Despite declines in morbidity and mortality with the use of combination antiretroviral therapy, its effectiveness is limited by adverse events, problems with adherence, and resistance of the human immunodeficiency virus (HIV).We randomly assigned persons infected with HIV who had a CD4+ cell count of more than 350 per cubic millimeter to the continuous use of antiretroviral therapy (the viral suppression group) or the episodic use of antiretroviral therapy (the drug conservation group). Episodic use involved the deferral of therapy until the CD4+ count decreased to less than 250 per cubic millimeter and then the use of therapy until the CD4+ count increased to more than 350 per cubic millimeter. The primary end point was the development of an opportunistic disease or death from any cause. An important secondary end point was major cardiovascular, renal, or hepatic disease.A total of 5472 participants (2720 assigned to drug conservation and 2752 to viral suppression) were followed for an average of 16 months before the protocol was modified for the drug conservation group. At baseline, the median and nadir CD4+ counts were 597 per cubic millimeter and 250 per cubic millimeter, respectively, and 71.7% of participants had plasma HIV RNA levels of 400 copies or less per milliliter. Opportunistic disease or death from any cause occurred in 120 participants (3.3 events per 100 person-years) in the drug conservation group and 47 participants (1.3 per 100 person-years) in the viral suppression group (hazard ratio for the drug conservation group vs. the viral suppression group, 2.6; 95% confidence interval [CI], 1.9 to 3.7; P<0.001). Hazard ratios for death from any cause and for major cardiovascular, renal, and hepatic disease were 1.8 (95% CI, 1.2 to 2.9; P=0.007) and 1.7 (95% CI, 1.1 to 2.5; P=0.009), respectively. Adjustment for the latest CD4+ count and HIV RNA level (as time-updated covariates) reduced the hazard ratio for the primary end point from 2.6 to 1.5 (95% CI, 1.0 to 2.1).Episodic antiretroviral therapy guided by the CD4+ count, as used in our study, significantly increased the risk of opportunistic disease or death from any cause, as compared with continuous antiretroviral therapy, largely as a consequence of lowering the CD4+ cell count and increasing the viral load. Episodic antiretroviral therapy does not reduce the risk of adverse events that have been associated with antiretroviral therapy. (ClinicalTrials.gov number, NCT00027352 [ClinicalTrials.gov].).

Intrapleural fibrinolytic agents are used in the drainage of infected pleural-fluid collections. This use is based on small trials that did not have the statistical power to evaluate accurately important clinical outcomes, including safety. We conducted a trial to clarify the therapeutic role of intrapleural streptokinase.

Summary

Background

 We used data from Europe, North America, and Australia to assess the effect of exposure category on the AIDS incubation period and HIV-1 survival and whether the effect of age at seroconversion varies with exposure category and with time since seroconversion. 

Methods

 38 studies of HIV-1-infected individuals whose dates of seroconversion could be reliably estimated were included in the analysis. Individual data on 13 030 HIV-1-infected individuals from 15 countries were collated, checked, and analysed centrally. We calculated estimates of mortality and AIDS incidence rates and estimated the proportions of individuals surviving and developing AIDS at each year after seroconversion from the numbers of observed deaths or cases of AIDS and the corresponding person-years at risk. Analyses were adjusted for age at seroconversion, time since seroconversion, and other factors as appropriate. 

Findings

 Mortality and AIDS incidence increased strongly with time since seroconversion and age at seroconversion. Median survival varied from 12·5 years (95% Cl 12·1–12·9) for those aged 15–24 years at seroconversion to 7·9 years (7·4–8·5) for those aged 45–54 years at seroconversion, whereas for development of AIDS the corresponding values were 11·0 years (10·7–11·7) and 7·7 years (7·1–8·6). There was no appreciable effect of exposure category on survival. For AIDS incidence, the exposure category effect that we noted was explained by the high incidence of Kaposi's sarcoma in those infected through sex between men. We estimated that among people aged 25–29 years at seroconversion 90% (89–91) and 60% (57–62) survived to 5 years and 10 years, respectively, after seroconversion, whereas 13% (12–15) and 46% (44–49), respectively, developed AIDS (excluding Kaposi's sarcoma). 

Interpretation

 Before widespread use of highly-active antiretroviral therapy (before 1996), time since seroconversion and age at seroconversion were the major determinants of survival and development of AIDS in Europe, North America, and Australia.