The effect of endovascular thrombectomy that is performed more than 6 hours after the onset of ischemic stroke is uncertain. Patients with a clinical deficit that is disproportionately severe relative to the infarct volume may benefit from late thrombectomy.

Purpose— Our goal is to provide an overview of the current evidence about components of the evaluation and treatment of adults with acute ischemic stroke. The intended audience is physicians and other emergency healthcare providers who treat patients within the first 48 hours after stroke. In addition, information for healthcare policy makers is included. Methods— Members of the panel were appointed by the American Heart Association Stroke Council’s Scientific Statement Oversight Committee and represented different areas of expertise. The panel reviewed the relevant literature with an emphasis on reports published since 2003 and used the American Heart Association Stroke Council’s Levels of Evidence grading algorithm to rate the evidence and to make recommendations. After approval of the statement by the panel, it underwent peer review and approval by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. It is intended that this guideline be fully updated in 3 years. Results— Management of patients with acute ischemic stroke remains multifaceted and includes several aspects of care that have not been tested in clinical trials. This statement includes recommendations for management from the first contact by emergency medical services personnel through initial admission to the hospital. Intravenous administration of recombinant tissue plasminogen activator remains the most beneficial proven intervention for emergency treatment of stroke. Several interventions, including intra-arterial administration of thrombolytic agents and mechanical interventions, show promise. Because many of the recommendations are based on limited data, additional research on treatment of acute ischemic stroke is needed.

Background and Purpose— The National Institutes of Health (NIH) estimates that stroke costs now exceed $45 billion per year. Stroke is the third leading cause of death and one of the leading causes of adult disability in North America, Europe, and Asia. A number of well-designed randomized stroke trials and case series have now been reported in the literature to evaluate the safety and efficacy of thrombolytic therapy for the treatment of acute ischemic stroke. These stroke trials have included intravenous studies, intra-arterial studies, and combinations of both, as well as use of mechanical devices for removal of thromboemboli and of neuroprotectant drugs, alone or in combination with thrombolytic therapy. At this time, the only therapy demonstrated to improve outcomes from an acute stroke is thrombolysis of the clot responsible for the ischemic event. There is room for improvement in stroke lysis studies. Divergent criteria, with disparate reporting standards and definitions, have made direct comparisons between stroke trials difficult to compare and contrast in terms of overall patient outcomes and efficacy of treatment. There is a need for more uniform definitions of multiple variables such as collateral flow, degree of recanalization, assessment of perfusion, and infarct size. In addition, there are multiple unanswered questions that require further investigation, in particular, questions as to which patients are best treated with thrombolysis. One of the most important predictors of clinical success is time to treatment, with early treatment of <3 hours for intravenous tissue plasminogen activator and <6 hours for intra-arterial thrombolysis demonstrating significant improvement in terms of 90-day clinical outcome and reduced cerebral hemorrhage. It is possible that improved imaging that identifies the ischemic penumbra and distinguishes it from irreversibly infarcted tissue will more accurately select patients for therapy than duration of symptoms. There are additional problems in the assessment of patients eligible for thrombolysis. These include being able to predict whether a particular site of occlusion can be successfully revascularized, predict an individual patient’s prognosis and outcome after revascularization, and in particular, to predict the development of intracerebral hemorrhage, with and without clinical deterioration. It is not clear to assume that achieving immediate flow restoration due to thrombolytic therapy implies clinical success and improved outcome. There is no simple correlation between recanalization and observed clinical benefit in all ischemic stroke patients, because other interactive variables, such as collateral circulation, the ischemic penumbra, lesion location and extent, time to treatment, and hemorrhagic conversion, are all interrelated to outcome. Methods— This article was written under the auspices of the Technology Assessment Committees for both the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology and the Society of Interventional Radiology. The purpose of this document is to provide guidance for the ongoing study design of trials of intra-arterial cerebral thrombolysis in acute ischemic stroke. It serves as a background for the intra-arterial thrombolytic trials in North America and Europe, discusses limitations of thrombolytic therapy, defines predictors for success, and offers the rationale for the different considerations that might be important during the design of a clinical trial for intra-arterial thrombolysis in acute stroke. Included in this guidance document are suggestions for uniform reporting standards for such trials. These definitions and standards are mainly intended for research trials; however, they should also be helpful in clinical practice and applicable to all publications. This article serves to standardize reporting terminology and includes pretreatment assessment, neurologic evaluation with the NIH Stroke Scale score, imaging evaluation, occlusion sites, perfusion grades, follow-up imaging studies, and neurologic assessments. Moreover, previously used and established definitions for patient selection, outcome assessment, and data analysis are provided, with some possible variations on specific end points. This document is therefore targeted to help an investigator to critically review the scales and scores used previously in stroke trials. This article also seeks to standardize patient selection for treatment based on neurologic condition at presentation, baseline imaging studies, and utilization of standardized inclusion/exclusion criteria. It defines outcomes from therapy in phase I, II, and III studies. Statistical approaches are presented for analyzing outcomes from prospective, randomized trials with both primary and secondary variable analysis. A discussion on techniques for angiography, intra-arterial thrombolysis, anticoagulation, adjuvant therapy, and patient management after therapy is given, as well as recommendations for posttreatment evaluation, duration of follow-up, and reporting of disability outcomes. Imaging assessment before and after treatment is given. In the past, noncontrast CT brain scans were used as the initial screening examination of choice to exclude cerebral hemorrhage. However, it is now possible to quantify the volume of early infarct by using contiguous, discrete (nonhelical) images of 5 mm. In addition, CT angiography by helical scanning and 100 mL of intravenous contrast agent can be used expeditiously to obtain excellent vascular anatomy, define the occlusion site, obtain 2D and 3D reformatted vascular images, grade collateral blood flow, and perform tissue-perfusion studies to define transit times of a contrast bolus through specific tissue beds and regions of interest in the brain. Dynamic CT perfusion scans to assess the whole dynamics of a contrast agent transit curve can now be routinely obtained at many hospitals involved in these studies. The rationale, current status of this technology, and potential use in future clinical trials are given. Many hospitals are also performing MR brain studies at baseline in addition to, or instead of, CT scans. MRI has a high sensitivity and specificity for the diagnosis of ischemic stroke in the first several hours from symptom onset, identifies arterial occlusions, and characterizes ischemic pathology noninvasively. Case series have demonstrated and characterized the early detection of intraparenchymal hemorrhage and subarachnoid hemorrhage by MRI. Echo planar images, used for diffusion MRI and, in particular, perfusion MRI are inherently sensitive for the susceptibility changes caused by intraparenchymal blood products. Consequently, MRI has replaced CT to rule out acute hemorrhage in some centers. The rationale and the potential uses of MR scanning are provided. In addition to established criteria, technology is continuously evolving, and imaging techniques have been introduced that offer new insights into the pathophysiology of acute ischemic stroke. For example, a better patient stratification might be possible if CT and/or MRI brain scans are used not only as exclusion criteria but also to provide individual inclusion and exclusion criteria based on tissue physiology. Imaging techniques might also be used as a surrogate outcome measure in future thrombolytic trials. The context of a controlled study is the best environment to validate emerging imaging and treatment techniques. The final section details reporting standards for complications and adverse outcomes; defines serious adverse events, adverse events, and unanticipated adverse events; and describes severity of complications and their relation to treatment groups. Recommendations are made regarding comparing treatment groups, randomization and blinding, intention-to-treat analysis, quality-of-life analysis, and efficacy analysis. This document concludes with an analysis of general costs associated with therapy, a discussion regarding entry criteria, outcome measures, and the variability of assessment of the different stroke scales currently used in the literature is also featured. Conclusion— In summary, this article serves to provide a more uniform set of criteria for clinical trials and reporting outcomes used in designing stroke trials involving intra-arterial thrombolytic agents, either alone or in combination with other therapies. It is anticipated that by having a more uniform set of reporting standards, more meaningful analysis of the data and the literature will be able to be achieved.

HomeStrokeVol. 44, No. 9Recommendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for Acute Ischemic Stroke Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessResearch ArticlePDF/EPUBRecommendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for Acute Ischemic StrokeA Consensus Statement Osama O. Zaidat, MD, Albert J. Yoo, MD, Pooja Khatri, MD, Thomas A. Tomsick, MD, Rüdiger von Kummer, MD, Jeffrey L. Saver, MD, Michael P. Marks, MD, Shyam Prabhakaran, MD, David F. Kallmes, MD, Brian-Fred M. Fitzsimmons, MD, J. Mocco, MD, Joanna M. Wardlaw, MD, Stanley L. Barnwell, MD, Tudor G. Jovin, MD, Italo Linfante, MD, Adnan H. Siddiqui, MD, Michael J. Alexander, MD, Joshua A. Hirsch, MD, Max Wintermark, MD, Gregory Albers, MD, Henry H. Woo, MD, Donald V. Heck, MD, Michael Lev, MD, Richard Aviv, MD, Werner Hacke, MD, Steven Warach, MD, Joseph Broderick, MD, Colin P. Derdeyn, MD, Anthony Furlan, MD, Raul G. Nogueira, MD, Dileep R. Yavagal, MD, Mayank Goyal, MD, Andrew M. Demchuk, MD, Martin Bendszus, MD and David S. Liebeskind, MDfor the Cerebral Angiographic Revascularization Grading (CARG) Collaborators, STIR Revascularization working group, and STIR Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) Task Force Osama O. ZaidatOsama O. Zaidat From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Albert J. YooAlbert J. Yoo From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Pooja KhatriPooja Khatri From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Thomas A. TomsickThomas A. Tomsick From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Rüdiger von KummerRüdiger von Kummer From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Jeffrey L. SaverJeffrey L. Saver From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Michael P. MarksMichael P. Marks From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Shyam PrabhakaranShyam Prabhakaran From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , David F. KallmesDavid F. Kallmes From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Brian-Fred M. FitzsimmonsBrian-Fred M. Fitzsimmons From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , J. MoccoJ. Mocco From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Joanna M. WardlawJoanna M. Wardlaw From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for more papers by this author , Stanley L. BarnwellStanley L. Barnwell From the Department of Neurology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI (O.O.Z., B.-F.M.F.); Department of Radiology, Harvard Medical Center, Boston, MA (A.J.Y., J.A.H., M.L.); Department of Neurology (P.K., J.B.), Department of Radiology (T.A.T.), University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Radiology, Technical University Dresden, Dresden, Germany (R.v.K.); Department of Neurology, University of Los Angeles, Los Angeles, CA (J.L.S., D.S.L.); Department of Radiology (M.P.M.), Department of Neurology (G.A.), Stanford University, San Francisco, CA; Department of Neurology, Northwestern University, Chicago, IL (S.P.); Department of Radiology, Mayo Clinic, Rochester, MN (D.F.K.); Department of Neurosurgery, Vanderbilt University, Nashville, TN (J.M.); Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom (J.M.W.); Department of Neurosurgery, Oregon State University, Portland, OR (S.L.B.); Department of Neurology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA (T.G.J.); Baptist Vascular Center, Miami, FL (I.L.); Department of Neurosurgery, University of Buffalo, Buffalo, NY (A.H.S); Department of Neurosurgery, Mount Sinai Medical Center, Los Angeles, CA (M.J.A.); Department of Radiology, University of Virginia, Charlottesville, VA (M.W.); Department Neurosurgery, Stony Brook University, East Setauket, NY (H.H.W.); Department of Radiology, Forsyth Medical Center, Kernersville, NC (D.V.H.); Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (R.A.); Department of Neurology (W.H.), Department of Neuroradiology (M.B.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; Department of Neurology, University Medical Center, Brackenbridge, Bethesda, MD (S.W.); Department of Radiology, Washington University, St Louis, MO (C.P.D.); Department of Neurology, Case Western University, Cleveland, OH (A.F.); Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA (R.G.N.); Department of Neurology, Miami University, Miami, FL (D.R.Y.); and Department of Radiology (M.G.), Department of Neurology (A.M.D.), University of Calgary, Calgary, AB, Canada. Search for mo

Background and Purpose —To test the safety and recanalization efficacy of intra-arterial local delivery of plasminogen activators in acute ischemic stroke, a randomized trial of recombinant pro-urokinase (rpro-UK) versus placebo was undertaken in patients with angiographically documented proximal middle cerebral artery occlusion. Methods —After exclusion of intracranial hemorrhage by CT scan, patients with abrupt onset of symptoms of focal ischemia likely to receive treatment within 6 hours who satisfied all clinical eligibility criteria underwent carotid angiography. Patients displaying Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction grade 0 or 1 occlusion of the M1 or M2 middle cerebral artery were randomized 2:1 to receive rpro-UK (6 mg) or placebo over 120 minutes into the proximal thrombus face. All patients received intravenous heparin. Recanalization efficacy was assessed at the end of the 2-hour infusion, and intracerebral hemorrhage causing neurological deterioration was assessed at 24 hours. Results —Of 105 patients who underwent angiography, 59 were excluded from randomization. Among the 46 patients randomized, 40 were treated with rpro-UK (n=26) or placebo (n=14) a median of 5.5 hours from symptom onset. Recanalization was significantly associated with rpro-UK (2 P =.017). Hemorrhagic transformation causing neurological deterioration within 24 hours of treatment occurred in 15.4% of the rpro-UK–treated patients and 7.1% of the placebo-treated patients (2 P =.64). Both recanalization and hemorrhage frequencies were influenced by heparin dose. Conclusions —Intra-arterial local rpro-UK infusion was associated with superior recanalization in acute thrombotic/thromboembolic stroke compared with placebo. In this regimen, heparin dose influenced hemorrhage frequency and recanalization. Although symptomatic hemorrhage remains a concern, this study suggests that recanalization is enhanced with rpro-UK and heparin.

Free AccessReview ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissionsDownload Articles + Supplements ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toSupplementary MaterialsFree AccessReview ArticlePDF/EPUB

Background and Purpose— Most acute ischemic stroke patients arrive after the 3-hour time window for recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) administration. The Desmoteplase In Acute Ischemic Stroke trial (DIAS) was a dose-finding randomized trial designed to evaluate the safety and efficacy of intravenous desmoteplase, a highly fibrin-specific and nonneurotoxic thrombolytic agent, administered within 3 to 9 hours of ischemic stroke onset in patients with perfusion/diffusion mismatch on MRI. Methods— DIAS was a placebo-controlled, double-blind, randomized, dose-finding phase II trial. Patients with National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) scores of 4 to 20 and MRI evidence of perfusion/diffusion mismatch were eligible. Of 104 patients, the first 47 (referred to as Part 1) were randomized to fixed doses of desmoteplase (25 mg, 37.5 mg, or 50 mg) or placebo. Because of an excessive rate of symptomatic intracranial hemorrhage (sICH), lower weight-adjusted doses escalating through 62.5 μg/kg, 90 μg/kg, and 125 μg/kg were subsequently investigated in 57 patients (referred to as Part 2). The safety endpoint was the rate of sICH. Efficacy endpoints were the rate of reperfusion on MRI after 4 to 8 hours and clinical outcome as assessed by NIHSS, modified Rankin scale, and Barthel Index at 90 days. Results— Part 1 was terminated prematurely because of high rates of sICH with desmoteplase (26.7%). In Part 2, the sICH rate was 2.2%. No sICH occurred with placebo in either part. Reperfusion rates up to 71.4% ( P =0.0012) were observed with desmoteplase (125 μg/kg) compared with 19.2% with placebo. Favorable 90-day clinical outcome was found in 22.2% of placebo-treated patients and between 13.3% (62.5 μg/kg; P =0.757) and 60.0% (125 μg/kg; P =0.0090) of desmoteplase-treated patients. Early reperfusion correlated favorably with clinical outcome ( P =0.0028). Favorable outcome occurred in 52.5% of patients experiencing reperfusion versus 24.6% of patients without reperfusion. Conclusions— Intravenous desmoteplase administered 3 to 9 hours after acute ischemic stroke in patients selected with perfusion/diffusion mismatch is associated with a higher rate of reperfusion and better clinical outcome compared with placebo. The sICH rate with desmoteplase was low, using doses up to 125 μg/kg.

The prevalence of patent foramen ovale among patients with cryptogenic stroke is higher than that in the general population. Closure with a percutaneous device is often recommended in such patients, but it is not known whether this intervention reduces the risk of recurrent stroke.

Abstract An open angiography‐based, dose rate escalation study on the effect of intravenous infusion of recombinant tissue plasminogen activator(rt‐PA) on cerebral arterial recanalization in patients with acute focal cerebral ischemia was performed at 16 centers. Arterial occlusions consistent with acute ischemia in the carotid or vertebrobasilar territory in the absence of detectable intracerebal hemorrhage were prerequisites for treatment. After the 60‐minute rt‐PA infusion, arterial perfusion was assesed by repeat angiography and computed tomography scans were performed at 24 hours to assess hemorrhagic transformation, Of 139 patients with symptoms of focal ischemia, 80.6% (112) had complete occlusion of the primary vessel at a mean of 5.4 ± 1.7 hours after symptom onset. No dose rate response of cerebral arterial recanalization was observed in 93 patients who completed the rt‐PA infusion. Middle cerebral artery division (M 2 ) and branch (M 3 ) occlusions were more likely to undergo recanalization by 60 minutes than were internal carotid artery occlusions. Hemorrhagic infarction occured in 20.2% and parenchymatous hematoma in 10.6% of patients over all dose rates, while neurological worsening accompanied hemorrhagic transformation (hemorrhagic infarction and parenchymatous hematoma) in 9.6% of patients. All findings were within prospective safety guidelines. No dose rate correlation with hemorrhagic infarction, parenchymatous hematoma, or both was seen. Hemorrhagic transformation occured significantly more frequently in patients receiving treatment at least 6 hours after symptom onset. No relationship between hemorrhagic transformation and recanalization was observed. This study indicates that site of occlusion, time to recanalization, and time to treatment are important variables in acute stroke intervention with this agent.

Purpose— Our goal is to provide an overview of the current evidence about components of the evaluation and treatment of adults with acute ischemic stroke. The intended audience is physicians and other emergency healthcare providers who treat patients within the first 48 hours after stroke. In addition, information for healthcare policy makers is included. Methods— Members of the panel were appointed by the American Heart Association Stroke Council’s Scientific Statement Oversight Committee and represented different areas of expertise. The panel reviewed the relevant literature with an emphasis on reports published since 2003 and used the American Heart Association Stroke Council’s Levels of Evidence grading algorithm to rate the evidence and to make recommendations. After approval of the statement by the panel, it underwent peer review and approval by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. It is intended that this guideline be fully updated in 3 years. Results— Management of patients with acute ischemic stroke remains multifaceted and includes several aspects of care that have not been tested in clinical trials. This statement includes recommendations for management from the first contact by emergency medical services personnel through initial admission to the hospital. Intravenous administration of recombinant tissue plasminogen activator remains the most beneficial proven intervention for emergency treatment of stroke. Several interventions, including intra-arterial administration of thrombolytic agents and mechanical interventions, show promise. Because many of the recommendations are based on limited data, additional research on treatment of acute ischemic stroke is needed.