Summary

Background

 Intraoperative radiotherapy with electrons allows the substitution of conventional postoperative whole breast irradiation with one session of radiotherapy with the same equivalent dose during surgery. However, its ability to control for recurrence of local disease required confirmation in a randomised controlled trial. 

Methods

 This study was done at the European Institute of Oncology (Milan, Italy). Women aged 48–75 years with early breast cancer, a maximum tumour diameter of up to 2·5 cm, and suitable for breast-conserving surgery were randomly assigned in a 1:1 ratio (using a random permuted block design, stratified for clinical tumour size [<1·0 cm vs 1·0–1·4 cm vs ≥1·5 cm]) to receive either whole-breast external radiotherapy or intraoperative radiotherapy with electrons. Study coordinators, clinicians, and patients were aware of the assignment. Patients in the intraoperative radiotherapy group received one dose of 21 Gy to the tumour bed during surgery. Those in the external radiotherapy group received 50 Gy in 25 fractions of 2 Gy, followed by a boost of 10 Gy in five fractions. This was an equivalence trial; the prespecified equivalence margin was local recurrence of 7·5% in the intraoperative radiotherapy group. The primary endpoint was occurrence of ipsilateral breast tumour recurrences (IBTR); overall survival was a secondary outcome. The main analysis was by intention to treat. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT01849133. 

Findings

 1305 patients were randomised (654 to external radiotherapy and 651 to intraoperative radiotherapy) between Nov 20, 2000, and Dec 27, 2007. After a medium follow-up of 5·8 years (IQR 4·1–7·7), 35 patients in the intraoperative radiotherapy group and four patients in the external radiotherapy group had had an IBTR (p<0·0001). The 5-year event rate for IBRT was 4·4% (95% CI 2·7–6·1) in the intraoperative radiotherapy group and 0·4% (0·0–1·0) in the external radiotherapy group (hazard ratio 9·3 [95% CI 3·3–26·3]). During the same period, 34 women allocated to intraoperative radiotherapy and 31 to external radiotherapy died (p=0·59). 5-year overall survival was 96·8% (95% CI 95·3–98·3) in the intraoperative radiotherapy group and 96·9% (95·5–98·3) in the external radiotherapy group. In patients with data available (n=464 for intraoperative radiotherapy; n=412 for external radiotherapy) we noted significantly fewer skin side-effects in women in the intraoperative radiotherapy group than in those in the external radiotherapy group (p=0·0002). 

Interpretation

 Although the rate of IBTR in the intraoperative radiotherapy group was within the prespecified equivalence margin, the rate was significantly greater than with external radiotherapy, and overall survival did not differ between groups. Improved selection of patients could reduce the rate of IBTR with intraoperative radiotherapy with electrons. 

Funding

 Italian Association for Cancer Research, Jacqueline Seroussi Memorial Foundation for Cancer Research, and Umberto Veronesi Foundation.

Purpose To update the accelerated partial breast irradiation Consensus Statement published in 2009 and provide guidance on use of intraoperative radiation therapy (IORT) for partial breast irradiation in early-stage breast cancer, based on published evidence complemented by expert opinion. Methods and materials A systematic PubMed search using the same terms as the original Consensus Statement yielded 419 articles; 44 articles were selected. The authors synthesized the published evidence and, through a series of conference calls and e-mails, reached consensus regarding the recommendations. Results The new recommendations include lowering the age in the “suitability group” from 60 to 50 years and in the “cautionary group” to 40 years for patients who meet all other elements of suitability (Table 1). Patients with low-risk ductal carcinoma in situ, as per Radiation Therapy Oncology Group 9804 criteria, were categorized in the “suitable” group. The task force agreed to maintain the current criteria based on margin status. Recommendations for the use of IORT for breast cancer patients include: counseling patients regarding the higher risk of ipsilateral breast tumor recurrence with IORT compared with whole breast irradiation; the need for prospective monitoring of long-term local control and toxicity with low-energy radiograph IORT given limited follow-up; and restriction of IORT to women with invasive cancer considered “suitable.” Conclusion These recommendations will provide updated clinical guidance regarding use of accelerated partial breast irradiation for radiation oncologists and other specialists participating in the care of breast cancer patients.

to evaluate the outcome of partial breast re-irradiation (re-PBI) with intensity modulated RT (IMRT), using a hypofractionated scheme for breast cancer (BC) local recurrence (LR) operated on with repeat breast-conserving surgery (re-BCS).

Importance Integration of molecular biomarker information into systemic therapy has become standard practice in breast cancer care. However, its implementation in guiding radiotherapy (RT) is slower. Although postoperative RT is recommended for most patients after breast-conserving surgery and, depending on risk factors, following mastectomy, emerging evidence has indicated that patients with low scores on gene expression signatures or selected clinical-pathological features may have very low local recurrence rates. This narrative review explored the potential of biomarker-directed personalized RT approaches, which may optimize treatment strategies and be associated with improved patient outcomes and experiences. Observations Distinctions between prognostic and predictive biomarkers were highlighted, emphasizing the importance of analytical and clinical validity in biomarker-based studies. Findings from studies investigating the prognostic and predictive value of various genomic signatures and immunohistochemical markers for guiding breast RT were presented. These included the Adjuvant Radiotherapy Intensification Classifier and the Profile for the Omission of Local Adjuvant Radiation, which have shown potential in predicting RT benefits. The genomic-adjusted radiation dose and role of tumor-infiltrating lymphocytes were also discussed. Ongoing clinical trials exploring the use of biomarkers in ductal carcinoma in situ and invasive breast cancer to refine RT decision-making were illustrated. Conclusions and Relevance The results of this narrative review suggest that evidence-based shared decision-making is crucial to optimize treatment according to the individual’s predicted benefits and risks along with their personal preferences. Incorporation of biomarker-directed approaches in RT for breast cancer may hold promise for personalized treatment, potentially facilitating omission of RT for patients at low risk of recurrence, while identifying those who may benefit from intensified therapy. This personalized RT approach may be associated with improved clinical outcomes and quality of life and facilitate decision-making for people with breast cancer. However, there remains a need for robust clinical and analytical validation of biomarkers to ensure reliability and clinical utility for RT optimization.