The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available at the time of their publication.The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies.Health professionals are encouraged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient's health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient's caregiver.Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities, in order to manage each patient's case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations.It is also the health professional's responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

Non-thrombotic PE does not represent a distinct clinical syndrome. It may be due to a variety of embolic materials and result in a wide spectrum of clinical presentations, making the diagnosis difficult. With the exception of severe air and fat embolism, the haemodynamic consequences of non-thrombotic emboli are usually mild. Treatment is mostly supportive but may differ according to the type of embolic material and clinical severity.

Rationale: An objective and simple prognostic model for patients with pulmonary embolism could be helpful in guiding initial intensity of treatment.Objectives: To develop a clinical prediction rule that accurately classifies patients with pulmonary embolism into categories of increasing risk of mortality and other adverse medical outcomes.Methods: We randomly allocated 15,531 inpatient discharges with pulmonary embolism from 186 Pennsylvania hospitals to derivation (67%) and internal validation (33%) samples. We derived our prediction rule using logistic regression with 30-day mortality as the primary outcome, and patient demographic and clinical data routinely available at presentation as potential predictor variables. We externally validated the rule in 221 inpatients with pulmonary embolism from Switzerland and France.Measurements: We compared mortality and nonfatal adverse medical outcomes across the derivation and two validation samples.Main Results: The prediction rule is based on 11 simple patient characteristics that were independently associated with mortality and stratifies patients with pulmonary embolism into five severity classes, with 30-day mortality rates of 0–1.6% in class I, 1.7–3.5% in class II, 3.2–7.1% in class III, 4.0–11.4% in class IV, and 10.0–24.5% in class V across the derivation and validation samples. Inpatient death and nonfatal complications were ⩽ 1.1% among patients in class I and ⩽ 1.9% among patients in class II.Conclusions: Our rule accurately classifies patients with pulmonary embolism into classes of increasing risk of mortality and other adverse medical outcomes. Further validation of the rule is important before its implementation as a decision aid to guide the initial management of patients with pulmonary embolism.

Background: Diagnosis of pulmonary embolism requires clinical probability assessment. Implicit assessment is accurate but is not standardized, and current prediction rules have shortcomings. Objective: To construct a simple score based entirely on clinical variables and independent from physicians' implicit judgment. Design: Derivation and external validation of the score in 2 independent management studies on pulmonary embolism diagnosis. Setting: Emergency departments of 3 university hospitals in Europe. Patients: Consecutive patients admitted for clinically suspected pulmonary embolism. Measurements: Collected data included demographic characteristics, risk factors, and clinical signs and symptoms suggestive of venous thromboembolism. The variables statistically significantly associated with pulmonary embolism in univariate analysis were included in a multivariate logistic regression model. Points were assigned according to the regression coefficients. The score was then externally validated in an independent cohort. Results: The score comprised 8 variables (points): age older than 65 years (1 point), previous deep venous thrombosis or pulmonary embolism (3 points), surgery or fracture within 1 month (2 points), active malignant condition (2 points), unilateral lower limb pain (3 points), hemoptysis (2 points), heart rate of 75 to 94 beats/min (3 points) or 95 beats/min or more (5 points), and pain on lower-limb deep venous palpation and unilateral edema (4 points). In the validation set, the prevalence of pulmonary embolism was 8% in the low-probability category (0 to 3 points), 28% in the intermediate-probability category (4 to 10 points), and 74% in the high-probability category (≥11 points). Limitations: Interobserver agreement for the score items was not studied. Conclusions: The proposed score is entirely standardized and is based on clinical variables. It has sustained internal and external validation and should now be tested for clinical usefulness in an outcome study.

Although liver transplantation is a widely accepted treatment for hepatocellular carcinoma (HCC), much controversy remains and there is no generally accepted set of guidelines. An international consensus conference was held on Dec 2-4, 2010, in Zurich, Switzerland, with the aim of reviewing current practice regarding liver transplantation in patients with HCC and to develop internationally accepted statements and guidelines. The format of the conference was based on the Danish model. 19 working groups of experts prepared evidence-based reviews according to the Oxford classification, and drafted recommendations answering 19 specific questions. An independent jury of nine members was appointed to review these submissions and make final recommendations, after debates with the experts and audience at the conference. This report presents the final 37 statements and recommendations, covering assessment of candidates for liver transplantation, criteria for listing in cirrhotic and non-cirrhotic patients, role of tumour downstaging, management of patients on the waiting list, role of living donation, and post-transplant management.

Summary

Background

 We designed a simple and integrated diagnostic algorithm for acute venous thromboembolism based on clinical probability assessment of deep-vein thrombosis (DVT) or pulmonary embolism (PE), plasma D-dimer measurement, lower-limb venous compression ultrasonography, and lung scan to reduce the need for phlebography and pulmonary angiography. 

Methods

 918 consecutive patients presenting at the emergency ward of the Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland, and Hôpital Saint-Luc, Montreal, Canada, with clinically suspected venous thromboembolism were entered into a sequential diagnostic protocol. Patients in whom venous thromboembolism was deemed absent were not given anticoagulants and were followed up for 3 months. 

Findings

 A normal D-dimer concentration (<500 μg/L by a rapid ELISA) ruled out venous thromboembolism in 286 (31%) members of the study cohort, whereas DVT by ultrasonography established the diagnosis in 157 (17%). Lung scan was diagnostic in 80 (9%) of the remaining patients. Venous thromboembolism was also deemed absent in patients with low to intermediate clinical probability of DVT and a normal venous ultrasonography (236 [26%] patients), and in patients with a low clinical probability of PE and a non-diagnostic result on lung scan (107 [12%] patients). Pulmonary angiography and phlebography were done in only 50 (5%) and 2 (<1%) of the patients, respectively. Hence, a non-invasive diagnosis was possible in 866 (94%) members of the entire cohort. The 3-month thromboembolic risk in patients not given anticoagulants, based on the results of the diagnostic protocol, was 1·8% (95% CI 0·9–3·1). 

Interpretation

 A diagnostic strategy combining clinical assessment, D-dimer, ultrasonography, and lung scan gave a non-invasive diagnosis in the vast majority of outpatients with suspected venous thromboembolism, and appeared to be safe.

Single-detector–row computed tomography (CT) has a low sensitivity for pulmonary embolism and must be combined with venous-compression ultrasonography of the lower limbs. We evaluated whether the use of D-dimer measurement and multidetector-row CT, without lower-limb ultrasonography, might safely rule out pulmonary embolism.

Background: Whether to continue oral anticoagulant therapy beyond 6 months after an “unprovoked” venous thromboembolism is controversial. We sought to determine clinical predictors to identify patients who are at low risk of recurrent venous thromboembolism who could safely discontinue oral anticoagulants. Methods: In a multicentre prospective cohort study, 646 participants with a first, unprovoked major venous thromboembolism were enrolled over a 4-year period. Of these, 600 participants completed a mean 18-month follow-up in September 2006. We collected data for 69 potential predictors of recurrent venous thromboembolism while patients were taking oral anticoagulation therapy (5–7 months after initiation). During follow-up after discontinuing oral anticoagulation therapy, all episodes of suspected recurrent venous thromboembolism were independently adjudicated. We performed a multivariable analysis of predictor variables (p < 0.10) with high interobserver reliability to derive a clinical decision rule. Results: We identified 91 confirmed episodes of recurrent venous thromboembolism during follow-up after discontinuing oral anticoagulation therapy (annual risk 9.3%, 95% CI 7.7%–11.3%). Men had a 13.7% (95% CI 10.8%–17.0%) annual risk. There was no combination of clinical predictors that satisfied our criteria for identifying a low-risk subgroup of men. Fifty-two percent of women had 0 or 1 of the following characteristics: hyperpigmentation, edema or redness of either leg; D-dimer ≥ 250 μg/L while taking warfarin; body mass index ≥ 30 kg/m²; or age ≥ 65 years. These women had an annual risk of 1.6% (95% CI 0.3%–4.6%). Women who had 2 or more of these findings had an annual risk of 14.1% (95% CI 10.9%–17.3%). Interpretation: Women with 0 or 1 risk factor may safely discontinue oral anticoagulant therapy after 6 months of therapy following a first unprovoked venous thromboembolism. This criterion does not apply to men. (http://Clinicaltrials.gov trial register number NCT00261014)

Background Although practice guidelines recommend outpatient care for selected, haemodynamically stable patients with pulmonary embolism, most treatment is presently inpatient based. We aimed to assess non-inferiority of outpatient care compared with inpatient care. Methods We undertook an open-label, randomised non-inferiority trial at 19 emergency departments in Switzerland, France, Belgium, and the USA. We randomly assigned patients with acute, symptomatic pulmonary embolism and a low risk of death (pulmonary embolism severity index risk classes I or II) with a computer-generated randomisation sequence (blocks of 2–4) in a 1:1 ratio to initial outpatient (ie, discharged from hospital ≤24 h after randomisation) or inpatient treatment with subcutaneous enoxaparin (≥5 days) followed by oral anticoagulation (≥90 days). The primary outcome was symptomatic, recurrent venous thromboembolism within 90 days; safety outcomes included major bleeding within 14 or 90 days and mortality within 90 days. We used a non-inferiority margin of 4% for a difference between inpatient and outpatient groups. We included all enrolled patients in the primary analysis, excluding those lost to follow-up. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00425542. Findings Between February, 2007, and June, 2010, we enrolled 344 eligible patients. In the primary analysis, one (0·6%) of 171 outpatients developed recurrent venous thromboembolism within 90 days compared with none of 168 inpatients (95% upper confidence limit [UCL] 2·7%; p=0·011). Only one (0·6%) patient in each treatment group died within 90 days (95% UCL 2·1%; p=0·005), and two (1·2%) of 171 outpatients and no inpatients had major bleeding within 14 days (95% UCL 3·6%; p=0·031). By 90 days, three (1·8%) outpatients but no inpatients had developed major bleeding (95% UCL 4·5%; p=0·086). Mean length of stay was 0·5 days (SD 1·0) for outpatients and 3·9 days (SD 3·1) for inpatients. Interpretation In selected low-risk patients with pulmonary embolism, outpatient care can safely and effectively be used in place of inpatient care. Funding Swiss National Science Foundation, Programme Hospitalier de Recherche Clinique, and the US National Heart, Lung, and Blood Institute. Sanofi-Aventis provided free drug supply in the participating European centres.