Although nosocomial pneumonia is a common problem in intubated and ventilated patients, previous studies have not clearly demonstrated that nosocomial pneumonia actually results in increased mortality or prolongs hospitalization of these patients. In an attempt to answer these questions, we have performed a cohort study in which patients who developed nosocomial pneumonia and control subjects were carefully matched for the severity of underlying illness and other important variables.Case patients were 48 ventilated patients with nosocomial pneumonia identified on the basis of results of protected specimen brush quantitative culture and identification of intracellular organisms in cells recovered by bronchoalveolar lavage. For matching cases and their respective controls, the following variables were used: age (+/- 5 years), Simplified Acute Physiologic Score (+/- 3 points), indication for ventilatory support, date of admission, and duration of exposure to risk.Successful matching was achieved for 222 of 240 (92.5%) variables. The mortality rate in cases was 26 of 48 (54.2%) compared with 13 of 48 (27.1%) in controls. The attributable mortality was 27.1% (95% confidence interval [CI], 8.3% to 45.9%; p < 0.01) and the risk ratio for death was 2.0 (95% CI, 1.61 to 2.49). The mean length of stay was 34 days for cases and 21 days for controls (p < 0.02). In the case of pneumonia due to Pseudomonas or Acinetobacter species, the mortality rate was 71.4%, the attributable mortality was 42.8% (95% CI, 14.5% to 69.0%), and the risk ratio was 2.50 (95% CI, 1.31 to 4.61).Pneumonias occurring in ventilated patients, especially those due to Pseudomonas or Acinetobacter species, are associated with considerable mortality in excess of that resulting from the underlying disease alone, and significantly prolong the length of stay in the intensive care unit.

Reduced duration of antibiotic treatment might contain the emergence of multidrug-resistant bacteria in intensive care units. We aimed to establish the effectiveness of an algorithm based on the biomarker procalcitonin to reduce antibiotic exposure in this setting.In this multicentre, prospective, parallel-group, open-label trial, we used an independent, computer-generated randomisation sequence to randomly assign patients in a 1:1 ratio to procalcitonin (n=311 patients) or control (n=319) groups; investigators were masked to assignment before, but not after, randomisation. For the procalcitonin group, antibiotics were started or stopped based on predefined cut-off ranges of procalcitonin concentrations; the control group received antibiotics according to present guidelines. Drug selection and the final decision to start or stop antibiotics were at the discretion of the physician. Patients were expected to stay in the intensive care unit for more than 3 days, had suspected bacterial infections, and were aged 18 years or older. Primary endpoints were mortality at days 28 and 60 (non-inferiority analysis), and number of days without antibiotics by day 28 (superiority analysis). Analyses were by intention to treat. The margin of non-inferiority was 10%. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00472667.Nine patients were excluded from the study; 307 patients in the procalcitonin group and 314 in the control group were included in analyses. Mortality of patients in the procalcitonin group seemed to be non-inferior to those in the control group at day 28 (21.2% [65/307] vs 20.4% [64/314]; absolute difference 0.8%, 90% CI -4.6 to 6.2) and day 60 (30.0% [92/307] vs 26.1% [82/314]; 3.8%, -2.1 to 9.7). Patients in the procalcitonin group had significantly more days without antibiotics than did those in the control group (14.3 days [SD 9.1] vs 11.6 days [SD 8.2]; absolute difference 2.7 days, 95% CI 1.4 to 4.1, p<0.0001).A procalcitonin-guided strategy to treat suspected bacterial infections in non-surgical patients in intensive care units could reduce antibiotic exposure and selective pressure with no apparent adverse outcomes.Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, France, and Brahms, Germany.

The most recent European guidelines and task force reports on hospital-acquired pneumonia (HAP) and ventilator-associated pneumonia (VAP) were published almost 10 years ago. Since then, further randomised clinical trials of HAP and VAP have been conducted and new information has become available. Studies of epidemiology, diagnosis, empiric treatment, response to treatment, new antibiotics or new forms of antibiotic administration and disease prevention have changed old paradigms. In addition, important differences between approaches in Europe and the USA have become apparent. The European Respiratory Society launched a project to develop new international guidelines for HAP and VAP. Other European societies, including the European Society of Intensive Care Medicine and the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, were invited to participate and appointed their representatives. The Latin American Thoracic Association was also invited. A total of 15 experts and two methodologists made up the panel. Three experts from the USA were also invited (Michael S. Niederman, Marin Kollef and Richard Wunderink). Applying the GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) methodology, the panel selected seven PICO (population–intervention–comparison–outcome) questions that generated a series of recommendations for HAP/VAP diagnosis, treatment and prevention.

To determine risk factors for ventilator-associated pneumonia (VAP) caused by potentially drug-resistant bacteria such as methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, and/or Stenotrophomonas maltophilia, 135 consecutive episodes of VAP observed in a single ICU over a 25-mo period were prospectively studied. For all patients, VAP was diagnosed based on results of bronchoscopic protected specimen brush (> or = 10(3) cfu/ml) and bronchoalveolar lavage (> or = 10(4) cfu/ml) specimens. Seventy-seven episodes were caused by "potentially resistant" bacteria and 58 episodes were caused by "other" organisms. According to logistic regression analysis, three variables among potential factors remained significant: duration of mechanical ventilation (MV) > or = 7 d (odds ratio [OR] = 6.0), prior antibiotic use (OR = 13.5), and prior use of broad-spectrum drugs (third-generation cephalosporin, fluoroquinolone, and/or imipenem) (OR = 4.1). Distribution of the 245 causative bacteria was analyzed according to four groups defined by prior duration of MV (< 7 or > or = 7 d) and prior use or lack of use (within 15 d) of antibiotics. Although 22 episodes of early-onset VAP in patients receiving no prior antibiotics were caused by antibiotic-susceptible bacteria, 84 episodes of late-onset VAP in patients receiving prior antibiotics were mainly caused by potentially resistant bacteria. Differences in the potential efficacies (ranging from 100% to 11%) against microorganisms of 15 antimicrobial regimens were studied according to classification into these four groups. These findings may provide a more rational basis for selecting the initial therapy of patients suspected of having VAP.

Background: Optimal management of patients who are clinically suspected of having ventilator-associated pneumonia remains open to debate. Objective: To evaluate the effect on clinical outcome and antibiotic use of two strategies to diagnose ventilator-associated pneumonia and select initial treatment for this condition. Design: Multicenter, randomized, uncontrolled trial. Setting: 31 intensive care units in France. Patients: 413 patients suspected of having ventilator-associated pneumonia. Intervention: The invasive management strategy was based on direct examination of bronchoscopic protected specimen brush samples or bronchoalveolar lavage samples and their quantitative cultures. The noninvasive ("clinical") management strategy was based on clinical criteria, isolation of microorganisms by nonquantitative analysis of endotracheal aspirates, and clinical practice guidelines. Measurements: Death from any cause, quantification of organ failure, and antibiotic use at 14 and 28 days. Results: Compared with patients who received clinical management, patients who received invasive management had reduced mortality at day 14 (16.2% and 25.8%; difference, −9.6 percentage points [95% CI, −17.4 to −1.8 percentage points]; P = 0.022), decreased mean Sepsis-related Organ Failure Assessment scores at day 3 (6.1 ± 4.0 and 7.0 ± 4.3; P = 0.033) and day 7 (4.9 ± 4.0 and 5.8 ± 4.4; P = 0.043), and decreased antibiotic use (mean number of antibiotic-free days, 5.0 ± 5.1 and 2.2 ± 3.5; P < 0.001). At 28 days, the invasive management group had significantly more antibiotic-free days (11.5 ± 9.0 compared with 7.5 ± 7.6; P < 0.001), and only multivariate analysis showed a significant difference in mortality (hazard ratio, 1.54 [CI, 1.10 to 2.16]; P = 0.01). Conclusions: Compared with a noninvasive management strategy, an invasive management strategy was significantly associated with fewer deaths at 14 days, earlier attenuation of organ dysfunction, and less antibiotic use in patients suspected of having ventilator-associated pneumonia. *For members of the VAP Trial Group, see the Appendix.

Epidemiologic studies of nosocomial bacterial pneumonia in patients requiring mechanical ventilation have been limited because of the poor reliability of diagnosis procedures in this setting. To determine prognostic and descriptive factors of ventilator-associated (V-A) pneumonia, we prospectively studied 567 patients who had been receiving mechanical ventilation for more than 3 days in our unit. Fiberoptic bronchoscopy using a protected specimen brush (PSB) was performed on each patient suspected of having pneumonia because of the presence of a new pulmonary infiltrate and purulent tracheal secretions. The diagnosis of V-A pneumonia was retained only if PSB specimens yielded > 103 cfu/ml of at least one microorganism, unless this result was established to be a false positive result on follow-up. V-A pneumonia developed in 49 patients for a total of 52 episodes (9%). The actuarial risk of V-A pneumonia was 6.5% at 10 days, 19% at 20 days, and 28% at 30 days of ventilation. Patients with pneumonia were significantly older (65 versus 57 yr of age, p < 0.01) and more frequently had severe underlying illnesses (24 versus 10%, p < 0.01) than did patients without pneumonia. A total of 84 microorganisms (51 gram-negative and 33 gram-positive) were isolated in significant concentrations from PSB specimens. Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus were involved in 31 and 33% of these pneumonias, respectively. Forty percent of all specimens yielded a polymicrobial flora with more than one potential pathogen. Prior antimicrobial therapy increased the rate of pneumonia caused by P. aeruginosa or Acinetobacter spp. (65 versus 19%, p < 0.01) and the frequency of methicillin resistance in staphylococcal infections (100 versus 33%, p < 0.05). Overall mortality in patients with V-A pneumonia was 71% compared with 29% in patients without pneumonia (p < 0.01). Only 13% of patients with pneumonia caused by P. aeruginosa or Acinetobacter spp. survived, whereas 31% of patients with pneumonia caused by other bacteria survived (p < 0.01).

Because animal studies have demonstrated that mechanical ventilation at high volume and pressure can be deleterious to the lungs, limitation of airway pressure, allowing hypercapnia if necessary, is already used for ventilation of acute respiratory distress syndrome (ARDS). Whether a systematic and more drastic reduction is necessary is debatable. A multicenter randomized study was undertaken to compare a strategy aimed at limiting the end-inspiratory plateau pressure to 25 cm H2O, using tidal volume (Vt) below 10 ml/kg of body weight, versus a more conventional ventilatory approach (with regard to current practice) using Vt at 10 ml/kg or above and close to normal PaCO2 . Both arms used a similar level of positive end-expiratory pressure. A total of 116 patients with ARDS and no organ failure other than the lung were enrolled over 32 mo in 25 centers. The two groups were similar at inclusion. Patients in the two arms were ventilated with different Vt (7.1 ± 1.3 versus 10.3 ± 1.7 ml/kg at Day 1, p < 0.001) and plateau pressures (25.7 ± 5.0 versus 31.7 ± 6.6 cm H2O at Day 1, p < 0.001), resulting in different PaCO2 (59.5 ± 15.0 versus 41.3 ± 7.6 mm Hg, p < 0.001) and pH (7.28 ± 0.09 versus 7.4 ± 0.09, p < 0.001), but a similar level of oxygenation. The new approach did not reduce mortality at Day 60 (46.6% versus 37.9% in control subjects, p = 0.38), the duration of mechanical ventilation (23.1 ± 20.2 versus 21.4 ± 16.3 d, p = 0.85), the incidence of pneumothorax (14% versus 12%, p = 0.78), or the secondary occurrence of multiple organ failure (41% versus 41%, p = 1). We conclude that no benefit could be observed with reduced Vt titrated to reach plateau pressures around 25 cm H2O compared with a more conventional approach in which normocapnia was achieved with plateau pressures already below 35 cm H2O.

To assess the outcomes and long-term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for refractory cardiogenic shock.Refractory cardiogenic shock is almost always lethal without emergency circulatory support, e.g., ECMO. ECMO-associated morbidity and mortality plead for identification of early predictors of its failure, and detailed analyses of short- and long-term outcomes to refine patient selection and improve results. Outcomes of 81 patients given ECMO support for medical (n = 55), postcardiotomy (n = 16), or posttransplantation (n = 10) cardiogenic shock were evaluated.Thirty-four (42%) patients survived to hospital discharge; 57% suffered > or = 1 major ECMO-related complications. Independent predictors of intensive care unit death were: device insertion under cardiac massage (odds ratio [OR] = 20.68), 24 hr urine output < 500 mL (OR = 6.52), prothrombin activity < 50% (OR = 3.93), and female sex (OR = 3.89); myocarditides were associated with better outcomes (OR = .13). Sequelae and health-related quality-of-life were evaluated for 28 long-term survivors (median follow-up, 11 months), whose mean Short-Form 36 scores were significantly lower than matched healthy controls for physical role, general health, and social functioning, but higher than those reported for patients on chronic hemodialysis, with advanced heart failure, or after recovery from acute respiratory distress syndrome.ECMO support can rescue 40% of otherwise fatal cardiogenic shock patients but its initiation under cardiac massage or after renal or hepatic failure carried higher risks of intensive care unit death, while fulminant myocarditis had a better prognosis. Despite satisfactory mental health and vitality, long-term survivors' persistent physical and social problems might benefit from tailored medical or psychosocial interventions.

Background. Post hoc analyses of clinical trial data suggested that linezolid may be more effective than vancomycin for treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nosocomial pneumonia. This study prospectively assessed efficacy and safety of linezolid, compared with a dose-optimized vancomycin regimen, for treatment of MRSA nosocomial pneumonia.

This study was designed to identify factors associated with death by 6 months post-intensive care unit (ICU) discharge and to develop a practical mortality risk score for extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)-treated acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients. We also assessed long-term survivors’ health-related quality of life (HRQL), respiratory symptoms, and anxiety, depression and post-traumatic stress disorder (PTSD) frequencies. Data from 140 ECMO-treated ARDS patients admitted to three French ICUs (2008–2012) were analyzed. ICU survivors contacted >6 months post-ICU discharge were assessed for HRQL, psychological and PTSD status. Main ARDS etiologies were bacterial (45 %), influenza A[H1N1] (26 %) and post-operative (17 %) pneumonias. Six months post-ICU discharge, 84 (60 %) patients were still alive. Based on multivariable logistic regression analysis, the PRESERVE (PRedicting dEath for SEvere ARDS on VV-ECMO) score (0–14 points) was constructed with eight pre-ECMO parameters, i.e. age, body mass index, immunocompromised status, prone positioning, days of mechanical ventilation, sepsis-related organ failure assessment, plateau pressure andpositive end-expiratory pressure. Six-month post-ECMO initiation cumulative probabilities of survival were 97, 79, 54 and 16 % for PRESERVE classes 0–2, 3–4, 5–6 and ≥7 (p < 0.001), respectively. HRQL evaluation in 80 % of the 6-month survivors revealed satisfactory mental health but persistent physical and emotional-related difficulties, with anxiety, depression or PTSD symptoms reported, by 34, 25 or 16 %, respectively. The PRESERVE score might help ICU physicians select appropriate candidates for ECMO among severe ARDS patients. Future studies should also focus on physical and psychosocial rehabilitation that could lead to improved HRQL in this population.