ESC Guidelines for the diagnosis and

HomeCirculationVol. 128, No. 162013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessResearch ArticlePDF/EPUB2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive SummaryA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Clyde W. Yancy, MD, MSc, FACC, FAHA, Chair, Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA, Vice Chair, Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA, Javed Butler, MBBS, FACC, FAHA, Donald E. CaseyJr, MD, MPH, MBA, FACP, FAHA, Mark H. Drazner, MD, MSc, FACC, FAHA, Gregg C. Fonarow, MD, FACC, FAHA, Stephen A. Geraci, MD, FACC, FAHA, FCCP, Tamara Horwich, MD, FACC, James L. Januzzi, MD, FACC, Maryl R. Johnson, MD, FACC, FAHA, Edward K. Kasper, MD, FACC, FAHA, Wayne C. Levy, MD, FACC, Frederick A. Masoudi, MD, MSPH, FACC, FAHA, Patrick E. McBride, MD, MPH, FACC, John J.V. McMurray, MD, FACC, Judith E. Mitchell, MD, FACC, FAHA, Pamela N. Peterson, MD, MSPH, FACC, FAHA, Barbara Riegel, DNSc, RN, FAHA, Flora Sam, MD, FACC, FAHA, Lynne W. Stevenson, MD, FACC, W.H. Wilson Tang, MD, FACC, Emily J. Tsai, MD, FACC and Bruce L. Wilkoff, MD, FACC, FHRS Clyde W. YancyClyde W. Yancy Search for more papers by this author , Mariell JessupMariell Jessup Search for more papers by this author , Biykem BozkurtBiykem Bozkurt Search for more papers by this author , Javed ButlerJaved Butler Search for more papers by this author , Donald E. CaseyJrDonald E. CaseyJr Search for more papers by this author , Mark H. DraznerMark H. Drazner Search for more papers by this author , Gregg C. FonarowGregg C. Fonarow Search for more papers by this author , Stephen A. GeraciStephen A. Geraci Search for more papers by this author , Tamara HorwichTamara Horwich Search for more papers by this author , James L. JanuzziJames L. Januzzi Search for more papers by this author , Maryl R. JohnsonMaryl R. Johnson Search for more papers by this author , Edward K. KasperEdward K. Kasper Search for more papers by this author , Wayne C. LevyWayne C. Levy Search for more papers by this author , Frederick A. MasoudiFrederick A. Masoudi Search for more papers by this author , Patrick E. McBridePatrick E. McBride Search for more papers by this author , John J.V. McMurrayJohn J.V. McMurray Search for more papers by this author , Judith E. MitchellJudith E. Mitchell Search for more papers by this author , Pamela N. PetersonPamela N. Peterson Search for more papers by this author , Barbara RiegelBarbara Riegel Search for more papers by this author , Flora SamFlora Sam Search for more papers by this author , Lynne W. StevensonLynne W. Stevenson Search for more papers by this author , W.H. Wilson TangW.H. Wilson Tang Search for more papers by this author , Emily J. TsaiEmily J. Tsai Search for more papers by this author and Bruce L. WilkoffBruce L. Wilkoff Search for more papers by this author Originally published5 Jun 2013https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31829e8807Circulation. 2013;128:1810–1852Other version(s) of this articleYou are viewing the most recent version of this article. Previous versions: January 1, 2013: Previous Version 1 Table of ContentsPreamble 18111. Introduction 18141.1. Methodology and Evidence Review 18141.2. Organization of the Writing Committee 18141.3. Document Review and Approval 18141.4. Scope of This Guideline With Reference to Other Relevant Guidelines or Statements 18142. Definition of HF 18143. HF Classifications 18164. Epidemiology 18165. Initial and Serial Evaluation of the HF Patient: Recommendations 18175.1. Clinical Evaluation 18175.1.1. History and Physical Examination 18175.1.2. Risk Scoring 18175.2. Diagnostic Tests 18175.3. Biomarkers 18185.4. Noninvasive Cardiac Imaging 18185.5. Invasive Evaluation 18196. Treatment of Stages A to D: Recommendations 18206.1. Stage A 18206.2. Stage B 18206.3. Stage C 18216.3.1. Nonpharmacological Interventions 18216.3.2. Pharmacological Treatment for Stage C HFrEF 18216.3.3. Pharmacological Treatment for Stage C HFpEF 18246.3.4. Device Therapy for Stage C HFrEF 18266.4. Stage D18286.4.1. Water Restriction 18296.4.2. Inotropic Support 18296.4.3. Mechanical Circulatory Support 18306.4.4. Cardiac Transplantation 18307. The Hospitalized Patient: Recommendations 18317.1. Precipitating Causes of Decompensated HF 18317.2. Maintenance of GDMT During Hospitalization 18317.3. Diuretics in Hospitalized Patients 18327.4. Renal Replacement Therapy—Ultrafiltration 18327.5. Parenteral Therapy in Hospitalized HF 18337.6. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients 18337.7. Arginine Vasopressin Antagonists 18337.8. Inpatient and Transitions of Care 18338. Important Comorbidities in HF 18349. Surgical/Percutaneous/Transcatheter Interventional Treatments of HF: Recommendations 183410. Coordinating Care for Patients With Chronic HF: Recommendations 183511. Quality Metrics/Performance Measures: Recommendations 183512. Evidence Gaps and Future Research Directions1835References 1837Appendix 1. Author Relationships With Industry and Other Entities (Relevant) 1846Appendix 2. Reviewer Relationships With Industry and Other Entities (Relevant) 1849PreambleThe medical profession should play a central role in evaluating the evidence related to drugs, devices, and procedures for the detection, management, and prevention of disease. When properly applied, expert analysis of available data on the benefits and risks of these therapies and procedures can improve the quality of care, optimize patient outcomes, and favorably affect costs by focusing resources on the most effective strategies. An organized and directed approach to a thorough review of evidence has resulted in the production of clinical practice guidelines that assist clinicians in selecting the best management strategy for an individual patient. Moreover, clinical practice guidelines can provide a foundation for other applications, such as performance measures, appropriate use criteria, and both quality improvement and clinical decision support tools.The American College of Cardiology Foundation (ACCF) and the American Heart Association (AHA) have jointly produced guidelines in the area of cardiovascular disease since 1980. The ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines (Task Force), charged with developing, updating, and revising practice guidelines for cardiovascular diseases and procedures, directs and oversees this effort. Writing committees are charged with regularly reviewing and evaluating all available evidence to develop balanced, patient-centric recommendations for clinical practice.Experts in the subject under consideration are selected by the ACCF and AHA to examine subject-specific data and write guidelines in partnership with representatives from other medical organizations and specialty groups. Writing committees are asked to perform a literature review; weigh the strength of evidence for or against particular tests, treatments, or procedures; and include estimates of expected outcomes where such data exist. Patient-specific modifiers, comorbidities, and issues of patient preference that may influence the choice of tests or therapies are considered. When available, information from studies on cost is considered, but data on efficacy and outcomes constitute the primary basis for the recommendations contained herein.In analyzing the data and developing recommendations and supporting text, the writing committee uses evidence-based methodologies developed by the Task Force.1 The Class of Recommendation (COR) is an estimate of the size of the treatment effect considering risks versus benefits in addition to evidence and/or agreement that a given treatment or procedure is or is not useful/effective or in some situations may cause harm. The Level of Evidence (LOE) is an estimate of the certainty or precision of the treatment effect. The writing committee reviews and ranks evidence supporting each recommendation with the weight of evidence ranked as LOE A, B, or C according to specific definitions that are included in Table 1. Studies are identified as observational, retrospective, prospective, or randomized where appropriate. For certain conditions for which inadequate data are available, recommendations are based on expert consensus and clinical experience and are ranked as LOE C. When recommendations at LOE C are supported by historical clinical data, appropriate references (including clinical reviews) are cited if available. For issues for which sparse data are available, a survey of current practice among the clinicians on the writing committee is the basis for LOE C recommendations and no references are cited. The schema for COR and LOE are summarized in Table 1, which also provides suggested phrases for writing recommendations within each COR. A new addition to this methodology is separation of the Class III recommendations to delineate whether the recommendation is determined to be of “no benefit” or is associated with “harm” to the patient. In addition, in view of the increasing number of comparative effectiveness studies, comparator verbs and suggested phrases for writing recommendations for the comparative effectiveness of one treatment or strategy versus another have been added for COR I and IIa, LOE A or B only.Table 1. Applying Classification of Recommendation and Level of EvidenceTable 1. Applying Classification of Recommendation and Level of EvidenceIn view of the advances in medical therapy across the spectrum of cardiovascular diseases, the Task Force has designated the term guideline-directed medical therapy (GDMT) to represent optimal medical therapy as defined by ACCF/AHA guideline−recommended therapies (primarily Class I). This new term, GDMT, will be used herein and throughout all future guidelines.Because the ACCF/AHA practice guidelines address patient populations (and clinicians) residing in North America, drugs that are not currently available in North America are discussed in the text without a specific COR. For studies performed in large numbers of subjects outside North America, each writing committee reviews the potential influence of different practice patterns and patient populations on the treatment effect and relevance to the ACCF/AHA target population to determine whether the findings should inform a specific recommendation.The ACCF/AHA practice guidelines are intended to assist clinicians in clinical decision making by describing a range of generally acceptable approaches to the diagnosis, management, and prevention of specific diseases or conditions. The guidelines attempt to define practices that meet the needs of most patients in most circumstances. The ultimate judgment regarding care of a particular patient must be made by the clinician and patient in light of all the circumstances presented by that patient. As a result, situations may arise for which deviations from these guidelines may be appropriate. Clinical decision making should involve consideration of the quality and availability of expertise in the area where care is provided. When these guidelines are used as the basis for regulatory or payer decisions, the goal should be improvement in quality of care. The Task Force recognizes that situations arise in which additional data are needed to inform patient care more effectively; these areas will be identified within each respective guideline when appropriate.Prescribed courses of treatment in accordance with these recommendations are effective only if followed. Because lack of patient understanding and adherence may adversely affect outcomes, clinicians should make every effort to engage the patient’s active participation in prescribed medical regimens and lifestyles. In addition, patients should be informed of the risks, benefits, and alternatives to a particular treatment and be involved in shared decision making whenever feasible, particularly for COR IIa and IIb, for which the benefit-to-risk ratio may be lower.The Task Force makes every effort to avoid actual, potential, or perceived conflicts of interest that may arise as a result of industry relationships or personal interests among the members of the writing committee. All writing committee members and peer reviewers of the guideline are required to disclose all current healthcare-related relationships, including those existing 12 months before initiation of the writing effort. In December 2009, the ACCF and AHA implemented a new policy for relationship with industry and other entities (RWI) that requires the writing committee chair plus a minimum of 50% of the writing committee to have no relevant RWI (Appendix 1 includes the ACCF/AHA definition of relevance). These statements are reviewed by the Task Force and all members during each conference call and/or meeting of the writing committee and are updated as changes occur. All guideline recommendations require a confidential vote by the writing committee and must be approved by a consensus of the voting members. Members are not permitted to draft or vote on any text or recommendations pertaining to their RWI. Members who recused themselves from voting are indicated in the list of writing committee members, and specific section recusals are noted in Appendix 1. Authors’ and peer reviewers’ RWI pertinent to this guideline are disclosed in Appendixes 1 and 2, respectively. Additionally, to ensure complete transparency, writing committee members’ comprehensive disclosure information—including RWI not pertinent to this document—is available as an online supplement. Comprehensive disclosure information for the Task Force is also available online at http://www.cardiosource.org/en/ACC/About-ACC/Who-We-Are/Leadership/Guidelines-and-Documents-Task-Forces.aspx. The work of writing committees is supported exclusively by the ACCF and AHA without commercial support. Writing committee members volunteered their time for this activity.In an effort to maintain relevance at the point of care for practicing clinicians, the Task Force continues to oversee an ongoing process improvement initiative. As a result, in response to pilot projects, several changes to these guidelines will be apparent, including limited narrative text, a focus on summary and evidence tables (with references linked to abstracts in PubMed), and more liberal use of summary recommendation tables (with references that support LOE) to serve as a quick reference.In April 2011, the Institute of Medicine released 2 reports: Clinical Practice Guidelines We Can Trust and Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews.2,3 It is noteworthy that the ACCF/AHA practice guidelines are cited as being compliant with many of the proposed standards. A thorough review of these reports and of our current methodology is under way, with further enhancements anticipated.The recommendations in this guideline are considered current until they are superseded by a focused update or the full-text guideline is revised. Guidelines are official policy of both the ACCF and AHA. The reader is encouraged to consult the full-text guideline4 for additional guidance and details about heart failure, because the Executive Summary contains only the recommendations.Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHAChair, ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines1. Introduction1.1. Methodology and Evidence ReviewThe recommendations listed in this document are, whenever possible, evidence based. An extensive evidence review was conducted through October 2011 and includes selected other references through April 2013. The relevant data are included in evidence tables in the Data Supplement. Searches were extended to studies, reviews, and other evidence conducted in human subjects and that were published in English from PubMed, EMBASE, Cochrane, Agency for Healthcare Research and Quality Reports, and other selected databases relevant to this guideline. Key search words included but were not limited to the following: heart failure, cardiomyopathy, quality of life, mortality, hospitalizations, prevention, biomarkers, hypertension, dyslipidemia, imaging, cardiac catheterization, endomyocardial biopsy, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin-receptor antagonists/blockers, beta blockers, cardiac, cardiac resynchronization therapy, defibrillator, device-based therapy, implantable cardioverter-defibrillator, device implantation, medical therapy, acute decompensated heart failure, preserved ejection fraction, terminal care and transplantation, quality measures, and performance measures. Additionally, the committee reviewed documents related to the subject matter previously published by the ACCF and AHA. References selected and published in this document are representative and not all-inclusive.1.2. Organization of the Writing CommitteeThe committee was composed of physicians and a nurse with broad expertise in the evaluation, care, and management of patients with heart failure (HF). The authors included general cardiologists, HF and transplant specialists, electrophysiologists, general internists, and physicians with methodological expertise. The committee included representatives from the ACCF, AHA, American Academy of Family Physicians, American College of Chest Physicians, American College of Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation.1.3. Document Review and ApprovalThis document was reviewed by 2 official reviewers each nominated by both the ACCF and the AHA, as well as 1 to 2 reviewers each from the American Academy of Family Physicians, American College of Chest Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation, as well as 32 individual content reviewers (including members of the ACCF Adult Congenital and Pediatric Cardiology Council, ACCF Cardiovascular Team Council, ACCF Council on Cardiovascular Care for Older Adults, ACCF Electrophysiology Committee, ACCF Heart Failure and Transplant Council, ACCF Imaging Council, ACCF Prevention Committee, ACCF Surgeons’ Scientific Council, and ACCF Task Force on Appropriate Use Criteria). All information on reviewers’ RWI was distributed to the writing committee and is published in this document (Appendix 2).This document was approved for publication by the governing bodies of the ACCF and AHA and endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, American College of Chest Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation.1.4. Scope of This Guideline With Reference to Other Relevant Guidelines or StatementsThis guideline covers multiple management issues for the adult patient with HF. Although there is an abundance of evidence addressing HF, for many important clinical considerations, this writing committee was unable to identify sufficient data to properly inform a recommendation. The writing committee actively worked to reduce the number of LOE “C” recommendations, especially for Class I−recommended therapies. Despite these limitations, it is apparent that much can be done for HF. Adherence to the clinical practice guidelines herein reproduced should lead to improved patient outcomes.Although of increasing importance, children with HF and adults with congenital heart lesions are not specifically addressed in this guideline. The reader is referred to publically available resources to address questions in these areas. However, this guideline does address HF with preserved ejection fraction (EF) in more detail and similarly revisits hospitalized HF. Additional areas of renewed interest are stage D HF, palliative care, transition of care, and quality of care for HF. Certain management strategies appropriate for the patient at risk for HF or already affected by HF are also reviewed in numerous relevant clinical practice guidelines and scientific statements published by the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines, AHA, ACCF Task Force on Appropriate Use Criteria, European Society of Cardiology, Heart Failure Society of America, and the National Heart, Lung, and Blood Institute. The writing committee saw no need to reiterate the recommendations contained in those guidelines and chose to harmonize recommendations when appropriate and eliminate discrepancies. This is especially the case for device-based therapeutics, where complete alignment between the HF guideline and the device-based therapy guideline was deemed imperative.5 Some recommendations from earlier guidelines have been updated as warranted by new evidence or a better understanding of earlier evidence, whereas others that were no longer accurate or relevant or that were overlapping were modified; recommendations from previous guidelines that were similar or redundant were eliminated or consolidated when possible.The present document recommends a combination of lifestyle modifications and medications that constitute GDMT. GDMT is specifically referenced in the recommendations for treatment of HF (Section 6.3.2). Both for GDMT and other recommended drug treatment regimens, the reader is advised to confirm dosages with product insert material and to evaluate carefully for contraindications and drug-drug interactions. Table 2 is a list of documents deemed pertinent to this effort and is intended for use as a resource; it obviates the need to repeat already extant guideline recommendations. Additional other HF guideline statements are highlighted as well for the purpose of comparison and completeness.Table 2. Associated Guidelines and StatementsTitleOrganizationPublication Year (Reference)Guidelines Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart DiseaseACCF/AHA20086 Guidelines for the Management of Patients With Atrial FibrillationACCF/AHA/HRS20117–9 Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic AdultsACCF/AHA201010 Guideline for Coronary Artery Bypass Graft SurgeryACCF/AHA201111 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm AbnormalitiesACCF/AHA/HRS20135 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic CardiomyopathyACCF/AHA201112 Guideline for Percutaneous Coronary InterventionACCF/AHA/SCAI201113 Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 UpdateAHA/ACCF201114 Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart DiseaseACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS201215 Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial InfarctionACCF/AHA201316 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial InfarctionACCF/AHA201317 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart DiseaseACCF/AHA200818 Comprehensive Heart Failure Practice GuidelineHFSA201019 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart FailureESC201220 Chronic Heart Failure: Management of Chronic Heart Failure in Adults in Primary and Secondary CareNICE201021 Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisACCP201222 Guidelines for the Care of Heart Transplant RecipientsISHLT201023Statements Contemporary Definitions and Classification of the CardiomyopathiesAHA200624 Genetics and Cardiovascular DiseaseAHA201225 Appropriate Utilization of Cardiovascular Imaging in Heart FailureACCF201326 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused UpdateACCF201227 Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood PressureNHLBI200328 Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III GuidelinesNHLBI200229 Referral, Enrollment, and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs at Clinical Centers and BeyondAHA/AACVPR201130 Decision Making in Advanced Heart FailureAHA201231 Recommendations for the Use of Mechanical Circulatory Support: Device Strategies and Patient SelectionAHA201232 Advanced Chronic Heart FailureESC200733 Oral Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial FibrillationAHA/ASA201234 Third Universal Definition of Myocardial InfarctionESC/ACCF/AHA/WHF201235AACVPR indicates American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; AATS, American Association for Thoracic Surgery; ACCF, American College of Cardiology Foundation; ACCP, American College of Chest Physicians; ACP, American College of Physicians; AHA, American Heart Association; ASA, American Stroke Association; ESC, European Society of Cardiology; HFSA, Heart Failure Society of America; HRS, Heart Rhythm Society; ISHLT, International Society for Heart and Lung Transplantation; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence; PCNA, Preventive Cardiovascular Nurses Association; SCAI, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; STS, Society of Thoracic Surgeons; and WHF, World Heart Federation.2. Definition of HFHF is a complex clinical syndrome that results from any structural or functional impairment of ventricular filling or ejection of blood. The cardinal manifestations of HF are dyspnea and fatigue, which may limit exercise tolerance, and fluid retention, which may lead to pulmonary and/or splanchnic congestion and/or peripheral edema. Some patients have exercise intolerance but little evidence of fluid retention, whereas others complain primarily of edema, dyspnea, or fatigue. Because some patients present without signs or symptoms of volume overload, the term “heart failure” is preferred over “congestive heart failure.” There is no single diagnostic test for HF because it is largely a clinical diagnosis based on a careful history and physical examination.The clinical syndrome of HF may result from disorders of the pericardium, myocardium, endocardium, heart valves, or great vessels, or from certain metabolic abnormalities, but most patients with HF have symptoms due to impaired left ventricular (LV) myocardial function. It should be emphasized that HF is not synonymous with either cardiomyopathy or LV dysfunction; these latter terms describe possible structural or functional reasons for the development of HF. HF may be associated with a wide spectrum of LV functional abnormalities, which may range from patients with normal LV size and preserved EF to those with severe dilatation and/or markedly reduced EF. In most patients, abnormalities of systolic and diastolic dysfunction coexist, irrespective of EF. EF is considered important in classification of patients with HF because of differing patient demographics, comorbid conditions, prognosis, and response to therapies36 and because most clinical trials selected patients based on EF. EF values are dependent on the imaging technique used, method of analysis, and operator. As other techniques may indicate abnormalities in systolic function among patients with a preserved EF, it is preferable to use the terms preserved or reduced EF over preserved or reduced systolic function. For the remainder of this guideline, we will consistently refer to HF with preserved EF and HF with reduced EF as HFpEF and HFrEF, respectively (Table 3).Table 3. Definitions of HFrEF and HFpEFClassificationEF (%)DescriptionI. Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)≤40Also referred to as systolic HF. Randomized controlled trials have mainly enrolled patients with HFrEF, and it is only in these patients that efficacious therapies have been demonstrated to date.II. Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)≥50Also referred to as diastolic HF. Several different criteria have been used to further define HFpEF. The diagnosis of HFpEF is challenging because it is largely one of excluding other potential noncardiac causes of symptoms suggestive of HF. To date, efficacious therapies have not been identified. a. HFpEF, borderline41 to 49These patients fall into a borderline or intermediate group. Their characteristics, treatment patterns, and outcomes appear similar to those of patients with HFpEF. b. HFpEF, improved>40It has been recognized that a subset of patients with HFpEF previously had HFrEF. These patients with improvement or recovery in EF may be clinically distinct from those with persistently preserved or reduced EF. Further research is needed to better characterize these patients.EF indicates ejection fraction; HF, heart failure; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; and HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction3. HF ClassificationsBoth the ACCF/AHA stages of HF37 and the New York Heart Association (NYHA) functional classification37,38 provide useful and complementary information about the presence and severity of HF. The ACCF/AHA stages of HF emphasize the development and progression of disease and can be used to describe individuals and populations, whereas the NYHA classes focus on exercise capacity and the symptomatic status of the disease (Table 4).Table 4. Comparison of ACCF/AHA Stages of HF and NYHA Functional ClassificationsACCF/AHA Stages of HF37NYHA Functional Classification38AAt high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HFNoneBStructural heart disease but without signs or symptoms of HFINo limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF.CStructural heart disease with prior or current symptoms of HFINo limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF.IISlight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical

HomeCirculationVol. 112, No. 12ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult Free AccessReview ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessReview ArticlePDF/EPUBACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the AdultA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: Endorsed by the Heart Rhythm Society WRITING COMMITTEE MEMBERS Sharon Ann Hunt, MD, FACC, FAHA, Chair, William T. Abraham, MD, FACC, FAHA, Marshall H. Chin, MD, MPH, FACP, Arthur M. Feldman, MD, PhD, FACC, FAHA, Gary S. Francis, MD, FACC, FAHA, Theodore G. Ganiats, MD, Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA, Marvin A. Konstam, MD, FACC, Donna M. Mancini, MD, Keith Michl, MD, FACP, John A. Oates, MD, FAHA, Peter S. Rahko, MD, FACC, FAHA, Marc A. Silver, MD, FACC, FAHA, Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, FAHA, Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA, Elliott M. Antman, TASK FORCE MEMBERS:, MD, FACC, FAHA, Chair, Sidney C. SmithJr, MD, FACC, FAHA, Vice Chair, Cynthia D. Adams, MSN, APRN-BC, FAHA, Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, David P. Faxon, MD, FACC, FAHA, Valentin Fuster, MD, PhD, FACC, FAHA, FESC, Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, Loren F. Hiratzka, MD, FACC, FAHA, Sharon Ann Hunt, MD, FACC, FAHA, Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, Rick Nishimura, MD, FACC, FAHA, Joseph P. Ornato, MD, FACC, FAHA, Richard L. Page, MD, FACC, FAHA and Barbara Riegel, DNSc, RN WRITING COMMITTEE MEMBERS Search for more papers by this author , Sharon Ann HuntSharon Ann Hunt Search for more papers by this author , William T. AbrahamWilliam T. Abraham Search for more papers by this author , Marshall H. ChinMarshall H. Chin Search for more papers by this author , Arthur M. FeldmanArthur M. Feldman Search for more papers by this author , Gary S. FrancisGary S. Francis Search for more papers by this author , Theodore G. GaniatsTheodore G. Ganiats Search for more papers by this author , Mariell JessupMariell Jessup Search for more papers by this author , Marvin A. KonstamMarvin A. Konstam Search for more papers by this author , Donna M. ManciniDonna M. Mancini Search for more papers by this author , Keith MichlKeith Michl Search for more papers by this author , John A. OatesJohn A. Oates Search for more papers by this author , Peter S. RahkoPeter S. Rahko Search for more papers by this author , Marc A. SilverMarc A. Silver Search for more papers by this author , Lynne Warner StevensonLynne Warner Stevenson Search for more papers by this author , Clyde W. YancyClyde W. Yancy Search for more papers by this author , Elliott M. AntmanElliott M. Antman Search for more papers by this author , Sidney C. SmithJrSidney C. SmithJr Search for more papers by this author , Cynthia D. AdamsCynthia D. Adams Search for more papers by this author , Jeffrey L. AndersonJeffrey L. Anderson Search for more papers by this author , David P. FaxonDavid P. Faxon Search for more papers by this author , Valentin FusterValentin Fuster Search for more papers by this author , Jonathan L. HalperinJonathan L. Halperin Search for more papers by this author , Loren F. HiratzkaLoren F. Hiratzka Search for more papers by this author , Sharon Ann HuntSharon Ann Hunt Search for more papers by this author , Alice K. JacobsAlice K. Jacobs Search for more papers by this author , Rick NishimuraRick Nishimura Search for more papers by this author , Joseph P. OrnatoJoseph P. Ornato Search for more papers by this author , Richard L. PageRichard L. Page Search for more papers by this author and Barbara RiegelBarbara Riegel Search for more papers by this author Originally published13 Sep 2005https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.167586Circulation. 2005;112:e154–e235is corrected byCorrectionOther version(s) of this articleYou are viewing the most recent version of this article. Previous versions: September 13, 2005: Previous Version 1 Download figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPointDownload figureDownload PowerPoint*Former Task Force MemberThis document was approved by the American College of Cardiology Foundation Board of Trustees in August 2005 and by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee in August 2005.When citing this document, the American Heart Association requests that the following citation format be used: Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). American College of Cardiology Web Site. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf.Copies: This document is available on the World Wide Web sites of the American College of Cardiology (www.acc.org) and the American Heart Association (www.my.americanheart.org). Single copies of this document are available by calling 1-800-253-4636 or writing the American College of Cardiology Foundation, Resource Center, at 9111 Old Georgetown Road, Bethesda, MD 20814-1699. Ask for reprint number 71-0327. To obtain a reprint of the Summary Article published in the September 20, 2005 issues of the Journal of the American College of Cardiology and Circulation, ask for reprint number 71-0328. To purchase bulk reprints (specify version and reprint number): Up to 999 copies, call 1-800-611-6083 US only) or fax 413-665-2671; 1000 or more copies, call 214-706-1789, fax 214-691-6342, or e-mail [email protected]Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the American College of Cardiology Foundation. Please direct requests to [email protected]© 2005 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc. Previous Back to top Next FiguresReferencesRelatedDetailsCited ByMathews L, Ding N, Mok Y, Shin J, Crews D, Rosamond W, Newton A, Chang P, Ndumele C, Coresh J and Matsushita K (2022) Impact of Socioeconomic Status on Mortality and Readmission in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The ARIC Study, Journal of the American Heart Association, 11:18, Online publication date: 20-Sep-2022.Elsayed N, Unkart J, Abdelgawwad M, Naazie I, Lawrence P and Malas M (2022) Role of Renin‐Angiotensin‐Aldosterone System Inhibition in Patients Undergoing Carotid Revascularization, Journal of the American Heart Association, 11:17, Online publication date: 6-Sep-2022.Arroyo E, Umukoro P, Burney H, Li Y, Li X, Lane K, Sher S, Lu T, Moe S, Moorthi R, Coggan A, McGregor G, Hiemstra T, Zehnder D and Lim K (2022) Initiation of Dialysis Is Associated With Impaired Cardiovascular Functional Capacity, Journal of the American Heart Association, 11:14, Online publication date: 19-Jul-2022. Ahmed A Perspective on the Role of Four Beta-blockers in Heart Failure, Current Reviews in Clinical and Experimental Pharmacology, 10.2174/2772432816666211029103324, 17:2, (85-89) Arora S and Attawar S (2021) Current Status of Cardiac Transplantation in the 21st Century, Indian Journal of Clinical Cardiology, 10.1177/26324636211045223, 3:2, (94-102), Online publication date: 1-Jun-2022. Bergamasco A, Luyet-Déruaz A, Gollop N, Moride Y and Qiao Q (2022) Epidemiology of Asymptomatic Pre-heart Failure: a Systematic Review, Current Heart Failure Reports, 10.1007/s11897-022-00542-5, 19:3, (146-156), Online publication date: 1-Jun-2022. Tiwari N, Nagraj S, Tzoumas A, Arfaras-Melainis A, Katamreddy A, Sohal S and Palaiodimos L (2022) Diagnostic accuracy of coronary computed tomography angiography in ischemic workup of heart failure: a meta-analysis, Future Cardiology, 10.2217/fca-2021-0108, 18:4, (325-335), Online publication date: 1-Apr-2022. Kassis-George H, Verlinden N, Fu S and Kanwar M (2022) Vericiguat in Heart Failure with a Reduced Ejection Fraction: Patient Selection and Special Considerations, Therapeutics and Clinical Risk Management, 10.2147/TCRM.S357422, Volume 18, (315-322) McPherson A, Nguyen C, Groninger H, Anderson K, Henderson P and Rao A (2022) Continuous Intravenous Inotropic Support for Advanced Heart Failure: Palliative Considerations, Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy, 10.1080/15360288.2022.2050456, 36:1, (59-67), Online publication date: 2-Jan-2022. Donataccio M, Vanzo A and Bosello O (2020) Obesity paradox and heart failure, Eating and Weight Disorders - Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, 10.1007/s40519-020-00982-9, 26:6, (1697-1707), Online publication date: 1-Aug-2021. KUŞ Ö, ŞENSOY B and TEMIZHAN A (2021) Heart Failure and Aortic Stiffening in Patients with Preserved Ejection Fraction, Turkish Journal of Internal Medicine, 10.46310/tjim.949832 Zhang J, Yu R, Wu F, Qiao L, Wu X, Fu Y, Liang Y, Pang Y and Xie C (2021) BMP‑2 alleviates heart failure with type 2 diabetes mellitus and doxorubicin‑induced AC16 cell injury by inhibiting NLRP3 inflammasome‑mediated pyroptosis, Experimental and Therapeutic Medicine, 10.3892/etm.2021.10329, 22:2 Borghi-Silva A, Goulart C, Carrascosa C, Oliveira C, Berton D, de Almeida D, Nery L, Arena R and Neder J (2021) Proportional Assist Ventilation Improves Leg Muscle Reoxygenation After Exercise in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction, Frontiers in Physiology, 10.3389/fphys.2021.685274, 12 Zhou Q, Li P, Zhao H, Xu X, Li S, Zhao J, Xu D and Zeng Q (2021) Heart Failure With Mid-range Ejection Fraction: A Distinctive Subtype or a Transitional Stage?, Frontiers in Cardiovascular Medicine, 10.3389/fcvm.2021.678121, 8 Young K, Scott C, Rodeheffer R and Chen H (2021) Progression of Preclinical Heart Failure: A Description of Stage A and B Heart Failure in a Community Population, Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 14:5, Online publication date: 1-May-2021. Postigo-Martin P, Cantarero-Villanueva I, Lista-Paz A, Castro-Martín E, Arroyo-Morales M and Seco-Calvo J (2021) A COVID-19 Rehabilitation Prospective Surveillance Model for Use by Physiotherapists, Journal of Clinical Medicine, 10.3390/jcm10081691, 10:8, (1691) Chausiaux O, Williams G, Nieznański M, Bagdu A, Downer P, Keyser M and Husheer S (2021) Evaluation of the Accuracy of a Video and AI Solution to Measure Lower Leg and Foot Volume, Medical Devices: Evidence and Research, 10.2147/MDER.S297713, Volume 14, (105-118) Ishikawa Y and Sattler E (2021) Nutrition as Treatment Modality in Heart Failure, Current Atherosclerosis Reports, 10.1007/s11883-021-00908-5, 23:4, Online publication date: 1-Apr-2021. Ng D, Chai C, Tan K, Chee K, Tung Y, Wai S, Teo W, Ang B, Lim M and Tan S (2020) The Efficacy of a Single Session of 20-Minute Mindful Breathing in Reducing Dyspnea Among Patients With Acute Decompensated Heart Failure: A Randomized Controlled Trial, American Journal of Hospice and Palliative Medicine®, 10.1177/1049909120934743, 38:3, (246-252), Online publication date: 1-Mar-2021. Cheng C, Liu M, Tang H, Cheng M and Wang C (2021) Factors associated with elevated plasma phenylalanine in patients with heart failure, Amino Acids, 10.1007/s00726-020-02933-1, 53:2, (149-157), Online publication date: 1-Feb-2021. Wang Y, Xu J, Yang J, Zhang L, Pan Y, Dou L, Zhou P, Xu Y, Li C, He Y, Zhou H, Yu L, Chen J, Huang S, Fu W and Wan H (2021) Effects of Guanxinshutong Capsules as Complementary Treatment in Patients With Chronic Heart Failure: Study Protocol for a Randomized Controlled Trial, Frontiers in Pharmacology, 10.3389/fphar.2020.571106, 11 Shudo Y, Benjamin-Addy R, Koyano T, Hiesinger W, MacArthur J and Woo Y (2021) Donors after circulatory death heart trial, Future Cardiology, 10.2217/fca-2020-0070, 17:1, (11-17), Online publication date: 1-Jan-2021. Hori S, Kamijo Y, Yuzaki M, Kawabe T, Minami K, Umemoto Y, Yokoyama M, Uenishi H, Nishimura Y, Kouda K, Mikami Y and Tajima F (2020) Effect of coronary artery bypass grafting on blood pressure response to head-up tilting, The Journal of Physiological Sciences, 10.1186/s12576-020-00746-1, 70:1, Online publication date: 1-Dec-2020. Kar J, Cohen M, McQuiston S and Malozzi C Comprehensive enhanced methodology of an MRI-based automated left-ventricular chamber quantification algorithm and validation in chemotherapy-related cardiotoxicity, Journal of Medical Imaging, 10.1117/1.JMI.7.6.064002, 7:06 Zhu Y, Yang Z, Li P, Huang X, Zhang X, Ji L and Tang J (2020) Comparing the incidence of major cardiovascular events and severe microvascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis, World Journal of Meta-Analysis, 10.13105/wjma.v8.i5.400, 8:5, (400-410), Online publication date: 28-Oct-2020. Shah N, Beenhouwer D, Broder M, Bronte-Hall L, De Castro L, Gibbs S, Gordeuk V, Kanter J, Klings E, Lipato T, Manwani D, Scullin B, Yermilov I and Smith W (2020) Development of a Severity Classification System for Sickle Cell Disease, ClinicoEconomics and Outcomes Research, 10.2147/CEOR.S276121, Volume 12, (625-633) Chen W, Liu M, Cheng M and Wang C (2020) Decreases in Circulating Concentrations of Short-Chain Acylcarnitines are Associated with Systolic Function Improvement After Decompensated Heart Failure, International Heart Journal, 10.1536/ihj.20-053, 61:5, (1014-1021), Online publication date: 29-Sep-2020. Akhmedova I, Kudaiberdiev T, Abibillaev D, Zhooshev A, Zaripov D, Tilemanbetova K and Naizabekova G (2020) Relationship of preoperative NT-pro BNP with clinical, perioperative and prognostic markers in cardiac surgery: Preliminary study results, Heart, Vessels and Transplantation, 10.24969/hvt.2020.205, 4:Issue 3 Adamczak D, Oduah M, Kiebalo T, Nartowicz S, Bęben M, Pochylski M, Ciepłucha A, Gwizdała A, Lesiak M and Straburzyńska-Migaj E (2020) Heart Failure with Preserved Ejection Fraction—a Concise Review, Current Cardiology Reports, 10.1007/s11886-020-01349-3, 22:9, Online publication date: 1-Sep-2020. Mulkareddy V and Simon M (2020) Metformin in Pulmonary Hypertension in Left Heart Disease, Frontiers in Medicine, 10.3389/fmed.2020.00425, 7 Wang G, Lee S, Yang Q, Sadras V, Patel S, Yang H, Sharif B, Kali A, Cokic I, Xie G, Tighiouart M, Collins J, Li D, Berman D, Chang H and Dharmakumar R (2020) Multicenter Study on the Diagnostic Performance of Native-T1 Cardiac Magnetic Resonance of Chronic Myocardial Infarctions at 3T, Circulation: Cardiovascular Imaging, 13:6, Online publication date: 1-Jun-2020. Ruiz-Márvez E, Ramírez C, Rodríguez E, Flórez M, Delgado G, Guzmán F, Gómez-Puertas P, Requena J and Puerta C (2020) Molecular Characterization of Tc964, A Novel Antigenic Protein from Trypanosoma cruzi, International Journal of Molecular Sciences, 10.3390/ijms21072432, 21:7, (2432) Frankenstein L, Seide S, Täger T, Jensen K, Fröhlich H, Clark A, Seiz M, Katus H, Nee P, Uhlmann L, Naci H and Atar D (2019) Relative Efficacy of Spironolactone, Eplerenone, and cAnRenone in patients with Chronic Heart failure (RESEARCH): a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials, Heart Failure Reviews, 10.1007/s10741-019-09832-y, 25:2, (161-171), Online publication date: 1-Mar-2020. Ha Y, Huang P, Yan Y, Xu X, Li B, Guo Y and Liu Q (2020) A Systematic Review and Meta-Analysis on a Disease in TCM: Astragalus Injection for Gathering Qi Depression, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 10.1155/2020/2803478, 2020, (1-10), Online publication date: 12-Feb-2020. Bobo W, Ryu E, Petterson T, Lackore K, Cheng Y, Liu H, Suarez L, Preisig M, Cooper L, Roger V, Pathak J and Chamberlain A (2020) Bi-directional association between depression and HF: An electronic health records-based cohort study, Journal of Comorbidity, 10.1177/2235042X20984059, 10, (2235042X2098405), Online publication date: 1-Jan-2020. Cross T, Kim C, Johnson B and Lalande S (2020) The interactions between respiratory and cardiovascular systems in systolic heart failure, Journal of Applied Physiology, 10.1152/japplphysiol.00113.2019, 128:1, (214-224), Online publication date: 1-Jan-2020. Kochergin-Nikitsky K, Zaklyazminskaya E, Lavrov A and Smirnikhina S (2019) Cardiomyopathies associated with the DES gene mutations: molecular pathogenesis and gene therapy approaches, Almanac of Clinical Medicine, 10.18786/2072-0505-2019-47-025, 47:7, (603-613) DuBose‐Briski V, Yao X, Dunlay S, Dhruva S, Ross J, Shah N and Noseworthy P (2019) Evolution of the American College of Cardiology and American Heart Association Cardiology Clinical Practice Guidelines: A 10‐Year Assessment, Journal of the American Heart Association, 8:19, Online publication date: 1-Oct-2019. Tocci R and Sargentini C (2019) Meat quality of Maremmana young bulls, Acta Scientiarum. Animal Sciences, 10.4025/actascianimsci.v42i1.46515, 42, (e46515) Eisenga M, Emans M, van der Putten K, Cramer M, Diepenbroek A, Velthuis B, Doevendans P, Verhaar M, Joles J, Bakker S, Nolte I, Braam B and Gaillard C (2019) Epoetin Beta and C‐Terminal Fibroblast Growth Factor 23 in Patients With Chronic Heart Failure and Chronic Kidney Disease, Journal of the American Heart Association, 8:16, Online publication date: 20-Aug-2019. Xue J, Xu Y, Deng Y, Li F, Liu F, Liu L, Wang X, Wang J and Wang X (2019) The Efficacy and Safety of Xinmailong Injection in Patients with Chronic Heart Failure: A Multicenter Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial, The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 10.1089/acm.2019.0030, 25:8, (856-860), Online publication date: 1-Aug-2019. Lakshmanan S and Budoff M (2019) Something Old Predicting Something New, Circulation: Cardiovascular Imaging, 12:6, Online publication date: 1-Jun-2019. Abramov A, Lakomkin V, Prosvirnin A and Kapelko V (2019) Pressure and Volume Characteristics of the Left Ventriclе in Its Diastolic and Systolic Dysfunction, Kardiologiia, 10.18087/cardio.2019.4.2647, 59:4, (45-51) Burke R, Lighthouse J, Mickelsen D and Small E (2019) Sacubitril/Valsartan Decreases Cardiac Fibrosis in Left Ventricle Pressure Overload by Restoring PKG Signaling in Cardiac Fibroblasts, Circulation: Heart Failure, 12:4, Online publication date: 1-Apr-2019. Zhang Z, Nkuipou‐Kenfack E and Staessen J (2019) Urinary Peptidomic Biomarker for Personalized Prevention and Treatment of Diastolic Left Ventricular Dysfunction, PROTEOMICS – Clinical Applications, 10.1002/prca.201800174, 13:2, (1800174), Online publication date: 1-Mar-2019. Marti C, Fonarow G, Anker S, Yancy C, Vaduganathan M, Greene S, Ahmed A, Januzzi J, Gheorghiade M, Filippatos G and Butler J (2018) Medication dosing for heart failure with reduced ejection fraction — opportunities and challenges, European Journal of Heart Failure, 10.1002/ejhf.1351, 21:3, (286-296), Online publication date: 1-Mar-2019. Zhang H, Shi S, Zhao X, Wang J, Liu Z, Liu F, Zhu L, Zhu S, Zhang Y and Pan S (2019) Association Between the Lipid Profile and Renal Dysfunction in the Heart Failure Patients, Kidney and Blood Pressure Research, 10.1159/000498834, 44:1, (52-61), . Roddy E and Doherty M (2019) Treatment Guidelines Gout, 10.1016/B978-0-323-54823-6.00012-9, (141-153), . Shudo Y, Cohen J, Lingala B, He H and Woo Y (2018) Impact of Donor Obesity on Outcomes After Orthotopic Heart Transplantation, Journal of the American Heart Association, 7:23, Online publication date: 4-Dec-2018. Kim M, Kim K, Hong C, Lee S and Jung Y (2018) Sex Differences in Cardiovascular Risk Factors for Dementia, Biomolecules & Therapeutics, 10.4062/biomolther.2018.159, 26:6, (521-532), Online publication date: 1-Nov-2018. Corletto A, Fröhlich H, Täger T, Hochadel M, Zahn R, Kilkowski C, Winkler R, Senges J, Katus H and Frankenstein L (2018) Beta blockers and chronic heart failure patients: prognostic impact of a dose targeted beta blocker therapy vs. heart rate targeted strategy, Clinical Research in Cardiology, 10.1007/s00392-018-1277-4, 107:11, (1040-1049), Online publication date: 1-Nov-2018. Wang C, Cheng M and Liu M (2018) Amino Acid-Based Metabolic Panel Provides Robust Prognostic Value Additive to B-Natriuretic Peptide and Traditional Risk Factors in Heart Failure, Disease Markers, 10.1155/2018/3784589, 2018, (1-11), Online publication date: 10-Oct-2018. Anjum A, Kurihara C, Critsinelis A, Kawabori M, Sugiura T, Civitello A, Etheridge W, Delgado R, Simpson L, George J, Nair A, Frazier O and Morgan J (2018) Acute kidney injury after implantation of a left ventricular assist device: a comparison of axial-flow (HeartMate II) and centrifugal-flow (HeartWare HVAD) devices, Journal of Artificial Organs, 10.1007/s10047-018-1047-0, 21:3, (285-292), Online publication date: 1-Sep-2018. Hammond D, Smith M, Lee K, Honein D and Quidley A (2016) Acute Decompensated Heart Failure, Journal of Intensive Care Medicine, 10.1177/0885066616669494, 33:8, (456-466), Online publication date: 1-Aug-2018. Kittleson M (2018) Nesiritide and Me, Circulation: Heart Failure, 11:8, Online publication date: 1-Aug-2018. Liu X, Xu X, Shang R and Chen Y (2018) Asymmetric dimethylarginine (ADMA) as an important risk factor for the increased cardiovascular diseases and heart failure in chronic kidney disease, Nitric Oxide, 10.1016/j.niox.2018.06.004, 78, (113-120), Online publication date: 1-Aug-2018. López-Candales A, Hernández Burgos P and Vargas P (2018) New heart failure reclassification: are we left with more questions than answers?, Postgraduate Medicine, 10.1080/00325481.2018.1481715, 130:5, (449-451), Online publication date: 4-Jul-2018. Mancuso S, Carlisi M, Sarocchi M, Napolitano M and Siragusa S (2017) Cardio-oncology in multiple myeloma: is it time for a specific focus?, Leukemia & Lymphoma, 10.1080/10428194.2017.1393674, 59:7, (1764-1766), Online publication date: 3-Jul-2018. Delfiner M, Nofi C, Li Y, Gerdes A and Zhang Y (2018) Failing Hearts Are More Vulnerable to Sympathetic, but Not Vagal Stimulation–Induced, Atrial Fibrillation—Ameliorated with Dantrolene Treatment, Journal of Cardiac Failure, 10.1016/j.cardfail.2018.05.008, 24:7, (460-469), Online publication date: 1-Jul-2018. DeMarzo A (2018) Commentary: Using Impedance Cardiography to Detect Asymptomatic Cardiovascular Disease in Prehypertensive Adults with Risk Factors, High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention, 10.1007/s40292-018-0255-2, 25:2, (219-221), Online publication date: 1-Jun-2018. Bolam H, Morton G and Kalra P (2018) Drug therapies in chronic heart failure: a focus on reduced ejection fraction, Clinical Medicine, 10.7861/clinmedicine.18-2-138, 18:2, (138-145), Online publication date: 1-Apr-2018. Gandesbery B, Dobbie K and Gorodeski E (2017) Outpatient Palliative Cardiology Service Embedded Within a Heart Failure Clinic: Experiences With an Emerging Model of Care, American Journal of Hospice and Palliative Medicine®, 10.1177/1049909117729478, 35:4, (635-639), Online publication date: 1-Apr-2018. Gong T and Hall S (2018) Targeting Other Modifiable Risk Factors for the Prevention of Heart Failure: Diabetes, Smoking, Obesity, and Inactivity, Current Cardiovascular Risk Reports, 10.1007/s12170-018-0574-9, 12:4, Online publication date: 1-Apr-2018. Hoppe L, Muhlack D, Koenig W, Carr P, Brenner H and Schöttker B (2018) Association of Abnormal Serum Potassium Levels with Arrhythmias and Cardiovascular Mortality: a Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies, Cardiovascular Drugs and Therapy, 10.1007/s10557-018-6783-0, 32:2, (197-212), Online publication date: 1-Apr-2018. Bansal N, Gerschenson M, Miller T, Sallan S, Czachor J, Razoky H, Hill A, Mestre M and Lipshultz S (2018) Drug-Induced Mitochondrial Cardiomyopathy and Cardiovascular Risks in Children Mitochondrial Dysfunction Caused by Drugs and Environmental Toxicants, 10.1002/9781119329725.ch35, (529-546) Mullangi S, Sozio S, Segal P, Menez S, Martire C and Shafi T (2018) Point-of-care ultrasound education to improve care of dialysis patients, Seminars in Dialysis, 10.1111/sdi.12664, 31:2, (154-162), Online publication date: 1-Mar-2018. Dabbouseh N, Kaushal S, Peltier W and Johnston F (2017) Palliative Care Training in Cardiology Fellowship: A National Survey of the Fellows, American Journal of Hospice and Palliative Medicine®, 10.1177/1049909117703728, 35:2, (284-292), Online publication date: 1-Feb-2018. Marrouche N, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, Merkely B, Pokushalov E, Sanders P, Proff J, Schunkert H, Christ H, Vogt J and Bänsch D (2018) Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure, New England Journal of Medicine, 10.1056/NEJMoa1707855, 378:5, (417-427), Online publication date: 1-Feb-2018. Shah N, AbuHaniyeh A and Ahmed H (2018) Cardiac Rehabilitation: Current Review of the Literature and Its Role in Patients with Heart Failure, Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine, 10.1007/s11936-018-0611-5, 20:2, Online publication date: 1-Feb-2018. Mogos M, Piano M, McFarlin B, Salemi J, Liese K and Briller J (2018) Heart Failure in Pregnant Women, Circulation: Heart Failure, 11:1, Online publication date: 1-Jan-2018. Rawal H and Kocheril A (2018) Sacubitril/Valsartanstive Heart Failure: Cardiogenic Shock, Case Reports in Cardiology, 10.1155/2018/8231576, 2018, (1-3), . Wu Y, Zhu B, Luo A, Yang L and Yang C (2018) The Role of Cardiokines in Heart Diseases: Beneficial or Detrimental?, BioMed Research International, 10.1155/2018/8207058, 2018, (1-14), . van der Meulen M, Dalinghaus M, Burch M, Szatmari A, Castro Diez C, Khalil F, Swoboda V, Breur J, Bajcetic M, Jovanovic I, Lagler F, Klingmann I, Laeer S and de Wildt S (2017) Question 1: How safe are ACE inhibitors for heart failure in children?, Archives of Disease in Childhood, 10.1136/archdischild-2017-312774, 103:1, (106.1-109), Online publication date: 1-Jan-2018. Magnussen C, Bernhardt A, Ojeda F, Wagner F, Gummert J, de By T, Krabatsch T, Mohacsi P, Rybczynski M, Knappe D, Sill B, Deuse T, Blankenberg S, Schnabel R and Reichenspurner H (2018) Gender differences and outcomes in left ventricular assist device support: The European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support, The Journal of Heart and Lung Transplantation, 10.1016/j.healun.2017.06.016, 37:1, (61-70), Online publication date: 1-Jan-2018. Liu L (2018) Pathophysiology and Risk Profiles of Heart Failure Heart Failure: Epidemiology and Research Methods, 10.1016/B978-0-323-48558-6.00002-5, (13-20), . Schubert S (2018) Exercise and Cardiac Rehabilitation in Heart Failure Encyclopedia of Cardiovascular Research and Medicine, 10.1016/

HomeCirculationVol. 128, No. 162013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissionsDownload Articles + Supplements ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toSupplemental MaterialFree AccessResearch ArticlePDF/EPUB2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart FailureA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines , Clyde W. Yancy, MD, MSc, FACC, FAHA, Chair, Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA, Vice Chair, Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA, Javed Butler, MBBS, FACC, FAHA, Donald E. CaseyJr, MD, MPH, MBA, FACP, FAHA, Mark H. Drazner, MD, MSc, FACC, FAHA, Gregg C. Fonarow, MD, FACC, FAHA, Stephen A. Geraci, MD, FACC, FAHA, FCCP, Tamara Horwich, MD, FACC, James L. Januzzi, MD, FACC, Maryl R. Johnson, MD, FACC, FAHA, Edward K. Kasper, MD, FACC, FAHA, Wayne C. Levy, MD, FACC, Frederick A. Masoudi, MD, MSPH, FACC, FAHA, Patrick E. McBride, MD, MPH, FACC, John J.V. McMurray, MD, FACC, Judith E. Mitchell, MD, FACC, FAHA, Pamela N. Peterson, MD, MSPH, FACC, FAHA, Barbara Riegel, DNSc, RN, FAHA, Flora Sam, MD, FACC, FAHA, Lynne W. Stevenson, MD, FACC, W.H. Wilson Tang, MD, FACC, Emily J. Tsai, MD, FACC and Bruce L. Wilkoff, MD, FACC, FHRS Search for more papers by this author , Clyde W. YancyClyde W. Yancy Search for more papers by this author , Mariell JessupMariell Jessup Search for more papers by this author , Biykem BozkurtBiykem Bozkurt Search for more papers by this author , Javed ButlerJaved Butler Search for more papers by this author , Donald E. CaseyJrDonald E. CaseyJr Search for more papers by this author , Mark H. DraznerMark H. Drazner Search for more papers by this author , Gregg C. FonarowGregg C. Fonarow Search for more papers by this author , Stephen A. GeraciStephen A. Geraci Search for more papers by this author , Tamara HorwichTamara Horwich Search for more papers by this author , James L. JanuzziJames L. Januzzi Search for more papers by this author , Maryl R. JohnsonMaryl R. Johnson Search for more papers by this author , Edward K. KasperEdward K. Kasper Search for more papers by this author , Wayne C. LevyWayne C. Levy Search for more papers by this author , Frederick A. MasoudiFrederick A. Masoudi Search for more papers by this author , Patrick E. McBridePatrick E. McBride Search for more papers by this author , John J.V. McMurrayJohn J.V. McMurray Search for more papers by this author , Judith E. MitchellJudith E. Mitchell Search for more papers by this author , Pamela N. PetersonPamela N. Peterson Search for more papers by this author , Barbara RiegelBarbara Riegel Search for more papers by this author , Flora SamFlora Sam Search for more papers by this author , Lynne W. StevensonLynne W. Stevenson Search for more papers by this author , W.H. Wilson TangW.H. Wilson Tang Search for more papers by this author , Emily J. TsaiEmily J. Tsai Search for more papers by this author and Bruce L. WilkoffBruce L. Wilkoff Search for more papers by this author and WRITING COMMITTEE MEMBERS Originally published5 Jun 2013https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31829e8776Circulation. 2013;128:e240–e327Other version(s) of this articleYou are viewing the most recent version of this article. Previous versions: January 1, 2013: Previous Version 1 Table of ContentsPreamble e2421. Introduction e2451.1. Methodology and Evidence Review e2451.2. Organization of the Writing Committee e2451.3. Document Review and Approval e2451.4. Scope of This Guideline With Reference to Other Relevant Guidelines or Statements e2452. Definition of HF e2462.1. HF With Reduced EF (HFrEF) e2472.2. HF With Preserved EF (HFpEF) e2473. HF Classifications e2474. Epidemiology e2484.1. Mortality e2484.2. Hospitalizations e2484.3. Asymptomatic LV Dysfunction e2484.4. Health-Related Quality of Life and Functional Status e2494.5. Economic Burden of HF e2494.6. Important Risk Factors for HF (Hypertension, Diabetes Mellitus, Metabolic Syndrome, and Atherosclerotic Disease) e2495. Cardiac Structural Abnormalities and Other Causes of HF e2495.1. Dilated Cardiomyopathies e2495.1.1. Definition and Classification of Dilated Cardiomyopathies e2495.1.2. Epidemiology and Natural History of DCM e2505.2. Familial Cardiomyopathies e2505.3. Endocrine and Metabolic Causes of Cardiomyopathy e2505.3.1. Obesity e2505.3.2. Diabetic Cardiomyopathy e2505.3.3. Thyroid Disease e2505.3.4. Acromegaly and Growth Hormone Deficiency e2505.4. Toxic Cardiomyopathy e2515.4.1. Alcoholic Cardiomyopathy e2515.4.2. Cocaine Cardiomyopathy e2515.4.3. Cardiotoxicity Related to Cancer Therapies e2515.4.4. Other Myocardial Toxins and Nutritional Causes of Cardiomyopathy e2515.5. Tachycardia-Induced Cardiomyopathy e2515.6. Myocarditis and Cardiomyopathies Due to Inflammation e2515.6.1. Myocarditis e2515.6.2. Acquired Immunodeficiency Syndrome e2525.6.3. Chagas Disease e2525.7. Inflammation-Induced Cardiomyopathy: Noninfectious Causes e2525.7.1. Hypersensitivity Myocarditis e2525.7.2. Rheumatological/Connective Tissue Disorders e2525.8. Peripartum Cardiomyopathy e2525.9. Cardiomyopathy Caused By Iron Overload e2525.10. Amyloidosis e2525.11. Cardiac Sarcoidosis e2535.12. Stress (Takotsubo) Cardiomyopathy e2536. Initial and Serial Evaluation of the HF Patient e2536.1. Clinical Evaluation e2536.1.1. History and Physical Examination: Recommendations e2536.1.2. Risk Scoring: Recommendation e2536.2. Diagnostic Tests: Recommendations e2536.3. Biomarkers: Recommendations e2556.3.1. Natriuretic Peptides: BNP or NT-proBNP e2566.3.2. Biomarkers of Myocardial Injury: Cardiac Troponin T or I e2566.3.3. Other Emerging Biomarkers e2566.4. Noninvasive Cardiac Imaging: Recommendations e2566.5. Invasive Evaluation: Recommendations e2586.5.1. Right-Heart Catheterization e2596.5.2. Left-Heart Catheterization e2596.5.3. Endomyocardial Biopsy e2607. Treatment of Stages A to D e2607.1. Stage A: Recommendations e2607.1.1. Recognition and Treatment of Elevated Blood Pressure e2607.1.2. Treatment of Dyslipidemia and Vascular Risk e2607.1.3. Obesity and Diabetes Mellitus e2607.1.4. Recognition and Control of Other Conditions That May Lead to HF e2607.2. Stage B: Recommendations e2617.2.1. Management Strategies for Stage B e2627.3. Stage C e2627.3.1. Nonpharmacological Interventions e2627.3.1.1. Education: Recommendation e2627.3.1.2. Social Support e2637.3.1.3. Sodium Restriction: Recommendation e2637.3.1.4. Treatment of Sleep Disorders: Recommendation e2637.3.1.5. Weight Loss e2637.3.1.6. Activity, Exercise Prescription, and Cardiac Rehabilitation: Recommendations e2647.3.2. Pharmacological Treatment for Stage C HFrEF: Recommendations e2647.3.2.1. Diuretics: Recommendation e2657.3.2.2. ACE Inhibitors: Recommendation e2657.3.2.3. ARBs: Recommendations e2677.3.2.4. Beta Blockers: Recommendation e2677.3.2.5. Aldosterone Receptor Antagonists: Recommendations e2687.3.2.6. Hydralazine and Isosorbide Dinitrate: Recommendations e2707.3.2.7. Digoxin: Recommendation e2717.3.2.8. Other Drug Treatment e2717.3.2.8.1. Anticoagulation: Recommendations e2717.3.2.8.2. Statins: Recommendation e2727.3.2.8.3. Omega-3 Fatty Acids: Recommendation e2727.3.2.9. Drugs of Unproven Value or That May Worsen HF: Recommendations e2737.3.2.9.1. Nutritional Supplements and Hormonal Therapies e2737.3.2.9.2. Antiarrhythmic Agents e2737.3.2.9.3. Calcium Channel Blockers: Recommendation e2737.3.2.9.4. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs e2747.3.2.9.5. Thiazolidinediones e2747.3.3. Pharmacological Treatment for Stage C HFpEF: Recommendations e2747.3.4. Device Therapy for Stage C HFrEF: Recommendations e2747.3.4.1. Implantable Cardioverter-Defibrillator e2787.3.4.2. Cardiac Resynchronization Therapy e2797.4. Stage D e2807.4.1. Definition of Advanced HF e2807.4.2. Important Considerations in Determining If the Patient Is Refractory e2807.4.3. Water Restriction: Recommendation e2807.4.4. Inotropic Support: Recommendations e2817.4.5. Mechanical Circulatory Support: Recommendations e2827.4.6. Cardiac Transplantation: Recommendation e2838. The Hospitalized Patient e2848.1. Classification of Acute Decompensated HF e2848.2. Precipitating Causes of Decompensated HF: Recommendations e2858.3. Maintenance of GDMT During Hospitalization: Recommendations e2868.4. Diuretics in Hospitalized Patients: Recommendations e2868.5. Renal Replacement Therapy—Ultrafiltration: Recommendations e2878.6. Parenteral Therapy in Hospitalized HF: Recommendation e2878.7. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients: Recommendation e2888.8. Arginine Vasopressin Antagonists: Recommendation e2888.9. Inpatient and Transitions of Care: Recommendations e2889. Important Comorbidities in HF e2909.1. Atrial Fibrillation e2909.2. Anemia e2939.3. Depression e2939.4. Other Multiple Comorbidities e29310. Surgical/Percutaneous/Transcatheter Interventional Treatments of HF: Recommendations e29311. Coordinating Care for Patients With Chronic HF e29511.1. Coordinating Care for Patients With Chronic HF: Recommendations e29511.2. Systems of Care to Promote Care Coordination for Patients With Chronic HF e29611.3. Palliative Care for Patients With HF e29612. Quality Metrics/Performance Measures: Recommendations e29613. Evidence Gaps and Future Research Directions e299References e299Appendix 1. Author Relationships With Industry and Other Entities (Relevant) e320Appendix 2. Reviewer Relationships With Industry and Other Entities (Relevant) e323Appendix 3. Abbreviations e327PreambleThe medical profession should play a central role in evaluating the evidence related to drugs, devices, and procedures for the detection, management, and prevention of disease. When properly applied, expert analysis of available data on the benefits and risks of these therapies and procedures can improve the quality of care, optimize patient outcomes, and favorably affect costs by focusing resources on the most effective strategies. An organized and directed approach to a thorough review of evidence has resulted in the production of clinical practice guidelines that assist clinicians in selecting the best management strategy for an individual patient. Moreover, clinical practice guidelines can provide a foundation for other applications, such as performance measures, appropriate use criteria, and both quality improvement and clinical decision support tools.The American College of Cardiology Foundation (ACCF) and the American Heart Association (AHA) have jointly produced guidelines in the area of cardiovascular disease since 1980. The ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines (Task Force), charged with developing, updating, and revising practice guidelines for cardiovascular diseases and procedures, directs and oversees this effort. Writing committees are charged with regularly reviewing and evaluating all available evidence to develop balanced, patient-centric recommendations for clinical practice.Experts in the subject under consideration are selected by the ACCF and AHA to examine subject-specific data and write guidelines in partnership with representatives from other medical organizations and specialty groups. Writing committees are asked to perform a literature review; weigh the strength of evidence for or against particular tests, treatments, or procedures; and include estimates of expected outcomes where such data exist. Patient-specific modifiers, comorbidities, and issues of patient preference that may influence the choice of tests or therapies are considered. When available, information from studies on cost is considered, but data on efficacy and outcomes constitute the primary basis for the recommendations contained herein.In analyzing the data and developing recommendations and supporting text, the writing committee uses evidence-based methodologies developed by the Task Force.1 The Class of Recommendation (COR) is an estimate of the size of the treatment effect considering risks versus benefits in addition to evidence and/or agreement that a given treatment or procedure is or is not useful/effective or in some situations may cause harm. The Level of Evidence (LOE) is an estimate of the certainty or precision of the treatment effect. The writing committee reviews and ranks evidence supporting each recommendation with the weight of evidence ranked as LOE A, B, or C according to specific definitions that are included in Table 1. Studies are identified as observational, retrospective, prospective, or randomized where appropriate. For certain conditions for which inadequate data are available, recommendations are based on expert consensus and clinical experience and are ranked as LOE C. When recommendations at LOE C are supported by historical clinical data, appropriate references (including clinical reviews) are cited if available. For issues for which sparse data are available, a survey of current practice among the clinicians on the writing committee is the basis for LOE C recommendations and no references are cited. The schema for COR and LOE are summarized in Table 1, which also provides suggested phrases for writing recommendations within each COR. A new addition to this methodology is separation of the Class III recommendations to delineate whether the recommendation is determined to be of “no benefit” or is associated with “harm” to the patient. In addition, in view of the increasing number of comparative effectiveness studies, comparator verbs and suggested phrases for writing recommendations for the comparative effectiveness of one treatment or strategy versus another have been added for COR I and IIa, LOE A or B only.Table 1. Applying Classification of Recommendation and Level of EvidenceTable 1. Applying Classification of Recommendation and Level of EvidenceIn view of the advances in medical therapy across the spectrum of cardiovascular diseases, the Task Force has designated the term guideline-directed medical therapy (GDMT) to represent optimal medical therapy as defined by ACCF/AHA guideline–recommended therapies (primarily Class I). This new term, GDMT, will be used herein and throughout all future guidelines.Because the ACCF/AHA practice guidelines address patient populations (and clinicians) residing in North America, drugs that are not currently available in North America are discussed in the text without a specific COR. For studies performed in large numbers of subjects outside North America, each writing committee reviews the potential influence of different practice patterns and patient populations on the treatment effect and relevance to the ACCF/AHA target population to determine whether the findings should inform a specific recommendation.The ACCF/AHA practice guidelines are intended to assist clinicians in clinical decision making by describing a range of generally acceptable approaches to the diagnosis, management, and prevention of specific diseases or conditions. The guidelines attempt to define practices that meet the needs of most patients in most circumstances. The ultimate judgment regarding care of a particular patient must be made by the clinician and patient in light of all the circumstances presented by that patient. As a result, situations may arise for which deviations from these guidelines may be appropriate. Clinical decision making should involve consideration of the quality and availability of expertise in the area where care is provided. When these guidelines are used as the basis for regulatory or payer decisions, the goal should be improvement in quality of care. The Task Force recognizes that situations arise in which additional data are needed to inform patient care more effectively; these areas will be identified within each respective guideline when appropriate.Prescribed courses of treatment in accordance with these recommendations are effective only if followed. Because lack of patient understanding and adherence may adversely affect outcomes, clinicians should make every effort to engage the patient’s active participation in prescribed medical regimens and lifestyles. In addition, patients should be informed of the risks, benefits, and alternatives to a particular treatment and be involved in shared decision making whenever feasible, particularly for COR IIa and IIb, for which the benefit-to-risk ratio may be lower.The Task Force makes every effort to avoid actual, potential, or perceived conflicts of interest that may arise as a result of industry relationships or personal interests among the members of the writing committee. All writing committee members and peer reviewers of the guideline are required to disclose all current healthcare-related relationships, including those existing 12 months before initiation of the writing effort. In December 2009, the ACCF and AHA implemented a new policy for relationship with industry and other entities (RWI) that requires the writing committee chair plus a minimum of 50% of the writing committee to have no relevant RWI (Appendix 1 includes the ACCF/AHA definition of relevance). These statements are reviewed by the Task Force and all members during each conference call and/or meeting of the writing committee and are updated as changes occur. All guideline recommendations require a confidential vote by the writing committee and must be approved by a consensus of the voting members. Members are not permitted to draft or vote on any text or recommendations pertaining to their RWI. Members who recused themselves from voting are indicated in the list of writing committee members, and specific section recusals are noted in Appendix 1. Authors’ and peer reviewers’ RWI pertinent to this guideline are disclosed in Appendixes 1 and 2, respectively. Additionally, to ensure complete transparency, writing committee members’ comprehensive disclosure information—including RWI not pertinent to this document—is available as an online supplement. Comprehensive disclosure information for the Task Force is also available online at http://www.cardiosource.org/en/ACC/About-ACC/Who-We-Are/Leadership/Guidelines-and-Documents-Task-Forces.aspx. The work of writing committees is supported exclusively by the ACCF and AHA without commercial support. Writing committee members volunteered their time for this activity.In an effort to maintain relevance at the point of care for practicing clinicians, the Task Force continues to oversee an ongoing process improvement initiative. As a result, in response to pilot projects, several changes to these guidelines will be apparent, including limited narrative text, a focus on summary and evidence tables (with references linked to abstracts in PubMed), and more liberal use of summary recommendation tables (with references that support LOE) to serve as a quick reference.In April 2011, the Institute of Medicine released 2 reports: Clinical Practice Guidelines We Can Trust and Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews.2,3 It is noteworthy that the ACCF/AHA practice guidelines are cited as being compliant with many of the proposed standards. A thorough review of these reports and of our current methodology is under way, with further enhancements anticipated.The recommendations in this guideline are considered current until they are superseded by a focused update or the full-text guideline is revised. Guidelines are official policy of both the ACCF and AHA.Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHAChair, ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines1. Introduction1.1. Methodology and Evidence ReviewThe recommendations listed in this document are, whenever possible, evidence based. An extensive evidence review was conducted through October 2011 and includes selected other references through April 2013. Searches were extended to studies, reviews, and other evidence conducted in human subjects and that were published in English from PubMed, EMBASE, Cochrane, Agency for Healthcare Research and Quality Reports, and other selected databases relevant to this guideline. Key search words included but were not limited to the following: heart failure, cardiomyopathy, quality of life, mortality, hospitalizations, prevention, biomarkers, hypertension, dyslipidemia, imaging, cardiac catheterization, endomyocardial biopsy, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin-receptor antagonists/blockers, beta blockers, cardiac, cardiac resynchronization therapy, defibrillator, device-based therapy, implantable cardioverter-defibrillator, device implantation, medical therapy, acute decompensated heart failure, preserved ejection fraction, terminal care and transplantation, quality measures, and performance measures. Additionally, the committee reviewed documents related to the subject matter previously published by the ACCF and AHA. References selected and published in this document are representative and not all-inclusive.To provide clinicians with a representative evidence base, whenever deemed appropriate or when published, the absolute risk difference and number needed to treat or harm are provided in the guideline (within tables), along with confidence intervals and data related to the relative treatment effects such as odds ratio, relative risk, hazard ratio, and incidence rate ratio.1.2. Organization of the Writing CommitteeThe committee was composed of physicians and a nurse with broad expertise in the evaluation, care, and management of patients with heart failure (HF). The authors included general cardiologists, HF and transplant specialists, electrophysiologists, general internists, and physicians with methodological expertise. The committee included representatives from the ACCF, AHA, American Academy of Family Physicians, American College of Chest Physicians, American College of Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation.1.3. Document Review and ApprovalThis document was reviewed by 2 official reviewers each nominated by both the ACCF and the AHA, as well as 1 to 2 reviewers each from the American Academy of Family Physicians, American College of Chest Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation, as well as 32 individual content reviewers (including members of the ACCF Adult Congenital and Pediatric Cardiology Council, ACCF Cardiovascular Team Council, ACCF Council on Cardiovascular Care for Older Adults, ACCF Electrophysiology Committee, ACCF Heart Failure and Transplant Council, ACCF Imaging Council, ACCF Prevention Committee, ACCF Surgeons’ Scientific Council, and ACCF Task Force on Appropriate Use Criteria). All information on reviewers’ RWI was distributed to the writing committee and is published in this document (Appendix 2).This document was approved for publication by the governing bodies of the ACCF and AHA and endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, American College of Chest Physicians, Heart Rhythm Society, and International Society for Heart and Lung Transplantation.1.4. Scope of This Guideline With Reference to Other Relevant Guidelines or StatementsThis guideline covers multiple management issues for the adult patient with HF. Although there is an abundance of evidence addressing HF, for many important clinical considerations, this writing committee was unable to identify sufficient data to properly inform a recommendation. The writing committee actively worked to reduce the number of LOE “C” recommendations, especially for Class I−recommended therapies. Despite these limitations, it is apparent that much can be done for HF. Adherence to the clinical practice guidelines herein reproduced should lead to improved patient outcomes.Although of increasing importance, HF in children and congenital heart lesions in adults are not specifically addressed in this guideline. The reader is referred to publically available resources to address questions in these areas. However, this guideline does address HF with preserved ejection fraction (EF) in more detail and similarly revisits hospitalized HF. Additional areas of renewed interest are in stage D HF, palliative care, transition of care, and quality of care for HF. Certain management strategies appropriate for the patient at risk for HF or already affected by HF are also reviewed in numerous relevant clinical practice guidelines and scientific statements published by the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines, AHA, ACCF Task Force on Appropriate Use Criteria, European Society of Cardiology, Heart Failure Society of America, and the National Heart, Lung, and Blood Institute. The writing committee saw no need to reiterate the recommendations contained in those guidelines and chose to harmonize recommendations when appropriate and eliminate discrepancies. This is especially the case for device-based therapeutics, where complete alignment between the HF guideline and the device-based therapy guideline was deemed imperative.4 Some recommendations from earlier guidelines have been updated as warranted by new evidence or a better understanding of earlier evidence, whereas others that were no longer accurate or relevant or which were overlapping were modified; recommendations from previous guidelines that were similar or redundant were eliminated or consolidated when possible.The present document recommends a combination of lifestyle modifications and medications that constitute GDMT. GDMT is specifically referenced in the recommendations for the treatment of HF (Section 7.3.2). Both for GDMT and other recommended drug treatment regimens, the reader is advised to confirm dosages with product insert material and to evaluate carefully for contraindications and drug-drug interactions. Table 2 is a list of documents deemed pertinent to this effort and is intended for use as a resource; it obviates the need to repeat already extant guideline recommendations. Additional other HF guideline statements are highlighted as well for the purpose of comparison and completeness.Table 2. Associated Guidelines and StatementsTitleOrganizationPublication Year (Reference)Guidelines Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart DiseaseACCF/AHA20085 Guidelines for the Management of Patients With Atrial FibrillationACCF/AHA/HRS20116–8 Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic AdultsACCF/AHA20109 Guideline for Coronary Artery Bypass Graft SurgeryACCF/AHA201110 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm AbnormalitiesACCF/AHA/HRS20134 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic CardiomyopathyACCF/AHA201111 Guideline for Percutaneous Coronary InterventionACCF/AHA/SCAI201112 Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 UpdateAHA/ACCF201113 Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart DiseaseACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS201214 Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial InfarctionACCF/AHA201315 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial InfarctionACCF/AHA201316 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart DiseaseACCF/AHA200817 Comprehensive Heart Failure Practice GuidelineHFSA201018 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart FailureESC201219 Chronic Heart Failure: Management of Chronic Heart Failure in Adults in Primary and Secondary CareNICE201020 Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisACCP201221 Guidelines for the Care of Heart Transplant RecipientsISHLT201022Statements Contemporary Definitions and Classification of the CardiomyopathiesAHA200623 Genetics and Cardiovascular DiseaseAHA201224 Appropriate Utilization of Cardiovascular Imaging in Heart FailureACCF201325 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused UpdateACCF201226 Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood PressureNHLBI200327 Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III GuidelinesNHLBI200228 Referral, Enrollment, and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs at Clinical Centers and BeyondAHA/AACVPR201129 Decision Making in Advanced Heart FailureAHA201230 Recommendations for the Use of Mechanical Circulatory Support: Device Strategies and Patient SelectionAHA201231 Advanced Chronic Heart FailureESC200732 Oral Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial FibrillationAHA/ASA201233 Third Universal Definition of Myocardial InfarctionESC/ACCF/AHA/WHF201234AACVPR indicates American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; AATS, American Association for Thoracic Surgery; ACCF, American College of Cardiology Foundation; ACCP, American College of Chest Physicians; ACP, American College of Physicians; AHA, American Heart Association; ASA, American Stroke Association; ESC, European Society of Cardiology; HFSA, Heart Failure Society of America; HRS, Heart Rhythm Society; ISHLT, International Society for Heart and Lung Transplantation; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence; PCNA, Preventive Cardiovascular Nurses Association; SCAI, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; STS, Society of Thoracic Surgeons; and WHF, World Heart Federation.2. Definition of HFHF is a complex clinical syndrome that results from any structural or functional impairment of ventricular filling or ejection of blood. The cardinal manifestations of HF are dyspnea and fatigue, which may limit exercise tolerance, a

HomeCirculationVol. 104, No. 24ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) Free AccessOtherPDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessOtherPDF/EPUBACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) Committee Members Sharon A. Hunt, MD, FACC, David W. Baker, MD, MPH, FACP, Marshall H. Chin, MD, MPH, Michael P. Cinquegrani, MD, FACC, Arthur M. Feldmanmd, PhD, FACC, Gary S. Francis, MD, FACC, Theodore G. Ganiats, MD, Sidney Goldstein, MD, FACC, Gabriel Gregoratos, MD, FACC, Mariell L. Jessup, MD, FACC, R. Joseph Noble, MD, FACC, Milton Packer, MD, FACC, Marc A. Silver, MD, FACC, FACP, FCCP, FCGC, Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, Raymond J. Gibbons, Task Force Members:, MD, FACC, Elliott M. Antman, MD, FACC, Joseph S. Alpert, MD, FACC, David P. Faxon, MD, FACC, Valentin Fuster, MD, PhD, FACC, Gabriel Gregoratos, MD, FACC, Alice K. Jacobs, MD, FACC, Loren F. Hiratzka, MD, FACC, Richard O. Russell, MD, FACC and Sidney C. SmithJr, MD, FACC Committee Members Search for more papers by this author , Sharon A. HuntSharon A. Hunt Search for more papers by this author , David W. BakerDavid W. Baker Search for more papers by this author , Marshall H. ChinMarshall H. Chin Search for more papers by this author , Michael P. CinquegraniMichael P. Cinquegrani Search for more papers by this author , Arthur M. FeldmanmdArthur M. Feldmanmd Search for more papers by this author , Gary S. FrancisGary S. Francis Search for more papers by this author , Theodore G. GaniatsTheodore G. Ganiats Search for more papers by this author , Sidney GoldsteinSidney Goldstein Search for more papers by this author , Gabriel GregoratosGabriel Gregoratos Search for more papers by this author , Mariell L. JessupMariell L. Jessup Search for more papers by this author , R. Joseph NobleR. Joseph Noble Search for more papers by this author , Milton PackerMilton Packer Search for more papers by this author , Marc A. SilverMarc A. Silver Search for more papers by this author , Lynne Warner StevensonLynne Warner Stevenson Search for more papers by this author , Raymond J. GibbonsRaymond J. Gibbons Search for more papers by this author , Elliott M. AntmanElliott M. Antman Search for more papers by this author , Joseph S. AlpertJoseph S. Alpert Search for more papers by this author , David P. FaxonDavid P. Faxon Search for more papers by this author , Valentin FusterValentin Fuster Search for more papers by this author , Gabriel GregoratosGabriel Gregoratos Search for more papers by this author , Alice K. JacobsAlice K. Jacobs Search for more papers by this author , Loren F. HiratzkaLoren F. Hiratzka Search for more papers by this author , Richard O. RussellRichard O. Russell Search for more papers by this author and Sidney C. SmithJrSidney C. SmithJr Search for more papers by this author Originally published11 Dec 2001https://doi.org/10.1161/hc4901.102568Circulation. 2001;104:2996–3007Heart failure (HF) is a major public health problem in the United States. Nearly 5 million patients in this country have HF, and nearly 500,000 patients are diagnosed with HF for the first time each year. The disorder is the underlying reason for 12 to 15 million office visits and 6.5 million hospital days each year (1). During the last 10 years, the annual number of hospitalizations has increased from approximately 550,000 to nearly 900,000 for HF as a primary diagnosis and from 1.7 to 2.6 million for HF as a primary or secondary diagnosis (2). Nearly 300,000 patients die of HF as a primary or contributory cause each year, and the number of deaths has increased steadily despite advances in treatment.HFs primarily a disease of the elderly (3). Approximately 6% to 10% of people older than 65 years have HF (4), and approximately 80% of patients hospitalized with HF are more than 65 years old (2). HF is the most common Medicare diagnosis-related group, and more Medicare dollars are spent for the diagnosis and treatment of HF than for any other diagnosis (5). The total inpatient and outpatient costs for HF in 1991 were approximately $38.1 billion, which was approximately 5.4% of the healthcare budget that year (1). In the United States, approximately $500 million annually is spent on drugs for the treatment of HF.The American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) first published guidelines for the evaluation and management of HF in 1995 (6). Since that time, a great deal of progress has been made in the development of both pharmacological and nonpharmacological approaches to treatment for this common, costly, disabling, and generally fatal disorder. For this reason, the 2 organizations believed that the time was right to reassess and update these guidelines, fully recognizing that the optimal therapy of HF remains a work in progress and that future guidelines will supersede these.The writing committee was composed of 7 members who represented the ACC and AHA, as well as invited participants from the American College of Chest Physicians, the Heart Failure Society of America, the International Society for Heart and Lung Transplantation, the American Academy of Family Physicians, and the American College of Physicians–American Society of Internal Medicine. Both the academic and private practice sectors were represented. This document was reviewed by 3 official reviewers nominated by the ACC, 3 official reviewers nominated by the AHA, 1 reviewer nominated by the Heart Failure Society of America, 1 reviewer nominated by the International Society for Heart and Lung Transplantation, 1 reviewer nominated by the American Academy of Family Physicians, 1 reviewer nominated by the National Heart Foundation of Australia, the ACC Hypertensive Disease Committee and 16 content reviewers.In formulating the present document, the writing committee decided to take a new approach to the classification of HF that emphasized both the evolution and progression of the disease. In doing so, we identified 4 stages of HF. Stage A identifies the patient who is at high risk for developing HF but has no structural disorder of the heart; Stage B refers to a patient with a structural disorder of the heart but who has never developed symptoms of HF; Stage C denotes the patient with past or current symptoms of HF associated with underlying structural heart disease; and Stage D designates the patient with end-stage disease who requires specialized treatment strategies such as mechanical circulatory support, continuous inotropic infusions, cardiac transplantation, or hospice care (see Table 1 and Fig. 1). Only the latter 2 stages, of course, qualify for the traditional clinical diagnosis of HF for diagnostic or coding purposes. This classification recognizes that there are established risk factors and structural prerequisites for the development of HF and that therapeutic interventions performed even before the appearance of left ventricular dysfunction or symptoms can reduce the morbidity and mortality of HF. This classification system is intended to complement but not to replace the New York Heart Association (NYHA) functional classification, which primarily gauges the severity of symptoms in patients who are in stage C or D. It has been recognized for many years, however, that the NYHA functional classification reflects a subjective assessment by a physician and changes frequently over short periods of time and that the treatments used do not differ significantly across the classes. Therefore, the committee believed that a staging system was needed that would reliably and objectively identify patients in the course of their disease and would be linked to treatments that were uniquely appropriate at each stage of their illness. According to this new approach, patients would be expected to advance from one stage to the next unless progression of the disease was slowed or stopped by treatment. This new classification scheme adds a useful dimension to our thinking about HF similar to that achieved by staging systems for other disorders (e.g., those used in the classification of cancer). Stages of HFStageDescriptionExamplesHF indicates heart failure.APatients at high risk of developing HF because of the presence of conditions that are strongly associated with the development of HF. Such patients have no identified structural or functional abnormalities of the pericardium, myocardium, or cardiac valves and have never shown signs or symptoms of HF.Systemic hypertension; coronary artery disease; diabetes mellitus; history of cardiotoxic drug therapy or alcohol abuse; personal history of rheumatic fever; family history of cardiomyopathy.BPatients who have developed structural heart disease that is strongly associated with the development of HF but who have never shown signs or symptoms of HF.Left ventricular hypertrophy or fibrosis; left ventricular dilatation or hypocontractility; asymptomatic valvular heart disease; previous myocardial infarction.CPatients who have current or prior symptoms of HF associated with underlying structural heart disease.Dyspnea or fatigue due to left ventricular systolic dysfunction; asymptomatic patients who are undergoing treatment for prior symptoms of HF.DPatients with advanced structural heart disease and marked symptoms of HF at rest despite maximal medical therapy and who require specialized interventions.Patients who are frequently hospitalized for HF or cannot be safely discharged from the hospital; patients in the hospital awaiting heart transplantation; patients at home receiving continuous intravenous support for symptom relief or being supported with a mechanical circulatory assist device; patients in a hospice setting for the management of HF.Download figureDownload PowerPointFigure 1. Stages in the evolution of HF and recommended therapy by stage. FHx CM indicates family history of cardiomyopathy; MI, myocardial infarction; LV, left ventricular; and IV,intravenous.All recommendations provided in this document follow the format of previous ACC/AHA guidelines:Class I: Conditions for which there is evidence for and/or general agreement that the procedure or treatment is useful and effective.Class II: Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of a procedure or treatment.Class IIa: The weight of evidence or opinion is in favor of the procedure or treatment.Class IIb: Usefulness/efficacy is less well established by evidence or opinion.Class III: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that the procedure or treatment is not useful/effective and in some cases can be harmful.The recommendations listed in this document are evidence based whenever possible. Pertinent medical literature in the English language was identified through a series of computerized literature searches (including Medline and EMBASE) and a manual search of selected articles. References selected and published in this document are representative but not all-inclusive.The levels of evidence on which these recommendations are based were ranked as level A if the data were derived from multiple randomized clinical trials, level B when data were derived from a single randomized trial or nonrandomized studies, and level C when the consensus opinion of experts was the primary source of recommendation. The strength of evidence does not necessarily reflect the strength of a recommendation. A treatment may be considered controversial although it has been evaluated in controlled clinical trials; conversely, a strong recommendation may be based on years of clinical experience and be supported only by historical data or by no data at all.The committee elected to focus this document on the prevention of HF, as well as the evaluation and management of chronic HF in the adult patient with left ventricular systolic and diastolic dysfunction. It specifically did not consider acute HF, which might merit a separate set of guidelines and which is addressed in part in the ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction (7). We have also excluded HF in children, both because the underlying causes of HF in children differ from those in adults and because none of the controlled trials of treatments for HF have included children. We have not considered the management of HF due to primary valvular disease (see ACC/AHA guidelines on management of patients with valvular heart disease) (8) or congenital malformations, and we have not included recommendations for the treatment of specific myocardial disorders (e.g., hemochromatosis, sarcoidosis, or amyloidosis).The ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult were approved for publication by the governing bodies of the ACC and AHA. These guidelines will be reviewed annually after publication and will be considered current unless the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines revises or withdraws them from circulation.These practice guidelines are intended to assist physicians in clinical decision making by describing a range of generally acceptable approaches for the prevention, diagnosis, and management of HF. The guidelines attempt to define practices that meet the needs of most patients under most circumstances. However, the ultimate judgment regarding the care of a particular patient must be made by the physician in light of all of the circumstances that are relevant to that patient. The various therapeutic strategies described in this document can be viewed as a checklist to be considered for each patient in an attempt to individualize treatment for an evolving disease process. Every patient is unique, not only in terms of his or her cause and course of HF, but also in terms of his or her personal and cultural approach to the disease. Guidelines can only provide an outline for evidence-based decisions or recommendations for individual care; these guidelines are meant to provide that outline.II. Characterization of HF as a Clinical SyndromeHF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. The cardinal manifestations of HF are dyspnea and fatigue, which may limit exercise tolerance, and fluid retention, which may lead to pulmonary and peripheral edema. Both abnormalities can impair the functional capacity and quality of life of affected individuals, but they may not necessarily dominate the clinical picture at the same time.Coronary artery disease is the underlying cause of HF in approximately two thirds of patients with left ventricular systolic dysfunction (9). The remainder have nonischemic causes of systolic dysfunction and may have an identifiable cause (e.g., hypertension, valvular disease, myocardial toxins, or myocarditis) or may have no discernible cause (e.g., idiopathic dilated cardiomyopathy).The classification system that is most commonly used to quantify the degree of functional limitation imposed by HF is one first developed by the NYHA (10). This system assigns patients to 1 of 4 functional classes depending on the degree of effort needed to elicit symptoms: patients may have symptoms of HF at rest (class IV), on less-than-ordinary exertion (class III), on ordinary exertion (class II), or only at levels that would limit normal individuals (class I). The mechanisms responsible for exercise intolerance in patients with chronic HF have not been clearly defined. Patients with a very low ejection fraction may be asymptomatic, whereas patients with preserved left ventricular systolic function may have severe disability. The apparent discordance between the severity of systolic dysfunction and the degree of functional impairment is not well understood despite intense investigation.Left ventricular dysfunction begins with some injury to the myocardium and is usually a progressive process, even in the absence of a new identifiable insult to the myocardium. The principal manifestation of such progression is a process known as remodeling, which occurs in association with homeostatic attempts to decrease wall stress through increases in wall thickness. This ultimately results in a change in the geometry of the left ventricle such that the chamber dilates, hypertrophies, and becomes more spherical. The process of cardiac remodeling generally precedes the development of symptoms, occasionally by months or even years. The process of remodeling continues after the appearance of symptoms and may contribute importantly to worsening of symptoms despite treatment.The committee struggled with its perception that many clinicians do not appreciate the progressive nature of left ventricular dysfunction and HF or the importance of screening and prophylaxis for them, principles that are quite analogous to well-recognized strategies in the field of oncology. For this reason, it believed that the progression to and evolution of HF could appropriately be characterized by considering 4 stages in the evolution of the disease as described in the Introduction and Table 1. This classification scheme recognizes that HF, like coronary artery disease, has established risk factors; that the evolution of HF has asymptomatic and symptomatic phases; and that treatments prescribed at each stage can reduce the morbidity and mortality of HF.III. Assessment of PatientsA. Initial Evaluation of Patients and Detection of Predisposing Conditions1. Identification of Patients.In general, patients with left ventricular dysfunction present to the physician in 1 of 3 ways: with a syndrome of decreased exercise tolerance; with a syndrome of fluid retention; or with no symptoms and incidentally discovered left ventricular dysfunction.2. Identification of Structural Abnormality.A complete history and physical examination are the first steps in evaluating the structural abnormality or cause responsible for the development of HF. Although the history and physical examination may provide important clues about the nature of the underlying cardiac abnormality, identification of the structural abnormality leading to HF generally requires either noninvasive or invasive imaging of the cardiac structures. The single most useful diagnostic test in the evaluation of patients with HF is the 2-dimensional echocardiogram, coupled with Doppler flow studies. Other tests may be used to provide information regarding the nature and severity of the cardiac abnormality. Radionuclide ventriculography can provide highly accurate measurements of global and regional function and assessment of ventricular enlargement, but it is unable to directly assess valvular abnormalities or cardiac hypertrophy. Both chest radiography and 12-lead electrocardiograms are considered to provide baseline information in most patients, but because they are both insensitive and nonspecific, neither the chest radiograph nor the electrocardiogram alone should form the primary basis for determining the specific cardiac abnormality responsible for the development of HF.Recently, the measurement of circulating levels of brain natriuretic peptide has become available as a means of identifying patients with elevated left ventricular filling pressures who are likely to exhibit signs and symptoms of HF. The assessment of this peptide cannot reliably distinguish patients with systolic from those with diastolic dysfunction. However, it has been widely investigated as a biochemical marker of morbidity and mortality in patients with known HF (11) and as an aid in differentiating dyspnea due to HF from dyspnea due to other causes in an emergency setting (12). The role of brain natriuretic peptide measurement in the identification and management of patients with symptomatic or asymptomatic left ventricular dysfunction remains to be fully clarified.3. Evaluation of the Cause of Ventricular Dysfunction.Identification of the disorder leading to HF may be important, because some causes of left ventricular dysfunction are reversible or treatable. However, it may not be possible to discern the cause of HF in many patients who present with this syndrome, and in others, the underlying condition may not be amenable to treatment. Hence, physicians should focus their efforts on diagnoses that have some potential for improvement with therapy directed at the underlying condition. Evaluation of potential causative factors should include taking a patient and family history, general laboratory testing, evaluation of the possibility of coronary artery disease, and evaluation of the possibility of primary myocardial disease.B. Ongoing Evaluation of HFOnce the nature and cause of the structural abnormalities leading to the development of HF have been defined, physicians should focus on the clinical assessment of patients, both during the initial presentation and during subsequent visits. This ongoing review of the patient’s clinical status is critical to the appropriate selection and monitoring of treatment. It should include assessment of functional capacity, assessment of volume status, laboratory evaluation, and assessment of prognosis.Recommendations for the Evaluation of Patients With HFClass IThorough history and physical examination to identify cardiac and noncardiac disorders that might lead to the development of HF or accelerate the progression of HF. (Level of Evidence: C)Initial and ongoing assessment of patient’s ability to perform routine and desired activities of daily living. (Level of Evidence: C)Initial and ongoing assessment of volume status. (Level of Evidence: C)Initial measurement of complete blood count, urinalysis, serum electrolytes (including calcium and magnesium), blood urea nitrogen, serum creatinine, blood glucose, liver function tests, and thyroid-stimulating hormone. (Level of Evidence: C)Serial monitoring of serum electrolytes and renal function. (Level of Evidence: C)Initial 12-lead electrocardiogram and chest radiograph. (Level of Evidence: C)Initial 2-dimensional echocardiography with Doppler or radionuclide ventriculography to assess left ventricular systolic function. (Level of Evidence: C)Cardiac catheterization with coronary arteriography in patients with angina who are candidates for revascularization. (Level of Evidence: B)Class IIaCardiac catheterization with coronary arteriography in patients with chest pain who have not had evaluation of their coronary anatomy and who have no contraindications to coronary revascularization. (Level of Evidence: C)Cardiac catheterization with coronary arteriography in patients with known or suspected coronary artery disease but without angina who are candidates for revascularization. (Level of Evidence: C)Noninvasive imaging to detect ischemia and viability in patients with known coronary artery disease and no angina who are being considered for revascularization. (Level of Evidence: C)Maximal exercise testing with measurement of respiratory gas exchange and/or blood oxygen saturation to help determine whether HF is the cause of exercise limitation when the contribution of HF is uncertain. (Level of Evidence: C)Maximal exercise testing with measurement of respiratory gas exchange to identify high-risk patients who are candidates for cardiac transplantation or other advanced treatments. (Level of Evidence: B)Echocardiography in asymptomatic first-degree relatives of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. (Level of Evidence: C)Repeat measurement of ejection fraction in patients who have had a change in clinical status or who have experienced or recovered from a clinical event or received treatment that might have had a significant effect on cardiac function. (Level of Evidence: C)Screening for hemochromatosis. (Level of Evidence: C)Measurement of serum antinuclear antibody, rheumatoid factor, urinary vanillylmandelic acid, and metanephrines in selected patients. (Level of Evidence: C)Class IIbNoninvasive imaging to define the likelihood of coronary artery disease in patients with left ventricular dysfunction. (Level of Evidence: C)Maximal exercise testing with measurement of respiratory gas exchange to facilitate prescription of an appropriate exercise program. (Level of Evidence: C)Endomyocardial biopsy in patients in whom an inflammatory or infiltrative disorder of the heart is suspected. (Level of Evidence: C)Assessment of human immunodeficiency virus status. (Level of Evidence: C)Class IIIEndomyocardial biopsy in the routine evaluation of patients with HF. (Level of Evidence: C)Routine Holter monitoring or signal-averaged electrocardiography. (Level of Evidence: C)Repeat coronary arteriography or noninvasive testing for ischemia in patients for whom coronary artery disease has previously been excluded as the cause of left ventricular dysfunction. (Level of Evidence: C)Routine measurement of circulating levels of norepinephrine or endothelin. (Level of Evidence: C)IV. TherapyA. Patients at High Risk of Developing Left Ventricular Dysfunction (Stage A)Many conditions or behaviors that are associated with an increased risk of HF can be identified before patients show any evidence of structural heart disease. Because early modification of these factors can often reduce the risk of HF, working with patients with these risk factors provides the earliest opportunity to reduce the impact of HF on public and individual health.Recommendations for Patients at High Risk of Developing HF (Stage A)Class IControl of systolic and diastolic hypertension in accordance with recommended guidelines. (Level of Evidence: A)Treatment of lipid disorders in accordance with recommended guidelines. (Level of Evidence: B)Avoidance of patient behaviors that may increase the risk of HF (e.g., smoking, alcohol consumption, and illicit drug use). (Level of Evidence: C)Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibition in patients with a history of atherosclerotic vascular disease, diabetes mellitus, or hypertension and associated cardiovascular risk factors. (Level of Evidence: B)Control of ventricular rate in patients with supraventricular tachyarrhythmias. (Level of Evidence: B)Treatment of thyroid disorders. (Level of Evidence: C)Periodic evaluation for signs and symptoms of HF. (Level of Evidence: C)Class IIaNoninvasive evaluation of left ventricular function in patients with a strong family history of cardiomyopathy or in those receiving cardiotoxic interventions. (Level of Evidence: C)Class IIIExercise to prevent the development of HF. (Level of Evidence: C)Reduction of dietary salt beyond that which is prudent for healthy individuals in patients without hypertension or fluid retention. (Level of Evidence: C)Routine testing to detect left ventricular dysfunction in patients without signs or symptoms of HF or evidence of structural heart disease. (Level of Evidence: C)Routine use of nutritional supplements to prevent the development of structural heart disease. (Level of Evidence: C)B. Patients With Left Ventricular Dysfunction Who Have Not Developed Symptoms (Stage B)Patients without symptoms but who have had a myocardial infarction and patients without symptoms who have evidence of left ventricular dysfunction are at considerable risk of developing HF. The likelihood of developing clinical HF can be diminished by the use of therapies that reduce the risk of additional injury, the process of remodeling, and the progression of left ventricular dysfunction. However, as with patients with no structural heart disease, there is no evidence that control of dietary sodium, participation in regular exercise, or use of nutritional supplements can prevent the development of HF in patients with a recent or remote myocardial infarction with or without left ventricular systolic dysfunction.Recommendations for Patients With Asymptomatic Left Ventricular Systolic Dysfunction (Stage B)Class IACE inhibition in patients with a recent or remote history of myocardial infarction regardless of ejection fraction. (Level of Evidence: A)ACE inhibition in patients with a reduced ejection fraction, whether or not they have experienced a myocardial infarction. (Level of Evidence: B)Beta-blockade in patients with a recent myocardial infarction regardless of ejection fraction. (Level of Evidence: A)Beta-blockade in patients with a reduced ejection fraction, whether or not they have experienced a myocardial infarction. (Level of Evidence: B)Valve replacement or repair for patients with hemodynamically significant valvular stenosis or regurgitation. (Level of Evidence: B)Regular evaluation for signs and symptoms of HF. (Level of Evidence: C)Measures listed as class I recommendations for patients in stage A. (Levels of Evidence: A, B, and C as appropriate).Class IIbLong-term treatment with systemic vasodilators in patients with severe aortic regurgitation. (Level of Evidence: B)Class IIITreatment with digoxin in patients with left ventricular dysfunction who are in sinus rhythm. (Level of Evidence: C)Reduction of dietary salt beyond that which is prudent for healthy individuals in patients without hypertension or fluid retention. (Level of Evidence: C)Exercise to prevent