This is one of a series of statements discussing the use of GI endoscopy in common clinical situations. The Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) prepared this text. In preparing this guideline, a search of the medical literature was performed by using PubMed. Studies or reports that described fewer than 10 patients were excluded from analysis if multiple series with more than 10 patients addressing the same issue were available. Additional references were obtained from the bibliographies of the identified articles and from recommendations of expert consultants. Guidelines for appropriate use of endoscopy are based on a critical review of the available data and expert consensus at the time that the guidelines are drafted. Further controlled clinical studies may be needed to clarify aspects of this guideline. This guideline may be revised as necessary to account for changes in technology, new data, or other aspects of clinical practice. The original guideline was published in 1995 and last updated in 2002. The recommendations are based on reviewed studies and are graded on the strength of the supporting evidence (Table 1).1 Guyatt G.H. Oxman A.D. Vist G.E. et al. Grade: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj. 2008; 336: 924-926 Crossref PubMed Google Scholar The strength of individual recommendations is based both on the aggregate evidence quality and an assessment of the anticipated benefits and harms. Weaker recommendations are indicated by phrases such as “we suggest,” whereas stronger recommendations are typically stated as “we recommend.” TABLE 1GRADE system for rating the quality of evidence for guidelines Quality of evidence Definition Symbol High quality Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect ⊕⊕⊕⊕ Moderate quality Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate ⊕⊕⊕○ Low quality Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate ⊕⊕○○ Very low quality Any estimate of effect is very uncertain ⊕○○○ Adapted from Guyatt et al. 1 Guyatt G.H. Oxman A.D. Vist G.E. et al. Grade: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj. 2008; 336: 924-926 Crossref PubMed Google Scholar Open table in a new tab Adapted from Guyatt et al. 1 Guyatt G.H. Oxman A.D. Vist G.E. et al. Grade: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj. 2008; 336: 924-926 Crossref PubMed Google Scholar Illicit drug packet ingestion and the ASGE clinical guideline on removal of foreign bodiesGastrointestinal EndoscopyVol. 94Issue 1PreviewRecently at the New Jersey Poison Center, we consulted on a patient who swallowed packets of heroin to evade law enforcement and was admitted to the hospital for whole bowel irrigation with polyethylene glycol solution. After 24 hours, the packets were still in the stomach, and disagreement arose within the treatment team based on “Management of ingested foreign bodies and food impactions” from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy,1 which recommends against endoscopic packet retrieval and for surgical intervention if packets fail to progress. Full-Text PDF

This is one of a series of position statements discussing the use of GI endoscopy in common clinical situations. The Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy prepared this text. This document is an update of a previous ASGE publication.1Mallery J.S. Baron T.H. Dominitz J.A. et al.Complications of ERCP.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 633-638Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (161) Google Scholar In preparing this document, a search of the medical literature was performed using PubMed. Additional references were obtained from the bibliographies of the identified articles and from recommendations of expert consultants. When limited or no data exist from well-designed prospective trials, emphasis is given to results from large series and reports from recognized experts. Position statements are based on a critical review of the available data and expert consensus at the time that the document was drafted. Further controlled clinical studies may be needed to clarify aspects of this document, which may be revised as necessary to account for changes in technology, new data, or other aspects of clinical practice. This document is intended to be an educational device to provide information that may assist endoscopists in providing care to patients. This position statement is not a rule and should not be construed as establishing a legal standard of care or as encouraging, advocating, requiring, or discouraging any particular treatment. Clinical decisions in any particular case involve a complex analysis of the patient's condition and available courses of action. Therefore, clinical considerations may lead an endoscopist to take a course of action that varies from this position statement. Since its introduction in 1968, ERCP has become a commonly performed endoscopic procedure.2McCune W.S. Shorb P.E. Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: a preliminary report.Ann Surg. 1968; 167: 752-756Crossref PubMed Scopus (488) Google Scholar The diagnostic and therapeutic utility of ERCP has been well demonstrated for a variety of disorders, including the management of choledocholithiasis, the diagnosis and management of biliary and pancreatic neoplasms, and the postoperative management of biliary perioperative complications.3Maple J.T. Ben-Menachem T. Anderson M.A. et al.The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis.Gastrointest Endosc. 2010; 71: 1-9Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (350) Google Scholar, 4Baron T.H. Mallery J.S. Hirota W.K. et al.The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with pancreaticobiliary malignancy.Gastrointest Endosc. 2003; 58: 643-649Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (62) Google Scholar, 5Costamagna G. Shah S.K. Tringali A. Current management of postoperative complications and benign biliary strictures.Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003; 13 (ix): 635-648Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (73) Google Scholar The evolution of the role of ERCP has occurred simultaneously with that of other diagnostic and therapeutic modalities, most notably magnetic resonance imaging/MRCP, laparoscopic cholecystectomy (with or without intraoperative cholangiography), and EUS. For endoscopists to accurately assess the clinical appropriateness of ERCP, it is important to have a thorough understanding of the potential complications of this procedure. Numerous studies have helped determine the expected rates of complications, potential contributing factors for these adverse events, and possible methods for improving the safety of ERCP. Recognition and understanding of potential complications of ERCP are vital in the acquisition of appropriate informed consent.6Zuckerman M.J. Shen B. Harrison 3rd, M.E. et al.Informed consent for GI endoscopy.Gastrointest Endosc. 2007; 66: 213-218Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (59) Google Scholar Reported complication rates vary widely in the published literature because of differences in study design, patient population, and definitions of complications. The diagnosis and management of all complications of ERCP are beyond the scope of this document; however, general principles are discussed. Pancreatitis is the most common serious ERCP complication.7Freeman M.L. Nelson D.B. Sherman S. et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.N Engl J Med. 1996; 335: 909-918Crossref PubMed Scopus (2134) Google Scholar, 8Masci E. Toti G. Mariani A. et al.Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study.Am J Gastroenterol. 2001; 96: 417-423Crossref PubMed Google Scholar, 9Freeman M.L. DiSario J.A. Nelson D.B. et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study.Gastrointest Endosc. 2001; 54: 425-434Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (964) Google Scholar, 10Loperfido S. Angelini G. Benedetti G. et al.Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study.Gastrointest Endosc. 1998; 48: 1-10Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (1019) Google Scholar, 11Vandervoort J. Soetikno R.M. Tham T.C. et al.Risk factors for complications after performance of ERCP.Gastrointest Endosc. 2002; 56: 652-656Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (468) Google Scholar, 12Christensen M. Matzen P. Schulze S. et al.Complications of ERCP: a prospective study.Gastrointest Endosc. 2004; 60: 721-731Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (342) Google Scholar, 13Rabenstein T. Schneider H.T. Bulling D. et al.Analysis of the risk factors associated with endoscopic sphincterotomy techniques: preliminary results of a prospective study, with emphasis on the reduced risk of acute pancreatitis with low-dose anticoagulation treatment.Endoscopy. 2000; 32: 10-19Crossref PubMed Scopus (117) Google Scholar, 14Williams E.J. Taylor S. Fairclough P. et al.Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study.Endoscopy. 2007; 39: 793-801Crossref PubMed Scopus (291) Google Scholar, 15Colton J.B. Curran C.C. Quality indicators, including complications, of ERCP in a community setting: a prospective study.Gastrointest Endosc. 2009; 70: 457-467Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (104) Google Scholar Although transient increase in serum pancreatic enzymes may occur in as many as 75% of patients,16Freeman M.L. Guda N.M. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review.Gastrointest Endosc. 2004; 59: 845-864Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (388) Google Scholar such an increase does not necessarily constitute pancreatitis. A widely used consensus definition for post-ERCP pancreatitis (PEP) is (1) new or worsened abdominal pain, (2) new or prolongation of hospitalization for at least 2 days, and (3) serum amylase 3 times or more the upper limit of normal, measured more than 24 hours after the procedure.17Cotton P.B. Lehman G. Vennes J. et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus.Gastrointest Endosc. 1991; 37: 383-393Abstract Full Text PDF PubMed Scopus (2357) Google Scholar By using this or similar definitions, the incidence of PEP in a meta-analysis of 21 prospective studies was approximately 3.5%18Andriulli A. Loperfido S. Napolitano G. et al.Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies.Am J Gastroenterol. 2007; 102: 1781-1788Crossref PubMed Scopus (683) Google Scholar but ranges widely (1.6%-15.7%) depending on patient selection.19Cotton P.B. Garrow D.A. Gallagher J. et al.Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years.Gastrointest Endosc. 2009; 70: 80-88Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (455) Google Scholar, 20Barthet M. Lesavre N. Desjeux A. et al.Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary referral center.Endoscopy. 2002; 34: 991-997Crossref PubMed Scopus (111) Google Scholar The rates of PEP in pediatric patients approach those seen in adults.21Cheng C.L. Fogel E.L. Sherman S. et al.Diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in children: a large series report.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41: 445-453Crossref PubMed Scopus (104) Google Scholar Numerous factors have been found to correlate with the development of PEP. Some of these are patient specific (eg, age, sex, history of PEP), whereas others are related to the procedure itself (eg, pancreatic sphincterotomy, precut sphincterotomy) or endoscopist experience. Risk factors for PEP that have been studied in large, prospective multivariate analyses are summarized in Table 1.22Freeman M.L. Adverse outcomes of ERCP.Gastrointest Endosc. 2002; 56: S273-S282Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar Risk factors can be synergistic. For example, Freeman et al9Freeman M.L. DiSario J.A. Nelson D.B. et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study.Gastrointest Endosc. 2001; 54: 425-434Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (964) Google Scholar demonstrated that the risk of pancreatitis in a female with a normal bilirubin level and suspected sphincter of Oddi dysfunction (SOD) is 18% compared with 1.1% for a typical low-risk patient. Risk of PEP associated with the use of a precut or access papillotomy is controversial. Factors such as endoscopist experience and timing of precut may affect the risk, although the literature is mixed.7Freeman M.L. Nelson D.B. Sherman S. et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.N Engl J Med. 1996; 335: 909-918Crossref PubMed Scopus (2134) Google Scholar, 8Masci E. Toti G. Mariani A. et al.Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study.Am J Gastroenterol. 2001; 96: 417-423Crossref PubMed Google Scholar, 10Loperfido S. Angelini G. Benedetti G. et al.Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study.Gastrointest Endosc. 1998; 48: 1-10Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (1019) Google Scholar, 23Masci E. Mariani A. Curioni S. Testoni P.A. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis.Endoscopy. 2003; 35: 830-834Crossref PubMed Scopus (325) Google Scholar, 24Huibregtse K. Katon R.M. Tytgat G.N. Precut papillotomy via fine-needle knife papillotome: a safe and effective technique.Gastrointest Endosc. 1986; 32: 403-405Abstract Full Text PDF PubMed Scopus (166) Google Scholar, 25Binmoeller K.F. Seifert H. Gerke H. et al.Papillary roof incision using the Erlangen-type pre-cut papillotome to achieve selective bile duct cannulation.Gastrointest Endosc. 1996; 44: 689-695Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (119) Google Scholar, 26Vandervoort J. Carr-Locke D.L. Needle-knife access papillotomy: an unfairly maligned technique?.Endoscopy. 1996; 28: 365-366Crossref PubMed Scopus (60) Google Scholar, 27Bailey A.A. Bourke M.J. Kaffes A.J. et al.Needle-knife sphincterotomy: factors predicting its use and the relationship with post-ERCP pancreatitis (with video).Gastrointest Endosc. 2010; 71: 266-271Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (100) Google Scholar, 28Tang S.J. Haber G.B. Kortan P. et al.Precut papillotomy versus persistence in difficult biliary cannulation: a prospective randomized trial.Endoscopy. 2005; 37: 58-65Crossref PubMed Scopus (96) Google Scholar, 29Cennamo V. Fuccio L. Repici A. et al.Timing of precut procedure does not influence success rate and complications of ERCP procedure: a prospective randomized comparative study.Gastrointest Endosc. 2009; 69: 473-479Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (57) Google Scholar ERCP in the setting of suspected SOD is associated with increased risk of pancreatitis (as high as 20%-25%), irrespective of whether manometry is performed.9Freeman M.L. DiSario J.A. Nelson D.B. et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study.Gastrointest Endosc. 2001; 54: 425-434Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (964) Google Scholar When performed with aspiration-type catheters, manometry was not associated with an incremental increased risk of pancreatitis in multivariate analysis.9Freeman M.L. DiSario J.A. Nelson D.B. et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study.Gastrointest Endosc. 2001; 54: 425-434Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (964) Google Scholar, 30Sherman S. Troiano F.P. Hawes R.H. et al.Sphincter of Oddi manometry: decreased risk of clinical pancreatitis with use of a modified aspirating catheter.Gastrointest Endosc. 1990; 36: 462-466Abstract Full Text PDF PubMed Scopus (158) Google Scholar Endoscopic papillary balloon dilation has been proposed as an alternative to endoscopic biliary sphincterotomy; however, 2 meta-analyses have shown a statistically significant increased risk of PEP with endoscopic papillary balloon dilation compared with standard sphincterotomy.31Baron T.H. Harewood G.C. Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP: a metaanalysis of randomized, controlled trials.Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1455-1460Crossref PubMed Scopus (273) Google Scholar, 32Weinberg B.M. Shindy W. Lo S. Endoscopic balloon sphincter dilation (sphincteroplasty) versus sphincterotomy for common bile duct stones.Cochrane Database Syst Rev. 2006; (CD004890)PubMed Google ScholarTABLE 1Risk factors for post-ERCP pancreatitis in multivariate analysesModified from Freeman.22Freeman M.L. Adverse outcomes of ERCP.Gastrointest Endosc. 2002; 56: S273-S282Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google ScholarBalloon dilation of biliary sphincterHistory of post-ERCP pancreatitisNormal bilirubinPancreatic duct injectionPancreatic sphincterotomyPrecut sphincterotomySuspected sphincter of Oddi dysfunctionYoung age Open table in a new tab Recognition and understanding of risk factors for PEP have allowed endoscopists to provide a more accurate estimate of an individual's risk of PEP and to direct preventive measures in appropriate clinical situations. Appropriate patient selection is instrumental in reducing PEP. Other imaging modalities should first be considered for the diagnosis of common bile duct stones and pancreaticobiliary malignancy. Many of the variables identified in multivariate analyses (Table 1) can be assessed pre-procedure and should be accounted for when considering ERCP. In general, alternatives to ERCP should be considered when multiple risk factors are present and the likelihood of therapeutic intervention is low. MRCP and EUS both have sensitivity similar to that of ERCP for the detection of many pancreaticobiliary disorders without the associated risk of pancreatitis.3Maple J.T. Ben-Menachem T. Anderson M.A. et al.The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis.Gastrointest Endosc. 2010; 71: 1-9Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (350) Google Scholar, 33Romagnuolo J. Bardou M. Rahme E. et al.Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease.Ann Intern Med. 2003; 139: 547-557Crossref PubMed Scopus (321) Google Scholar, 34Dave M. Elmunzer B.J. Dwamena B.A. et al.Primary sclerosing cholangitis: meta-analysis of diagnostic performance of MR cholangiopancreatography.Radiology. 2010; 256: 387-396Crossref PubMed Scopus (174) Google Scholar, 35Kinney T. Evidence-based imaging of pancreatic malignancies.Surg Clin North Am. 2010; 90: 235-249Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (50) Google Scholar ERCP should be reserved for those patients with a reasonable likelihood of requiring therapeutic intervention, based on either clinical criteria (eg, cholangitis) or abnormalities identified by other imaging modalities. Several agents for the pharmacologic prophylaxis of PEP have been proposed, each directed toward the interruption or amelioration of some aspect of the inflammatory cascade that accompanies and potentiates acute pancreatitis. Meta-analyses have shown a statistically significant reduction of PEP with indomethacin or diclofenac given rectally just before ERCP or on arrival at the recovery room.36Elmunzer B.J. Waljee A.K. Elta G.H. et al.A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis.Gut. 2008; 57: 1262-1267Crossref PubMed Scopus (199) Google Scholar, 37Zheng M.H. Xia H.H. Chen Y.P. Rectal administration of NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a complementary meta-analysis.Gut. 2008; 57: 1632-1633PubMed Google Scholar, 38Dai H.F. Wang X.W. Zhao K. Role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis.Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2009; 8: 11-16PubMed Google Scholar Many studies were limited to high-risk patients. However, other studies of oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs have shown no benefit.39Cheon Y.K. Cho K.B. Watkins J.L. et al.Efficacy of diclofenac in the prevention of post-ERCP pancreatitis in predominantly high-risk patients: a randomized double-blind prospective trial.Gastrointest Endosc. 2007; 66: 1126-1132Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (82) Google Scholar Nitroglycerin was shown to reduce the incidence of PEP in 2 meta-analyses, but methodologic limitations and the side-effect profile of nitroglycerin hinder it from being recommended in the prevention of PEP.40Bang U.C. Nojgaard C. Andersen P.K. et al.Meta-analysis: nitroglycerin for prevention of post-ERCP pancreatitis.Aliment Pharmacol Ther. 2009; 29: 1078-1085Crossref PubMed Scopus (33) Google Scholar, 41Shao L.M. Chen Q.Y. Chen M.Y. et al.Nitroglycerin in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis.Dig Dis Sci. 2010; 55: 1-7Crossref PubMed Scopus (43) Google Scholar, 42Dumonceau J.M. Andriulli A. Deviere J. et al.European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis.Endoscopy. 2010; 42: 503-515Crossref PubMed Scopus (233) Google Scholar Other meta-analyses have found no benefit from somatostatin, octreotide, or low osmolality contrast for the prevention of PEP.42Dumonceau J.M. Andriulli A. Deviere J. et al.European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis.Endoscopy. 2010; 42: 503-515Crossref PubMed Scopus (233) Google Scholar, 43George S. Kulkarni A.A. Stevens G. et al.Role of osmolality of contrast media in the development of post-ERCP pancreatitis: a metanalysis.Dig Dis Sci. 2004; 49: 503-508Crossref PubMed Scopus (43) Google Scholar Finally, additional studies have shown that glucocorticoids and gabexate are ineffective in the prevention of PEP.44Zheng M. Bai J. Yuan B. et al.Meta-analysis of prophylactic corticosteroid use in post-ERCP pancreatitis.BMC Gastroenterol. 2008; 8: 6Crossref PubMed Scopus (48) Google Scholar, 45Zheng M. Chen Y. Yang X. et al.Gabexate in the prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials.BMC Gastroenterol. 2007; 7: 6Crossref PubMed Scopus (37) Google Scholar, 46Bai Y. Gao J. Shi X. et al.Prophylactic corticosteroids do not prevent post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials.Pancreatology. 2008; 8: 504-509Abstract Full Text PDF PubMed Scopus (31) Google Scholar Multiple prospective studies have shown the benefits of temporary pancreatic duct (PD) stents in lowering the risk and severity of PEP in high-risk populations, such as those undergoing SOD manometry, ampullectomy, pancreatic sphincterotomy, precut sphincterotomy, pancreatic brush cytology, difficult biliary cannulation, and manipulation of the PD with wires.47Freeman M.L. Pancreatic stents for prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis.Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 1354-1365Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (156) Google Scholar, 48Ito K. Fujita N. Noda Y. et al.Can pancreatic duct stenting prevent post-ERCP pancreatitis in patients who undergo pancreatic duct guidewire placement for achieving selective biliary cannulation? A prospective randomized controlled trial.J Gastroenterol. 2010; 45: 1183-1191Crossref PubMed Scopus (110) Google Scholar In a systematic review involving 680 patients in 8 studies, pancreatitis was significantly reduced with PD stents from 19% in controls to 6%. The number needed to treat to avoid a single episode of PEP with PD stent placement was 8.49Mazaki T. Masuda H. Takayama T. Prophylactic pancreatic stent placement and post-ERCP pancreatitis: a systematic review and meta-analysis.Endoscopy. 2010; 42: 842-853Crossref PubMed Scopus (133) Google Scholar A cost-effectiveness analysis suggested that PD stent placement in high-risk patients may be cost-effective for the prevention of PEP.50Das A. Singh P. Sivak Jr, M.V. et al.Pancreatic-stent placement for prevention of post-ERCP pancreatitis: a cost-effectiveness analysis.Gastrointest Endosc. 2007; 65: 960-968Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (101) Google Scholar The use of wire-guided cannulation before contrast injection has been shown in meta-analyses to result in greater success of biliary cannulation and lower risk of PEP by avoiding the injection of contrast into the pancreas.51Cennamo V. Fuccio L. Zagari R.M. et al.Can a wire-guided cannulation technique increase bile duct cannulation rate and prevent post-ERCP pancreatitis? A meta-analysis of randomized controlled trials.Am J Gastroenterol. 2009; 104: 2343-2350Crossref PubMed Scopus (115) Google Scholar, 52Shao L.M. Chen Q.Y. Chen M.Y. et al.Can wire-guided cannulation reduce the risk of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis? A meta-analysis of randomized controlled trials.J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24: 1710-1715Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar Data are mixed as to whether inadvertent wire-guided cannulation of the PD is an independent risk factor for PEP.53Wang P. Li Z.S. Liu F. et al.Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study.Am J Gastroenterol. 2009; 104: 31-40Crossref PubMed Scopus (315) Google Scholar, 54Artifon E.L. Sakai P. Cunha J.E. et al.Guidewire cannulation reduces risk of post-ERCP pancreatitis and facilitates bile duct cannulation.Am J Gastroenterol. 2007; 102: 2147-2153Crossref PubMed Scopus (138) Google Scholar A meta-analysis of 4 studies comparing pure-cut current versus blended current in patients undergoing endoscopic biliary sphincterotomy demonstrated no statistically significant difference in the rate of PEP.55Verma D. Kapadia A. Adler D.G. Pure versus mixed electrosurgical current for endoscopic biliary sphincterotomy: a meta-analysis of adverse outcomes.Gastrointest Endosc. 2007; 66: 283-290Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (64) Google Scholar Most ERCP-associated bleeding is intraluminal, although intraductal bleeding can occur and hematomas (hepatic, splenic, and intra-abdominal) have been reported.56Costa Macedo T. Maldonado R. Valente A. et al.Hemobilia in hereditary hemorrhagic telangiectasia: an unusual complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Endoscopy. 2003; 35: 531-533Crossref PubMed Scopus (17) Google Scholar, 57Kingsley D.D. Schermer C.R. Jamal M.M. Rare complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: two case reports.JSLS. 2001; 5: 171-173PubMed Google Scholar, 58McArthur K.S. Mills P.R. Subcapsular hepatic hematoma after ERCP.Gastrointest Endosc. 2008; 67: 379-380Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (31) Google Scholar Hemorrhage is primarily a complication related to sphincterotomy rather than diagnostic ERCP. In a meta-analysis of 21 prospective trials, the rate of hemorrhage as a complication of ERCP was 1.3% (95% CI, 1.2%-1.5%) with 70% of the bleeding episodes classified as mild.18Andriulli A. Loperfido S. Napolitano G. et al.Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies.Am J Gastroenterol. 2007; 102: 1781-1788Crossref PubMed Scopus (683) Google Scholar Hemorrhagic complications may be immediate or delayed, with recognition occurring up to 2 weeks after the procedure. The risk of severe hemorrhage (ie, requiring ≥5 units of blood, surgery, or angiography) is estimated to occur in fewer than 1 per 1000 sphincterotomies.59Freeman M.L. Adverse outcomes of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: avoidance and management.Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003; 13 (xi): 775-798Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (58) Google Scholar Although sphincterotomy alone is a risk factor for hemorrhage, other factors identified in multivariate analysis include coagulopathy, the use of anticoagulants within 72 hours of sphincterotomy, the presence of acute cholangitis or papillary stenosis, the use of precut sphincterotomy, and low case volume of the endoscopist (ie, 1 sphincterotomy per week or less).7Freeman M.L. Nelson D.B. Sherman S. et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.N Engl J Med. 1996; 335: 909-918Crossref PubMed Scopus (2134) Google Scholar, 8Masci E. Toti G. Mariani A. et al.Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study.Am J Gastroenterol. 2001; 96: 417-423Crossref PubMed Google Scholar, 10Loperfido S. Angelini G. Benedetti G. et al.Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study.Gastrointest Endosc. 1998; 48: 1-10Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (1019) Google Scholar Observed bleeding during the initial examination is also predictive of delayed bleeding.7Freeman M.L. Nelson D.B. Sherman S. et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.N Engl J Med. 1996; 335: 909-918Crossref PubMed Scopus (2134) Google Scholar Neither the length of incision nor the preprocedure use of aspirin or other nonsteroidal anti-inflammatory drugs appear to be important predictors of bleeding.7Freeman M.L. Nelson D.B. Sherman S. et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.N Engl J Med. 1996; 335: 909-918Crossref PubMed Scopus (2134) Google Scholar A large, multicenter study of 4561 patients undergoing ERCP found that the risk of post-ERCP hemorrhage was associated with hemodialysis, visible bleeding during the procedure, higher bilirubin, and the use of pure-cut current for sphincterotomy.14Williams E.J. Taylor S. Fairclough P. et al.Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study.Endoscopy. 2007; 39: 793-801Crossref PubMed Scopus (291) Google Scholar Antiplatelet treatment, precut sphincterotomy, coagulopathy, and cholangitis were not associated with post-ERCP hemorrhage. The use of a microprocessor-controlled ERBE electrosurgical generator for sphincterotomy has been associated with a lower rate of endoscopically visible bleeding, but not clinically evident bleeding compared with conventional electrocautery.60Perini R.F. Sadurski R. Cotton P.B. et al.Post-sphincterotomy bleeding after the introduction of microprocessor-controlled electrosurgery: does the new technology make the difference?.Gastrointest Endosc. 2005; 61: 53-57Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (59) Google Scholar More detailed data on the safety of various types of current are needed. Treatment of bleeding includes injection therapy with epinephrine, with or without thermal therapy, and endoscopic clips.61Ferreira L.E. Baron T.H. Post-sphincterotomy bleeding: who, what, when, and how.Am J Gastroenterol. 2007; 102: 2850-2858Crossref PubMed Scopus (94) Google Scholar ERCP with sphincterotomy is considered a higher risk procedure for bleeding, and antithrombotic therapy should be adjusted according to published guidelines.62Anderson M.A. Ben-Menachem T. Gan S.I. et al.Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures.Gastrointest Endosc. 2009; 70: 1060-1070Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (390) Google Scholar Perforation rates with ERCP range from 0.1% to 0.6%.7Freeman M.L. Nelson D.B. Sherman S. et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy.N Engl J Med. 1996; 335: 909-918Crossref PubMed Scopus (2134) Google Scholar, 8Masci E. Toti G. Mariani A. et al.Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study.Am J Gastroenterol. 2001; 96: 417-423Crossref PubMed Google Scholar, 10Loperfido S. Angelini G. Benedetti G. et al.Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study.Gastrointest Endosc. 1998; 48: 1-10Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (1019) Google Scholar, 15Colton J.B. Curran C.C. Quality indicators, including complications, of ERCP in a community setting: a prospective study.Gastrointest Endosc. 2009; 70: 457-467Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (104) Google Scholar, 63Howard T.J. Tan T. Lehman G.A. et al.Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy.Surgery. 1999; 126 (discussion 64-5): 658-663Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (172) Google Scholar Three distinct types of perforation have been described: guidewire-induced perforation, periampullary perforation during sphincterotomy, and luminal perforation at a site remote from the papilla.63Howard T.J. Tan T. Lehman G.A. et al.Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy.Surgery. 1999; 126 (discussion 64-5): 658-663Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (172) Google Scholar Risk factors for perforation determined in a large retrospective study included the performance of a sphincterotomy, Billroth II anatomy, the

This is one of a series of statements discussing the use of GI endoscopy in common clinical situations. The Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy prepared this text. In preparing this guideline, a search of the medical literature was performed using PubMed. Additional references were obtained from the bibliographies of the identified articles and from recommendations of expert consultants. When limited or no data exist from well-designed prospective trials, emphasis is given to results of large series and reports from recognized experts. Guidelines for appropriate use of endoscopy are based on a critical review of the available data and expert consensus at the time the guidelines are drafted. Further controlled clinical studies may be needed to clarify aspects of this guideline. This guideline may be revised as necessary to account for changes in technology, new data, or other aspects of clinical practice. The recommendations were based on reviewed studies and were graded on the strength of the supporting evidence (Table 1).1Guyatt G.H. Oxman A.D. Vist G.E. et al.GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.BMJ. 2008; 336: 924-926Crossref PubMed Google Scholar The strength of individual recommendations is based on both the aggregate evidence quality and an assessment of the anticipated benefits and harms. Weaker recommendations are indicated by phrases such as “we suggest,” whereas stronger recommendations are typically stated as “we recommend.”TABLE 1GRADE system for rating the quality of evidence for guidelinesAdapted from Guyatt et al.1Guyatt G.H. Oxman A.D. Vist G.E. et al.GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.BMJ. 2008; 336: 924-926Crossref PubMed Google ScholarQuality of evidenceDefinitionSymbolHigh qualityFurther research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.⊕⊕⊕⊕Moderate qualityFurther research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.⊕⊕⊕Low qualityFurther research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.⊕⊕Very low qualityAny estimate of effect is very uncertain.⊕ Open table in a new tab This guideline is intended to be an educational device to provide information that may assist endoscopists in providing care to patients. This guideline is not a rule and should not be construed as establishing a legal standard of care or as encouraging, advocating, requiring, or discouraging any particular treatment. Clinical decisions in any particular case involve a complex analysis of the patient's condition and available courses of action. Therefore, clinical considerations may lead an endoscopist to take a course of action that varies from these guidelines. Endoscopy plays an important role in the diagnosis and management of premalignant conditions of the esophagus. Early recognition of premalignant conditions provides an opportunity to prevent esophageal cancer or to diagnose it at an early stage. This guideline discusses the role of endoscopy in the management of premalignant conditions of the esophagus. The primary condition addressed will be Barrett's esophagus (BE), the only known precursor of adenocarcinoma of the esophagus, but the guideline also covers the role of endoscopy as it applies to the neoplastic potential of achalasia, aerodigestive cancers, tylosis, and caustic injuries, which have been suggested to be risk factors for squamous cell carcinoma. Discussion of other rare conditions such as esophageal GI stromal cell tumors, granular cell tumors, adenomatous polyps, and papillomas is outside the scope of this guideline. BE has been defined in the United States by the presence of specialized intestinal metaplasia of the tubular esophagus and is recognized as a precursor lesion to esophageal adenocarcinoma (EAC). The development of BE is believed to be a reparative response to reflux-induced damage to the native squamous epithelium, with subsequent replacement with a metaplastic intestinalized epithelium, BE. Metaplastic BE is associated with increased cellular proliferation and turnover that may result in progression to dysplasia. Early studies reported up a 30- to 40-fold increased risk of the development of EAC,2Van der Veen A.H. Dees J. Blankensteijn J.D. et al.Adenocarcinoma in Barrett's oesophagus: an overrated risk.Gut. 1989; 30: 14-18Crossref PubMed Scopus (222) Google Scholar but estimates of the risk of EAC associated with BE have been steadily decreasing in more recent, better controlled trials. In a recent population-based cohort study, the presence of BE conferred a relative risk of EAC of 11.3 over that of the general population (95% CI, 8.8-14.4).3Hvid-Jensen F. Pedersen L. Drewes A.M. et al.Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus.N Engl J Med. 2011; 365: 1375-1383Crossref PubMed Scopus (1094) Google Scholar Although some caution should be exercised in the interpretation of this analysis because of its retrospective nature and relatively short mean follow-up period of 5 years, these findings are consistent with the trend of decreasing risk estimates observed in multiple other studies over the past 5 to 10 years,4Bhat S. Coleman H.G. Yousef F. et al.Risk of malignant progression in Barrett's esophagus patients: results from a large population-based study.J Natl Cancer Inst. 2011; 103: 1049-1057Crossref PubMed Scopus (559) Google Scholar, 5Rubenstein J.H. Scheiman J.M. Sadeghi S. et al.Esophageal adenocarcinoma incidence in individuals with gastroesophageal reflux: synthesis and estimates from population studies.Am J Gastroenterol. 2011; 106: 254-260Crossref PubMed Scopus (74) Google Scholar, 6Sikkema M. de Jonge P.J.F. Steyerberg E.W. et al.Risk of esophageal adenocarcinoma and mortality in patients with Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis.Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 235-244Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (303) Google Scholar, 7Thomas T. Abrams K.R. De Caestecker J.S. et al.Meta analysis: cancer risk in Barrett's oesophagus.Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26: 1465-1477Crossref PubMed Scopus (139) Google Scholar, 8Chang E.Y. Morris C.D. Seltman A.K. et al.The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with Barrett esophagus: a systematic review.Ann Surg. 2007; 246: 11-21Crossref PubMed Scopus (171) Google Scholar, 9Yousef F. Cardwell C. Cantwell M.M. et al.The incidence of esophageal cancer and high grade dysplasia in Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis.Am J Epidemiol. 2008; 168: 237-249Crossref PubMed Scopus (324) Google Scholar although the optimal prospective study has not been conducted. BE is histologically graded as nondysplastic (NDBE), indeterminate-grade dysplasia (IGD), low-grade dysplasia (LGD), high-grade dysplasia (HGD), intramucosal carcinoma (IMC), or invasive EAC.10Hornick J.L. Odze R.D. Neoplastic precursor lesions in Barrett's esophagus.Gastroenterol Clin North Am. 2007; 36: 775-796Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (36) Google Scholar Management recommendations for BE typically do not include the approach to or management of IGD. IGD is considered by pathology experts to be an interim diagnosis, typically encountered in the presence of significant inflammation or ulceration or when technical issues related to biopsy specimens preclude a definitive diagnosis of dysplasia. This diagnosis requires clarification after aggressive medical therapy of esophageal inflammation or additional specimen processing or pathology consultation.10Hornick J.L. Odze R.D. Neoplastic precursor lesions in Barrett's esophagus.Gastroenterol Clin North Am. 2007; 36: 775-796Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (36) Google Scholar BE has a characteristic appearance endoscopically, described as a salmon or pink color in contrast to the light gray appearance of esophageal squamous mucosa, but it should be emphasized that histologic examination of esophageal biopsy samples is required to confirm the diagnosis of BE. The sensitivity of white-light endoscopy alone for the detection and diagnosis of BE ranges from 80% to 90%.11Eloubeidi M.A. Provenzale D. Does this patient have Barrett's esophagus? The utility of predicting Barrett's esophagus at the index endoscopy.Am J Gastroenterol. 1999; 94: 937-943Crossref PubMed Google Scholar, 12Kim S.L. Waring J.P. Spechler S.J. et al.Department of Veterans Affairs Gastroesophageal Reflux Study GroupDiagnostic inconsistencies in Barrett's esophagus.Gastroenterology. 1994; 107: 945-949Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar, 13Woolf G.M. Riddell R.H. Irvine E.J. et al.A study to examine agreement between endoscopy and histology for the diagnosis of columnar lined (Barrett's) esophagus.Gastrointest Endosc. 1989; 35: 541-544Abstract Full Text PDF PubMed Scopus (71) Google Scholar During endoscopy, special attention and targeted biopsies should be focused on lesions such as nodules, ulcers, and other mucosal irregularities because these lesions are more likely to demonstrate dysplasia or cancer. Adjuncts to white-light endoscopy used to improve the sensitivity for the detection of BE and dysplastic BE include chromoendoscopy, electrical enhanced imaging, magnification, and confocal endoscopy. These techniques are still in development and are discussed in detail elsewhere.14Song L.M.W.K. Adler D.G. Chand B. et al.Chromoendoscopy.Gastrointest Endosc. 2007; 66: 639-649Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (127) Google Scholar, 15Kantsevoy S.V. Adler D.G. Conway J.D. et al.Confocal laser endomicroscopy.Gastrointest Endosc. 2009; 70: 197-200Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (66) Google Scholar Risk factors for BE and EAC include male sex, white race, age older than 50 years, family history of BE, increased duration of reflux symptoms, smoking, and obesity.16Gerson L.B. Edson R. Lavori P.W. et al.Use of a simple symptom questionnaire to predict Barrett's esophagus in patients with symptoms of gastroesophageal reflux.Am J Gastroenterol. 2001; 96: 2005-2012Crossref PubMed Google Scholar, 17Eloubeidi M.A. Provenzale D. Clinical and demographic predictors of Barrett's esophagus among patients with gastroesophageal reflux disease: a multivariable analysis in veterans.J Clin Gastroenterol. 2001; 33: 306-309Crossref PubMed Scopus (125) Google Scholar, 18El-Serag H.B. Kvapil P. Hacken-Bitar J. et al.Abdominal obesity and the risk of Barrett's esophagus.Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2151-2156Crossref PubMed Scopus (191) Google Scholar Endoscopic screening for BE is controversial because no randomized, controlled trials (RCTs) have demonstrated a decrease in mortality, either in general or from EAC, as a result of screening.19Corley D.A. Levin T.R. Habel L.A. et al.Surveillance and survival in Barrett's adenocarcinomas: a population-based study.Gastroenterology. 2002; 122: 633-640Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (450) Google Scholar, 20Bytzer P. Christensen P.B. Damkier P. et al.Adenocarcinoma of the esophagus and Barrett's esophagus: a population-based study.Am J Gastroenterol. 1999; 94: 86-91Crossref PubMed Scopus (261) Google Scholar, 21Rubenstein J.H. Taylor J.B. Meta-analysis: the association of oesophageal adenocarcinoma with symptoms of gastro-oesophageal reflux.Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32: 1222-1227Crossref PubMed Scopus (163) Google Scholar Because of the lack of RCT evidence of the efficacy of screening, some have used models in an attempt to establish a rationale for screening for BE. One such cost-effectiveness model of EGD screening of 50-year-old white men with GERD, with surveillance reserved for those with dysplastic BE, demonstrated $10,440/quality-adjusted life-year saved with screening compared with no screening or surveillance.22Inadomi J.M. Sampliner R. Lagergren J. et al.Screening and surveillance for Barrett's esophagus in high-risk groups: a cost-utility analysis.Ann Intern Med. 2003; 138: 176-186Crossref PubMed Scopus (354) Google Scholar The cost-effectiveness of traditional EGD is limited by the associated costs of the procedure and sedation. Screening modalities other than sedated EGD include esophageal capsule endoscopy (ECE) and unsedated transnasal endoscopy. A meta-analysis of ECE compared with EGD for diagnosing BE showed pooled sensitivities of 77% and 86%, respectively, by using EGD and/or histologically-confirmed intestinal metaplasia as the reference.23Bhardwaj A. Hollenbeak C.S. Pooran N. et al.A meta-analysis of the diagnostic accuracy of esophageal capsule endoscopy for Barrett's esophagus in patients with gastroesophageal reflux disease.Am J Gastroenterol. 2009; 104: 1533-1539Crossref PubMed Scopus (116) Google Scholar The authors concluded that the sensitivity and specificity of ECE were moderate and insufficient to recommend ECE over EGD as a screening test. A Markov model of 50-year-old men with chronic GERD undergoing screening with either EGD or ECE suggested that EGD was the preferred screening modality, but did not take patient preference into account.24Rubenstein J.H. Inadomi J.M. Brill J.V. et al.Cost utility of screening for Barrett's esophagus with esophageal capsule endoscopy versus conventional upper endoscopy.Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 312-318Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (80) Google Scholar A randomized, blinded study evaluating unsedated transnasal endoscopy versus traditional EGD demonstrated comparable rates of NDBE detection and preference for transnasal endoscopy by study volunteers.25Jobe B.A. Hunter J.G. Chang E.Y. et al.Office-based unsedated small-caliber endoscopy is equivalent to conventional sedated endoscopy in screening and surveillance for Barrett's esophagus: a randomized and blinded comparison.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2693-2703Crossref PubMed Scopus (105) Google Scholar There are no data to support screening of the general population or of patients with a solitary risk factor for BE. Additionally, repeat endoscopy has a low yield for detecting BE in previously screened patients with normal findings. A review of the Clinical Outcomes Research Initiative National Endoscopic Database identified 24,406 patients who had undergone 2 endoscopies in a 5-year period. Suspected BE, based on the endoscopic appearance, was found in 2.4% of patients who did not have BE when their initial endoscopy was performed.26Rodriguez S. Mattek N. Lieberman D. et al.Barrett's esophagus on repeat endoscopy: should we look more than once?.Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1892-1897Crossref PubMed Scopus (33) Google Scholar Suspected BE was identified significantly more often among patients for whom the follow-up EGD indication was reflux compared with those with another indication (5% vs 1.6%, P < .0001) and among those with previous esophagitis compared with those without previous esophagitis (9.9% vs 1.8%, P < .0001). A prospective study followed 100 subjects who underwent EGD for a variety of indications with neither histologic nor endoscopic evidence of BE.27Meining A. Ott R. Becker I. et al.The Munich Barrett follow up study: suspicion of Barrett's oesophagus based on either endoscopy or histology only–what is the clinical significance?.Gut. 2004; 53: 1402-1407Crossref PubMed Scopus (73) Google Scholar At a mean of 38 months of follow-up, all subjects had undergone repeat EGD and only 1 subject had confirmed BE. Once identified, a variety of endoscopic management options are available for patients with BE, based on the presence and grade of BE-associated dysplasia (Table 2). Despite pathology confirmation and consensus regarding the presence of dysplasia on specific biopsy specimens, there is the potential for variability with respect to the pathologic grades and natural history of BE-associated dysplasia in individual patients.TABLE 2Endoscopic management strategies for Barrett's esophagusHistologyIntervention optionsNDBE Consider no surveillance.If surveillance is elected, perform EGD every 3 to 5 years with 4-quadrant biopsies every 2 cm.Consider endoscopic ablation in select cases. IGD Clarify presence and grade of dysplasia with expert GI pathologist.Increase antisecretory therapy to eliminate esophageal inflammation.Repeat EGD and biopsy to clarify dysplasia status. LGD Confirm with expert GI pathologist.Repeat EGD in 6 months to confirm LGD.Surveillance EGD every year, 4-quadrant biopsies every 1 to 2 cm.Consider endoscopic resection or ablation. HGD Confirm with expert GI pathologist.Consider surveillance EGD every 3 months in select patients, 4-quadrant biopsies every 1 cm.Consider endoscopic resection or RFA ablation.Consider EUS for local staging and lymphadenopathy.Consider surgical consultation. NDBE, Nondysplastic Barrett's esophagus; IGD, indeterminate for dysplasia; LGD, low-grade dysplasia; HGD, high-grade dysplasia; RFA, radiofrequency ablation. Open table in a new tab NDBE, Nondysplastic Barrett's esophagus; IGD, indeterminate for dysplasia; LGD, low-grade dysplasia; HGD, high-grade dysplasia; RFA, radiofrequency ablation. The primary purpose of surveillance of BE is to identify incident dysplasia and early EAC. Because the risk of EAC varies based on the grade of dysplasia, surveillance guidelines also vary depending on histology. Surveillance in patients with NDBE is also controversial, primarily because screening will detect prevalent neoplasia, whereas surveillance will only detect incident cases. It is maintained that screening results in higher rates of neoplasia detection compared with surveillance. Systematic surveillance of all BE patients has not been shown to be cost-effective, and no RCTs have been conducted to compare surveillance with the natural history of BE. Rates of progression from NDBE to EAC are estimated to be as high as 0.6% per year28Yousef F. Cardwell C. Cantwell M.M. et al.The incidence of esophageal cancer and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis.Am J Epidemiol. 2008; 168: 237-249Crossref PubMed Scopus (321) Google Scholar or as low as 0.12% per year.3Hvid-Jensen F. Pedersen L. Drewes A.M. et al.Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus.N Engl J Med. 2011; 365: 1375-1383Crossref PubMed Scopus (1094) Google Scholar A recent multicenter study showed a rate of progression to EAC of 0.27% per year and a rate of progression to HGD of 0.48% per year.29Wani S. Falk G. Hall M. et al.Patients with nondysplastic Barrett's esophagus have low risks for developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma.Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9 (quiz e26): 220-227Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (186) Google Scholar In this study, 97.1% of patients with NDBE were cancer free at 10 years. A recent population-based study showed the incidence of HGD and EAC in patients with BE to be 0.38% per year.4Bhat S. Coleman H.G. Yousef F. et al.Risk of malignant progression in Barrett's esophagus patients: results from a large population-based study.J Natl Cancer Inst. 2011; 103: 1049-1057Crossref PubMed Scopus (559) Google Scholar Sharma et al30Sharma P. Falk G.W. Weston A.P. et al.Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett's esophagus.Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 566-572Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (378) Google Scholar found that half of patients who developed HGD or EAC demonstrated only NDBE on a previous biopsy, suggesting that not all cases of EAC develop in a stepwise fashion from NDBE to LGD to HGD and then to EAC. Nevertheless, studies of patients whose EAC was detected through surveillance EGD have consistently demonstrated improved survival over patients whose EAC was not detected through surveillance, although this observation likely represents lead time bias.19Corley D.A. Levin T.R. Habel L.A. et al.Surveillance and survival in Barrett's adenocarcinomas: a population-based study.Gastroenterology. 2002; 122: 633-640Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (450) Google Scholar, 31Fountoulakis A. Zafirellis K.D. Dolan K. et al.Effect of surveillance of Barrett's oesophagus on the clinical outcome of oesophageal cancer.Br J Surg. 2004; 91: 997-1003Crossref PubMed Scopus (131) Google Scholar, 32Wong T. Tian J. Nagar A.B. Barrett's surveillance identifies patients with early esophageal adenocarcinoma.Am J Med. 2010; 123: 462-467Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (50) Google Scholar Biopsy protocols for NDBE surveillance have been published.33Abela J.E. Going J.J. Mackenzie J.F. et al.Systematic four-quadrant biopsy detects Barrett's dysplasia in more patients than nonsystematic biopsy.Am J Gastroenterol. 2008; 103: 850-855Crossref PubMed Scopus (121) Google Scholar For patients with NDBE, 4-quadrant biopsies every 2 cm with large-capacity forceps performed every 3 to 5 years is commonly recommended, although not evidence based. A recent study demonstrated similar rates of adequate specimens with large-capacity forceps (2.8 mm) compared with jumbo forceps (3.2 mm).34Gonzalez S. Yu W.M. Smith M.S. et al.Randomized comparison of 3 different-sized biopsy forceps for quality of sampling in Barrett's esophagus.Gastrointest Endosc. 2010; 72: 935-940Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (25) Google Scholar Recently, endoscopic ablation has been proposed as an alternative to surveillance for NDBE. Although ablation is expensive, it could be considered if it obviates the need for surveillance. A multicenter study of radiofrequency ablation (RFA) of NDBE achieved complete eradication of BE in 98.4% of patients at 2.5 years and 92% at 5 years, with no patients progressing past NDBE during follow-up.35Fleischer D.E. Overholt B.F. Sharma V.K. et al.Endoscopic radiofrequency ablation for Barrett's esophagus: 5-year outcomes from a prospective multicenter trial.Endoscopy. 2010; 42: 781-789Crossref PubMed Scopus (203) Google Scholar Endoscopic ablation therapy as an alternative to surveillance of NDBE has been suggested to be cost-effective in a cost-utility model36Inadomi J.M. Somsouk M. Madanick R.D. et al.A cost-utility analysis of ablative therapy for Barrett's esophagus.Gastroenterology. 2009; 136 (e1-6): 2101-2114Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (154) Google Scholar and may be a preferred management option in select patients with NDBE, such as those with a family history of EAC.37Sampliner R.E. Management of nondysplastic Barrett esophagus with ablation therapy.Gastroenterol Hepatol. 2011; 7: 461-464Google Scholar Additional research evaluating this management strategy is eagerly awaited. The development of biomarkers to identify patients at high risk of dysplasia would likely change the need for surveillance or ablation and is an area of ongoing research.38Fritcher E.G. Brankley S.M. Kipp B.R. et al.A comparison of conventional cytology, DNA ploidy analysis, and fluorescence in situ hybridization for the detection of dysplasia and adenocarcinoma in patients with Barrett's esophagus.Hum Pathol. 2008; 39: 1128-1135Crossref PubMed Scopus (64) Google Scholar The natural history of BE with LGD is unknown, but available data indicate that LGD carries a slightly higher risk of progression to EAC rather than NDBE. The diagnosis of LGD should be confirmed by an expert GI pathologist because the rate of progression of LGD may be higher in situations in which 2 expert GI pathologists agree on the diagnosis. A large Dutch cohort study demonstrated a rate of progression from LGD to EAC of 0.77% per year.39de Jonge P.J. van Blankenstein M. Looman C.W. et al.Risk of malignant progression in patients with Barrett's oesophagus: a Dutch nationwide cohort study.Gut. 2010; 59: 1030-1036Crossref PubMed Scopus (239) Google Scholar A recent meta-analysis found similar rates of progression in studies of patients in surveillance programs: 0.7% per year in the United Kingdom, 0.7% per year in the United States, and 0.8% per year in Europe.40Thomas T. Abrams K.R. De Caestecker J.S. et al.Meta analysis: cancer risk in Barrett's oesophagus.Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26: 1465-1477Crossref PubMed Scopus (138) Google Scholar LGD was not an independent predictor of higher rates of progression in this meta-analysis. A multicenter outcomes study also failed to link LGD progression to HGD.41Wani S. Falk G.W. Post J. et al.Risk factors for progression of low-grade dysplasia in patients with Barrett's esophagus.Gastroenterology. 2011; 141: 1179-1186Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (206) Google Scholar The American Gastroenterological Association and American College of Gastroenterology still advocate biannual to annual surveillance for patients with LGD.42Spechler S.J. Sharma P. Souza R.F. et al.American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett's esophagus.Gastroenterology. 2011; 140: 1084-1091Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (552) Google Scholar, 43Wang K.K. Sampliner R.E. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus.Am J Gastroenterol. 2008; 103: 788-797Crossref PubMed Scopus (979) Google Scholar Published biopsy protocols involving LGD typically follow the Seattle protocol (see the following) with targeted plus 4-quadrant biopsies every 1 to 2 cm along the length of the BE.41Wani S. Falk G.W. Post J. et al.Risk factors for progression of low-grade dysplasia in patients with Barrett's esophagus.Gastroenterology. 2011; 141: 1179-1186Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (206) Google Scholar, 44Srivastava A. Hornick J.L. Li X. et al.Extent of low-grade dysplasia is a risk factor for the development of esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus.Am J Gastroenterol. 2007; 102: 483-493Crossref PubMed Scopus (104) Google Scholar Some experts advocate endoscopic ablation of BE in the setting of LGD, given the unpredictable natural history of LGD, the cumulative risk of the development of EAC, and the lack of cost-effectiveness data regarding surveillance of LGD. A recent multicenter, sham-controlled trial of RFA achieved complete eradication of dysplasia in 90.5% of patients and complete eradication of BE in 81% of patients with LGD with 2-year follow-up data demonstrating complete eradication of dysplasia and BE in 98% of patients.45Shaheen N.J. Sharma P. Overholt B.F. et al.Radiofrequency ablation in Barrett's esophagus with dysplasia.N Engl J Med. 2009; 360: 2277-2288Crossref PubMed Scopus (1206) Google Scholar The annual rate of neoplastic progression in this study was 1 per 73 patient-years; however, no subjects (sham or ablation) progressed from LGD to cancer.46Shaheen N.J. Overholt B.F. Sampliner R.E. et al.Durability of radiofrequency ablation in Barrett's esophagus with dysplasia.Gastroenterology. 2011; 141: 460-468Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (386) Google Scholar It should be noted that the length of follow-up was short and the development of cancer would not have been expected in this cohort. Comprehensive large studies in this population will be challenging because of the requisite long-term follow-up. Ablation as an alternative to surveillance should be considered and discussed with these patients. There are scant published clinical data available to direct surveillance protocols after successful ablation of LGD; therefore, surveillance strategies after endoscopic ablation of LGD should be individualized.47Hur C. Choi S.E. Rubenstein J.H. et al.The cost effectiveness of radiofrequency ablation for Barrett's esophagus.Gastroenterology. 2012; 143: 567-575Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (133) Google Scholar The purpose of surveillance in patients with HGD is to detect foci of IMC or EAC. A biopsy demonstrating HGD requires review and confirmation by a second expert GI pathologist. One of the most widely recognized surveillance strategies is the Seattle protocol,48Levine D.S. Haggitt R.C. Blount P.L. et al.An endoscopic biopsy protocol can differentiate high-grade dysplasia from early adenocarcinoma in Barrett's esophagus.Gastroenterology. 1993; 105: 40-50Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar which involves targeted biopsies of mucosal abnormalities, such as nodules and ulcers, plus 4-quadrant biopsies obtained every 1 cm by using large-capacity forceps for the length of the BE segment. With the use of this protocol, no unsuspected invasive cancer has been demonstrated in their cohort.48Levine D.S. Haggitt R.C. Blount P.L. et al.An endoscopic biopsy protocol can differentiate high-grade dysplasia from early adenocarcinoma in Barrett's esophagus.Gastroenterology. 1993; 105: 40-50Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar A less intensive protocol that uses 4-quadrant biopsies every 1 to 2 cm with regular- or large-capacity forceps found a similar rate of missed cancers compared with the Seattle protocol in patients with HGD undergoing esophagectomy.49Kariv R. Plesec T.P. Goldblum J.R. et al.The Seattle protocol does not more reliably predict the detection of cancer at the time of esophagectomy than a less intensive surveillance protocol.Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7: 653-658Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (78) Google Scholar Because safe and effective methods of endoscopic treatment of HGD and early EAC have emerged, continued surveillance of BE with HGD should be offered only to patients unfit or unwilling to undergo operative or ablative therapy. Endoscopic therapy has evolved as a safe and effective method of treating dysplastic BE and IMC. Endoscopic therapy can be divided into therapies that ablate dysplastic mucosa

This is one of a series of statements discussing the use of GI endoscopy in common clinical situations. The Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) prepared this text. In preparing this guideline, a search of the medical literature was performed by using PubMed. Additional references were obtained from the bibliographies of the identified articles and from recommendations of expert consultants. When few or no data exist from well-designed prospective trials, emphasis is given to results from large series and reports from recognized experts. Guidelines for appropriate use of endoscopy are based on a critical review of the available data and expert consensus at the time that the guidelines are drafted. Further controlled clinical studies may be needed to clarify aspects of this guideline. This guideline may be revised as necessary to account for changes in technology, new data, or other aspects of clinical practice. The recommendations are based on reviewed studies and are graded on the strength of the supporting evidence1Guyatt G.H. Oxman A.D. Vist G.E. et al.GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.BMJ. 2008; 336: 924-926Crossref PubMed Google Scholar (Table 1). The strength of individual recommendations is based on both the aggregate evidence quality and an assessment of the anticipated benefits and harms. Weaker recommendations are indicated by phrases such as “We suggest…,” whereas stronger recommendations are typically stated as “We recommend….”TABLE 1GRADE system for rating the quality of evidence for guidelinesAdapted from Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6.1Guyatt G.H. Oxman A.D. Vist G.E. et al.GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.BMJ. 2008; 336: 924-926Crossref PubMed Google ScholarQuality of evidenceDefinitionSymbolHighFurther research is very unlikely to change our confidence in the estimate of the effect⊕⊕⊕⊕ModerateFurther research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of the effect and may change the estimate⊕⊕⊕○LowFurther research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of the effect and is likely to change the estimate⊕⊕○○Very lowAny estimate of effect is very uncertain⊕○○○ Open table in a new tab This guideline is intended to be an educational device to provide information that may assist endoscopists in providing care to patients. This guideline is not a rule and should not be construed as establishing a legal standard of care or as encouraging, advocating, requiring, or discouraging any particular treatment. Clinical decisions in any particular case involve a complex analysis of the patient's condition and available courses of action. Therefore, clinical considerations may lead an endoscopist to take a course of action that varies from these guidelines.

This is one of a series of statements discussing the use of GI endoscopy in common clinical situations. The Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) prepared this text. In preparing this document, a search of the medical literature was performed by using PubMed. Additional references were obtained from the bibliographies of the identified articles and from recommendations of expert consultants. When few or no data exist from well-designed prospective trials, emphasis is given to results of large series and reports from recognized experts. This document is based on a critical review of the available data and expert consensus at the time that the document was drafted. Further controlled clinical studies may be needed to clarify aspects of this document. This document may be revised as necessary to account for changes in technology, new data, or other aspects of clinical practice. This document is intended to be an educational device to provide information that may assist endoscopists in providing care to patients. This document is not a rule and should not be construed as establishing a legal standard of care or as encouraging, advocating, requiring, or discouraging any particular treatment. Clinical decisions in any particular case involve a complex analysis of the patient's condition and available courses of action. Therefore, clinical considerations may lead an endoscopist to take a course of action that varies from this document. Upper GI (UGI) endoscopy is commonly performed and carries a low risk of adverse events. Large series report adverse event rates of 1 in 200 to 1 in 10,000 and mortality rates ranging from none to 1 in 2000.1Silvis S.E. Nebel O. Rogers G. et al.Endoscopic complications Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey.JAMA. 1976; 235: 928-930Crossref PubMed Google Scholar, 2Froehlich F. Gonvers J.J. Fried M. Conscious sedation, clinically relevant complications and monitoring of endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland.Endoscopy. 1994; 26: 231-234Crossref PubMed Google Scholar, 3Quine M.A. Bell G.D. McCloy R.F. et al.Prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England: safety, staffing, and sedation methods.Gut. 1995; 36: 462-467Crossref PubMed Google Scholar, 4Sieg A. Hachmoeller-Eisenbach U. et al.Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists.Gastrointest Endosc. 2001; 53: 620-627Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (142) Google Scholar, 5Wolfsen H.C. Hemminger L.L. Achem S.R. et al.Complications of endoscopy of the upper gastrointestinal tract: a single-center experience.Mayo Clin Proc. 2004; 79: 1264-1267Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar, 6Heuss L.T. Froehlich F. Beglinger C. Changing patterns of sedation and monitoring practice during endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland.Endoscopy. 2005; 37: 161-166Crossref PubMed Scopus (94) Google Scholar Data collected from the Clinical Outcomes Research Initiative database show a cardiopulmonary event rate of 1 in 170 and a mortality rate of 1 in 10,000 from among 140,000 UGI endoscopic procedures.7Sharma V.K. Nguyen C.C. Crowell M.D. et al.A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy.Gastrointest Endosc. 2007; 66: 27-34Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (110) Google Scholar The variability in rates of adverse events may be attributed to the method of data collection, patient populations, duration of follow-up, and definitions of adverse events. Some authors include minor incidents, such as transient hypoxemia or self-limited bleeding as adverse events, whereas others report only significant adverse events that prevent completion of the procedure or result in hospitalization.8Cotton P.B. Eisen G.M. Aabakken L. et al.A lexicon for endoscopic adverse events: report of an ASGE workshop.Gastrointest Endosc. 2010; 71: 446-454Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (87) Google Scholar Additionally, the majority of publications rely on self-reporting, and most reported data collected only from the immediate periprocedure period, thus the rate of late adverse events and mortality may be underestimated.8Cotton P.B. Eisen G.M. Aabakken L. et al.A lexicon for endoscopic adverse events: report of an ASGE workshop.Gastrointest Endosc. 2010; 71: 446-454Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (87) Google Scholar, 9Zubarik R. Eisen G. Mastropietro C. et al.Prospective analysis of complications 30 days after outpatient upper endoscopy.Am J Gastroenterol. 1999; 94: 1539-1545PubMed Google Scholar Major adverse events related to diagnostic UGI endoscopy are rare and include cardiopulmonary adverse events, infection, perforation, and bleeding. Adverse events of ERCP and EUS are discussed in separate ASGE documents.10Mallery J.S. Baron T.H. Dominitz J.A. et al.Complications of ERCP.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 633-638Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (34) Google Scholar, 11Adler D.G. Jacobson B.C. Davila R.E. et al.ASGE guideline: complications of EUS.Gastrointest Endosc. 2005; 61: 8-12Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (100) Google Scholar Most UGI procedures in the United States and Europe are performed with patients under sedation (moderate or deep).12Cohen L.B. Wecsler J.S. Gaetano J.N. et al.Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 967-974Crossref PubMed Google Scholar Cardiopulmonary adverse events related to sedation and analgesia account for as much as 60% of UGI endoscopy adverse events.1Silvis S.E. Nebel O. Rogers G. et al.Endoscopic complications Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey.JAMA. 1976; 235: 928-930Crossref PubMed Google Scholar, 2Froehlich F. Gonvers J.J. Fried M. Conscious sedation, clinically relevant complications and monitoring of endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland.Endoscopy. 1994; 26: 231-234Crossref PubMed Google Scholar, 3Quine M.A. Bell G.D. McCloy R.F. et al.Prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England: safety, staffing, and sedation methods.Gut. 1995; 36: 462-467Crossref PubMed Google Scholar, 4Sieg A. Hachmoeller-Eisenbach U. et al.Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists.Gastrointest Endosc. 2001; 53: 620-627Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (142) Google Scholar, 7Sharma V.K. Nguyen C.C. Crowell M.D. et al.A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy.Gastrointest Endosc. 2007; 66: 27-34Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (110) Google Scholar The rate of cardiopulmonary adverse events in large, national studies is between 1 in 170 and 1 in 10,000.1Silvis S.E. Nebel O. Rogers G. et al.Endoscopic complications Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey.JAMA. 1976; 235: 928-930Crossref PubMed Google Scholar, 2Froehlich F. Gonvers J.J. Fried M. Conscious sedation, clinically relevant complications and monitoring of endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland.Endoscopy. 1994; 26: 231-234Crossref PubMed Google Scholar, 3Quine M.A. Bell G.D. McCloy R.F. et al.Prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England: safety, staffing, and sedation methods.Gut. 1995; 36: 462-467Crossref PubMed Google Scholar, 4Sieg A. Hachmoeller-Eisenbach U. et al.Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists.Gastrointest Endosc. 2001; 53: 620-627Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (142) Google Scholar, 6Heuss L.T. Froehlich F. Beglinger C. Changing patterns of sedation and monitoring practice during endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland.Endoscopy. 2005; 37: 161-166Crossref PubMed Scopus (94) Google Scholar, 7Sharma V.K. Nguyen C.C. Crowell M.D. et al.A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy.Gastrointest Endosc. 2007; 66: 27-34Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (110) Google Scholar Reported adverse events range from minor incidents, such as changes in oxygen saturation or heart rate, to significant adverse events such as aspiration pneumonia, respiratory arrest, myocardial infarction, stroke, and shock. Patient-related risk factors for cardiopulmonary adverse events include preexisting cardiopulmonary disease, advanced age, American Society of Anesthesiologists class III or higher, and an increased modified Goldman score.13Gangi S. Saidi F. Patel K. et al.Cardiovascular complications after GI endoscopy: occurrence and risks in a large hospital system.Gastrointest Endosc. 2004; 60: 679-685Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (35) Google Scholar, 14Clarke G.A. Jacobson B.C. Hammett R.J. et al.The indications, utilization and safety of gastrointestinal endoscopy in an extremely elderly patient cohort.Endoscopy. 2001; 33: 580-584Crossref PubMed Scopus (74) Google Scholar Procedure-related risk factors for hypoxemia include difficulty with intubating the esophagus, a prolonged procedure, and a patient in the prone position.7Sharma V.K. Nguyen C.C. Crowell M.D. et al.A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy.Gastrointest Endosc. 2007; 66: 27-34Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (110) Google Scholar, 8Cotton P.B. Eisen G.M. Aabakken L. et al.A lexicon for endoscopic adverse events: report of an ASGE workshop.Gastrointest Endosc. 2010; 71: 446-454Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (87) Google Scholar, 15Bell G.D. Bown S. Morden A. et al.Prevention of hypoxaemia during upper-gastrointestinal endoscopy by means of oxygen via nasal cannulae.Lancet. 1987; 1: 1022-1024Abstract PubMed Scopus (0) Google Scholar, 16Griffin S.M. Chung S.C. Leung J.W. et al.Effect of intranasal oxygen on hypoxia and tachycardia during endoscopic cholangiopancreatography.BMJ. 1990; 300: 83-84Crossref PubMed Google Scholar For a detailed discussion and specific recommendations, the reader is referred to the ASGE document “Sedation and Anesthesia in GI Endoscopy”17Lichtenstein D.R. Jagannath S. Baron T.H. et al.Sedation and anesthesia in GI endoscopy.Gastrointest Endosc. 2008; 68: 815-826Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (103) Google Scholar and the “American Society of Anesthesiology Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists.”18American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-AnesthesiologistsPractice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.Anesthesiology. 2002; 96: 1004-1017Crossref PubMed Scopus (689) Google Scholar Infectious adverse events of diagnostic UGI endoscopy can result from either the procedure itself or failure to follow guidelines for the reprocessing and use of endoscopic devices and accessories.19American Society for Gastrointestinal EndoscopyMulti-society guideline for reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes.Gastrointest Endosc. 2003; 58: 1-8Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (8) Google Scholar, 20Banerjee S. Shen B. Baron T.H. et al.Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy.Gastrointest Endosc. 2008; 67: 791-798Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (105) Google Scholar Transient bacteremia as a result of diagnostic UGI endoscopy has been reported at rates as high as 8%, but the frequency of infectious endocarditis and other clinical sequelae is extremely low.21Nelson D.B. Infectious disease complications of GI endoscopy: Part I, endogenous infections.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 546-556Abstract Full Text PDF PubMed Scopus (42) Google Scholar, 22Allison M.C. Sandoe J.A. Tighe R. et al.Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy.Gut. 2009; 58: 869-880Crossref PubMed Scopus (37) Google Scholar Current American Heart Association and ASGE guidelines do not recommend antibiotic prophylaxis with diagnostic UGI endoscopy solely to prevent infectious endocarditis.20Banerjee S. Shen B. Baron T.H. et al.Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy.Gastrointest Endosc. 2008; 67: 791-798Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (105) Google Scholar, 23Wilson W. Taubert K.A. Gewitz M. et al.Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.Circulation. 2007; 116: 1736-1754Crossref PubMed Scopus (575) Google Scholar Prospective, multicenter registries report perforation rates of 1 in 2500 to 1 in 11,000.4Sieg A. Hachmoeller-Eisenbach U. et al.Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists.Gastrointest Endosc. 2001; 53: 620-627Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (142) Google Scholar, 24Quine M.A. Bell G.D. McCloy R.F. et al.Prospective audit of perforation rates following upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England.Br J Surg. 1995; 82: 530-533Crossref PubMed Scopus (68) Google Scholar Factors predisposing to perforation include the presence of anterior cervical osteophytes, Zenker's diverticulum, esophageal stricture, malignancies of the UGI tract, and duodenal diverticula.24Quine M.A. Bell G.D. McCloy R.F. et al.Prospective audit of perforation rates following upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England.Br J Surg. 1995; 82: 530-533Crossref PubMed Scopus (68) Google Scholar, 25Schulze S. Móller Pedersen V. Hóier-Madsen K. Iatrogenic perforation of the esophagus Causes and management.Acta Chir Scand. 1982; 148: 679-682PubMed Google Scholar Perforation of the esophagus is associated with a mortality rate between 2% and 36%.26Pettersson G. Larsson S. Gatzinsky P. et al.Differentiated treatment of intrathoracic oesophageal perforations.Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1981; 15: 321-324Crossref PubMed Google Scholar, 27Vogel S.B. Rout W.R. Martin T.D. et al.Esophageal perforation in adults: aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality.Ann Surg. 2005; 241 (discussion 1021-3): 1016-1021Crossref PubMed Scopus (98) Google Scholar, 28Eroglu A. Turkyilmaz A. Aydin Y. et al.Current management of esophageal perforation: 20 years experience.Dis Esophagus. 2009; 22: 374-380Crossref PubMed Scopus (24) Google Scholar, 29Abbas G. Schuchert M.J. Pettiford B.L. et al.Contemporaneous management of esophageal perforation.Surgery. 2009; 146: 749-755Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (28) Google Scholar Early identification and expeditious management of a perforation have been shown to decrease associated morbidity and mortality.29Abbas G. Schuchert M.J. Pettiford B.L. et al.Contemporaneous management of esophageal perforation.Surgery. 2009; 146: 749-755Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (28) Google Scholar, 30Lai C.H. Lau W.Y. Management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforation.Surgeon. 2008; 6: 45-48Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar Clinically significant bleeding is a rare adverse event of diagnostic UGI endoscopy.31Anderson M.A. Ben-Menachem T. Gan S.I. et al.Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures.Gastrointest Endosc. 2009; 70: 1060-1070Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (85) Google Scholar Mallory-Weiss tears occur in less than 0.5% of diagnostic UGI endoscopic procedures and usually are not associated with significant bleeding.32Montalvo R.D. Lee M. Retrospective analysis of iatrogenic Mallory-Weiss tears occurring during upper gastrointestinal endoscopy.Hepatogastroenterology. 1996; 43: 174-177PubMed Google Scholar Bleeding may be more likely in individuals with thrombocytopenia and/or coagulopathy.1Silvis S.E. Nebel O. Rogers G. et al.Endoscopic complications Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey.JAMA. 1976; 235: 928-930Crossref PubMed Google Scholar The minimum threshold platelet count for the performance of diagnostic UGI endoscopy has not been established. UGI endoscopy with biopsy was shown to be safe in 1 study of adults with solid malignancies and platelet counts greater than 20,000/mL.33Chu D.Z. Shivshanker K. Stroehlein J.R. et al.Thrombocytopenia and gastrointestinal hemorrhage in the cancer patient: prevalence of unmasked lesions.Gastrointest Endosc. 1983; 29: 269-272Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar Two case series of UGI endoscopy with or without biopsies in children with platelet counts greater than 50,000/mL reported no bleeding adverse events.34Vishny M.L. Blades E.W. Creger R.J. et al.Role of upper endoscopy in evaluation of upper gastrointestinal symptoms in patients undergoing bone marrow transplantation.Cancer Invest. 1994; 12: 384-389Crossref PubMed Google Scholar, 35Chongsrisawat V. Suprajitporn V. Kittikalayawong Y. et al.Platelet count in predicting bleeding complication after elective endoscopy in children with portal hypertension and thrombocytopenia.Asian Biomed. 2009; 3: 731-734Google Scholar However, a larger study of 198 UGI endoscopies in children after stem cell transplantation demonstrated that the risk of bleeding requiring red blood cell transfusions after UGI endoscopic biopsies was 4% despite a minimum platelet count of 50,000/mL.36Khan K. Schwarzenberg S.J. Sharp H. et al.Diagnostic endoscopy in children after hematopoietic stem cell transplantation.Gastrointest Endosc. 2006; 64: 379-385Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (12) Google Scholar Four of these 8 patients were found to have duodenal hematomas. Thus, some authors have concluded that diagnostic UGI endoscopy can be performed when the platelet level is 20,000/mL or greater and that a threshold of 50,000/mL should be considered before performing biopsies.37Van Os E.C. Kamath P.S. Gostout C.J. et al.Gastroenterological procedures among patients with disorders of hemostasis: evaluation and management recommendations.Gastrointest Endosc. 1999; 50: 536-543Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (27) Google Scholar, 38Rebulla P. Revisitation of the clinical indications for the transfusion of platelet concentrates.Rev Clin Exp Hematol. 2001; 5: 288-310Crossref PubMed Scopus (18) Google Scholar, 39Samama C.M. Djoudi R. Lecompte T. et al.Perioperative platelet transfusion: recommendations of the Agence Francaise de Securite Sanitaire des Produits de Sante (AFSSaPS) 2003.Can J Anaesth. 2005; 52: 30-37Crossref PubMed Google Scholar, 40British Society of GastroenterologyGuidelines on complications of gastrointestinal endoscopy.http://www.bsg.org.uk/clinical-guidelinesDate: 2006Google Scholar Data from randomized trials and large case series suggest that the overall rate of dilation adverse events is between 0.1% and 0.4%.1Silvis S.E. Nebel O. Rogers G. et al.Endoscopic complications Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey.JAMA. 1976; 235: 928-930Crossref PubMed Google Scholar, 41Cox J.G. Winter R.K. Maslin S.C. et al.Balloon or bougie for dilatation of benign esophageal stricture?.Dig Dis Sci. 1994; 39: 776-781Crossref PubMed Scopus (34) Google Scholar, 42Hernandez L.V. Jacobson J.W. Harris M.S. Comparison among the perforation rates of Maloney, balloon, and savary dilation of esophageal strictures.Gastrointest Endosc. 2000; 51: 460-462Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar, 43Lew R.J. Kochman M.L. A review of endoscopic methods of esophageal dilation.J Clin Gastroenterol. 2002; 35: 117-126Crossref PubMed Scopus (67) Google Scholar, 44Scolapio J.S. Pasha T.M. Gostout C.J. et al.A randomized prospective study comparing rigid to balloon dilators for benign esophageal strictures and rings.Gastrointest Endosc. 1999; 50: 13-17Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (69) Google Scholar The most common adverse events are perforation, hemorrhage, aspiration, and bacteremia. Most dilation-related bleeding is self-limited, but rare episodes of bleeding requiring endoscopic hemostasis and dissection into major blood vessels have been reported.45Lehmann K.G. Blair D.N. Siskind B.N. et al.Right atrial-esophageal fistula and hydropneumopericardium after esophageal dilation.J Am Coll Cardiol. 1987; 9: 969-972Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar, 46Piotet E. Escher A. Monnier P. Esophageal and pharyngeal strictures: report on 1,862 endoscopic dilatations using the Savary-Gilliard technique.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008; 265: 357-364Crossref PubMed Scopus (25) Google Scholar Patients with significant obstruction of the UGI tract may be at risk of aspiration of retained food and fluid. In these situations, measures to avoid aspiration should be considered (eg, nasogastric suction before sedation, reverse Trendelenburg position), and, when appropriate, placement of an endotracheal tube for airway protection. Although the incidence of bacteremia with UGI dilation ranges from 12% to 22%, infectious sequelae are rare.47Nelson D.B. Sanderson S.J. Azar M.M. Bacteremia with esophageal dilation.Gastrointest Endosc. 1998; 48: 563-567Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar Therefore, antibiotic prophylaxis is not recommended.20Banerjee S. Shen B. Baron T.H. et al.Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy.Gastrointest Endosc. 2008; 67: 791-798Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (105) Google Scholar The most common adverse events of esophageal dilation are perforation and bleeding. Wire-guided bougie dilation or through-the-scope balloon dilation may have lower risks of adverse events than blind passage of dilators.42Hernandez L.V. Jacobson J.W. Harris M.S. Comparison among the perforation rates of Maloney, balloon, and savary dilation of esophageal strictures.Gastrointest Endosc. 2000; 51: 460-462Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar Randomized trials suggest that wire-guided polyvinyl dilators and through-the-scope balloons have similar rates of both efficacy and adverse events.41Cox J.G. Winter R.K. Maslin S.C. et al.Balloon or bougie for dilatation of benign esophageal stricture?.Dig Dis Sci. 1994; 39: 776-781Crossref PubMed Scopus (34) Google Scholar, 44Scolapio J.S. Pasha T.M. Gostout C.J. et al.A randomized prospective study comparing rigid to balloon dilators for benign esophageal strictures and rings.Gastrointest Endosc. 1999; 50: 13-17Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (69) Google Scholar, 48Saeed Z.A. Winchester C.B. Ferro P.S. et al.Prospective randomized comparison of polyvinyl bougies and through-the-scope balloons for dilation of peptic strictures of the esophagus.Gastrointest Endosc. 1995; 41: 189-195Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (63) Google Scholar, 49Shemesh E. Czerniak A. Comparison between Savary-Gilliard and balloon dilatation of benign esophageal strictures.World J Surg. 1990; 14: 518-521Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar The rate of perforation after esophageal dilation for esophageal rings and simple peptic strictures is lower than that of certain high-risk lesions. Dilation of complex strictures (angulated, multiple, or long) with Maloney dilators may be associated with a 2% to 10% risk of perforation50Patterson D.J. Graham D.Y. Smith J.L. et al.Natural history of benign esophageal stricture treated by dilatation.Gastroenterology. 1983; 85: 346-350PubMed Google Scholar, 51McClave S.A. Brady P.G. Wright R.A. et al.Does fluoroscopic guidance for Maloney esophageal dilation impact on the clinical endpoint of therapy: relief of dysphagia and achievement of luminal patency.Gastrointest Endosc. 1996; 43: 93-97Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar so wire-guided or balloon dilation is likely a safer alternative.42Hernandez L.V. Jacobson J.W. Harris M.S. Comparison among the perforation rates of Maloney, balloon, and savary dilation of esophageal strictures.Gastrointest Endosc. 2000; 51: 460-462Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar Dilation of caustic strictures, which tend to be long and angulated, is associated with a higher rate of adverse events.52Broor S.L. Lahoti D. Bose P.P. et al.Benign esophageal strictures in children and adolescents: etiology, clinical profile, and results of endoscopic dilation.Gastrointest Endosc. 1996; 43: 474-477Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (32) Google Scholar, 53Karnak I. Tanyel F.C. Buyukpamukcu N. et al.Esophageal perforations encountered during the dilation of caustic esophageal strictures.J Cardiovasc Surg. 1998; 39: 373-377PubMed Google Scholar Dilation of eosinophilic esophagitis is associated with a high incidence of mucosal tears, but only 1 perforation was identified in a systematic review of 671 dilations for eosinophilic esophagitis.54Jacobs Jr, J.W. Spechler S.J. A systematic review of the risk of perforation during esophageal dilation for patients with eosinophilic esophagitis.Dig Dis Sci. 2010; 55: 1512-1515Crossref PubMed Scopus (27) Google Scholar The risk of perforation resulting from dilation of malignant strictures of the esophagus is approximately 10%55Anderson P.E. Cook A. Amery A.H. A review of the practice of fibreoptic endoscopic dilatation of oesophageal stricture.Ann R Coll Surg Engl. 1989; 71: 124-127PubMed Google Scholar, 56Van Dam J. Rice T.W. Catalano M.F. et al.High-grade malignant stricture is predictive of esophageal tumor stage Risks of endosonographic evaluation.Cancer. 1993; 71: 2910-2917Crossref PubMed Google Scholar and is associated with increasing dilator diameter.56Van Dam J. Rice T.W. Catalano M.F. et al.High-grade malignant stricture is predictive of esophageal tumor stage Risks of endosonographic evaluation.Cancer. 1993; 71: 2910-2917Crossref PubMed Google Scholar, 57Catalano M.F. Van Dam J. Sivak Jr, M.V. Malignant esophageal strictures: staging accuracy of endoscopic ultrasonography.Gastrointest Endosc. 1995; 41: 535-539Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (57) Google Scholar, 58Pfau P.R. Ginsberg G.G. Lew R.J. et al.Esophageal dilation for endosonographic evaluation of malignant esophageal strictures is safe and effective.Am J Gastroenterol. 2000; 95: 2813-2815Crossref PubMed Google Scholar, 59Wallace M.B. Hawes R.H. Sahai A.V. et al.Dilation of malignant esophageal stenosis to allow EUS guided fine-needle aspiration: safety and effect on patient management.Gastrointest Endosc. 2000; 51: 309-313Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar Radiation-induced strictures have also been reported to have a high rate of dilation-related adverse events,60Swaroop V.S. Desai D.C. Mohandas K.M. et al.Dilation of esophageal strictures induced by radiation therapy for cancer of the esophagus.Gastrointest Endosc. 1994; 40: 311-315Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar but this risk may be related to the presence of malignancy rather than the effect of radiation.61Ng T.M. Spencer G.M. Sargeant I.R. et al.Management of strictures after radiotherapy for esophageal cancer.Gastrointest Endosc. 1996; 43: 584-590Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (15) Google Scholar Pain is the most common symptom related to perforation.25Schulze S. Móller Pedersen V. Hóier-Madsen K. Iatrogenic perforation of the esophagus Causes and management.Acta Chir Scand. 1982; 148: 679-682PubMed Google Scholar, 26Pettersson G. Larsson S. Gatzinsky P. et al.Differentiated treatment of intrathoracic oesophageal perforations.Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1981; 15: 321-324Crossref PubMed Google Scholar, 62Larsen K. Skov Jensen B. Axelsen F. Perforation and rupture of the esophagus.Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1983; 17: 311-316Crossref PubMed Google Scholar, 63Wychulis A.R. Fontana R.S. Payne W.S. Instrumental perforations of the esophagus.Dis Chest. 1969; 55: 184-189Crossref PubMed Google Scholar Fever, crepitus, pleuritic chest pain, leukocytosis, and pleural effusion may also be present. Perforation with associated air dissection may be diagnosed by plain radiography of the neck and/or chest, but such findings may be absent immediately after perforation.64Panzini L. Burrell M.I. Traube M. Instrumental esophageal perforation: chest film findings.Am J Gastroenterol. 1994; 89: 367-370PubMed Google Scholar If a perforation is suspected, contrast esophagography should be performed, usually beginning with water-soluble contrast.65Gimenez A. Franquet T. Erasmus J.J. et al.Thoracic complications of esophageal disorders.Radiographics. 2002; 22: S247-S258PubMed Google Scholar If the site of perforation cannot be determined but suspicion remains high, a barium esophagram or CT scan of the chest is indicated. A CT scan with oral contrast is sensitive for the site of perforation and for more subtle findings such as minute amounts of air or fluid.66Wu J.T. Mattox K.L. Wall Jr, M.J. Esophageal perforations: new perspectives and treatment paradigms.J Trauma. 2007; 63: 1173-1184Crossref PubMed Scopus (52) Google Scholar The approach to the patient with perforation depends on the state of health of the individual, the site of the perforation, and the overall prognosis. In selected patients, early recognition may allow nonoperative management with nasogastric suction, intravenous antibiotics, and parenteral nutrition.27Vogel S.B. Rout W.R. Martin T.D. et al.Esophageal perforation in adults: aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality.Ann Surg. 2005; 241 (discussion 1021-3): 1016-1021Crossref PubMed Scopus (98) Google Scholar Surgical consultation should be obtained, and surgical management i