Importance Prohibiting the sale of commonly preferred e-cigarette flavors (eg, fruity and sweet) to discourage use among youths poses a risk of diminishing efforts to decrease smoking in adults. Objective To compare reductions in smoking achieved in adults with psychiatric conditions or lower educational level using very low nicotine content (VLNC) cigarettes alone, combined with e-cigarettes limited to tobacco flavor (TF), or combined with e-cigarettes in participant-preferred flavors. Design, Setting, and Participants Three randomized clinical trials were conducted for 16 weeks from October 2020 through November 2023 at the University of Vermont, Brown University, and Johns Hopkins University. Participants were adults who smoked daily and were not planning to quit in the next 30 days. These participants were from 3 at-risk populations: those with affective disorders, exemplifying mental illness; those with opioid use disorder, exemplifying substance use disorders; and females of reproductive age with a high-school education or less, exemplifying lower educational level. Participants were randomly assigned to 1 of 4 experimental conditions: (1) normal nicotine content (NNC) cigarettes only; (2) VLNC cigarettes only; (3) VLNC cigarettes plus e-cigarettes with classic TF (hereafter, VLNC + TF); and (4) VLNC cigarettes plus e-cigarettes with preferred flavors (hereafter, VLNC + PF). Interventions The NNC cigarettes contained 15.8 mg nicotine/g tobacco, the VLNC cigarettes contained 0.4 mg nicotine/g tobacco, the VLNC + TF had pods containing 5% nicotine by weight and only classic TF, and the VLNC + PF had pods containing 5% nicotine in 8 flavors (including fruity and sweet) from which participants selected 3 flavors. Main Outcomes and Measures The primary outcome was mean total cigarettes smoked per day (CPD) during week 16. Tobacco-related biomarkers were assessed, including total 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanol (NNAL), a tobacco-specific carcinogen. Results A total of 326 participants (mean [SD] age, 40.09 [10.79] years; 243 females [74.5%]) from 3 randomized clinical trials were included. The VLNC cigarettes decreased total CPD, with least square (LS) means (SEMs) of 22.54 (1.59) in the NNC, 14.32 (1.32) in the VLNC, 11.76 (1.18) in the VLNC + TF, and 7.63 (0.90) in the VLNC + PF conditions. Each VLNC condition differed significantly from NNC, with an adjusted mean difference (AMD) of −8.21 (95% CI, −12.27 to −4.16; P < .001) in the VLNC, −10.78 (95% CI, −14.67 to −6.90; P < .001) in the VLNC + TF, and −14.91 (95% CI, −18.49 to −11.33; P < .001) in the VLNC + PF conditions. Participants in the VLNC + PF condition also decreased smoking below the VLNC and the VLNC + TF conditions (AMDs, −6.70 [95% CI, −9.84 to −3.55; P < .001] and −4.13 [95% CI, −7.05 to −1.21; P = .02]); the VLNC and VLNC + TF conditions did not differ significantly. Consistent with decreases in CPD, NNAL levels in the VLNC + PF condition were lower than in all other conditions, with AMDs (in pmol/mg creatinine) of −0.94 (95% CI, −1.41 to −0.47; P < .001) compared with the NNC condition, −0.47 (95% CI, −0.87 to −0.08; P = .03) compared with the VLNC condition, and −0.46 (95% CI, −0.83 to −0.10; P = .04) compared with the VLNC + TF condition. Conclusions and Relevance These results provide further evidence that a reduced-nicotine standard for cigarettes has the potential to decrease smoking and tobacco-toxicant exposure in high-risk populations and that these effects may be enhanced when adults can access e-cigarettes in commonly preferred flavors. Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifiers: NCT04092387 , NCT04090879 , NCT04092101

Background: E-cigarettes may be less harmful than combustible cigarettes, though results from research with objective outcomes are limited. Comparisons of the cardiopulmonary effects of e-cigarettes and combustible cigarettes in controlled settings are necessary. Aims: Examine cardiopulmonary effects of combustible cigarettes vs. e-cigarettes using a within-subjects design in individuals with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) who smoke. Hypothesis: Cardiopulmonary measures will improve following e-cigarette use compared to combustible cigarette use. Methods: Twenty-one individuals ≥40 years old who smoke (≥5 cigarettes/day for ≥1 year) while diagnosed with COPD underwent two consecutive randomly ordered 2-week phases: a cigarette phase (usual-brand cigarettes) and nicotine-containing e-cigarette phase (combustible-cigarette abstinence with 3% and/or 5% nicotine tobacco-flavored JUUL available). During the e-cigarette phase, participants earned monetary incentives for CO readings ≤6ppm to promote cigarette abstinence. Pulmonary (spirometry, oscillometry, COPD Assessment Test [CAT], Saint George’s Respiratory Questionnaire for COPD [SGRQ-C]) and cardiac (heart rate, blood pressure) measures were completed at baseline and after each phase. Changes in pulmonary and cardiac measures across assessments were analyzed using a mixed-model repeated-measures ANOVA. Results: Fourteen participants (66.66%) maintained cigarette abstinence during the e-ciguarette condition. There were no significant differences in objective (spirometry, oscillometry) or self-reported (CAT, SGRQ-C) by condition. Of the cardiac measures, diastolic blood pressure significantly differed by condition (F(2,40) = 3.87, p < 0.05), with higher measures after the completion of the cigarette phase ( p = 0.02). Conclusions: Participants were largely able to conform to the study conditions. However, cardiopulmonary changes were minimal with only diastolic blood pressure differing by condition. Nonetheless, the absence of impairments in pulmonary and cardiac health during this 2-week e-cigarette phase suggests evaluations of longer durations of e-cigarette exposure, with concurrent cigarette abstinence, are warranted to determine the safety of e-cigarettes as a potential replacement for combustible-cigarettes.

Abstract Introduction Those with established symptomatic cardiopulmonary disease should attend secondary prevention programs. Attendance at these programs is known to differ by sex and by smoking status, with females and those who smoke being less likely to attend. However, little is known about whether the risk factors of being female and smoking are cumulative, and how outcomes from secondary prevention differ by these subgroups. Accordingly, we sought to examine patient characteristics at entry and outcomes of those attending pulmonary (PR) and cardiac rehabilitation (CR) by sex and smoking status. Methods Data were from patients enrolled in programs participating in a national registry between 2013-2021 (PR) or 2012-2021 (CR). Variables examined included: age, sex, race, educational attainment, insurance coverage, qualifying diagnosis, BMI, number of PR/CR sessions attended, and baseline, and change in, psychosocial (depression and anxiety symptoms) and physical function and fitness measures (6-minute walk distance [6MWD]/metabolic equivalents [METs]). Results Analyses included 41,087 PR and 447,921 CR patients. Current smoking was reported in 14.3% (PR) and 8.4% (CR) of patients. Across PR/CR, at baseline, current smoking and female sex were both associated with higher depression scores, lower fitness/function measures, and completing fewer sessions. Both current smoking and female sex were significantly associated with less improvement in 6MWD, METs and depression scores within CR. Conclusions Both sex and smoking status are important risk factors for those entering secondary prevention programs. Females who smoke have higher risk factors at entry, attend fewer sessions, and, within CR, improve less in fitness/function. Implications This study uses large national registries to replicate and expand upon prior findings that both female sex and current smoking are associated with higher-risk profiles when entering secondary prevention programs. Additionally, this study demonstrates that current smoking and female sex are also associated with less improvement during secondary prevention, especially within cardiac rehabilitation.