Shariat S (2021) Identifying the Optimal Number of Neoadjuvant Chemotherapy Cycles in Patients with Muscle Invasive Bladder CancerJournal of Urology, VOL. 207, NO. 1, (70-76), Online publication date: 1-Jan-2022.Patel H, Patel S, Blanco-Martinez E, Kuzbel J, Chen V, Druck A, Koehne E, Patel P, Doshi C, Hahn N, Hoffman-Censits J, Berg S, Bivalacqua T, Kates M and Quek M (2021) Four versus 3 Cycles of Neoadjuvant Chemotherapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer: Implications for Pathological Response and SurvivalJournal of Urology, VOL. 207, NO. 1, (77-85), Online publication date: 1-Jan-2022.Khaleel S, Regmi S, Hannah P, Watarai B, Sathianathen N, Weight C and Konety B (2021) Impact of Preoperative Immunonutrition on Perioperative Outcomes following CystectomyJournal of Urology, VOL. 206, NO. 5, (1132-1138), Online publication date: 1-Nov-2021.Chakiryan N, Jiang D, Gillis K, Green E, Hajiran A, Hugar L, Zemp L, Zhang J, Jain R, Chahoud J, Poch M, Manley B, Li R, Sexton W and Gilbert S (2021) Pathological Downstaging and Survival Outcomes Associated with Neoadjuvant Chemotherapy for Variant Histology Muscle Invasive Bladder CancerJournal of Urology, VOL. 206, NO. 4, (924-932), Online publication date: 1-Oct-2021.Khanna A, Zganjar A, Lyon T, Shah P, Tollefson M, Karnes R, Tarrell R, Thapa P, Thompson R, Frank I and Boorjian S (2021) A Contemporary Analysis of Urethral Recurrence following Radical CystectomyJournal of Urology, VOL. 206, NO. 4, (970-977), Online publication date: 1-Oct-2021.Bree K, Hensley P, Westerman M, Kokorovic A, Nogueras-Gonzalez G, Dinney C, Kamat A and Navai N (2021) Contemporary Rates of Gynecologic Organ Involvement in Females with Muscle Invasive Bladder Cancer: A Retrospective Review of Women Undergoing Radical Cystectomy following Neoadjuvant ChemotherapyJournal of Urology, VOL. 206, NO. 3, (577-585), Online publication date: 1-Sep-2021.Pieretti A, Krasnow R, Drumm M, Gusev A, Dahl D, McGovern F, Blute M, Shipley W, Efstathiou J, Feldman A and Wszolek M (2021) Complications and Outcomes of Salvage Cystectomy after Trimodality TherapyJournal of Urology, VOL. 206, NO. 1, (29-36), Online publication date: 1-Jul-2021.Zibelman M, Asghar A, Parker D, O’Neill J, Wei S, Greenberg R, Smaldone M, Chen D, Viterbo R, Uzzo R, Bloom E, Kokate R, Geynisman D, Ghatalia P, Deng M, Ross E, Plimack E, Abbosh P and Kutikov A (2021) Cystoscopy and Systematic Bladder Tissue Sampling in Predicting pT0 Bladder Cancer: A Prospective TrialJournal of Urology, VOL. 205, NO. 6, (1605-1611), Online publication date: 1-Jun-2021.Sountoulides P, Pyrgidis N, Brookman-May S, Mykoniatis I, Karasavvidis T and Hatzichristou D (2020) Does Ureteral Stenting Increase the Risk of Metachronous Upper Tract Urothelial Carcinoma in Patients with Bladder Tumors? A Systematic Review and Meta-analysisJournal of Urology, VOL. 205, NO. 4, (956-966), Online publication date: 1-Apr-2021.Andino J, Sessine M, Singhal U, Reichert Z, Wray D, Shafer C, Moore M, Weizer A, Kaffenberger S, Herrel L, Morgan T, Hafez K and Montgomery J (2020) Understanding the Barriers to Neoadjuvant Chemotherapy in Patients with Muscle Invasive Bladder Cancer: A Quality Improvement InitiativeUrology Practice, VOL. 8, NO. 2, (217-225), Online publication date: 1-Mar-2021.Taguchi S, Tambo M, Watanabe M, Machida H, Kariyasu T, Fukushima K, Shimizu Y, Okegawa T, Yokoyama K and Fukuhara H (2020) Prospective Validation of Vesical Imaging-Reporting and Data System Using a Next-Generation Magnetic Resonance Imaging Scanner—Is Denoising Deep Learning Reconstruction Useful?Journal of Urology, VOL. 205, NO. 3, (686-692), Online publication date: 1-Mar-2021.Chesnut G, Tin A, Sjoberg D, Jang B, Benfante N, Sarraf S, Herr H, Donat S, Dalbagni G, Bochner B, Shahrokni A and Goh A (2020) Electronic Rapid Fitness Assessment Identifies Factors Associated with Adverse Early Postoperative Outcomes following Radical CystectomyJournal of Urology, VOL. 205, NO. 2, (400-406), Online publication date: 1-Feb-2021.Joyce D, Lee D, Demirdag C, Keegan K and Barocas D (2020) Predictors of Compliance with Muscle Invasive Bladder Cancer Quality Measures and its Effect on Survival OutcomesUrology Practice, VOL. 8, NO. 1, (65-70), Online publication date: 1-Jan-2021.Xu L, Ambinder D, Siddiqui M and Malik R (2020) A 30-Year Review of Cystectomy LitigationUrology Practice, VOL. 8, NO. 1, (18-22), Online publication date: 1-Jan-2021.Patel D, Luu M, Zumsteg Z, Garcia M, Gupta A, Rosser C and Daskivich T (2020) Use of Bladder Sparing Surgery for Muscle Invasive Bladder Cancer by Life Expectancy at DiagnosisUrology Practice, VOL. 8, NO. 1, (94-99), Online publication date: 1-Jan-2021.Patel S, Hensel C, He J, Worrilow W, Gaston K, Kearns J, Clark P and Riggs S (2020) Clinical Utility of Postneoadjuvant Chemotherapy Computerized Tomography for Muscle Invasive Urothelial Bladder CancerUrology Practice, VOL. 8, NO. 1, (88-93), Online publication date: 1-Jan-2021.Hajiran A, Azizi M, Aydin A, Zemp L, Peyton C, Dhillon J, Nealon S, Reich R, Cao B, Li R, Manley B, Sexton W and Gilbert S (2020) Pathological and Survival Outcomes Associated with Variant Histology Bladder Cancers Managed by Cystectomy with or without Neoadjuvant ChemotherapyJournal of Urology, VOL. 205, NO. 1, (100-108), Online publication date: 1-Jan-2021.Chang S (2020) Re: Impact of Adjuvant Chemotherapy in Patients with Adverse Features and Variant Histology at Radical Cystectomy for Muscle-Invasive Carcinoma of the Bladder: Does Histologic Subtype Matter?Journal of Urology, VOL. 204, NO. 6, (1378-1378), Online publication date: 1-Dec-2020.Cacciamani G, Ghodoussipour S, Mari A, Gill K, Desai M, Artibani W, Gill P, Shariat S, Gill I and Djaladat H (2020) Association between Smoking Exposure, Neoadjuvant Chemotherapy Response and Survival Outcomes following Radical Cystectomy: Systematic Review and Meta-AnalysisJournal of Urology, VOL. 204, NO. 4, (649-660), Online publication date: 1-Oct-2020.Becerra M, Venkatramani V, Reis I, Soodana-Prakash N, Punnen S, Gonzalgo M, Raolji S, Castle E, Woods M, Svatek R, Weizer A, Konety B, Tollefson M, Krupski T, Smith N, Shabsigh A, Barocas D, Quek M, Dash A and Parekh D (2020) Health Related Quality of Life of Patients with Bladder Cancer in the RAZOR Trial: A Multi-Institutional Randomized Trial Comparing Robot versus Open Radical CystectomyJournal of Urology, VOL. 204, NO. 3, (450-459), Online publication date: 1-Sep-2020.Griebling T (2020) Re: Rate and Determinants of Completing Neoadjuvant Chemotherapy in Medicare Beneficiaries with Bladder Cancer: A SEER-Medicare AnalysisJournal of Urology, VOL. 204, NO. 2, (363-363), Online publication date: 1-Aug-2020.Dason S, Wong N, Donahue T, Meier A, Zheng J, Mannelli L, Di Paolo P, Dean L, McPherson V, Rosenberg J, Bajorin D, Capeanu M, Dalbagni G, Vargas H and Bochner B (2020) Utility of Routine Preoperative 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/Computerized Tomography in Identifying Pathological Lymph Node Metastases at Radical CystectomyJournal of Urology, VOL. 204, NO. 2, (254-259), Online publication date: 1-Aug-2020.Chang S (2020) Re: Bladder Preservation with Twice-a-Day Radiation plus Fluorouracil/Cisplatin or Once Daily Radiation plus Gemcitabine for Muscle-Invasive Bladder Cancer: NRG/RTOG 0712-A Randomized Phase II TrialJournal of Urology, VOL. 204, NO. 1, (183-183), Online publication date: 1-Jul-2020.Chang S (2020) Re: The Impact of Non-Urothelial Variant Histology on Oncological Outcomes following Radical CystectomyJournal of Urology, VOL. 203, NO. 6, (1060-1060), Online publication date: 1-Jun-2020.Chang S (2020) Re: Multicenter Prospective Phase II Trial of Neoadjuvant Dose-Dense Gemcitabine plus Cisplatin in Patients with Muscle-Invasive Bladder CancerJournal of Urology, VOL. 203, NO. 4, (659-660), Online publication date: 1-Apr-2020.Margulis V, Puligandla M, Trabulsi E, Plimack E, Kessler E, Matin S, Godoy G, Alva A, Hahn N, Carducci M, Hoffman-Censits J, Singla N, Ruggeri A, Howard L, McCann J, Delacroix S, Matthew M, Oza Y, Wang J, Gartrell B, Hussain M, Matrana M, Benjamin S, Sonpavde G, Lam E, Bernard B, Zakharia Y, Taylor S, Milowsky M, Ghani S, Singh S, Kane K, Arriaga Y, Morgans A and Chism D (2019) Phase II Trial of Neoadjuvant Systemic Chemotherapy Followed by Extirpative Surgery in Patients with High Grade Upper Tract Urothelial CarcinomaJournal of Urology, VOL. 203, NO. 4, (690-698), Online publication date: 1-Apr-2020.Müller G, Butea-Bocu M, Brock O, Hanske J, Pucheril D, Noldus J and Otto U (2019) Association between Development of Metabolic Acidosis and Improvement of Urinary Continence after Ileal Neobladder CreationJournal of Urology, VOL. 203, NO. 3, (585-590), Online publication date: 1-Mar-2020.Check D, Leo M, Banegas M, Bulkley J, Danforth K, Gilbert S, Kwan M, Rosetti M and McMullen C (2019) Decision Regret Related to Urinary Diversion Choice among Patients Treated with CystectomyJournal of Urology, VOL. 203, NO. 1, (159-163), Online publication date: 1-Jan-2020.Albersheim J, Sathianathen N, Zabell J, Renier J, Bailey T, Hanna P, Konety B and Weight C (2019) Skeletal Muscle and Fat Mass Indexes Predict Discharge Disposition after Radical CystectomyJournal of Urology, VOL. 202, NO. 6, (1143-1149), Online publication date: 1-Dec-2019.Labbate C, Werntz R, Adamic B and Steinberg G (2019) The Impact of Omission of Intraoperative Frozen Section Prior to Orthotopic Neobladder ReconstructionJournal of Urology, VOL. 202, NO. 4, (763-769), Online publication date: 1-Oct-2019.Chang S (2019) Re: Genomic Differences between “Primary” and “Secondary” Muscle-Invasive Bladder Cancer as a Basis for Disparate Outcomes to Cisplatin-Based Neoadjuvant ChemotherapyJournal of Urology, VOL. 202, NO. 1, (30-30), Online publication date: 1-Jul-2019.Chang S (2019) Re: Partial Bladder Boost Using Lipiodol Marking during Image-Guided Radiotherapy for Bladder CancerJournal of Urology, VOL. 201, NO. 6, (1051-1052), Online publication date: 1-Jun-2019.Ball M (2019) Editorial CommentJournal of Urology, VOL. 201, NO. 6, (1113-1113), Online publication date: 1-Jun-2019.Griebling T (2019) Re: Comparing Survival Outcomes and Costs Associated with Radical Cystectomy and Trimodal Therapy for Older Adults with Muscle-Invasive Bladder CancerJournal of Urology, VOL. 201, NO. 5, (837-837), Online publication date: 1-May-2019.Stark T, Shoag J, Nicolas J, Patel N, Taylor B and Scherr D (2019) Ambulatory Bladder Cancer Care in the United StatesUrology Practice, VOL. 6, NO. 3, (165-173), Online publication date: 1-May-2019.Peyton C, Henriksen C, Reich R, Azizi M and Gilbert S (2018) Estimating Minimally Important Differences for the Bladder Cancer Index Using Distribution and Anchor Based ApproachesJournal of Urology, VOL. 201, NO. 4, (709-714), Online publication date: 1-Apr-2019.Chang S (2018) Re: Pathologic Response in Patients Receiving Neoadjuvant Chemotherapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer: Is Therapeutic Effect Owing to Chemotherapy or TURBT?Journal of Urology, VOL. 201, NO. 1, (30-30), Online publication date: 1-Jan-2019.Audenet F, Waingankar N, Ferket B, Niglio S, Marqueen K, Sfakianos J and Galsky M (2018) Effectiveness of Transurethral Resection plus Systemic Chemotherapy as Definitive Treatment for Muscle Invasive Bladder Cancer in Population Level DataJournal of Urology, VOL. 200, NO. 5, (996-1004), Online publication date: 1-Nov-2018.Mazza P, Moran G, Li G, Robins D, Matulay J, Herr H, Decastro G, McKiernan J and Anderson C (2018) Conservative Management Following Complete Clinical Response to Neoadjuvant Chemotherapy of Muscle Invasive Bladder Cancer: Contemporary Outcomes of a Multi-Institutional Cohort StudyJournal of Urology, VOL. 200, NO. 5, (1005-1013), Online publication date: 1-Nov-2018.Chang S (2018) Re: Contemporary Use Trends and Survival Outcomes in Patients Undergoing Radical Cystectomy or Bladder-Preservation Therapy for Muscle-Invasive Bladder CancerJournal of Urology, VOL. 200, NO. 3, (497-497), Online publication date: 1-Sep-2018.Chang S (2018) Re: Concurrent Chemotherapy is Associated with Improved Survival in Elderly Patients with Bladder Cancer Undergoing RadiotherapyJournal of Urology, VOL. 200, NO. 1, (27-28), Online publication date: 1-Jul-2018.Chang S (2018) Re: Impact of Suboptimal Neoadjuvant Chemotherapy on Peri-Operative Outcomes and Survival after Robot-Assisted Radical Cystectomy: A Multicentre Multinational StudyJournal of Urology, VOL. 199, NO. 6, (1395-1395), Online publication date: 1-Jun-2018. (2017) Reply by AuthorsJournal of Urology, VOL. 199, NO. 2, (415-415), Online publication date: 1-Feb-2018.Chang S (2017) Re: Propensity Score Analysis of Radical Cystectomy versus Bladder-Sparing Trimodal Therapy in the Setting of a Multidisciplinary Bladder Cancer ClinicJournal of Urology, VOL. 198, NO. 6, (1208-1208), Online publication date: 1-Dec-2017.Smith J (2017) This Month in Adult UrologyJournal of Urology, VOL. 198, NO. 3, (453-455), Online publication date: 1-Sep-2017.Mehrazin R Editorial CommentJournal of Urology, Kirk P, Lotan Y, Zargar H, Fairey A, Dinney C, Mir M, Krabbe L, Cookson M, Jacobson N, Montgomery J, Vasdev N, Yu E, Xylinas E, Kassouf W, Dall’Era M, Sridhar S, McGrath J, Aning J, Shariat S, Thorpe A, Morgan T, Holzbeierlein J, Bivalacqua T, North S, Barocas D, Grivas P, Garcia J, Stephenson A, Shah J, Daneshmand S, Spiess P, van Rhijn B, Mertens L, Black P and Wright J Impact of Maximal Transurethral Resection on Pathological Outcomes at Cystectomy in a Large, Multi-institutional CohortJournal of Urology, Related articlesJournal of Urology12 Sep 2017Erratum Volume 198Issue 3September 2017Page: 552-559Supplementary Materials Advertisement Copyright & Permissions© 2017 by American Urological Association Education and Research, Inc.Keywordsradiotherapydrug therapyurinary bladder neoplasmscystectomyMetricsAuthor Information Sam S. Chang More articles by this author Bernard H. Bochner More articles by this author Roger Chou More articles by this author Robert Dreicer More articles by this author Ashish M. Kamat More articles by this author Seth P. Lerner More articles by this author Yair Lotan More articles by this author Joshua J. Meeks More articles by this author Jeff M. Michalski More articles by this author Todd M. Morgan More articles by this author Diane Z. Quale More articles by this author Jonathan E. Rosenberg More articles by this author Anthony L. Zietman More articles by this author Jeffrey M. Holzbeierlein More articles by this author Expand All Advertisement PDF downloadLoading ...

Purpose To test the hypothesis that increasing radiation dose delivered to men with early-stage prostate cancer improves clinical outcomes. Patients and Methods Men with T1b-T2b prostate cancer and prostate-specific antigen ≤ 15 ng/mL were randomly assigned to a total dose of either 70.2 Gray equivalents (GyE; conventional) or 79.2 GyE (high). No patient received androgen suppression therapy with radiation. Local failure (LF), biochemical failure (BF), and overall survival (OS) were outcomes. Results A total of 393 men were randomly assigned, and median follow-up was 8.9 years. Men receiving high-dose radiation therapy were significantly less likely to have LF, with a hazard ratio of 0.57. The 10-year American Society for Therapeutic Radiology and Oncology BF rates were 32.4% for conventional-dose and 16.7% for high-dose radiation therapy (P < .0001). This difference held when only those with low-risk disease (n = 227; 58% of total) were examined: 28.2% for conventional and 7.1% for high dose (P < .0001). There was a strong trend in the same direction for the intermediate-risk patients (n = 144; 37% of total; 42.1% v 30.4%, P = .06). Eleven percent of patients subsequently required androgen deprivation for recurrence after conventional dose compared with 6% after high dose (P = .047). There remains no difference in OS rates between the treatment arms (78.4% v 83.4%; P = .41). Two percent of patients in both arms experienced late grade ≥ 3 genitourinary toxicity, and 1% of patients in the high-dose arm experienced late grade ≥ 3 GI toxicity. Conclusion This randomized controlled trial shows superior long-term cancer control for men with localized prostate cancer receiving high-dose versus conventional-dose radiation. This was achieved without an increase in grade ≥ 3 late urinary or rectal morbidity.

Treatment with a gonadotropin-releasing hormone agonist decreases bone mineral density and increases the risk of fracture in men with prostate cancer. We conducted a controlled study of the prevention of osteoporosis in men undergoing treatment with a gonadotropin-releasing hormone agonist.

The aim of this study was to determine the effects of initial treatment with a GnRH agonist on body composition in asymptomatic men with nonmetastatic prostate cancer. Forty men with locally advanced, node-positive or biochemically recurrent prostate cancer, no radiographic evidence of metastases, and no prior androgen deprivation therapy were treated with leuprolide 3-month depot 22.5 mg im every 12 wk for 48 wk. The main outcome measures were percentage changes in weight, percentage fat body mass, percentage lean body mass, fat distribution, and muscle size after 48 wk. Thirty-two subjects were evaluable. Serum T concentrations decreased by 96.3% plus or minus 0.4% (P < 0.001). Weight increased by 2.4% plus or minus 0.8% (P = 0.005). Percentage fat body mass increased by 9.4% plus or minus 1.7% (P < 0.001), and percentage lean body mass decreased by 2.7% plus or minus 0.5% (P < 0.001). Cross-sectional areas of the abdomen and abdominal sc fat increased by 3.9% plus or minus 1.2% (P = 0.003) and 11.1% plus or minus 3.4% (P = 0.003), respectively. In contrast, the cross-sectional area of intraabdominal fat did not change significantly (P = 0.94). Cross-sectional paraspinal muscle area decreased by 3.2% plus or minus 1.3% (P = 0.02). GnRH agonists increase weight and percentage fat body mass and decrease percentage lean body mass and muscle size in men with nonmetastatic prostate cancer. Increased fatness resulted primarily from accumulation of sc rather than intraabdominal adipose tissue.

Salvage radiation therapy is often necessary in men who have undergone radical prostatectomy and have evidence of prostate-cancer recurrence signaled by a persistently or recurrently elevated prostate-specific antigen (PSA) level. Whether antiandrogen therapy with radiation therapy will further improve cancer control and prolong overall survival is unknown.

No AccessJournal of UrologyAdult Urology1 Nov 2009Prostate Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Updateis companion ofProstate Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update Kirsten L. Greene, Peter C. Albertsen, Richard J. Babaian, H. Ballentine Carter, Peter H. Gann, Misop Han, Deborah Ann Kuban, A. Oliver Sartor, Janet L. Stanford, Anthony Zietman, and Peter Carroll Kirsten L. GreeneKirsten L. Greene , Peter C. AlbertsenPeter C. Albertsen , Richard J. BabaianRichard J. Babaian , H. Ballentine CarterH. Ballentine Carter , Peter H. GannPeter H. Gann , Misop HanMisop Han , Deborah Ann KubanDeborah Ann Kuban , A. Oliver SartorA. Oliver Sartor , Janet L. StanfordJanet L. Stanford , Anthony ZietmanAnthony Zietman , and Peter CarrollPeter Carroll View All Author Informationhttps://doi.org/10.1016/j.juro.2009.07.093AboutFull TextPDF ToolsAdd to favoritesDownload CitationsTrack CitationsPermissionsReprints ShareFacebookLinked InTwitterEmail Abstract Purpose: We provide current information on the use of PSA testing for the evaluation of men at risk for prostate cancer, and the risks and benefits of early detection. Materials and Methods: The report is a summary of the American Urological Association PSA Best Practice Policy 2009. The summary statement is based on a review of the current professional literature, clinical experience and the expert opinions of a multispecialty panel. It is intended to serve as a resource for physicians, other health care professionals, and patients. It does not establish a fixed set of guidelines, define the legal standard of care or pre-empt physician judgment in individual cases. Results: There are two notable differences in the current policy. First, the age for obtaining a baseline PSA has been lowered to 40 years. Secondly, the current policy no longer recommends a single, threshold value of PSA, which should prompt prostate biopsy. Rather, the decision to proceed to prostate biopsy should be based primarily on PSA and DRE results, but should take into account multiple factors including free and total PSA, patient age, PSA velocity, PSA density, family history, ethnicity, prior biopsy history and comorbidities. Conclusions: Although recently published trials show different results regarding the impact of prostate cancer screening on mortality, both suggest that prostate cancer screening leads to overdetection and overtreatment of some patients. Therefore, men should be informed of the risks and benefits of prostate cancer screening before biopsy and the option of active surveillance in lieu of immediate treatment for certain men diagnosed with prostate cancer. References 1 : Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med2009; 360: 11320. Google Scholar 2 Ries LA, Melbert D, Krapcho M et al: SEER Cancer Statistics Review, 1975–2005. Bethesda: National Cancer Institute. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2005/. Based on November 2007 SEER data submission posted to the SEER web site 2008. Google Scholar 3 : Quantifying the role of PSA screening in the US prostate cancer mortality decline. Cancer Causes Control2008; 19: 175. Google Scholar 4 : Impact of PSA screening on the incidence of advanced stage prostate cancer in the United States: a surveillance modeling approach. Med Decis Making2003; 28: 323. Google Scholar 5 : Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med2005; 352: 1977. Google Scholar 6 : Survival associated with treatment vs. observation of localized prostate cancer in elderly men. JAMA2006; 296: 2683. Google Scholar 7 : Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med2009; 360: 1310. Google Scholar 8 : Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med1999; 341: 1781. Crossref, Medline, Google Scholar 9 : Pathological and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA1994; 271: 368. Google Scholar 10 : Preoperative prediction of small volume cancer (less than 0.5 ml) in radical prostatectomy specimens. J Urol2005; 174: 898. Link, Google Scholar 11 : Validation of the contemporary Epstein criteria for insignificant prostate cancer in European men. Eur Urol2008; 54: 1306. Google Scholar 12 : Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med2004; 351: 125. Google Scholar 13 : Screening for prostate cancer without digital rectal examination and transrectal ultrasound: results after four years in the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), Rotterdam. Prostate2006; 66: 625. Google Scholar 14 : Prostate-specific antigen in hemodialysis patients and the influence of dialysis in its levels. Nephron2002; 90: 230. Google Scholar 15 : Intermethod differences in results for total PSA, free PSA, and percentage of free PSA. Am J Clin Pathol2008; 129: 952. Google Scholar 16 : Is prostate-specific antigen velocity useful in early detection of prostate cancer?: A critical appraisal of the evidence. J Natl Cancer Inst2007; 99: 1510. Google Scholar 17 : Operating characteristics of prostate-specific antigen in men with an initial PSA level of 3.0 ng/mL or lower. JAMA2005; 294: 66. Google Scholar 18 : Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men: Establishment of age-specific reference ranges. JAMA1993; 270: 860. Crossref, Medline, Google Scholar 19 : Longitudinal evaluation of prostate specific antigen levels in men with and without prostate disease. JAMA1992; 267: 2215. Google Scholar 20 : Age adjusted prostate specific antigen and prostate specific antigen velocity cut points in prostate cancer screening. J Urol2007; 177: 499. Link, Google Scholar 21 : Detection of life-threatening prostate cancer with prostate-specific antigen velocity during a window of curability. J Natl Cancer Inst2006; 98: 1521. Google Scholar 22 : Systematic review of pretreatment prostate-specific antigen velocity and doubling time as predictors for prostate cancer. J Clin Oncol2009; 27: 398. Google Scholar 23 : Current age and race adjusted prostate specific antigen threshold values delay diagnosis of high grade prostate cancer. J Urol2007; 178: 1929. Link, Google Scholar 24 : Is the utility of prostate-specific antigen velocity for prostate cancer detection affected by age?. BJU Int2008; 101: 817. Google Scholar 25 : Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic diseases. JAMA1998; 279: 1542. Google Scholar 26 : Complexed prostate-specific antigen, complexed prostate-specific antigen density of total and transition zone, complexed/total prostate-specific antigen ratio, free-to-total prostate-specific antigen ratio, density of total and transition zone prostate-specific antigen: results of the prospective multicenter European trial. Urology2002; 60: 4. Google Scholar 27 : Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med2004; 350: 2239. Google Scholar 28 : Baseline prostate-specific antigen compared with median prostate-specific antigen for age group as predictor of prostate cancer risk in men younger than 60 years old. Urology2006; 67: 316. Google Scholar 29 : Age-specific reference ranges for prostate-specific antigen in black men. N Engl J Med1996; 335: 304. Google Scholar 30 : Further analyses from the REDUCE prostate cancer risk reduction trial. J Urol, suppl2009; 181: 555. abstract LBA1. Link, Google Scholar 31 : The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med2003; 349: 215. Google Scholar 32 : Prostate cancer and the Will Rogers phenomenon. J Natl Cancer Inst2005; 97: 1248. Google Scholar 33 : Estimation of treatment benefits when PSA screening for prostate cancer is discontinued at different ages. Urology2005; 66: 1038. Google Scholar 34 Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med2008; 149: 185. Google Scholar 35 : Pathological characteristics of prostate cancer detected through prostate specific antigen based screening. J Urol2006; 175: 902. Link, Google Scholar 36 : Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients: long-term results. J Urol2004; 172: 910. Link, Google Scholar 37 : Are pelvic computed tomography, bone scan, and pelvic lymphadenectomy necessary in the staging of prostatic cancer?. Br J Urol1995; 75: 778. Google Scholar 38 : The prostatic specific antigen era is alive and well: prostatic specific antigen and biochemical progression following radical prostatectomy. J Urol2005; 174: 1276. Link, Google Scholar 39 : Baseline staging of newly diagnosed prostate cancer: a summary of the literature. J Urol2004; 171: 2122. Link, Google Scholar 40 : The role of lymphadenectomy in prostate cancer. Nat Clin Pract Urol2005; 2: 336. Google Scholar 41 : Adjuvant radiotherapy for patients with locally advanced prostate cancer – a new standard?. Eur Urol2008; 54: 528. Google Scholar 42 : Variation in the definition of biochemical recurrence in patients treated for localized prostate cancer: the American Urological Association prostate guidelines for localized prostate cancer update panel report and recommendations for a standard in the reporting of surgical outcomes. J Urol2007; 177: 540. Link, Google Scholar 43 : Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: a proposal for a standardized definition. J Clin Oncol2006; 24: 3973. Google Scholar 44 : Multi-institutional analysis of long-term outcome for stages T1-T2 prostate cancer treated with permanent seed implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys2007; 67: 327. Google Scholar 45 : Definitions of biochemical failure that best predict clinical failure in patients with prostate cancer treated with external beam radiation alone: a multi-institutional pooled analysis. J Urol2005; 173: 797. Link, Google Scholar 46 : PSA kinetics provide improved prediction of survival in metastatic hormone-refractory prostate cancer. Urology2008; 72: 903. Google Scholar 47 : Prostate-specific antigen nadir and cancer-specific mortality following hormonal therapy for prostate-specific antigen failure. J Clin Oncol2005; 23: 6556. Google Scholar 48 : Prostate cancer-specific survival following salvage radiotherapy vs. observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA2008; 299: 2760. Google Scholar 49 : Salvage radical prostatectomy: quality of life outcomes and long-term oncological control of radiorecurrent prostate cancer. J Urol2006; 176: 2025. Link, Google Scholar 50 : Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA2005; 294: 433. Google Scholar 51 : Surrogate end point for prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy or radiation therapy. J Natl Cancer Inst2003; 95: 1376. Google Scholar American Urological Association Education and Research, Inc., Linthicum, Maryland© 2009 by American Urological AssociationFiguresReferencesRelatedDetailsCited bySammon J, Dalela D, Abdollah F, Choueiri T, Han P, Hansen M, Nguyen P, Sood A, Menon M and Trinh Q (2015) Determinants of Prostate Specific Antigen Screening among Black Men in the United States in the Contemporary EraJournal of Urology, VOL. 195, NO. 4 Part 1, (913-918), Online publication date: 1-Apr-2016.Ross I, Womble P, Ye J, Linsell S, Montie J, Miller D and Cher M (2014) MUSIC: Patterns of Care in the Radiographic Staging of Men with Newly Diagnosed Low Risk Prostate CancerJournal of Urology, VOL. 193, NO. 4, (1159-1162), Online publication date: 1-Apr-2015.Dorin R, Finnegan K, Staff I and Wagner J (2014) Was a Change to a Urologist Owned Pathology Laboratory Associated with a Change in Prostate Biopsy Use?Urology Practice, VOL. 1, NO. 2, (62-66), Online publication date: 1-Jul-2014.Aslani A, Minnillo B, Johnson B, Cherullo E, Ponsky L and Abouassaly R (2013) The Impact of Recent Screening Recommendations on Prostate Cancer Screening in a Large Health Care SystemJournal of Urology, VOL. 191, NO. 6, (1737-1742), Online publication date: 1-Jun-2014.Patel H, Feng Z, Landis P, Trock B, Epstein J and Carter H (2013) Prostate Specific Antigen Velocity Risk Count Predicts Biopsy Reclassification for Men with Very Low Risk Prostate CancerJournal of Urology, VOL. 191, NO. 3, (629-637), Online publication date: 1-Mar-2014.Jeong I, Lim J, You D, Kim M, Choi H, Kim J, Cho K, Hong J, Ahn H and Kim C (2013) Incremental Value of Magnetic Resonance Imaging for Clinically High Risk Prostate Cancer in 922 Radical ProstatectomiesJournal of Urology, VOL. 190, NO. 6, (2054-2060), Online publication date: 1-Dec-2013.Belsante M, Zhao L, Hudak S, Lotan Y and Morey A (2013) Cost-Effectiveness of Risk Stratified Followup after Urethral Reconstruction: A Decision AnalysisJournal of Urology, VOL. 190, NO. 4, (1292-1297), Online publication date: 1-Oct-2013.Helfand B, Loeb S, Hu Q, Cooper P, Roehl K, McGuire B, Baumann N and Catalona W (2012) Personalized Prostate Specific Antigen Testing Using Genetic Variants May Reduce Unnecessary Prostate BiopsiesJournal of Urology, VOL. 189, NO. 5, (1697-1701), Online publication date: 1-May-2013.Hilton J, Blaschko S, Whitson J, Cowan J and Carroll P (2012) The Impact of Serial Prostate Biopsies on Sexual Function in Men on Active Surveillance for Prostate CancerJournal of Urology, VOL. 188, NO. 4, (1252-1259), Online publication date: 1-Oct-2012.Li J, Thompson T, Joseph D and Master V (2012) Association Between Smoking Status, and Free, Total and Percent Free Prostate Specific AntigenJournal of Urology, VOL. 187, NO. 4, (1228-1233), Online publication date: 1-Apr-2012.Borin J (2011) Imaging for Staging Prostate Cancer—Too Much or Not Enough?Journal of Urology, VOL. 186, NO. 3, (779-780), Online publication date: 1-Sep-2011.Miller D, Murtagh D, Suh R, Knapp P, Schuster T, Dunn R and Montie J (2011) Regional Collaboration to Improve Radiographic Staging Practices Among Men With Early Stage Prostate CancerJournal of Urology, VOL. 186, NO. 3, (844-849), Online publication date: 1-Sep-2011.Loeb S and Sandhu J (2011) Use of Empiric Antibiotics in the Setting of an Increased Prostate Specific AntigenJournal of Urology, VOL. 186, NO. 1, (17-19), Online publication date: 1-Jul-2011.Brassell S, Rice K, Parker P, Chen Y, Farrell J, Cullen J and McLeod D (2010) Prostate Cancer in Men 70 Years Old or Older, Indolent or Aggressive: Clinicopathological Analysis and OutcomesJournal of Urology, VOL. 185, NO. 1, (132-137), Online publication date: 1-Jan-2011. (2010) Reply by AuthorsJournal of Urology, VOL. 184, NO. 4, (1572-1573), Online publication date: 1-Oct-2010.Related articlesJournal of Urology10 Nov 2018Prostate Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update Volume 182Issue 5November 2009Page: 2232-2241 Advertisement Copyright & Permissions© 2009 by American Urological AssociationKeywordsprostate-specific antigenprostatic neoplasmsmass screeningneoplasm stagingtreatment outcomeMetricsAuthor Information Kirsten L. Greene Financial and/or other relationship with Takeda. More articles by this author Peter C. Albertsen Financial and/or other relationship with Blue Cross/Blue Shield, GlaxoSmithKline, National Cancer Institute, Agency Health Care Quality, Aureon Corportion, Sanofi, Ikonysis. More articles by this author Richard J. Babaian Financial and/or other relationship with Endocare, Gen-Probe. More articles by this author H. Ballentine Carter More articles by this author Peter H. Gann More articles by this author Misop Han More articles by this author Deborah Ann Kuban Financial and/or other relationship with Calypso Medical. More articles by this author A. Oliver Sartor Financial and/or other relationship with AstraZeneca, Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline. More articles by this author Janet L. Stanford More articles by this author Anthony Zietman Financial and/or other relationship with Ismar Medical, Ismar Healthcare. More articles by this author Peter Carroll Financial and/or other relationship with National Cancer Institute, AstraZeneca, Takeda. More articles by this author Expand All Advertisement PDF downloadLoading ...

Purpose: To assess long-term prostate-specific antigen (PSA) outcome after permanent prostate brachytherapy (BT) and identify predictors of improved disease-free survival. Methods and Materials: Eleven institutions combined data on 2,693 patients treated with permanent interstitial BT monotherapy for T1–T2 prostate cancer. Of these patients, 1,831 (68%) were treated with I-125 (median dose, 144 Gy) and 862 (32%) were treated with Pd-103 (median dose, 130 Gy). Criteria for inclusion were: available pre-BT PSA, BT ≥5 years before data submission, BT between 1988–1998, and no androgen deprivation before failure. The median follow-up was 63 months. Results: Among patients where the I-125 dose to 90% of the prostate (D90) was ≥130 Gy, the 8-year PSA relapse-free survival (PRFS) was 93% compared with 76% for those with lower D90 dose levels (p < 0.001). A multivariable analysis identified tumor stage (p = 0.002), Gleason score (p < 0.001), pretreatment PSA level (p < 0.001), treatment year (p = 0.001), and the isotope used (p = 0.004) as pretreatment and treatment variables associated with PRFS. When restricted to patients with available postimplantation dosimetric information, D90 emerged as a significant predictor of biochemical outcome (p = 0.01), and isotope was not significant. The 8-year PRFS was 92%, 86%, 79%, and 67%, respectively, for patients with PSA nadir values of 0–0.49, 0.5–0.99, 1.0–1.99, and >2.0 ng/mL (p < 0.001). Among patients free of biochemical relapse at 8 years, the median nadir level was 0.1 ng/mL, and 90% of these patients achieved a nadir PSA level <0.6 ng/mL. Conclusions: Outcome after permanent BT for prostatic cancer relates to tumor stage, Gleason score, pretreatment PSA, BT year, and post-BT dosimetric quality. PSA nadir ≤0.5 ng/mL was particularly associated with durable long-term PSA disease-free survival. The only controllable factor to impact on long-term outcome was the D90 which is a reflection of implant quality. Purpose: To assess long-term prostate-specific antigen (PSA) outcome after permanent prostate brachytherapy (BT) and identify predictors of improved disease-free survival. Methods and Materials: Eleven institutions combined data on 2,693 patients treated with permanent interstitial BT monotherapy for T1–T2 prostate cancer. Of these patients, 1,831 (68%) were treated with I-125 (median dose, 144 Gy) and 862 (32%) were treated with Pd-103 (median dose, 130 Gy). Criteria for inclusion were: available pre-BT PSA, BT ≥5 years before data submission, BT between 1988–1998, and no androgen deprivation before failure. The median follow-up was 63 months. Results: Among patients where the I-125 dose to 90% of the prostate (D90) was ≥130 Gy, the 8-year PSA relapse-free survival (PRFS) was 93% compared with 76% for those with lower D90 dose levels (p < 0.001). A multivariable analysis identified tumor stage (p = 0.002), Gleason score (p < 0.001), pretreatment PSA level (p < 0.001), treatment year (p = 0.001), and the isotope used (p = 0.004) as pretreatment and treatment variables associated with PRFS. When restricted to patients with available postimplantation dosimetric information, D90 emerged as a significant predictor of biochemical outcome (p = 0.01), and isotope was not significant. The 8-year PRFS was 92%, 86%, 79%, and 67%, respectively, for patients with PSA nadir values of 0–0.49, 0.5–0.99, 1.0–1.99, and >2.0 ng/mL (p < 0.001). Among patients free of biochemical relapse at 8 years, the median nadir level was 0.1 ng/mL, and 90% of these patients achieved a nadir PSA level <0.6 ng/mL. Conclusions: Outcome after permanent BT for prostatic cancer relates to tumor stage, Gleason score, pretreatment PSA, BT year, and post-BT dosimetric quality. PSA nadir ≤0.5 ng/mL was particularly associated with durable long-term PSA disease-free survival. The only controllable factor to impact on long-term outcome was the D90 which is a reflection of implant quality.

Abstract

Purpose

 To provide updated American Brachytherapy Society (ABS) guidelines for transrectal ultrasound-guided transperineal interstitial permanent prostate brachytherapy (PPB). 

Methods and Materials

 The ABS formed a committee of brachytherapists and researchers experienced in the clinical practice of PPB to formulate updated guidelines for this technique. Sources of input for these guidelines included prior published guidelines, clinical trials, published literature, and experience of the committee. The recommendations of the committee were reviewed and approved by the Board of Directors of the ABS. 

Results

 Patients with high probability of organ-confined disease or limited extraprostatic extension are considered appropriate candidates for PPB monotherapy. Low-risk patients may be treated with PPB alone without the need for supplemental external beam radiotherapy. High-risk patients should receive supplemental external beam radiotherapy if PPB is used. Intermediate-risk patients should be considered on an individual case basis. Intermediate-risk patients with favorable features may appropriately be treated with PPB monotherapy but results from confirmatory clinical trials are pending. Computed tomography–based postimplant dosimetry performed within 60 days of the implant is considered essential for maintenance of a satisfactory quality assurance program. Postimplant computed tomography–magnetic resonance image fusion is viewed as useful, but not mandatory. 

Conclusions

 Updated guidelines for patient selection, workup, treatment, postimplant dosimetry, and followup are provided. These recommendations are intended to be advisory in nature with the ultimate responsibility for the care of the patients resting with the treating physicians.