There have been few detailed, in-person interviews and examinations to obtain follow-up data on 5-year outcomes among survivors of the acute respiratory distress syndrome (ARDS).

The Canadian Continuous Positive Airway Pressure for Patients with Central Sleep Apnea and Heart Failure trial tested the hypothesis that continuous positive airway pressure (CPAP) would improve the survival rate without heart transplantation of patients who have central sleep apnea and heart failure.

Background— In the main analysis of the Canadian Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) for Patients with Central Sleep Apnea (CSA) and Heart Failure Trial (CANPAP), CPAP had no effect on heart transplant–free survival; however, CPAP only reduced the mean apnea-hypopnea index to 19 events per hour of sleep, which remained above the trial inclusion threshold of 15. This stratified analysis of CANPAP tested the hypothesis that suppression of CSA below this threshold by CPAP would improve left ventricular ejection fraction and heart transplant–free survival. Methods and Results— Of the 258 heart failure patients with CSA in CANPAP, 110 of the 130 randomized to the control group and 100 of the 128 randomized to CPAP had sleep studies 3 months later. CPAP patients were divided post hoc into those whose apnea-hypopnea index was or was not reduced below 15 at this time (CPAP-CSA suppressed, n=57, and CPAP-CSA unsuppressed, n=43, respectively). Their changes in left ventricular ejection fraction and heart transplant–free survival were compared with those in the control group. Despite similar CPAP pressure and hours of use in the 2 groups, CPAP-CSA–suppressed subjects experienced a greater increase in left ventricular ejection fraction at 3 months ( P =0.001) and significantly better transplant-free survival (hazard ratio [95% confidence interval] 0.371 [0.142 to 0.967], P =0.043) than control subjects, whereas the CPAP-CSA–unsuppressed group did not (for left ventricular ejection fraction, P =0.984, and for transplant-free survival, hazard ratio 1.463 [95% confidence interval 0.751 to 2.850], P =0.260). Conclusions— These results suggest that in heart failure patients, CPAP might improve both left ventricular ejection fraction and heart transplant–free survival if CSA is suppressed soon after its initiation.

Background and Purpose— Morbidity and mortality in spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH) are correlated with hematoma progression. We hypothesized that the presence of tiny, enhancing foci (“spot sign”) within acute hematomas is associated with hematoma expansion. Methods— We prospectively studied 39 consecutive patients with spontaneous ICH by computed tomography angiography within 3 hours of symptom onset. Scans were reviewed by 3 readers. Patients were dichotomized according to the presence or absence of the spot sign. Clinical and radiological outcomes were compared between groups. The predictive value of this sign was assessed in a multivariate analysis. Results— Thirteen patients (33%) demonstrated 31 enhancing foci. Baseline clinical variables were similar in both groups. Hematoma expansion occurred in 11 patients (28%) on follow-up. Seventy-seven percent of patients with and 4% without hematoma expansion demonstrated the spot sign ( P <0.0001). Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and likelihood ratio for expansion were 91%, 89%, 77%, 96%, and 8.5, respectively. Interobserver agreement was high (κ=0.92 to 0.94). In patients with the spot sign, mean volume change was greater ( P =0.008), extravasation more common ( P =0.0005), and median hospital stay longer ( P =0.04), and fewer patients achieved a good outcome (modified Rankin Scale score <2), although the latter was not significant ( P =0.16). No differences in hydrocephalus ( P =1.00), surgical intervention ( P =1.00), or death ( P =0.60) were noted between groups. In multiple regression, the spot sign independently predicted hematoma expansion ( P =0.0003). Conclusions— The computed tomography angiography spot sign is associated with the presence and extent of hematoma progression. Fewer patients achieve a good clinical outcome and hospital stay was longer. Further studies are warranted to validate the ability of this sign to predict clinical outcomes.

This study sought to determine, in patients with heart failure (HF), whether untreated moderate to severe obstructive sleep apnea (OSA) is associated with a higher mortality rate than in patients with mild to no sleep apnea (M-NSA). Obstructive sleep apnea is common in patients with HF and exposes the heart and circulation to adverse mechanical and autonomic effects. However, its effect on mortality rates of patients with HF has not been reported. In a prospective study involving 164 HF patients with left ventricular ejection fractions (LVEFs) ≤45%, we performed polysomnography and compared death rates between those with M-NSA (apnea-hypopnea index [AHI] <15/h of sleep) and those with untreated OSA (AHI ≥15/h of sleep). During a mean (± SD) of 2.9 ± 2.2 and a maximum of 7.3 years of follow-up, the death rate was significantly greater in the 37 untreated OSA patients than in the 113 M-NSA patients after controlling for confounding factors (8.7 vs. 4.2 deaths per 100 patient-years, p = 0.029). Although there were no deaths among the 14 patients whose OSA was treated by continuous positive airway pressure (CPAP), the mortality rate was not significantly different from the untreated OSA patients (p = 0.070). In patients with HF, untreated OSA is associated with an increased risk of death independently of confounding factors.

Pregnant women with type 1 diabetes are a high-risk population who are recommended to strive for optimal glucose control, but neonatal outcomes attributed to maternal hyperglycaemia remain suboptimal. Our aim was to examine the effectiveness of continuous glucose monitoring (CGM) on maternal glucose control and obstetric and neonatal health outcomes.In this multicentre, open-label, randomised controlled trial, we recruited women aged 18-40 years with type 1 diabetes for a minimum of 12 months who were receiving intensive insulin therapy. Participants were pregnant (≤13 weeks and 6 days' gestation) or planning pregnancy from 31 hospitals in Canada, England, Scotland, Spain, Italy, Ireland, and the USA. We ran two trials in parallel for pregnant participants and for participants planning pregnancy. In both trials, participants were randomly assigned to either CGM in addition to capillary glucose monitoring or capillary glucose monitoring alone. Randomisation was stratified by insulin delivery (pump or injections) and baseline glycated haemoglobin (HbA1c). The primary outcome was change in HbA1c from randomisation to 34 weeks' gestation in pregnant women and to 24 weeks or conception in women planning pregnancy, and was assessed in all randomised participants with baseline assessments. Secondary outcomes included obstetric and neonatal health outcomes, assessed with all available data without imputation. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT01788527.Between March 25, 2013, and March 22, 2016, we randomly assigned 325 women (215 pregnant, 110 planning pregnancy) to capillary glucose monitoring with CGM (108 pregnant and 53 planning pregnancy) or without (107 pregnant and 57 planning pregnancy). We found a small difference in HbA1c in pregnant women using CGM (mean difference -0·19%; 95% CI -0·34 to -0·03; p=0·0207). Pregnant CGM users spent more time in target (68% vs 61%; p=0·0034) and less time hyperglycaemic (27% vs 32%; p=0·0279) than did pregnant control participants, with comparable severe hypoglycaemia episodes (18 CGM and 21 control) and time spent hypoglycaemic (3% vs 4%; p=0·10). Neonatal health outcomes were significantly improved, with lower incidence of large for gestational age (odds ratio 0·51, 95% CI 0·28 to 0·90; p=0·0210), fewer neonatal intensive care admissions lasting more than 24 h (0·48; 0·26 to 0·86; p=0·0157), fewer incidences of neonatal hypoglycaemia (0·45; 0·22 to 0·89; p=0·0250), and 1-day shorter length of hospital stay (p=0·0091). We found no apparent benefit of CGM in women planning pregnancy. Adverse events occurred in 51 (48%) of CGM participants and 43 (40%) of control participants in the pregnancy trial, and in 12 (27%) of CGM participants and 21 (37%) of control participants in the planning pregnancy trial. Serious adverse events occurred in 13 (6%) participants in the pregnancy trial (eight [7%] CGM, five [5%] control) and in three (3%) participants in the planning pregnancy trial (two [4%] CGM and one [2%] control). The most common adverse events were skin reactions occurring in 49 (48%) of 103 CGM participants and eight (8%) of 104 control participants during pregnancy and in 23 (44%) of 52 CGM participants and five (9%) of 57 control participants in the planning pregnancy trial. The most common serious adverse events were gastrointestinal (nausea and vomiting in four participants during pregnancy and three participants planning pregnancy).Use of CGM during pregnancy in patients with type 1 diabetes is associated with improved neonatal outcomes, which are likely to be attributed to reduced exposure to maternal hyperglycaemia. CGM should be offered to all pregnant women with type 1 diabetes using intensive insulin therapy. This study is the first to indicate potential for improvements in non-glycaemic health outcomes from CGM use.Juvenile Diabetes Research Foundation, Canadian Clinical Trials Network, and National Institute for Health Research.

Rationale: Diaphragm dysfunction worsens outcomes in mechanically ventilated patients, but the clinical impact of potentially preventable changes in diaphragm structure and function caused by mechanical ventilation is unknown.Objectives: To determine whether diaphragm atrophy developing during mechanical ventilation leads to prolonged ventilation.Methods: Diaphragm thickness was measured daily by ultrasound in adults requiring invasive mechanical ventilation; inspiratory effort was assessed by thickening fraction. The primary outcome was time to liberation from ventilation. Secondary outcomes included complications (reintubation, tracheostomy, prolonged ventilation, or death). Associations were adjusted for age, severity of illness, sepsis, sedation, neuromuscular blockade, and comorbidity.Measurements and Main Results: Of 211 patients enrolled, 191 had two or more diaphragm thickness measurements. Thickness decreased more than 10% in 78 patients (41%) by median Day 4 (interquartile range, 3–5). Development of decreased thickness was associated with a lower daily probability of liberation from ventilation (adjusted hazard ratio, 0.69; 95% confidence interval [CI], 0.54–0.87; per 10% decrease), prolonged ICU admission (adjusted duration ratio, 1.71; 95% CI, 1.29–2.27), and a higher risk of complications (adjusted odds ratio, 3.00; 95% CI, 1.34–6.72). Development of increased thickness (n = 47; 24%) also predicted prolonged ventilation (adjusted duration ratio, 1.38; 95% CI, 1.00–1.90). Decreasing thickness was related to abnormally low inspiratory effort; increasing thickness was related to excessive effort. Patients with thickening fraction between 15% and 30% (similar to breathing at rest) during the first 3 days had the shortest duration of ventilation.Conclusions: Diaphragm atrophy developing during mechanical ventilation strongly impacts clinical outcomes. Targeting an inspiratory effort level similar to that of healthy subjects at rest might accelerate liberation from ventilation.

Rationale: Diaphragm atrophy and dysfunction have been reported in humans during mechanical ventilation, but the prevalence, causes, and functional impact of changes in diaphragm thickness during routine mechanical ventilation for critically ill patients are unknown.Objectives: To describe the evolution of diaphragm thickness over time during mechanical ventilation, its impact on diaphragm function, and the influence of inspiratory effort on this phenomenon.Methods: In three academic intensive care units, 107 patients were enrolled shortly after initiating ventilation along with 10 nonventilated intensive care unit patients (control subjects). Diaphragm thickness and contractile activity (quantified by the inspiratory thickening fraction) were measured daily by ultrasound.Measurements and Main Results: Over the first week of ventilation, diaphragm thickness decreased by more than 10% in 47 (44%), was unchanged in 47 (44%), and increased by more than 10% in 13 (12%). Thickness did not vary over time following extubation or in nonventilated patients. Low diaphragm contractile activity was associated with rapid decreases in diaphragm thickness, whereas high contractile activity was associated with increases in diaphragm thickness (P = 0.002). Contractile activity decreased with increasing ventilator driving pressure (P = 0.01) and controlled ventilator modes (P = 0.02). Maximal thickening fraction (a measure of diaphragm function) was lower in patients with decreased or increased diaphragm thickness (n = 10) compared with patients with unchanged thickness (n = 10; P = 0.05 for comparison).Conclusions: Changes in diaphragm thickness are common during mechanical ventilation and may be associated with diaphragmatic weakness. Titrating ventilatory support to maintain normal levels of inspiratory effort may prevent changes in diaphragm configuration associated with mechanical ventilation.

Little is known about the long-term outcomes and costs of survivors of acute respiratory distress syndrome (ARDS).To describe functional and quality of life outcomes, health care use, and costs of survivors of ARDS 2 yr after intensive care unit (ICU) discharge.We recruited a cohort of ARDS survivors from four academic tertiary care ICUs in Toronto, Canada, and prospectively monitored them from ICU admission to 2 yr after ICU discharge.Clinical and functional outcomes, health care use, and direct medical costs.Eighty-five percent of patients with ARDS discharged from the ICU survived to 2 yr; overall 2-yr mortality was 49%. At 2 yr, survivors continued to have exercise limitation although 65% had returned to work. There was no statistically significant improvement in health-related quality of life as measured by Short-Form General Health Survey between 1 and 2 yr, although there was a trend toward better physical role at 2 yr (p = 0.0586). Apart from emotional role and mental health, all other domains remained below that of the normal population. From ICU admission to 2 yr after ICU discharge, the largest portion of health care costs for a survivor of ARDS was the initial hospital stay, with ICU costs accounting for 76% of these costs. After the initial hospital stay, health care costs were related to hospital readmissions and inpatient rehabilitation.Survivors of ARDS continued to have functional impairment and compromised health-related quality of life 2 yr after discharge from the ICU. Health care use and costs after the initial hospitalization were driven by hospital readmissions and inpatient rehabilitation.

Bayesian analysis of clinical trial data may provide useful information to aid in study interpretation, especially when trial evidence suggests that the benefits of an intervention are uncertain, such as in a trial that evaluated early extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for severe acute respiratory distress syndrome (ARDS).To demonstrate the potential utility of Bayesian analyses by estimating the posterior probability, under various assumptions, that early ECMO was associated with reduced mortality in patients with very severe ARDS in a randomized clinical trial (RCT).A post hoc Bayesian analysis of data from an RCT (ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS [EOLIA]) that included 249 patients with very severe ARDS who had been randomized to receive early ECMO (n = 124; mortality at 60 days, 35%) vs initial conventional lung-protective ventilation with the option for rescue ECMO (n = 125, mortality at 60 days, 46%). The trial was designed to detect an absolute risk reduction (ARR) of 20%, relative risk (RR) of 0.67. Statistical prior distributions were specified to represent varying levels of preexisting enthusiasm or skepticism for ECMO and by Bayesian meta-analysis of previously published studies (with downweighting to account for differences and quality between studies). The RR, credible interval (CrI), ARR, and probability of clinically important mortality benefit (varying from RR less than 1 to RR less than 0.67 and ARR from 2% or more to 20% or more) were estimated with Bayesian modeling.Combining a minimally informative prior distribution with the findings of the EOLIA trial, the posterior probability of RR less than 1 for mortality at 60 days after randomization was 96% (RR, 0.78 [95% CrI, 0.56-1.04]); the posterior probability of RR less than 0.67 was 18%, the probability of ARR of 2% or more was 92%, and the probability of ARR of 20% or more was 2%. With a moderately enthusiastic prior, equivalent to information from a trial of 264 patients with an RR of 0.78, the estimated RR was 0.78 (95% CrI, 0.63-0.96), the probability of RR less than 1 was 99%, the probability of RR less than 0.67 was 8%, the probability of ARR of 2% or more was 97%, and the probability of ARR of 20% or more was 0%. With a strongly skeptical prior, equivalent to information from a trial of 264 patients with an RR of 1.0, the estimated RR was 0.88 (95% CrI, 0.71-1.09), the probability of RR less than 1 was 88%, the probability of RR less than 0.67 was 0%, the probability of ARR of 2% or more was 78%, and the probability of ARR of 20% or more was 0%. If the prior was informed by previous studies, the estimated RR was 0.71 (95% CrI, 0.55-0.94), the probability of RR less than 1 was 99%, the probability of RR less than 0.67 was 48%, the probability of ARR of 2% or more was 98%, and the probability of ARR of 20% or more was 4%.Post hoc Bayesian analysis of data from a randomized clinical trial of early extracorporeal membrane oxygenation compared with conventional lung-protective ventilation with the option for rescue extracorporeal membrane oxygenation among patients with very severe acute respiratory distress syndrome provides information about the posterior probability of mortality benefit under a broad set of assumptions that may help inform interpretation of the study findings.