Background & AimsLarge sessile colonic polyps usually are managed surgically, with significant morbidity and potential mortality. There have been few prospective, intention-to-treat, multicenter studies of endoscopic mucosal resection (EMR). We investigated whether endoscopic criteria can predict invasive disease and direct the optimal treatment strategy.MethodsThe Australian Colonic Endoscopic (ACE) resection study group conducted a prospective, multicenter, observational study of all patients referred for EMR of sessile colorectal polyps that were 20 mm or greater in size (n = 479, mean age, 68.5 y; mean lesion size, 35.6 mm). We analyzed data on lesion characteristics and procedural, clinical, and histologic outcomes. Multiple logistic regression analysis identified independent predictors of EMR efficacy and recurrence of adenoma, based on findings from follow-up colonoscopy examinations.ResultsRisk factors for submucosal invasion were as follows: Paris classification 0–IIa+c morphology, nongranular surface, and Kudo pit pattern type V. The most commonly observed lesion (0–IIa granular) had a low rate of submucosal invasion (1.4%). EMR was effective at completely removing the polyp in a single session in 89.2% of patients; risk factors for lack of efficacy included a prior attempt at EMR (odds ratio [OR], 3.8; 95% confidence interval, 1.77–7.94; P = .001) and ileocecal valve involvement (OR, 3.4; 95% confidence interval, 1.20–9.52; P = .021). Independent predictors of recurrence after effective EMR were lesion size greater than 40 mm (OR, 4.37; 95% confidence interval, 2.43–7.88; P < .001) and use of argon plasma coagulation (OR, 3.51; 95% confidence interval, 1.69–7.27; P = .0017). There were no deaths from EMR; 83.7% of patients avoided surgery.ConclusionsLarge sessile colonic polyps can be managed safely and effectively by endoscopy. Endoscopic assessment identifies lesions at increased risk of containing submucosal cancer. The first EMR is an important determinant of patient outcome—a previous attempt is a significant risk factor for lack of efficacy. Large sessile colonic polyps usually are managed surgically, with significant morbidity and potential mortality. There have been few prospective, intention-to-treat, multicenter studies of endoscopic mucosal resection (EMR). We investigated whether endoscopic criteria can predict invasive disease and direct the optimal treatment strategy. The Australian Colonic Endoscopic (ACE) resection study group conducted a prospective, multicenter, observational study of all patients referred for EMR of sessile colorectal polyps that were 20 mm or greater in size (n = 479, mean age, 68.5 y; mean lesion size, 35.6 mm). We analyzed data on lesion characteristics and procedural, clinical, and histologic outcomes. Multiple logistic regression analysis identified independent predictors of EMR efficacy and recurrence of adenoma, based on findings from follow-up colonoscopy examinations. Risk factors for submucosal invasion were as follows: Paris classification 0–IIa+c morphology, nongranular surface, and Kudo pit pattern type V. The most commonly observed lesion (0–IIa granular) had a low rate of submucosal invasion (1.4%). EMR was effective at completely removing the polyp in a single session in 89.2% of patients; risk factors for lack of efficacy included a prior attempt at EMR (odds ratio [OR], 3.8; 95% confidence interval, 1.77–7.94; P = .001) and ileocecal valve involvement (OR, 3.4; 95% confidence interval, 1.20–9.52; P = .021). Independent predictors of recurrence after effective EMR were lesion size greater than 40 mm (OR, 4.37; 95% confidence interval, 2.43–7.88; P < .001) and use of argon plasma coagulation (OR, 3.51; 95% confidence interval, 1.69–7.27; P = .0017). There were no deaths from EMR; 83.7% of patients avoided surgery. Large sessile colonic polyps can be managed safely and effectively by endoscopy. Endoscopic assessment identifies lesions at increased risk of containing submucosal cancer. The first EMR is an important determinant of patient outcome—a previous attempt is a significant risk factor for lack of efficacy.

Objective

 Wide-field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) is an alternative to surgery for treatment of advanced colonic mucosal neoplasia up to 120 mm in size, but has been criticised for its potentially high recurrence rates. We aimed to quantify recurrence at 4 months (early) and 16 months (late) following successful WF-EMR and identify its risk factors and clinical significance. 

Design

 Ongoing multicentre, prospective, intention-to-treat analysis of sessile or laterally spreading colonic lesions ≥20 mm in size referred for WF-EMR to seven academic endoscopy units. Surveillance colonoscopy (SC) was performed 4 months (SC1) and 16 months (SC2) after WF-EMR, with photographic documentation and biopsy of the scar. 

Results

 1134 consecutive patients were enrolled when 1000 successful EMRs were achieved, of whom 799 have undergone SC1. 670 were normal. Early recurrent/residual adenoma was present in 128 (16.0%, 95% CI 13.6% to 18.7%). One case was unknown. The recurrent/residual adenoma was diminutive in 71.7% of cases. On multivariable analysis, risk factors were lesion size >40 mm, use of argon plasma coagulation and intraprocedural bleeding. Of 670 with normal SC1, 426 have undergone SC2, with late recurrence present in 17 cases (4.0%, 95% CI 2.4% to 6.2%). Overall, recurrent/residual adenoma was successfully treated endoscopically in 135 of 145 cases (93.1%, 95% CI 88.1% to 96.4%). If the initial EMR was deemed successful and did not contain submucosal invasion requiring surgery, 98.1% (95% CI 96.6% to 99.0%) were adenoma-free and had avoided surgery at 16 months following EMR. 

Conclusions

 Following colonic WF-EMR, early recurrent/residual adenoma occurs in 16%, and is usually unifocal and diminutive. Risk factors were identified. Late recurrence occurs in 4%. Overall, recurrence was managed endoscopically in 93% of cases. Recurrence is not a significant clinical problem following WF-EMR, as with strict colonoscopic surveillance, it can be managed endoscopically with high success rates. 

Trial registration number:

 NCT01368289.

As the number of World Wide Web users grows, so does the number of connections made to servers. This increases both network load and server load. Caching can reduce both loads by migrating copies of server files closer to the clients that use those files. Caching can either be done at a client or in the network (by a proxy server or gateway). We assess the potential of proxy servers to cache documents retrieved with the HTTP, GOPHER, FTP, and WAIS protocols using World Wide Web browsers. We monitored traffic corresponding to three types of educational workloads over a one-semester period, and used this as input to a cache simulation. Our main findings are (1) that with our workloads a proxy has a 30--50% maximum possible hit rate no matter how it is designed; (2) that when the cache is full and a document is replaced, classic least recently used (LRU) is a poor policy, but simple variations can dramatically improve hit rate and reduce cache size; (3) that a proxy server really functions as a second-level cache, and its hit rate may tend to decline with time after initial loading, given a more or less constant set of users; and (4) that certain modifications to proxy-server configuration parameters for a cache may have little benefit.

World-Wide Web proxy servers that cache documents can potentially reduce three quantities: the number of requests that reach popular servers, the volume of network traffic resulting from document requests, and the latency that an end-user experiences in retrieving a document. This paper examines the first two using the measures of cache hit rate and weighted hit rate (or fraction of client-requested bytes returned by the proxy). A client request for an uncached document may cause the removal of one or more cached documents. Variable document sizes and types allow a rich variety of policies to select a document for removal, in contrast to policies for CPU caches or demand paging, that manage homogeneous objects. We present a taxonomy of removal policies. Through trace-driven simulation, we determine the maximum possible hit rate and weighted hit rate that a cache could ever achieve, and the removal policy that maximizes hit rate and weighted hit rate. The experiments use five traces of 37 to 185 days of client URL requests. Surprisingly, the criteria used by several proxy-server removal policies (LRU, Hyper-G, and a proposal by Pitkow and Recker) are among the worst performing criteria in our simulation; instead, replacing documents based on size maximizes hit rate in each of the studied workloads.

To study the potential usefulness of technetium-99m hexakis-2-methoxy-2-methylpropyl-isonitrile (Tc-MIBI) as a cardiac perfusion imaging agent, the left circumflex coronary arteries of 12 dogs were partially occluded. Eight additional control dogs had no coronary artery stenosis. Myocardial Tc-MIBI activities in the left circumflex and left anterior descending zones were continuously monitored by miniature implantable radiation detectors for 4 hr after administration of the isotope. The dogs were then killed. Serial gamma camera images were also acquired during the study. Heart rate, arterial blood pressure, pressure distal to the stenosis, and cardiac output did not change significantly during the experiment. Microsphere-determined regional myocardial blood flow was significantly reduced in the left circumflex distribution in the 12 dogs with coronary artery stenoses. In the 12 dogs with left circumflex coronary artery stenoses, the 4 hr fractional Tc-MIBI clearances from the normal and ischemic zones were minimal and equivalent (0.15 +/- 0.05 vs 0.15 +/- 0.07). In the eight control dogs, 4 hr fractional Tc-MIBI clearances from the left anterior descending and left circumflex artery zones were minimal and equivalent (0.11 +/- 0.06 vs 0.10 +/- 0.07). Four hour fractional Tc-MIBI clearance from the blood was 0.98 +/- 0.03 for the dogs with stenosis and 0.97 +/- 0.02 for the dogs without stenosis. One additional dog had complete occlusion of the left circumflex coronary artery followed by administration of Tc-MIBI and scandium-46-labeled microspheres. This heart was immediately sectioned and counted to determine the relationship of regional blood flow to Tc-MIBI distribution (r = .92).(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Background and aims Conventional hot snare endoscopic mucosal resection (H-EMR) is effective for the management of large (≥20 mm) non-pedunculated colon polyps (LNPCPs) however, electrocautery-related complications may incur significant morbidity. With a superior safety profile, cold snare EMR (C-EMR) of LNPCPs is an attractive alternative however evidence is lacking. We conducted a randomised trial to compare the efficacy and safety of C-EMR to H-EMR. Methods Flat, 15–50 mm adenomatous LNPCPs were prospectively enrolled and randomly assigned to C-EMR or H-EMR with margin thermal ablation at a single tertiary centre. The primary outcome was endoscopically visible and/or histologically confirmed recurrence at 6 months surveillance colonoscopy. Secondary outcomes were clinically significant post-EMR bleeding (CSPEB), delayed perforation and technical success. Results 177 LNPCPs in 177 patients were randomised to C-EMR arm (n=87) or H-EMR (n=90). Treatment groups were equivalent for technical success 86/87 (98.9%) C-EMR versus H-EMR 90/90 (100%); p=0.31. Recurrence was significantly greater in C-EMR (16/87, 18.4% vs 1/90, 1.1%; relative risk (RR) 16.6, 95% CI 2.24 to 122; p<0.001). Delayed perforation (1/90 (1.1%) vs 0; p=0.32) only occurred in the H-EMR group. CSPEB was significantly greater in the H-EMR arm (7/90 (7.8%) vs 1/87 (1.1%); RR 6.77, 95% CI 0.85 to 53.9; p=0.034). Conclusion Compared with H-EMR, C-EMR for flat, adenomatous LNPCPs, demonstrates superior safety with equivalent technical success. However, endoscopic recurrence is significantly greater for cold snare resection and is currently a limitation of the technique. Trial registration number NCT04138030