Despite the increasing use of stents, few reports have described human coronary artery morphology early and late after stenting.Histology was performed on 55 stents in 35 coronary vessels (32 native arteries and 3 vein grafts) from 32 patients. The mean duration of stent placement was 39+/-82 days. Fibrin, platelets, and neutrophils were associated with stent struts 20 associated inflammatory cells compared with 44% of struts embedded in a lipid core and 36% of struts in contact with damaged media (P<0.001). Neointimal growth determined late histological success, and increased neointimal growth correlated with increased stent size relative to the proximal reference lumen area. Neointimal thickness was greater for struts associated with medial damage than struts in contact with plaque (P<0.0001) or intact media (P<0.0001). When matched for time since treatment, neointimal cell density in stented arteries was similar to that in unstented arteries that had undergone balloon angioplasty and showed similar proteoglycan deposition.Morphology after coronary stenting demonstrates early thrombus formation and acute inflammation followed by neointimal growth. Medial injury and lipid core penetration by struts result in increased inflammation. Neointima increases as the ratio of stent area to reference lumen area increases. Deployment strategies that reduce medial damage and avoid stent oversizing may lower the frequency of in-stent restenosis.

Background— The need for prolonged aspirin and thienopyridine therapy and the risk of stent thrombosis (ST) remain as drawbacks associated with drug-eluting stents. Methods and Results— A prospective observational cohort study was conducted between June 2002 and January 2004 on 3021 patients consecutively and successfully treated in 5389 lesions with drug-eluting stents. Detailed patient information was collected on antiplatelet therapy. We analyzed the incidence of ST throughout the 18-month follow-up period and its relationship with thienopyridine therapy. ST occurred in 58 patients (1.9%) at 18 months. Forty-two patients (1.4%) experienced the event within 6 months of stent implantation. Acute myocardial infarction (fatal or nonfatal) occurred in 46 patients (79%) and death in 23 patients (39%) with ST. The median interval from discontinuation of thienopyridine therapy to ST was 13.5 days (interquartile range 5.2 to 25.7 days) for the first 6 months and 90 days (interquartile range 30 to 365 days) between 6 and 18 months. On multivariable analysis, the strongest predictor for ST within 6 months of stenting was discontinuation of thienopyridine therapy (hazard ratio, 13.74; 95% CI, 4.04 to 46.68; P <0.001). Thienopyridine discontinuation after 6 months did not predict the occurrence of ST (hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.30 to 2.98; P =0.92). Conclusions— Discontinuation of thienopyridine therapy was the major determinant of ST within the first 6 months, but insufficient information is available to determine whether there is benefit in continuing a thienopyridine beyond 6 months.

ContextRecent studies suggest that factors other than the degree of carotid stenosis are involved in ischemic stroke pathogenesis, especially modifications of plaque composition and related complications.ObjectiveTo examine the role of carotid plaque rupture and thrombosis in ischemic stroke pathogenesis in patients undergoing carotid endarterectomy, excluding those with possible cardiac embolization or with severe stenosis of the circle of Willis.Design, Setting, and PatientsA total of 269 carotid plaques selected from an Interinstitutional Carotid Tissue Bank were studied by histology after surgical endarterectomy between January 1995 and December 2002. A total of 96 plaques were from patients with ipsilateral major stroke, 91 plaques from patients with transient ischemic attack (TIA), and 82 plaques from patients without symptoms.Main Outcome MeasuresDifferences in the frequency of thrombosis, cap rupture, cap erosion, inflammatory infiltrate, and major cardiovascular risk factors between study groups.ResultsA thrombotically active carotid plaque associated with high inflammatory infiltrate was observed in 71 (74.0%) of 96 patients with ipsilateral major stroke (and in all 32 plaques from patients operated within 2 months of symptom onset) compared with 32 (35.2%) of 91 patients with TIA (P < .001) or 12 (14.6%) of 82 patients who were without symptoms (P < .001). In addition, a fresh thrombus was observed in 53.8% of patients with stroke operated 13 to 24 months after the cerebrovascular event. An acute thrombus was associated with cap rupture in 64 (90.1%) of 71 thrombosed plaques from patients with stroke and with cap erosion in the remaining 7 cases (9.9%). Ruptured plaques of patients affected by stroke were characterized by the presence of a more severe inflammatory infiltrate, constituted by monocytes, macrophages, and T lymphocyte cells compared with that observed in the TIA and asymptomatic groups (P = .001). There was no significant difference between groups in major cardiovascular risk factors.ConclusionThese results demonstrate a major role of carotid thrombosis and inflammation in ischemic stroke in patients affected by carotid atherosclerotic disease.

Background— The safety and efficacy of percutaneous coronary intervention in unprotected left main (ULM) coronary arteries are still a matter of debate. Methods and Results— All consecutive patients who had a sirolimus-eluting stent (Cypher, Cordis, Johnson and Johnson Co) or a paclitaxel-eluting stent (Taxus, Boston Scientific) electively implanted in de novo lesions on unprotected left main were analyzed. Patients treated with a drug-eluting stent (DES) were compared with the historical group of consecutive patients treated with bare metal stent (BMS). Eighty-five patients were treated with DES; 64 had BMS implantation. Patients treated with DES had lower ejection fractions (51.1±11% versus 57.4±13%, P =0.002) and were more often diabetics (21.2% versus 10.9%, P =0.12) with more frequent distal left main involvement (81.2% versus 57.8%, P =0.003). Furthermore, in the DES group, smaller vessels (3.33±0.6 versus 3.7±0.7 mm, respectively; P =0.0001) with more lesions (2.94±1.6 versus 2.25±1.3, P =0.004) and vessels (2.03±0.69 versus 1.8±0.72, P =0.05) were treated with longer stents (24.3±12 versus 15.8±8.6 mm, P =0.0001). Despite the higher-risk patients and lesion profiles in the DES group, the incidence of major cardiac events at a 6-month clinical follow-up was lower in the DES than in the BMS group (20.0% versus 35.9%, respectively; P =0.039). Moreover, cardiac deaths occurred in 3 DES patients (3.5%), as compared with 6 (9.3%) in the BMS group ( P =0.17). Conclusions— In this early experience with DES in unprotected left main, this procedure appears safe with favorable and improved clinical results as compared with historical control subjects with a BMS. A randomized study comparing surgery appears justified at present.

Background

 Few reports described outcomes of complete compared with infarct-related artery (IRA)-only revascularisation in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) and multivessel coronary artery disease (CAD). Moreover, no studies have compared the simultaneous treatment of non-IRA with the IRA treatment followed by an elective procedure for the other lesions (staged revascularisation). 

Methods

 The outcomes of 214 consecutive patients with STEMI and multivessel CAD undergoing primary angioplasty were studied. Before the first angioplasty patients were randomly assigned to three different strategies: culprit vessel angioplasty-only (COR group); staged revascularisation (SR group) and simultaneous treatment of non-IRA (CR group). 

Results

 During a mean follow-up of 2.5 years, 42 (50.0%) patients in the COR group experienced at least one major adverse cardiac event (MACE), 13 (20.0%) in the SR group and 15 (23.1%) in the CR group, p<0.001. Inhospital death, repeat revascularisation and re-hospitalisation occurred more frequently in the COR group (all p<0.05), whereas there was no significant difference in re-infarction among the three groups. Survival free of MACE was significantly reduced in the COR group but was similar in the CR and SR groups. 

Conclusions

 Culprit vessel-only angioplasty was associated with the highest rate of long-term MACE compared with multivessel treatment. Patients scheduled for staged revascularisation experienced a similar rate of MACE to patients undergoing complete simultaneous treatment of non-IRA.

Surgical mortality for acute type A aortic dissection is frequently related to preoperative clinical conditions. We report a predictive score to identify risk of death that may be helpful to assist surgeons who are considering whether to proceed with surgical correction in the case of patients in extreme clinical risk.Surgical outcome of 682 patients enrolled in the International Registry of Acute Aortic Dissection from 1996 to 2003 was analyzed. Two different models were used. The initial model included only preoperative variables such as demographics, history, symptoms, signs, and diagnostic methods (model 1). The second model also tested intraoperative hemodynamic and surgical variables (model 2). A bedside risk prediction tool to predict operative mortality in individual patients was developed.The overall in-hospital surgical mortality was 23.9%. Independent preoperative predictors of mortality in model 1 were age greater than 70 years, prior cardiac surgery, hypotension (systolic blood pressure less than 100 mm Hg) or shock at presentation, migrating pain, cardiac tamponade, any pulse deficit, and electrocardiogram with findings of myocardial ischemia or infarction. In model 2, other predictors of surgical death were intraoperative hypotension, a right ventricle dysfunction at surgery, and a necessity to perform coronary revascularization. An independent predictor for favorable surgical outcome was right hemiarch replacement.Surgery in unstable patients with acute type A aortic dissection can be highly unsuccessful. The International Registry of Acute Aortic Dissection risk models predict in-hospital mortality using a multivariable risk prediction tool, useful for surgeons and patients as they consider their surgical risk and the pros and cons of embarking on high-risk surgery.

The purpose of this research was to evaluate the long-term outcomes after implantation of drug-eluting stents (DES) in bifurcation lesions with the "crush" technique. The long-term outcome of "crush" stenting technique has yet to be determined. We identified 181 consecutive patients who were treated with DES with the "crush" stent technique from April 2002 to April 2004. Based on the usage of final kissing balloon post-dilation (FKB), the patients were divided into an FKB group (n = 116) and a non-FKB group (n = 65). Clinical follow-up at nine months was available in all patients, and angiographic follow-up in 80% of patients. Three cases (1.7%) of intraprocedural stent thrombosis and five (2.8%) cases of postprocedural stent thrombosis occurred. Restenosis rate of the main branch in the entire cohort lesions was 11.5%. Restenosis rate of the side branch was lower in the FKB group than that in the non-FKB group (11.1% vs. 37.9%, p < 0.001). The target lesion revascularization (TLR) rate for all patients was 14.9%. The lack of FKB was a predictor for TLR (hazard ratio [HR] 4.17; 95% confidence interval [CI] 1.30 to 14.3, p = 0.02). Diabetes was also a predictor for TLR (HR 1.79; 95% CI 1.14 to 2.80, p = 0.01). Premature discontinuation of dual antiplatelet therapy (odds ratio [OR] 16.8; 95% CI 1.31 to 159.5, p = 0.03) and age (OR 1.10; 95% CI 1.00 to 1.21, p = 0.048) was associated with the occurrence of postprocedural stent thrombosis. Compared to the absence of FKB, the "crush" stenting technique with FKB appears to be associated with more favorable long-term outcomes. When utilizing the "crush" stenting technique, FKB is mandatory.