The combination of rituximab and lenalidomide (R-len) stands as an established treatment for relapsed/refractory (R/R) indolent non-Hodgkin lymphoma (iNHL). However, the reproducibility of clinical trial results in routine clinical practice is unknown. To address this gap in knowledge, we reviewed our experience with patients diagnosed with R/R follicular lymphoma (FL) or marginal zone lymphoma (MZL) treated with this combination. Eighty-four patients underwent treatment with R-len, 69 (82%) affected by FL and 15 (18%) by MZL. The median age at the time of treatment initiation was 65 years (range, 39-94), 38 patients (45%) had a pre-treatment FLIPI score of 3-5, 19 (23%) had a bulky disease, 29 (37%) had a lymphoma refractory to the last treatment line, while in 20 (24%) cases the disease was refractory to rituximab. The best overall response rate (ORR) was 82%, and 52% achieved a complete response (CR). The best CR rates for FL and MZL patients were 55% and 40%, respectively. With a median follow-up of 22 months, the median progression-free survival (mPFS) was 22 months (95% CI 19-36) and the 2-year overall survival (OS) was 83% (95% CI 74-93). The median duration of CR (DoCR) was 46 months (95% CI 22-NR). Factors associated with shorter PFS in multivariate analysis were bulky disease and rituximab refractoriness. The most common adverse events (AE) included hematologic toxicity, fatigue and gastrointestinal disorders, such as diarrhea and constipation. Neutropenia and thrombocytopenia were the most common severe toxicities (grade ≥3 in 25% and 4%, respectively). No new safety signals were reported. Real-life results of R-len in patients with R/R iNHL appear consistent with those reported in prospective studies, and further support its use as comparator arm in controlled clinical trials.

We report a systematic analysis of the biological and clinical implications of DNA methylation variability in five categories of B-cell tumors derived from B cells spanning the entire maturation spectrum. We used 2056 primary samples including training and validation series and show that 88% of the human DNA methylome is dynamically modulated under normal and neoplastic conditions. B-cell tumors display both epigenetic imprints of their cellular origin and de novo , disease-specific epigenetic alterations that in part are related to differential transcription factor binding. These differential methylation patterns were used by a machine-learning approach to create a diagnostic algorithm that accurately classifies 14 B-cell tumor entities and subtypes with different clinical management. Beyond this, we identified extensive patient-specific epigenetic variability targeting constitutively silenced chromatin regions, a phenomenon we could relate to the proliferative history of normal and neoplastic B cells. We observed that, depending on the maturation stage of the tumor cell of origin, mitotic activity leaves different imprints into the DNA methylome. Subsequently, we constructed a novel DNA methylation-based mitotic clock called epiCMIT (epigenetically-determined Cumulative MIToses), whose lapse magnitude represents a strong independent prognostic variable within specific B-cell tumor subtypes and is associated with particular driver genetic alterations. Our findings reveal DNA methylation as a holistic tracker of B-cell tumor developmental history, with implications in the differential diagnosis and prediction of the outcome of the patients.