Background Orthotopic heart transplantation is the gold-standard long-term treatment for medically refractive end-stage heart failure. However, suitable cardiac donors are scarce. Although donation after circulatory death has been used for kidney, liver, and lung transplantation, it is not used for heart transplantation. We report a case series of heart transplantations from donors after circulatory death. Methods The recipients were patients at St Vincent's Hospital, Sydney, Australia. They received Maastricht category III controlled hearts donated after circulatory death from people younger than 40 years and with a maximum warm ischaemic time of 30 min. We retrieved four hearts through initial myocardial protection with supplemented cardioplegia and transferred to an Organ Care System (Transmedics) for preservation, resuscitation, and transportation to the recipient hospital. Findings Three recipients (two men, one woman; mean age 52 years) with low transpulmonary gradients (<8 mm Hg) and without previous cardiac surgery received the transplants. Donor heart warm ischaemic times were 28 min, 25 min, and 22 min, with ex-vivo Organ Care System perfusion times of 257 min, 260 min, and 245 min. Arteriovenous lactate values at the start of perfusion were 8·3–8·1 mmol/L for patient 1, 6·79–6·48 mmol/L for patient 2, and 7·6–7·4 mmol/L for patient 3. End of perfusion lactate values were 3·6–3·6 mmol/L, 2·8–2·3 mmol/L, and 2·69–2·54 mmol/L, respectively, showing favourable lactate uptake. Two patients needed temporary mechanical support. All three recipients had normal cardiac function within a week of transplantation and are making a good recovery at 176, 91, and 77 days after transplantation. Interpretation Strict limitations on donor eligibility, optimised myocardial protection, and use of a portable ex-vivo organ perfusion platform can enable successful, distantly procured orthotopic transplantation of hearts donated after circulatory death. Funding NHMRC, John T Reid Charitable Trust, EVOS Trust Fund, Harry Windsor Trust Fund.

Abstract Background Clostridioides difficile places an increasing burden on healthcare because of emerging hypervirulent strains such as RT078/ST11 that may be resistant to commonly prescribed antibiotics e.g. fluoroquinolones. Pigs are often colonized by RT078/ST11 and act as potential reservoir for human C. difficile infection (CDI). They are the highest consumers of veterinary antimicrobials in many countries.1 We investigated the susceptibility of C. difficile to antibiotics that are commonly prescribed and/or used to treat CDI. Methods Sequenced C. difficile (humans=50, pigs=40), collected as part of a One Health investigation into the epidemiology of pig and human C. difficile, were chosen for phenotypic antimicrobial susceptibility testing (AST). Strains included ST11 (n=70), ST44 (n=9), ST16 (n=6), ST8 (n=5). Susceptibility to a panel of antibiotics were determined using ANAERO3 Sensititre™ plates and Etest®, according to the manufacturer’s instructions. Selected C. difficile ST11 isolates (n=30) were tested for ciprofloxacin and delafloxacin susceptibility using Etest®. Breakpoints were interpreted as per EUCAST, CLSI and Freeman.2C. difficile genomes (n=90) were screened for AMR markers using NCBI AMRFinderPlus. Results Phenotypic testing found all isolates were susceptible to vancomycin and metronidazole, and to penicillin, amoxicillin, amoxiclav, piperacillin/tazobactam, piperacillin, imipenem and chloramphenicol. Resistance was found to cefoxitin (100%), ceftriaxone (100%), erythromycin (48.94%), clindamycin (28.72%), moxifloxacin (48.94%), tetracycline (31.91%) and rifampicin (2.13%). All 30 ST11 isolates were resistant to ciprofloxacin, while the mean MIC for delafloxacin was 0.47 mg/L. There was no difference between resistance rate and C. difficile host. Bioinformatic analysis of 90 C. difficile genomes revealed resistance determinants for quinolones (87%) and tetracyclines (69%). Conclusions No resistance to vancomycin and metronidazole in these C. difficile isolates is reassuring, although larger datasets for surveillance should be investigated. Finding resistance determinants in the isolates in this study demonstrates that WGS is a valuable tool for detecting AMR. Quinolone and tetracycline resistance may be linked with use of these antibiotics on Irish pig farms (64.1% and 85.1% of farms, respectively).1

In the current era of heart transplantation, machine perfusion strategies are emerging as potential additions to the armamentarium of a transplant unit. Donation after circulatory death (DCD) donor hearts assessed through normothermic machine perfusion (NMP) has helped expand the donor pool. Hypothermic machine perfusion (HMP) is emerging as an alternative strategy to traditional static cold storage (SCS) when a prolonged ischemic time is anticipated in brain dead (BD) donors, this is important in Australia where long distant procurement is vital. In this study we examine the outcomes in our unit where both forms of machine perfusion (NMP and HMP), as well as SCS is utilized for donor heart preservation, with a particular focus on severe primary graft dysfunction (sPGD) and mortality.