Background: The Institute of Medicine calls for the use of clinical guidelines and practice parameters to promote “best practices” and to improve patient outcomes. Objective: 2007 update of the 2002 American College of Critical Care Medicine Clinical Guidelines for Hemodynamic Support of Neonates and Children with Septic Shock. Participants: Society of Critical Care Medicine members with special interest in neonatal and pediatric septic shock were identified from general solicitation at the Society of Critical Care Medicine Educational and Scientific Symposia (2001–2006). Methods: The Pubmed/MEDLINE literature database (1966–2006) was searched using the keywords and phrases: sepsis, septicemia, septic shock, endotoxemia, persistent pulmonary hypertension, nitric oxide, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), and American College of Critical Care Medicine guidelines. Best practice centers that reported best outcomes were identified and their practices examined as models of care. Using a modified Delphi method, 30 experts graded new literature. Over 30 additional experts then reviewed the updated recommendations. The document was subsequently modified until there was greater than 90% expert consensus. Results: The 2002 guidelines were widely disseminated, translated into Spanish and Portuguese, and incorporated into Society of Critical Care Medicine and AHA sanctioned recommendations. Centers that implemented the 2002 guidelines reported best practice outcomes (hospital mortality 1%–3% in previously healthy, and 7%–10% in chronically ill children). Early use of 2002 guidelines was associated with improved outcome in the community hospital emergency department (number needed to treat = 3.3) and tertiary pediatric intensive care setting (number needed to treat = 3.6); every hour that went by without guideline adherence was associated with a 1.4-fold increased mortality risk. The updated 2007 guidelines continue to recognize an increased likelihood that children with septic shock, compared with adults, require 1) proportionally larger quantities of fluid, 2) inotrope and vasodilator therapies, 3) hydrocortisone for absolute adrenal insufficiency, and 4) ECMO for refractory shock. The major new recommendation in the 2007 update is earlier use of inotrope support through peripheral access until central access is attained. Conclusion: The 2007 update continues to emphasize early use of age-specific therapies to attain time-sensitive goals, specifically recommending 1) first hour fluid resuscitation and inotrope therapy directed to goals of threshold heart rates, normal blood pressure, and capillary refill ≤2 secs, and 2) subsequent intensive care unit hemodynamic support directed to goals of central venous oxygen saturation >70% and cardiac index 3.3–6.0 L/min/m2.

Objectives: To develop evidence-based recommendations for clinicians caring for children (including infants, school-aged children, and adolescents) with septic shock and other sepsis-associated organ dysfunction. Design: A panel of 49 international experts, representing 12 international organizations, as well as three methodologists and three public members was convened. Panel members assembled at key international meetings (for those panel members attending the conference), and a stand-alone meeting was held for all panel members in November 2018. A formal conflict-of-interest policy was developed at the onset of the process and enforced throughout. Teleconferences and electronic-based discussion among the chairs, co-chairs, methodologists, and group heads, as well as within subgroups, served as an integral part of the guideline development process. Methods: The panel consisted of six subgroups: recognition and management of infection, hemodynamics and resuscitation, ventilation, endocrine and metabolic therapies, adjunctive therapies, and research priorities. We conducted a systematic review for each Population, Intervention, Control, and Outcomes question to identify the best available evidence, statistically summarized the evidence, and then assessed the quality of evidence using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation approach. We used the evidence-to-decision framework to formulate recommendations as strong or weak, or as a best practice statement. In addition, “in our practice” statements were included when evidence was inconclusive to issue a recommendation, but the panel felt that some guidance based on practice patterns may be appropriate. Results: The panel provided 77 statements on the management and resuscitation of children with septic shock and other sepsis-associated organ dysfunction. Overall, six were strong recommendations, 52 were weak recommendations, and nine were best-practice statements. For 13 questions, no recommendations could be made; but, for 10 of these, “in our practice” statements were provided. In addition, 49 research priorities were identified. Conclusions: A large cohort of international experts was able to achieve consensus regarding many recommendations for the best care of children with sepsis, acknowledging that most aspects of care had relatively low quality of evidence resulting in the frequent issuance of weak recommendations. Despite this challenge, these recommendations regarding the management of children with septic shock and other sepsis-associated organ dysfunction provide a foundation for consistent care to improve outcomes and inform future research.

Drotrecogin alfa (activated) (DrotAA) is used for the treatment of adults with severe sepsis who have a high risk of dying. A phase 1b open-label study has indicated that the pharmacokinetics and pharmacodynamics of DrotAA are similar in children and adults. We initiated the RESOLVE (REsearching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a gLobal perspectiVE) trial to investigate the efficacy and safety of the drug in children.Children aged between 38 weeks' corrected gestational age and 17 years with sepsis-induced cardiovascular and respiratory failure were randomly assigned to receive placebo or DrotAA (24 microg/kg/h) for 96 h. We used a prospectively defined, novel primary endpoint of Composite Time to Complete Organ Failure Resolution (CTCOFR) score. Secondary endpoints were 28-day mortality, major amputations, and safety. Analysis was by intention-to-treat. This trial is registered with clinicaltrials.gov, number NCT00049764.477 patients were enrolled; 237 received placebo, and 240 DrotAA. Our results showed no significant difference between groups in CTCOFR score (p=0.72) or in 28-day mortality (placebo 17.5%; DrotAA, 17.2%; p=0.93). Although there was no difference in overall serious bleeding events during the 28-day study period (placebo 6.8%; DrotAA 6.7%; p=0.97), there were numerically more instances of CNS bleeding in the DrotAA group (11 [4.6%], vs 5 [2.1%] in placebo, p=0.13), particularly in children younger than 60 days. For CTCOFR score days 1-14, correlation coefficient was -0.016 (95% CI -0.106 to 0.74); relative risk for 28-day mortality was 1.06 (95% CI 0.66 to 1.46) for DrotAA compared with placebo.Although we did not record any efficacy of DrotAA in children with severe sepsis, serious bleeding events were similar between groups and the overall safety profile acceptable, except in children younger than 60 days. However, we gained important insights into clinical and laboratory characteristics of childhood severe sepsis, and have identified issues that need to be addressed in future trials in critically ill children.

To develop evidence-based recommendations for clinicians caring for children (including infants, school-aged children, and adolescents) with septic shock and other sepsis-associated organ dysfunction. A panel of 49 international experts, representing 12 international organizations, as well as three methodologists and three public members was convened. Panel members assembled at key international meetings (for those panel members attending the conference), and a stand-alone meeting was held for all panel members in November 2018. A formal conflict-of-interest policy was developed at the onset of the process and enforced throughout. Teleconferences and electronic-based discussion among the chairs, co-chairs, methodologists, and group heads, as well as within subgroups, served as an integral part of the guideline development process. The panel consisted of six subgroups: recognition and management of infection, hemodynamics and resuscitation, ventilation, endocrine and metabolic therapies, adjunctive therapies, and research priorities. We conducted a systematic review for each Population, Intervention, Control, and Outcomes question to identify the best available evidence, statistically summarized the evidence, and then assessed the quality of evidence using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation approach. We used the evidence-to-decision framework to formulate recommendations as strong or weak, or as a best practice statement. In addition, “in our practice” statements were included when evidence was inconclusive to issue a recommendation, but the panel felt that some guidance based on practice patterns may be appropriate. The panel provided 77 statements on the management and resuscitation of children with septic shock and other sepsis-associated organ dysfunction. Overall, six were strong recommendations, 49 were weak recommendations, and nine were best-practice statements. For 13 questions, no recommendations could be made; but, for 10 of these, “in our practice” statements were provided. In addition, 52 research priorities were identified. A large cohort of international experts was able to achieve consensus regarding many recommendations for the best care of children with sepsis, acknowledging that most aspects of care had relatively low quality of evidence resulting in the frequent issuance of weak recommendations. Despite this challenge, these recommendations regarding the management of children with septic shock and other sepsis-associated organ dysfunction provide a foundation for consistent care to improve outcomes and inform future research.

Abstract Objective Paediatric intensive care unit (PICU) admission represents a traumatic event for many children. Follow-up studies have found post-traumatic stress disorder (PTSD) rates of 10–30%, with a particular prevalence following admission for sepsis. Dysregulated inflammatory responses are associated with PTSD. Sepsis involves a marked inflammatory response but the relationship between this and PTSD have not been clearly established. In this study we investigate associations between the inflammatory response, psychosocial risk factors, and PTS symptoms following PICU admission for septic shock. We investigate the outcomes for children aged > 3 years, discharged from one PICU following admission for septic shock between 2010 and 2017. The study was a retrospective analysis of PICU-specific PTS symptoms reported by parents at any time since discharge via the Trauma and Behavior Health screen. Demographics, pre-morbid health characteristics, and exposure to other traumatic events were assessed. Clinical characteristics and blood test results at admission and at 48 h were recorded from clinical records. Multiple linear regression was used to investigate relationships between PTS symptom scores and predictor variables. Data for 65 participants (48% male, median assessment age 8.0 years) was available. Median time since admission was 5.1 years. 30.8% children scored at risk of PTSD at any time since discharge Symptoms were significantly associated with acute CRP rise (p 0.03), other trauma exposures (p = 0.01), and female gender (p =0.04). PTS symptoms in children who have survived septic shock are prevalent. These findings support a possible contribution of acute inflammatory changes, cumulative traumatic exposure, and female gender in post-PICU PTSD development.