Background Herpes simplex encephalitis can trigger autoimmune encephalitis that leads to neurological worsening. We aimed to assess the frequency, symptoms, risk factors, and outcomes of this complication. Methods We did a prospective observational study and retrospective analysis. In the prospective observational part of this study, we included patients with herpes simplex encephalitis diagnosed by neurologists, paediatricians, or infectious disease specialists in 19 secondary and tertiary Spanish centres (Cohort A). Outpatient follow-up was at 2, 6, and 12 months from onset of herpes simplex encephalitis. We studied another group of patients retrospectively, when they developed autoimmune encephalitis after herpes simplex encephalitis (Cohort B). We compared demographics and clinical features of patients who developed autoimmune encephalitis with those who did not, and in patients who developed autoimmune encephalitis we compared these features by age group (patients ≤4 years compared with patients >4 years). We also used multivariable binary logistic regression models to assess risk factors for autoimmune encephalitis after herpes simplex encephalitis. Findings Between Jan 1, 2014, and Oct 31, 2017, 54 patients with herpes simplex encephalitis were recruited to Cohort A, and 51 were included in the analysis (median age 50 years [IQR 5–68]). At onset of herpes simplex encephalitis, none of the 51 patients had antibodies to neuronal antigens; during follow-up, 14 (27%) patients developed autoimmune encephalitis and all 14 (100%) had neuronal antibodies (nine [64%] had NMDA receptor [NMDAR] antibodies and five [36%] had other antibodies) at or before onset of symptoms. The other 37 patients did not develop autoimmune encephalitis, although 11 (30%) developed antibodies (n=3 to NMDAR, n=8 to unknown antigens; p<0·001). Antibody detection within 3 weeks of herpes simplex encephalitis was a risk factor for autoimmune encephalitis (odds ratio [OR] 11·5, 95% CI 2·7–48·8; p<0·001). Between Oct 7, 2011, and Oct 31, 2017, there were 48 patients in Cohort B with new-onset or worsening neurological symptoms not caused by herpes simplex virus reactivation (median age 8·8 years [IQR 1·1–44·2]; n=27 male); 44 (92%) patients had antibody-confirmed autoimmune encephalitis (34 had NMDAR antibodies and ten had other antibodies). In both cohorts (n=58 patients with antibody-confirmed autoimmune encephalitis), patients older than 4 years frequently presented with psychosis (18 [58%] of 31; younger children not assessable). Compared with patients older than 4 years, patients aged 4 years or younger (n=27) were more likely to have shorter intervals between onset of herpes simplex encephalitis and onset of autoimmune encephalitis (median 26 days [IQR 24–32] vs 43 days [25–54]; p=0·0073), choreoathetosis (27 [100%] of 27 vs 0 of 31; p<0·001), decreased level of consciousness (26 [96%] of 27 vs seven [23%] of 31; p<0·001), NMDAR antibodies (24 [89%] of 27 vs 19 [61%] of 31; p=0·033), and worse outcome at 1 year (median modified Rankin Scale 4 [IQR 4–4] vs 2 [2–3]; p<0·0010; seizures 12 [63%] of 19 vs three [13%] of 23; p=0·001). Interpretation The results of our prospective study show that autoimmune encephalitis occurred in 27% of patients with herpes simplex encephalitis. It was associated with development of neuronal antibodies and usually presented within 2 months after treatment of herpes simplex encephalitis; the symptoms were age-dependent, and the neurological outcome was worse in young children. Prompt diagnosis is important because patients, primarily those older than 4 years, can respond to immunotherapy. Funding Mutua Madrileña Foundation, Fondation de l'Université de Lausanne et Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Instituto Carlos III, CIBERER, National Institutes of Health, Generalitat de Catalunya, Fundació CELLEX.

Objective:

 To report 14 patients with immune-mediated relapsing symptoms post–herpes simplex encephalitis (HSE) and to compare the clinical and immunologic features of the teenage and adult group with those of young children. 

Methods:

 Prospective observational study of patients diagnosed between June 2013 and February 2015. Immunologic techniques have been reported previously. 

Results:

 Among the teenage and adult group (8 patients, median age 40 years, range 13–69; 5 male), 3 had an acute symptom presentation suggesting a viral relapse, and 5 a presentation contiguous with HSE suggesting a recrudescence of previous deficits. Seven patients developed severe psychiatric/behavioral symptoms disrupting all social interactions, and one refractory status epilepticus. Blepharospasm occurred in one patient. Five patients had CSF antibodies against NMDA receptor (NMDAR) and 3 against unknown neuronal cell surface proteins. In 5/6 patients, the brain MRI showed new areas of contrast enhancement that decreased after immunotherapy and clinical improvement. Immunotherapy was useful in 7/7 patients, sometimes with impressive recoveries, returning to their baseline HSE residual deficits. Compared with the 6 younger children (median age 13 months, range 6–20, all with NMDAR antibodies), the teenagers and adults were less likely to develop choreoathetosis (0/8 vs 6/6, p < 0.01) and decreased level of consciousness (2/8 vs 6/6, p < 0.01) and had longer delays in diagnosis and treatment (interval relapse/antibody testing 85 days, range 17–296, vs 4 days, range 0–33, p = 0.037). 

Conclusion:

 In teenagers and adults, the immune-mediated relapsing syndrome post-HSE is different from that known in young children as choreoathetosis post-HSE and is underrecognized. Prompt diagnosis is important because immunotherapy can be highly effective.

This consensus document analyzed the management and emotional journey of patients with GPP (generalized pustular psoriasis), and the desirable course of the disease while detecting critical points and translating them into needs and recommendations. This project was conducted in 3 phases with participation from an advisory committee (n = 8), an expert panel (n = 15) and patients with GPP (n = 6). The patients' disease progression was heterogeneous due to disease variations, different health care models implemented and available resources, and the lack of diagnostic and treatment guidelines. A total of 45 different recommendations have been made to optimize management and address the emotional component of these patients. Five of them stand out for their impact and viability. Therefore, a roadmap of priorities has been made generally available to improve the management of patients with GPP. Este documento de consenso analiza el recorrido asistencial y emocional de los pacientes con psoriasis pustulosa generalizada (PPG), así como el recorrido deseable, detectando puntos críticos y traduciéndolos en necesidades y recomendaciones. A través de un enfoque multidisciplinar que involucró a un Comité Asesor (n = 8), panel de expertos (n = 15) y pacientes con PPG (n = 6), se llevó a cabo este proyecto en 3 fases. El recorrido de atención de estos pacientes resultó heterogéneo debido a variaciones en la enfermedad, modelos de atención y recursos disponibles, así como la carencia de guías de diagnóstico y tratamiento. Se han consensuado 45 recomendaciones para optimizar la atención y abordar el componente emocional de estos pacientes. Cinco de ellas se han destacado por su impacto y viabilidad. Así, se pone a disposición general una hoja de ruta de prioridades para mejorar el recorrido asistencial de los pacientes con PPG.