This parameter was developed by the Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI); the American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI); and the Joint Council of Allergy, Asthma & Immunology (JCAAI). The AAAAI and the ACAAI have jointly accepted responsibility for establishing “Food Allergy: A practice parameter update—2014.” This is a complete and comprehensive document at the current time. The medical environment is a changing one, and not all recommendations will be appropriate for all patients. Because this document incorporated the efforts of many participants, no single individual, including those who served on the Joint Task Force, is authorized to provide an official AAAAI or ACAAI interpretation of these practice parameters. Any request for information about or an interpretation of these practice parameters by the AAAAI or ACAAI should be directed to the Executive Offices of the AAAAI, ACAAI, and JCAAI. These parameters are not designed for use by pharmaceutical companies in drug promotion. This parameter was developed by the Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI); the American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI); and the Joint Council of Allergy, Asthma & Immunology (JCAAI). The AAAAI and the ACAAI have jointly accepted responsibility for establishing “Food Allergy: A practice parameter update—2014.” This is a complete and comprehensive document at the current time. The medical environment is a changing one, and not all recommendations will be appropriate for all patients. Because this document incorporated the efforts of many participants, no single individual, including those who served on the Joint Task Force, is authorized to provide an official AAAAI or ACAAI interpretation of these practice parameters. Any request for information about or an interpretation of these practice parameters by the AAAAI or ACAAI should be directed to the Executive Offices of the AAAAI, ACAAI, and JCAAI. These parameters are not designed for use by pharmaceutical companies in drug promotion. Previously published practice parameters of the Joint Task Force on Practice Parameters for Allergy and Immunology are available at http://www.JCAAI.org or http://www.allergyparameters.org. The Joint Task Force has made a concerted effort to acknowledge all contributors to this parameter. If any contributors have been excluded inadvertently, the Task Force will ensure that appropriate recognition of such contributions is made subsequently. Hugh A. Sampson, MD Jaffe Food Allergy Institute Department of Pediatrics Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Christopher Randolph Department of Pediatrics/Allergy/Immunology Yale Affiliated Hospitals Center for Allergy, Asthma, & Immunology Waterbury, Connecticut David I. Bernstein, MD Departments of Clinical Medicine and Environmental Health Division of Allergy/Immunology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio Joann Blessing-Moore, MD Departments of Medicine and Pediatrics Stanford University Medical Center Department of Immunology Palo Alto, California David A. Khan, MD Department of Internal Medicine University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas David M. Lang, MD Allergy/Immunology Section Respiratory Institute Allergy and Immunology Fellowship Training Program Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Richard A. Nicklas, MD Department of Medicine George Washington Medical Center Washington, DC John Oppenheimer, MD Department of Internal Medicine New Jersey Medical School Pulmonary and Allergy Associates Morristown, New Jersey Jay M. Portnoy, MD Section of Allergy, Asthma & Immunology Children's Mercy Hospital Department of Pediatrics University of Missouri–Kansas City School of Medicine Kansas City, Missouri Diane E. Schuller, MD Department of Pediatrics Pennsylvania State University Milton S. Hershey Medical College Hershey, Pennsylvania Sheldon L. Spector, MD Department of Medicine UCLA School of Medicine Los Angeles, California Stephen A. Tilles, MD Department of Medicine University of Washington School of Medicine Redmond, Washington Dana Wallace, MD Department of Medicine Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicine Davie, Florida Seema Aceves, MD, PhD Eosinophilic Gastrointestinal Disorders Clinic Division of Allergy, Immunology Departments of Pediatrics and Medicine University of California, San Diego Rady Children's Hospital San Diego, California S. Allan Bock, MD Department of Pediatrics National Jewish Health Denver, Colorado Department of Pediatrics University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado John M. James, MD Private Clinical Practice Colorado Allergy and Asthma Centers, PC Fort Collins, Colorado Stacie Jones, MD Department of Pediatrics Allergy and Immunology University of Arkansas for Medical Sciences Arkansas Children's Hospital Little Rock, Arkansas David M. Lang, MD Allergy/Immunology Section Division of Medicine Allergy and Immunology Fellowship Training Program Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Kari Nadeau, MD, PhD Department of Allergy, Asthma and Immunology Stanford University School of Medicine Stanford, California Anna Nowak-Wegrzyn, MD Department of Pediatrics Jaffe Food Allergy Institute Division of Allergy and Immunology Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York John Oppenheimer, MD Department of Internal Medicine New Jersey Medical School Pulmonary and Allergy Associates Morristown, New Jersey Tamara T. Perry, MD Department of Pediatrics Allergy and Immunology Division University of Arkansas for Medical Sciences Arkansas Children's Hospital Little Rock, Arkansas Scott H. Sicherer, MD Department of Pediatrics Pediatric Allergy and Immunology Icahn School of Medicine at Mount Sinai Jaffe Food Allergy Institute New York, New York Ronald A. Simon, MD Division of Allergy, Asthma & Immunology Scripps Clinic Department of Experimental & Molecular Medicine Scripps Research Institute La Jolla, California Brian P. Vickery, MD Department of Pediatrics University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina Robert Wood, MD Department of Pediatrics and International Health Division of Pediatric Allergy and Immunology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland I.Classification of major food allergens, cross-reactivities, genetically modified foods, and clinical implicationsA.ClassificationB.Cross-reactivityC.Genetically modified organisms in foods and the potential for allergenicityII.Mucosal immune responses induced by foodsIII.The clinical spectrum of food allergyA.Categories of adverse food reactionsB.Definitions of specific food-induced allergic conditionsIV.Prevalence, natural history, and preventionA.Natural historyB.Prevention of food allergyV.Adverse reactions to food additivesVI.Diagnosis of food allergy, differential diagnosis, and diagnostic algorithmA.Diagnosis of IgE-mediated food allergyB.Non-IgE mediated: FPIES, allergic proctocolitis, and enteropathyC.Eosinophilic esophagitisD.Eosinophilic gastroenteritisVII.Management of food allergy and food-dependent, exercise-induced anaphylaxisVIII.Emerging therapies for food allergyIX.Management in special settings Tabled 1StatementDefinitionImplicationStrong recommendation (StrRec)A strong recommendation means the benefits of the recommended approach clearly exceed the harms (or that the harms clearly exceed the benefits in the case of a strong negative recommendation) and that the quality of the supporting evidence is excellent (grade A or B).* In some clearly identified circumstances, strong recommendations might be made based on lesser evidence when high-quality evidence is impossible to obtain and the anticipated benefits strongly outweigh the harms.Clinicians should follow a strong recommendation unless a clear and compelling rationale for an alternative approach is present.Moderate (Mod)A recommendation means the benefits exceed the harms (or that the harms exceed the benefits in the case of a negative recommendation), but the quality of evidence is not as strong (grade B or C).* In some clearly identified circumstances, recommendations might be made based on lesser evidence when high-quality evidence is impossible to obtain and the anticipated benefits outweigh the harms.Clinicians should also generally follow a recommendation but should remain alert to new information and sensitive to patient preferences.Weak (Weak)An option means that either the quality of evidence that exists is suspect (grade D)* or that well-done studies (grade A, B, or C)* show little clear advantage to one approach versus another.Clinicians should be flexible in their decision making regarding appropriate practice, although they might set bounds on alternatives; patient preference should have a substantial influencing role.No recommendation (NoRec)No recommendation means there is both a lack of pertinent evidence (grade D)* and an unclear balance between benefits and harms.Clinicians should feel little constraint in their decision making and be alert to new published evidence that clarifies the balance of benefit versus harm; patient preference should have a substantial influencing role. Open table in a new tab IaEvidence from meta-analysis of randomized controlled trialsIbEvidence from at least 1 randomized controlled trialIIaEvidence from at least 1 controlled study without randomizationIIbEvidence from at least 1 other type of quasiexperimental studyIIIEvidence from nonexperimental descriptive studies, such as comparative studiesIVEvidence from expert committee reports or opinions or clinical experience of respected authorities or both ADirectly based on category I evidenceBDirectly based on category II evidence or extrapolated recommendation from category I evidenceCDirectly based on category III evidence or extrapolated recommendation from category I or II evidenceDDirectly based on category IV evidence or extrapolated recommendation from category I, II, or III evidenceLBLaboratory basedNRNot rated The following is a summary of interests disclosed on workgroup members' conflict of interest disclosure statements (not including information concerning family member interests). Completed conflict of interest disclosure statements are available on request.Tabled 1Work group memberDisclosuresHugh A. Sampson, MDAllertein Therapeutics – ConsultantFood Allergy Research and Education (FARE) – Medical Advisory Board, unpaidNovartis – Consultant, unpaidDBV Scientific Advisory Board, unpaidThermo Fisher Scientific – EAACI travel expenses and honorariumUCB – XX National Congress of the Mexican Pediatric Specialists in Clinical Immunology and Allergy – Travel expenses and honorariumNational Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) – Research grantFARE – Research grantUniversity of Nebraska (FARRP) – ConsultantAllergy and Asthma Foundation of America – ConsultantSeema Aceves, MD, PhDMeritage Pharma – Patent royaltiesS. Allan Bock, MDFood Allergy and Anaphylaxis Network — Medical Advisory BoardNational Jewish Health – Research affiliateJohn James, MDAmerican Board of Allergy and Immunology – Medical Advisory BoardParents of Asthmatic and Allergic Children – Medical Advisory BoardStacie Jones, MDNational Institutes of Health (NIH)/NIAID – Research grantNational Peanut Board – Research grantFARE – Advisory board; research grantSanofi-Aventis – Steering Committee MemberNIAID Safety Monitoring Committee – Grant reviewNIAID Study Section – Ad Hoc ReviewAAAAI – SpeakerIndiana University Medical School and Riley Children's Hospital – SpeakerSpanish Society of Allergy & Clinical Immunology (SEAIC), Madrid, Spain – SpeakerOregon Allergy, Asthma & Immunology Society – SpeakerDavid Lang, MDTera – SpeakerSanofi-Aventis – Advisory BoardMerck – Advisory Board; speakerAstra-Zeneca – SpeakerGenentech – SpeakerGlaxoSmithKline – SpeakerGenentech/Novartis – Research grantKari Nadeau, MD, PhDNIAID – Research grantFARE – Research grantAnna Nowak-Wegrzyn, MDMerck – Advisory BoardFARE – GrantNestle – GrantNew York Allergy and Asthma Society – Executive Committee MemberJohn Oppenheimer, MDTamara T. Perry, MDNIH/NHLBI – Research grantNIH/NIAID – Research grantNIH National Center for Minority Health Disparities – Research grantAR Center for Clinical and Translation Research – Research grantChristopher Randolph, MDGlaxoSmithKline – Consultant; speaker; honorarium; research grantAstra – Consultant; Advisory Board; speaker; honorarium; research grantMerck - Consultant; speaker; honorarium; research grantGenentech/Novartis - Consultant; speaker; honorarium; research grantBaxter – SpeakerDyax – Research grantDey – SpeakerAlcon - Speaker; honorarium; research grantISTA (Bepreve) – Speaker; honorariumSunovion (Sepracor) – SpeakerCSF Behring – SpeakerPharmaxis – Provided advertisementTEVA – Speaker; research grantConnecticut Allergy Society – OfficerScott H. Sicherer, MDAmerican Academy of Pediatrics – OfficerAmerican Board of Allergy Immunology – Board MemberAAAAI – SpeakerJournal of Allergy and Clinical Immunology/JACI-In Practice – Associate EditorNIH/NIAID – GrantsFARE – ConsultantFood Allergy Research and Education – Medical advisor/consultantNovartis - ConsultantRonald A. Simon, MDNovartis – Speakers' bureauNovartis – Research supportMerck – Speakers' bureauGlaxoSmithKline – Speakers' bureauBrian P. Vickery, MDCephalon – Research grantThrasher Research Fund – Research grantWallace Research Foundation – Research grantAmerican College of Allergy, Asthma & Immunology – GrantAmerican Lung Association – Grant/Steering Committee MemberNIH/NIAID – GrantRobert Wood, MDFARE — Medical Advisory BoardAllergy and Asthma Foundation of America – ConsultantNIH – Research supportAmerican Board of Allergy and Immunology – Board of DirectorsAmerican Board of Pediatrics – Board of DirectorsAmerican Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) – Board of Directors Open table in a new tab The Joint Task Force recognizes that experts in a field are likely to have interests that could come into conflict with development of a completely unbiased and objective practice parameter. A process has been developed to prevent potential conflicts from influencing the final document in a negative way to take advantage of that expertise. At the workgroup level, members who have a potential conflict of interest either do not participate in discussions concerning topics related to the potential conflict, or if they do write a section on that topic, the workgroup completely rewrites it without their involvement to remove potential bias. In addition, the entire document is reviewed by the Joint Task Force, and any apparent bias is removed at that level. Finally, the practice parameter is sent for review both by invited reviewers and by anyone with an interest in the topic by posting the document on the Web sites of the ACAAI and AAAAI. The practice parameter on food allergy was last updated in 20061American College of Allergy Astham & Immunology. Food allergy: a practice parameter.Ann Allergy Asthma Immunol. 2006; 96 (IV): S1-S68PubMed Google Scholar and focused primarily on IgE-mediated food allergy. In the ensuing years, there have been considerable advances in the field in many areas, including our basic understanding of food allergens, diagnostic testing, non–IgE-mediated disorders, and management of various food-induced allergic reactions. In 2010, the NIAID “Guidelines on the diagnosis and management of food allergy” were published, providing a comprehensive review of the scientific literature and expert opinion on food allergy.2Boyce J.A. Assa'ad A. Burks A.W. Jones S.M. Sampson H.A. Wood R.A. et al.Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel.J Allergy Clin Immunol. 2010; 126 (IV): S1-S58PubMed Google Scholar Given the many advances in the field, the Joint Task Force on Practice Parameters appointed a working group to review and update the standing practice parameters. The working group relied heavily on the NIAID Guidelines and focused on advances since the publication of that landmark document. The Joint Task Force on Practice Parameters (JTF) is a 13-member task force consisting of 6 representatives assigned by the AAAAI, 6 by the ACAAI, and 1 by the Joint Council of Allergy and Immunology. This task force oversees the development of practice parameters, selects the workgroup chair or chairs, and reviews drafts of the parameters for accuracy, practicality, clarity, and broad utility of the recommendations for clinical practice. The Food Allergy: A Practice Parameter Update 2014 Workgroup was commissioned by the JTF to develop a practice parameter that addresses recent advances in the field of food allergy and the optimal methods of diagnosis and management based on an assessment of the most current literature. The Chair (Hugh A. Sampson, MD) invited workgroup members to participate in the parameter development who are considered to be experts in the field of food allergy. Workgroup members have been vetted for financial conflict of interest by the JTF, and their conflicts of interest have been listed in this document and are posted on the JTF Web site at http://www.allergyparameters.org. The charge to the workgroup was to use a systematic literature review in conjunction with consensus expert opinion and workgroup-identified supplementary documents to develop a practice parameter that evaluates the current state of the science regarding food allergy. The NIAID guidelines were used to identify previously identified impactful studies on these topics. Additional Clinical reports were reviewed to ensure parity of expert opinion (AAP and ICON). Additional PubMed searches were performed primarily to identify items in the literature after September 2009 that were pertinent to update these topics. Meta-analyses were always selected when available. Grading of each reference was performed as applicable (see the reference list), and overall grades and strengths of recommendations were placed after the summary statements. Search terms include food allergy, food allergen, and each of the specific conditions reviewed in this parameter. Summary Statement 1: Evaluate the patient for possible food allergy with the understanding that a relatively small number of allergens cause a high proportion of food allergy (eg, cow's milk, hen's egg, soy, wheat, peanut, tree nuts, fish, and shellfish). See Summary Statement 48 for management. [Strength of recommendation: Strong; B Evidence] Summary Statement 2: Advise patients who are allergic to certain specific foods about the risk of ingestion of similar cross-reacting foods. Examples include ingestion of other tree nuts in patients with tree nut allergy (eg, walnut and pecan or pistachio and cashew), Crustacea in patients with crustacean seafood allergy, vertebrate fish in patients with fish allergy, and other mammalian milks in patients with cow's milk allergy. [Strength of recommendation: Strong; C Evidence] Summary Statement 3: Avoid other mammalian milks, such as goat's milk or sheep's milk, in patients with cow's milk allergy because of highly cross-reactive allergens. [Strength of recommendation: Strong; B Evidence] Summary Statement 4: Advise patients with seafood allergy that they are not at increased risk of a reaction to radiocontrast media. There is no documented relationship between non–IgE-mediated anaphylactic reactions to radiocontrast media and allergy to fish, crustacean shellfish, or iodine. [Strength of recommendation: Strong; D Evidence] Summary Statement 5: Test for IgE antibodies specific for the immunogenic oligosaccharide galactose-alpha-1, 3-galactose (alpha-gal) in patients who report a delayed systemic reaction to red meat or unexplained anaphylaxis, particularly if they have a history of previous tick bites. [Strength of recommendation: Moderate; C Evidence] Summary Statement 6: Avoid all mammalian meats in patients with alpha-gal allergy because this oligosaccharide antigen is widely expressed in mammalian tissues. [Strength of recommendation: Moderate; C Evidence] Summary Statement 7: Evaluate patients with latex allergy for the possibility of cross-reactivity to banana, avocado, kiwi, chestnut, potato, green pepper, and other fruits and nuts. Individualized management is recommended because clinical reactions caused by this cross-reactivity can range from mild to severe. [Strength of recommendation: Strong; C Evidence] Summary Statement 8: Advise patients not to be concerned about ingesting genetically modified foods given the current state of knowledge and the US Food and Drug Administration's screening requirements to rule out allergenicity of genetically modified foods. [Strength of recommendation: Weak; D Evidence] Summary Statement 9: Manage non–IgE-mediated reactions to foods with appropriate avoidance and pharmacotherapy as indicated with the understanding that the specific role of immunity (eg, IgA, IgM, IgG, and IgG subclasses) in these forms of food allergy has not been demonstrated. [Strength of recommendation: Strong; B Evidence] Summary Statement 10: Determine whether the reported history of food allergy, which often proves inaccurate, and laboratory data are sufficient to diagnose food allergy or whether an oral food challenge (OFC) is necessary. [Strength of recommendation: Strong; A Evidence] Summary Statement 11: Consider the natural course of allergies to specific foods when deciding on the frequency of food allergy follow-up evaluations, recognizing that allergies to certain foods (milk, egg, wheat, and soy) generally resolve more quickly in childhood than others (peanut, tree nuts, fish, and shellfish). These observations could support individualized follow-up (ie, roughly yearly re-evaluations of these allergies in childhood) with less frequent retesting if results remain particularly high (eg, >20-50 kUA/L). [Strength of recommendation: Moderate; C Evidence] Summary Statement 12: Encourage exclusive breast-feeding for the first 4 to 6 months of life. [Strength of recommendation: Weak; C Evidence] Summary Statement 13: For infants with a family history of atopy, consider a partially or extensively hydrolyzed infant formula for possible prevention of atopic dermatitis and infant cow's milk allergy if exclusive breast-feeding is not possible. [Strength of recommendation: Moderate; B Evidence] Summary Statement 14: Do not recommend maternal allergen avoidance or avoidance of specific complementary foods at weaning because these approaches have not proved effective for primary prevention of atopic disease. [Strength of recommendation: Weak; C Evidence] Summary Statement 15: Do not routinely recommend supplementation of the maternal or infant diet with probiotics or prebiotics as a means to prevent food allergy because there is insufficient evidence to support a beneficial effect. [Strength of recommendation: Weak; C Evidence] Summary Statement 16: Do not routinely recommend that patients with chronic idiopathic urticaria (CIU) avoid foods containing additives. [Strength of recommendation: Strong; B Evidence] Summary Statement 17: Do not routinely instruct asthmatic patients to avoid sulfites or other food additives unless they have a prior reaction to sulfites. Sulfites are the only food additive proved to trigger asthma. Although these reactions can be severe, even life-threatening in sensitive subjects, they are rare. [Strength of recommendation: Strong; B Evidence] Summary Statement 18: Consider natural food additives in the evaluation of patients with a history of unexplained ingestant-related anaphylaxis. [Strength of recommendation: Moderate; C Evidence] Summary Statement 19: Patients who experience an adverse reaction to food additives should be evaluated for sensitivity to annatto and carmine. [Strength of recommendation: Strong; A Evidence] Summary Statement 20: Clinicians should be aware that avoidance measures are appropriate for patients with histories compatible with adverse reactions to an additive until diagnostic evaluation can be performed. [Strength of recommendation: Moderate; C Evidence] Summary Statement 21: Clinicians should not recommend food additive avoidance in their patients with hyperactivity/attention deficit disorder. [Strength of recommendation: Strong; A Evidence] Summary Statement 22: The clinician should obtain a detailed medical history and physical examination to aid in the diagnosis of food allergy. [Strength of recommendation: Strong; D Evidence] Summary Statement 23: The clinician should use specific IgE tests (skin prick tests, serum tests, or both) to foods as diagnostic tools; however, testing should be focused on foods suspected of provoking the reaction, and test results alone should not be considered diagnostic of food allergy. [Strength of recommendation: Strong; B Evidence] Summary Statement 24: Component-resolved diagnostic testing to food allergens can be considered, as in the case of peanut sensitivity, but it is not routinely recommended even with peanut sensitivity because the clinical utility of component testing has not been fully elucidated. [Strength of recommendation: Weak; C Evidence] Summary Statement 25: The clinician should consider OFCs to aid in the diagnosis of IgE-mediated food allergy. [Strength of recommendation: Strong; A Evidence] Summary Statement 26: If clinical history is not consistent with anaphylaxis, perform a graded OFC to rule out food allergy. Open food challenge is both cost- and time-efficient. [Strength of recommendation: Moderate; C Evidence] Summary Statement 27: If the diagnosis is still unclear after open food challenge, then recommend a blind food challenge. [Strength of recommendation: Moderate; B Evidence] Summary Statement 28: Elimination diets and diet diaries can be used as an adjunctive means to diagnose food allergies but are not to be depended on solely for confirming a diagnosis. [Strength of recommendation: Weak; D Evidence] Summary Statement 29: A diagnosis of food-dependent, exercise-induced anaphylaxis should be considered when ingestion of causal food or foods and temporally related exercise result in symptoms of anaphylaxis. The clinician should recognize that symptoms only occur with ingestion of the causal food or foods proximate to exercise and that ingestion of the food in the absence of exercise will not result in anaphylaxis. [Strength of recommendation: Strong; B Evidence] Summary Statement 30: The clinician should consider the diagnosis of oral allergy syndrome (pollen-food allergy) and obtain specific IgE testing to pollens in patients who experience limited oropharyngeal symptoms after ingestion of food antigens that cross-react with pollen antigens. [Strength of recommendation: Strong; B Evidence] Summary Statement 31: A diagnosis of IgE-mediated contact urticaria should be considered in patients with a history of immediate urticarial rash at the site of contact with a food allergen. [Strength of recommendation: Weak; D Evidence] Summary Statement 32: Do not routinely obtain total serum IgE levels for the diagnosis of food allergy. [Strength of recommendation: Strong; C Evidence] Summary Statement 33: Do not perform intracutaneous testing for the diagnosis of food allergy (see discussion). [Strength of recommendation: Strong; B Evidence] Summary Statement 34: Unproved tests, including allergen-specific IgG measurement, cytotoxicity assays, applied kinesiology, provocation neutralization, and hair analysis, should not be used for the evaluation of food allergy. [Strength of recommendation: Strong; C Evidence] Summary Statement 35: Although routine use of atopy patch tests for diagnosis of food allergy is not recommended, the use of food atopy patch tests in patients with pediatric eosinophilic esophagitis (EoE) have been demonstrated to be valuable in assessing potential food triggers. [Strength of recommendation: Moderate; C Evidence] Summary Statement 36: The physician should use the patient's medical history, response to a trial of elimination of the suspected food, and OFC to establish a diagnosis of food protein–induced enterocolitis syndrome (FPIES). However, when the history indicates that infants or children have experienced hypotensive episodes or multiple reactions to the same food, a diagnosis can be based on a convincing history and absence of symptoms when the causative food is eliminated from the diet. [Strength of recommendation: Strong; B Evidence] Summary Statement 37: The clinician should be aware that a gastrointestinal evaluation with endoscopy and biopsy is usually not required for the diagnosis of FPIES and allergic proctocolitis with symptoms that respond to elimination of the offending food and recur when the food is reintroduced into the diet. [Strength of recommendation: Weak; C Evidence] Summary Statement 38: Measurement of food-specific IgG and IgG4 antibodies in serum are not recommended for the diagnosis of non–IgE-mediated food-related allergic disorders. [Strength of recommendation: Strong; B Evidence] Summary Statement 39: A trial of twice daily protein pump inhibitor (PPI) therapy for 8 weeks before diagnostic testing for EoE is recommended to exclude gastroesophageal reflux disease (GERD) and PPI-responsive esophageal infiltration of eosinophils. [Strength of recommendation: Strong; C Evidence] Summary Statement 40: The diagnosis of EoE should be based on the presence of characteristic symptoms and endoscopic features and the presence of 15 or more eosinophils per high-power field quantified by a pathologist using hematoxylin

These parameters were developed by the Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI); the American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI); and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology.The AAAAI and the ACAAI have jointly accepted responsibility for establishing “The Diagnosis and Management of Anaphylaxis Practice Parameter: 2010 Update.” This is a complete and comprehensive document at the current time. The medical environment is a changing environment, and not all recommendations will be appropriate for all patients. Because this document incorporated the efforts of many participants, no single individual, including those who served on the Joint Task Force, is authorized to provide an official AAAAI or ACAAI interpretation of these practice parameters. Any request for information about or an interpretation of these practice parameters by the AAAAI or ACAAI should be directed to the Executive Offices of the AAAAI, the ACAAI, or the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. These parameters are not designed for use by pharmaceutical companies in drug promotion. These parameters were developed by the Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI); the American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI); and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The AAAAI and the ACAAI have jointly accepted responsibility for establishing “The Diagnosis and Management of Anaphylaxis Practice Parameter: 2010 Update.” This is a complete and comprehensive document at the current time. The medical environment is a changing environment, and not all recommendations will be appropriate for all patients. Because this document incorporated the efforts of many participants, no single individual, including those who served on the Joint Task Force, is authorized to provide an official AAAAI or ACAAI interpretation of these practice parameters. Any request for information about or an interpretation of these practice parameters by the AAAAI or ACAAI should be directed to the Executive Offices of the AAAAI, the ACAAI, or the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. These parameters are not designed for use by pharmaceutical companies in drug promotion. To read the Practice Parameter in its entirety, please download the online version of this article fromwww.jacionline.org. The full document follows the Executive Summary.Executive summaryEvaluation and management of the patient with a history of episodes of anaphylaxisThe history is the most important tool to determine whether a patient has had anaphylaxis and the cause of the episode (C). A thorough differential diagnosis should be considered, and other conditions should be ruled out (C). Laboratory tests can be helpful to confirm a diagnosis of anaphylaxis or rule out other causes. Proper timing of such tests (eg, serum tryptase) is essential (B). In the management of a patient with a previous episode of anaphylaxis, education is necessary. Emphasis on early treatment, specifically the self-administration of epinephrine, is essential (C). The patient can be instructed to wear and/or carry identification denoting the condition (eg, MedicAlert bracelet; MedicAlert Foundation of the United States, Turlock, Calif) and can also be instructed to have telephone numbers for paramedic rescue squads and ambulance services on hand. A written action plan can be helpful in this regard (C).Office management of anaphylaxisAnaphylaxis is an acute, life-threatening systemic reaction with varied mechanisms, clinical presentations, and severity that results from the sudden systemic release of mediators from mast cells and basophils. (B) The more rapidly anaphylaxis develops, the more likely the reaction is to be severe and potentially life-threatening. (C) Prompt recognition of signs and symptoms of anaphylaxis is crucial. If there is any doubt, it is generally better to administer epinephrine. (C) Epinephrine and oxygen are the most important therapeutic agents administered in anaphylaxis. Epinephrine is the drug of choice, and the appropriate dose should be administered promptly at the onset of apparent anaphylaxis. (C) Appropriate volume replacement either with colloid or crystalloids and rapid transport to the hospital are essential for patients who are unstable or refractory to initial therapy for anaphylaxis in the office setting. (B) Medical facilities should have an established plan of action to deal with anaphylaxis that is regularly practiced and the appropriate equipment to treat anaphylaxis. (B) Physicians and office staff should maintain clinical proficiency in anaphylaxis management. (D) In addition, telephone numbers for paramedical rescue squads and ambulance services might be helpful to have on hand. (C)Specific triggers/setting for anaphylaxisAnaphylaxis to foodsFood is the most common cause of anaphylaxis in the outpatient setting, and food allergens account for 30% of fatal cases of anaphylaxis. (D) The most commonly implicated foods responsible for food-induced anaphylaxis include peanuts, tree nuts, fish, shellfish, cow's milk, soy, and egg. In addition, sesame seed has recently been identified as a significant cause of food-induced anaphylaxis. (C) Common themes associated with fatal food anaphylaxis include the following: reactions commonly involve peanuts and tree nuts; cutaneous and respiratory symptoms are frequently observed; victims are typically teenagers and young adults; patients have a previous history of food allergy and asthma; and there is a failure to administer epinephrine promptly. (C) As is the case of anaphylaxis following other agents, asthma is a risk factor for more severe food-induced anaphylaxis. (C) Biphasic anaphylactic reactions can occur in up to 25% of fatal and near-fatal food reactions. (C) Serum tryptase measurements may not be elevated in cases of food-induced anaphylaxis. (C) The rapid use of injectable epinephrine has been shown to be effective in the initial management of food-induced anaphylaxis, but subsequent doses may be needed. (C) Patients who experience anaphylaxis should be observed for longer periods if they have experienced food-induced anaphylaxis. (C) Food-dependent, exercise-induced anaphylaxis is a unique clinical syndrome in which anaphylaxis occurs within a few hours of specific food ingestion or any meal, and exercise. (C) Patients with food allergy should pay close attention to food advisory labeling (eg, “may contain”), which has become more prevalent. (C)Natural rubber latex–induced anaphylaxisThere are 3 groups at high risk of reaction to latex: health care workers, children with spina bifida and genitourinary abnormalities, and workers with occupational exposure to latex. (C) In vitro assays for IgE to natural rubber latex (NRL) are typically recommended as a first step in evaluating latex sensitivity. However, because of their suboptimal diagnostic predictive value, positive and negative results must be interpreted on the basis of the history. If the test is positive with a high clinical likelihood, latex sensitivity would be reasonable to pursue. In contrast, if the test is negative with a high clinical likelihood, latex sensitivity still must be considered. (C) A standardized commercial skin test reagent for NRL is not available in the United States. Allergists have prepared NRL extracts from gloves to use for clinical testing. It should be noted, however, that such extracts prepared from gloves demonstrate tremendous variability in the content of NRL allergen. Nevertheless, skin prick tests with NRL extract to identify IgE-mediated sensitivity should be considered if patients are members of high-risk groups or have a clinical likelihood of NRL allergy and have negative in vitro tests. (C) Patients with spina bifida (regardless of a history of NRL allergy) and patients with a positive history of NRL allergy ideally should have all medical-surgical-dental procedures performed in a NRL-safe environment. (D) A NRL-safe environment is an environment in which no NRL gloves are used in the room or surgical suite and there are limited NRL accessories (catheters, adhesives, tourniquets, and anesthesia equipment or devices) that come in contact with the patient. (D) In health care settings, general use of NRL gloves with negligible allergen content, powder-free NRL gloves, and nonlatex gloves and medical articles should be considered in an effort to minimize patient exposure to latex. Such an approach can minimize NRL sensitization of health care workers and patients and reduce the risk of reactions to NRL in previously sensitized individuals. (D) Patients with a diagnosis of NRL allergy by history and/or skin testing can wear a medical identification bracelet, carry a medical identification card, or both. If patients have a history of anaphylaxis to NRL, it is important for them to carry autoinjectable epinephrine. (D)Anaphylaxis during general anesthesia, the intraoperative period, and the postoperative periodThe incidence of anaphylaxis during anesthesia has been reported to range from 1 in 4000 to 1 in 25,000. Anaphylaxis during anesthesia can present as cardiovascular collapse, airway obstruction, and/or skin manifestation. (C) It can be difficult to differentiate between immune and nonimmune mast cell–mediated reactions and pharmacologic effects from the variety of medications administered during general anesthesia. In addition, cutaneous manifestations of anaphylaxis are less likely to be apparent when anaphylaxis occurs in this setting. (B) The evaluation of IgE-mediated reactions to medications used during anesthesia can include skin testing to a variety of anesthetic agents. (B) Specifically, thiopental allergy has been documented by skin tests. (B) Neuromuscular blocking agents such as succinylcholine can cause nonimmunologic histamine release, but there have also been reports of IgE-mediated reactions in some patients. (B) Reactions to opioid analgesics are usually caused by direct mast cell mediator release rather than IgE-dependent mechanisms. (B) Antibiotics that are administered perioperatively can cause immunologic or nonimmunologic reactions. (B) Protamine can cause severe systemic reactions through IgE-mediated or nonimmunologic mechanisms. (B) Blood transfusions can elicit a variety of systemic reactions, some of which might be IgE-mediated or mediated through other immunologic mechanisms. (B) Methylmethacrylate (bone cement) has been associated with hypotension and various systemic reactions, although no IgE mechanism has been documented. (C) The management of anaphylactic reactions that occur during general anesthesia is similar to the management of anaphylaxis in other situations. (B)Seminal fluid–induced anaphylaxisCoital anaphylaxis caused by human seminal fluid has been shown to be a result of IgE-mediated sensitization to seminal plasma proteins of varying molecular weight. (C) Postcoital local reactions to human seminal plasma are probably IgE-mediated on the basis of the successful response to rapid seminal plasma desensitization. (C) A history of atopic disease is the most consistent risk factor for seminal fluid–induced anaphylaxis. (C) The diagnosis of seminal plasma anaphylaxis may be confirmed by skin testing with fresh whole human seminal plasma or its fractions obtained from the male partner. It is essential to exclude other underlying causes such as allergens in natural rubber latex condoms or in drugs or foods passively transferred via seminal plasma. (D) Greater than 90% of the allergenic proteins range between 12 and 75 kd. Prostate-specific antigen has been demonstrated to be a relevant allergen in some cases. (C) Systemic and localized reactions to seminal plasma can be prevented by correct use of condoms. Nevertheless, in the event of barrier failure, sexual partners should be prepared to treat acute anaphylaxis. (C) Subcutaneous immunotherapy to properly prepared fractions of seminal plasma collected from male partners has been successful in preventing anaphylaxis to seminal plasma. (C) Successful intravaginal graded challenge with whole seminal plasma of the male partner has been reported in a few cases, but the duration of protection is unknown. This treatment approach is advocated before pursuing desensitization using relevant seminal plasma protein fractions. (C) Patients with seminal plasma allergy may be able to conceive without undergoing desensitization, by artificial insemination with washed spermatozoa. (C)Exercise-induced anaphylaxisExercise-induced anaphylaxis is a heterogeneous form of anaphylaxis in which exercise is the immediate trigger for the development of symptoms. Typical symptoms include extreme fatigue, warmth, flushing, pruritus, and urticaria, occasionally progressing to angioedema, wheezing, upper airway obstruction, and collapse. (A) The pathophysiologic events during exercise that precipitate symptoms are not known, although promising lines of research exist. (C) Some patients experience symptoms only if other contributing factors or cotriggers are present in association with exercise. These cotriggers include ingestion of specific foods—or in some patients, ingestion of any food—nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and high pollen levels. (C) The clinical history should focus on identification of these possible cotriggers. Evaluation for sensitization to food allergens, particularly grains and seafood, can be performed. The diagnosis is usually made on the basis of the history and exclusion of other disorders. Exercise challenge testing does not consistently reproduce symptoms. (C) All patients with exercise-induced anaphylaxis must be advised to stop exercising immediately at the first sign of symptoms because continued exertion causes the attacks to worsen. In addition, all patients should carry epinephrine autoinjectors and exercise with a partner who can recognize symptoms and administer epinephrine if necessary. (D) Prophylactic medications are not effective for preventing attacks in the majority of patients, although a small subset does appear to benefit from daily administration of H1 antihistamines. (D) The prognosis of patients with exercise-induced anaphylaxis is generally favorable, although at least 1 fatality has been reported. Most patients experience fewer and less severe attacks over time. It is unclear whether this is the result of trigger avoidance or a change in the underlying condition. (C)Idiopathic anaphylaxisThe symptoms of idiopathic anaphylaxis are identical to those of episodes related to known causes. (C) Patients with idiopathic anaphylaxis should receive an intensive evaluation, including a meticulous history to rule out a definite cause of the events. (C) There might be a need for specific laboratory studies to exclude systemic disorders such as indolent systemic mastocytosis. This might include a measurement of serum tryptase when the patient is asymptomatic, measurement of total tryptase during or within 4 hours of an acute episode, and the ratio of mature (β) tryptase to total tryptase during an episode. To exclude hereditary angioedema or acquired C1 inhibitor deficiency, a C4 concentration can be obtained because it will be reduced during or in the absence of severe angioedema in those conditions but normal in idiopathic anaphylaxis. (C) There might be a need for selective skin testing for detection of antifood IgE antibodies when foods have been ingested within 2 hours of the onset of an episode. (C) Empiric use of oral corticosteroids combined with H1 antagonists has been demonstrated to reduce the frequency/severity of episodes. (C) Patients with idiopathic anaphylaxis should carry epinephrine, should know the indications for self-administration, and can carry information denoting their condition. (C)Anaphylaxis and allergen immunotherapyThere is a small risk of near-fatal and fatal anaphylactic reactions to allergen immunotherapy. (C) Patients with asthma, particularly if poorly controlled, are at higher risk for serious potentially life-threatening anaphylaxis to allergen immunotherapy injections. (C) There is concern that patients taking β-adrenergic blocking agents may be at an increased risk of having a systemic reaction to allergen immunotherapy injections that is difficult to treat. (B) Allergen immunotherapy vaccines should be administered only by health care professionals trained in the recognition and treatment of anaphylaxis, only in health care facilities with the proper equipment for the treatment of anaphylaxis, and in clinics with policies and procedures that minimize the risk of anaphylaxis. (D)Anaphylaxis to drugs and biological modifiersLow-molecular-weight medications induce an IgE-mediated reaction only after combining with a carrier protein to produce a complete multivalent antigen. (B) Penicillin is the most common cause of drug-induced anaphylaxis. (C) Penicillin spontaneously degrades to major and minor antigenic determinants, both of which should be included in skin testing for penicillin hypersensitivity. (B) The negative predictive value of penicillin skin testing with both major and minor determinants (for immediate-type reactions) is between 97% and 99% (depending on the reagents used), and the positive predictive value is at least 50%. (B) The extent of allergic cross-reactivity between penicillin and cephalosporins is unknown but appears to be low. Four percent of patients proven to have penicillin allergy by means of penicillin skin testing react to cephalosporin challenges. (C) Patients with a history of penicillin allergy who have negative penicillin skin test responses can safely receive cephalosporins. (B) Patients who need to receive a cephalosporin and who have a history of penicillin allergy and a positive penicillin skin test response can (1) receive an alternate (non–β-lactam) antibiotic, (2) receive a cephalosporin through graded challenge, or (3) receive a cephalosporin through rapid desensitization. (C) Aztreonam does not cross-react with other β-lactams, except ceftazidime, with which it shares a common R-group side chain. (B) The degree of cross-reactivity between penicillin and carbapenems appears to be low. (C) Diagnosis of IgE-mediated reactions to non–β-lactam antibiotics is limited by a lack of knowledge of the relevant allergenic determinants and/or metabolites. (C) Aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs are the second most common cause of drug-induced anaphylaxis. (C) Anaphylactic reactions to aspirin and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs appear to be medication-specific. (D)Anaphylactic reactions to omalizumab have occurred, and postmarketing data indicate that there is an incidence of approximately 0.2% in treated patients. These reactions have been unusual in that they can be delayed in onset and progressive. (C) On the basis of the fact that anaphylactic reactions to omalizumab can be delayed, an observation period of 2 hours for the first 3 injections and 30 minutes for subsequent injections is indicated. (D) All patients receiving omalizumab should be prescribed an automatic epinephrine injector and instructed in its use. Physicians should ensure that patients have such an injector with them at the time of the visits to the office for injection. (D) A preassessment (before the injection of omalizumab) of the patient's current health status should be made. This should include vital signs, an assessment of asthma control, and a measurement of lung function. (D)Insect sting anaphylaxisAnaphylaxis to insect stings has occurred in 3% of adults and 1% of children who have been stung and can be fatal even on the first reaction. (B) Cutaneous systemic reactions are more common in children, hypotensive shock is more common in adults, and respiratory complaints occur equally in all age groups. (B) The chance of a systemic reaction to a sting is low (5% to 10%) in patients who have large local reactions and in children with mild (cutaneous) systemic reactions. (A) Recurrence rates of reactions in adults vary between 25% and 70% depending on the severity of the previous systemic sting reaction. (A)Venom skin tests are most accurate for diagnosis, but in vitro testing is an important complementary test. (A) The degree of sensitivity on skin or in vitro tests does not reliably predict the severity of a sting reaction. (B) Because asymptomatic venom sensitization can be detected in up to 25% of adults, diagnosis cannot be made on skin testing alone; the history is essential. (C) Patients discharged from emergency care for anaphylaxis should be given autoinjectable epinephrine, receive instruction in its proper use and indications for use, and be advised to set up an appointment with an allergist-immunologist. Patients should understand, however, that using autoinjectable epinephrine is not a substitute for emergency medical attention. (A) Venom immunotherapy should be recommended for patients with systemic sensitivity to stinging insects because this treatment is highly (90% to 98%) effective. (B) Most patients can discontinue venom immunotherapy after 5 years with low residual risk (<10%) of a severe sting reaction. (A) There is a need to develop tests that are (1) markers of susceptibility and can serve as screening tests to identify patients at high risk of sting anaphylaxis, and (2) markers of tolerance induction to identify patients who can safely discontinue venom immunotherapy. (D) In a retrospective study of patients experiencing anaphylaxis from hymenoptera venom, Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor exposure was associated with a statistically significant increase in risk for more severe anaphylaxis (odds ratio, = 2.27; 95% CI, 1.13-4.56; P = .019). For patients who require an ACE inhibitor for an indication for which there is no equally effective alternative available, a management decision by the physician prescribing venom immunotherapy should be approached cautiously on an individualized risk-benefit basis.Prevention of anaphylaxisWhile atopy may be a risk factor for seminal fluid anaphylaxis, venom-induced and latex-induced anaphylaxis, and possibly anaphylactic reactions to radiographic contrast material, it does not appear to be a risk factor for anaphylactic reactions to medications. (C) Avoidance management should be individualized, taking into consideration factors such as age, activity, occupation, hobbies, residential conditions, access to medical care, and the patient's level of personal anxiety. (C) Even in cases in which the allergen is known, avoidance measures may not always be successful. Therefore, patients should be instructed in self-management of anaphylaxis. (C) When avoidance is ineffective or not possible, other approaches can be used. For example, venom immunotherapy is successful in preventing anaphylaxis in up to 98% of patients who have previously experienced venom-induced anaphylaxis. (A) Pharmacologic prophylaxis should be used in select situations, such as to prevent recurrent anaphylactic reactions to radiographic contrast material and fluorescein, as well as to prevent idiopathic anaphylaxis. In these specific situations, prophylaxis with glucocorticosteroids and antihistamines markedly reduces the occurrence of subsequent reactions. (C) Desensitization to medications that are known to have caused anaphylaxis can be effective. The desensitization is temporary, and if the medication is required in the future, the desensitization process must be repeated. (C) Patient education might be the most important preventive strategy. Education can emphasize hidden allergens, cross-reactivity between various allergens and drugs, unforeseen risks during medical procedures, and when and how to use self-administered epinephrine. Physicians should educate patients about the risks of future anaphylaxis as well as the benefits of avoidance measures. (B) Patients at increased risk for anaphylactic events, such as those with allergy to insect venom, should avoid drugs that might increase their susceptibility and/or complicate the management of an anaphylactic event. (C) To read the Practice Parameter in its entirety, please download the online version of this article fromwww.jacionline.org. The full document follows the Executive Summary. Executive summaryEvaluation and management of the patient with a history of episodes of anaphylaxisThe history is the most important tool to determine whether a patient has had anaphylaxis and the cause of the episode (C). A thorough differential diagnosis should be considered, and other conditions should be ruled out (C). Laboratory tests can be helpful to confirm a diagnosis of anaphylaxis or rule out other causes. Proper timing of such tests (eg, serum tryptase) is essential (B). In the management of a patient with a previous episode of anaphylaxis, education is necessary. Emphasis on early treatment, specifically the self-administration of epinephrine, is essential (C). The patient can be instructed to wear and/or carry identification denoting the condition (eg, MedicAlert bracelet; MedicAlert Foundation of the United States, Turlock, Calif) and can also be instructed to have telephone numbers for paramedic rescue squads and ambulance services on hand. A written action plan can be helpful in this regard (C).Office management of anaphylaxisAnaphylaxis is an acute, life-threatening systemic reaction with varied mechanisms, clinical presentations, and severity that results from the sudden systemic release of mediators from mast cells and basophils. (B) The more rapidly anaphylaxis develops, the more likely the reaction is to be severe and potentially life-threatening. (C) Prompt recognition of signs and symptoms of anaphylaxis is crucial. If there is any doubt, it is generally better to administer epinephrine. (C) Epinephrine and oxygen are the most important therapeutic agents administered in anaphylaxis. Epinephrine is the drug of choice, and the appropriate dose should be administered promptly at the onset of apparent anaphylaxis. (C) Appropriate volume replacement either with colloid or crystalloids and rapid transport to the hospital are essential for patients who are unstable or refractory to initial therapy for anaphylaxis in the office setting. (B) Medical facilities should have an established plan of action to deal with anaphylaxis that is regularly practiced and the appropriate equipment to treat anaphylaxis. (B) Physicians and office staff should maintain clinical proficiency in anaphylaxis management. (D) In addition, telephone numbers for paramedical rescue squads and ambulance services might be helpful to have on hand. (C) Evaluation and management of the patient with a history of episodes of anaphylaxisThe history is the most important tool to determine whether a patient has had anaphylaxis and the cause of the episode (C). A thorough differential diagnosis should be considered, and other conditions should be ruled out (C). Laboratory tests can be helpful to confirm a diagnosis of anaphylaxis or rule out other causes. Proper timing of such tests (eg, serum tryptase) is essential (B). In the management of a patient with a previous episode of anaphylaxis, education is necessary. Emphasis on early treatment, specifically the self-administration of epinephrine, is essential (C). The patient can be instructed to wear and/or carry identification denoting the condition (eg, MedicAlert bracelet; MedicAlert Foundation of the United States, Turlock, Calif) and can also be instructed to have telephone numbers for paramedic rescue squads and ambulance services on hand. A written action plan can be helpful in this regard (C). The history is the most important tool to determine whether a patient has had anaphylaxis and the cause of the episode (C). A thorough differential diagnosis should be considered, and other conditions should be ruled out (C). Laboratory tests can be helpful to confirm a diagnosis of anaphylaxis or rule out other causes. Proper timing of such tests (eg, serum tryptase) is essential (B). In the management of a patient with a previous episode of anaphylaxis, education is necessary. Emphasis on early treatment, specifically the self-administration of epinephrine, is essential (C). The patient can be instructed to wear and/or carry identification denoting the condition (eg, MedicAlert bracelet; MedicAlert Foundation of the United States, Turlock, Calif) and can also be instructed to have telephone numbers for paramedic rescue squads and ambulance services on hand. A written action plan can be helpful in this regard (C). Office management of anaphylaxisAnaphylaxis is an acute, life-threatening systemic reaction with varied mechanisms, clinical presentations, and severity that results from the sudden systemic release of mediators from mast cells and basophils. (B) The more rapidly anaphylaxis develops, the more likely the reaction is to be severe and potentially life-threatening. (C) Prompt recognition of signs and symptoms of anaphylaxis is crucial. If there is any doubt, it is generally better to administer epinephrine. (C) Epinephrine and oxygen are the most important therapeutic agents administered in anaphylaxis. Epinephrine is the drug of choice, and the appropriate dose should be administered promptly at the onset of apparent anaphylaxis. (C) Appropriate volume replacement either with colloid or crystalloids and rapid transport to the hospital are essential for patients who are unstable or refractory to initial therapy for anaphylaxis in the office setting. (B) Medical facilities should have an established plan of action to deal with anaphylaxis that is regularly practiced and the appropriate equipment to treat anaphylaxis. (B) Physicians and office staff should maintain clinical proficiency in

Preface S2 Executive Summary S3 Collation of Summary Statements S5 Part 1 S15 In Vivo Diagnostic Tests of Immediate Hypersensitivity Reactions S15 Organ Challenge Tests S29 Tests to Distinguish Clinical Obstructive Diseases Resembling Asthma S33 In Vivo Diagnostic Tests of Cell-Mediated Immunity S34 In Vitro Diagnostic Tests of Immediate Hypersensitivity S43 In Vitro Diagnostic Tests of Cell-Mediated Immunity S59 Other Diagnostic Immunologic Tests S64 Unproven Tests S65 Part 2 S66 Allergens S67 Assessment of Inhalant Allergy S74 Assessment of Food Allergy S102 Assessment of Stinging Insect Allergy S106 Assessment of Drug Allergy S109 Assessment of Allergic Contact Dermatitis S115 Acknowledgments S121 References S122

These parameters were developed by the Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; the American College of Allergy, Asthma and Immunology; and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) and the American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) have jointly accepted responsibility for establishing "The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter." This is a complete and comprehensive document at the current time. The medical environment is a changing environment, and not all recommendations will be appropriate for all patients. Because this document incorporated the efforts of many participants, no single individual, including those who served on the Joint Task force, is authorized to provide an official AAAAI or ACAAI interpretation of these practice parameters. Any request for information about or an interpretation of these practice parameters by the AAAAI or ACAAI should be directed to the Executive Offices of the AAAAI, the ACAAI, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. These parameters are not designed for use by pharmaceutical companies in drug promotion. This is a complete and comprehensive document at the current time. The medical environment is a changing environment, and not all recommendations will be appropriate for all patients.

The American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) and the American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) have jointly accepted responsibility for establishing the “Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency.” This is a complete and comprehensive document at the current time. The medical environment is a changing environment, and not all recommendations will be appropriate for all patients. Because this document incorporated the efforts of many participants, no single individual, including those who served on the Joint Task Force, is authorized to provide an official AAAAI or ACAAI interpretation of these practice parameters. Any request for information about or an interpretation of these practice parameters by the AAAAI or ACAAI should be directed to the Executive Offices of the AAAAI, the ACAAI, and the Joint Council of Allergy, Asthma & Immunology. These parameters are not designed for use by pharmaceutical companies in drug promotion. The American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) and the American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) have jointly accepted responsibility for establishing the “Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency.” This is a complete and comprehensive document at the current time. The medical environment is a changing environment, and not all recommendations will be appropriate for all patients. Because this document incorporated the efforts of many participants, no single individual, including those who served on the Joint Task Force, is authorized to provide an official AAAAI or ACAAI interpretation of these practice parameters. Any request for information about or an interpretation of these practice parameters by the AAAAI or ACAAI should be directed to the Executive Offices of the AAAAI, the ACAAI, and the Joint Council of Allergy, Asthma & Immunology. These parameters are not designed for use by pharmaceutical companies in drug promotion. Discuss this article on the JACI Journal Club blog: www.jaci-online.blogspot.com. Previously published practice parameters of the Joint Task Force on Practice Parameters for Allergy & Immunology are available at http://www.JCAAI.org or http://www.allergyparameters.org. The Joint Task Force has made a concerted effort to acknowledge all contributors to this parameter. If any contributors have been excluded inadvertently, the Task Force will ensure that appropriate recognition of such contributions is made subsequently. Francisco A. Bonilla, MD, PhD (Chair) Senior Associate Physician, Boston Children's Hospital Associate Professor of Pediatrics, Harvard Medical School Boston, Mass David A. Khan, MD Associate Professor of Internal Medicine University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Tex David I. Bernstein, MD Professor of Clinical Medicine and Environmental Health Division of Immunology, Allergy and Rheumatology University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio Joann Blessing-Moore, MD Adjunct Professor of Medicine and Pediatrics Stanford University Medical Center Department of Immunology Palo Alto, Calif David M. Lang, MD Head, Allergy/Immunology Section Respiratory Institute Director, Allergy and Immunology Fellowship Training Program Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Richard A. Nicklas, MD Clinical Professor of Medicine George Washington Medical Center Washington, DC John Oppenheimer, MD Department of Internal Medicine New Jersey Medical School Pulmonary and Allergy Associates Morristown, NJ Jay M. Portnoy, MD Chief, Section of Allergy, Asthma & Immunology The Children's Mercy Hospital Professor of Pediatrics University of Missouri-Kansas City School of Medicine Kansas City, Mo Christopher C. Randolph, MD Professor Pediatrics/Allergy/Immunology Yale Affiliated Hospitals Center for Allergy, Asthma, & Immunology Waterbury, Conn Diane E. Schuller, MD Emeritus, Professor of Pediatrics Emeritus Chief of Allergy and Immunology Pennsylvania State University, Milton S. Hershey Medical College Hershey, Pa Sheldon L. Spector, MD Clinical Professor of Medicine UCLA School of Medicine Los Angeles, Calif Stephen A. Tilles, MD Clinical Assistant Professor of Medicine University of Washington School of Medicine Redmond, Wash Dana Wallace, MD Assistant Clinical Professor of Medicine Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicine Davie, Fla Zuhair K. Ballas, MD Director, Immunology Division Department of Internal Medicine, University of Iowa and the Iowa City Veteran's Administration Medical Center Iowa City, Iowa Javier Chinen, MD, PhD Allergy and Immunology Consultant Lake Houston Allergy and Immunology Humble, Tex Michael M. Frank, MD Samuel L. Katz Professor and Chairman of Pediatrics Professor of Immunology and Medicine, Department of Pediatrics, Children's Health Center Duke University Medical Center Durham, NC Joyce T. Hsu, MD Division of Rheumatology, Allergy and Immunology, Brigham and Women's Hospital Instructor of Pediatrics, Harvard Medical School Boston, Mass Michael Keller, MD Assistant Professor of Pediatrics Children's National Medical Center Washington, DC Lisa J. Kobrynski, MD Assistant Professor of Pediatrics Emory University School of Medicine Atlanta, Ga Hirsh D. Komarow, MD Staff Clinician Laboratory of Allergic Diseases National Institute of Allergy and Infectious Diseases National Institutes of Health Bethesda, Md Bruce Mazer, MD Division Head, Allergy and Immunology, McGill University Health Center-Montreal Children's Hospital Professor of Pediatrics, McGill University Montreal, Quebec, Canada Robert P. Nelson, Jr, MD Professor of Medicine and Pediatrics Divisions of Hematology and Oncology and Stem Cell Transplantation Director, Pediatric Immunodeficiency Clinic, Riley Hospital Indiana University School of Medicine and the IU Melvin and Bren Simon Cancer Center Indianapolis, Ind Jordan S. Orange, MD, PhD Chief, Immunology, Allergy and Rheumatology Director, Center for Human Immunobiology Texas Children's Hospital Professor of Pediatrics, Pathology and Immunology Associate Vice Chair, Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Houston, Tex John M. Routes, MD Chief, Allergy and Clinical Immunology Professor of Pediatrics and Medicine, Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wis William T. Shearer, MD, PhD Allergy and Immunology Service, Texas Children's Hospital Professor of Pediatrics and Immunology, Baylor College of Medicine Houston, Tex Ricardo U. Sorensen, MD Professor and Chairman, Department of Pediatrics Louisiana State University Health Science Center New Orleans, La James W. Verbsky, MD, PhD Associate Professor of Pediatrics, and Microbiology and Medical Genetics Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wis Mark Ballow, MD, St Petersburg, Fla Thomas A. Fleisher, MD, Bethesda, Md Maite de la Morena, MD, Dallas, Tex Elena Perez, MD, Miami, Fla Classification of recommendations and evidence are listed in Table I.Table IClassification of evidence and recommendationsRecommendation rating scaleStatementDefinitionImplicationStrong recommendation (StrRec)A strong recommendation means the benefits of the recommended approach clearly exceed the harms (or that the harms clearly exceed the benefits in the case of a strong negative recommendation) and that the quality of the supporting evidence is excellent (Grade A or B).∗Adapted from Shekelle et al,4 with permission. In some clearly identified circumstances, strong recommendations can be made based on lesser evidence when high-quality evidence is impossible to obtain and the anticipated benefits strongly outweigh the harms.Clinicians should follow a strong recommendation unless a clear and compelling rationale for an alternative approach is present.Moderate (Mod)A recommendation means the benefits exceed the harms (or that the harms exceed the benefits in the case of a negative recommendation), but the quality of evidence is not as strong (Grade B or C).∗Adapted from Shekelle et al,4 with permission. In some clearly identified circumstances, recommendations can be made based on lesser evidence when high-quality evidence is impossible to obtain and the anticipated benefits outweigh the harms.Clinicians should also generally follow a recommendation but should remain alert to new information and sensitive to patient preferences.WeakA weak recommendation means that either the quality of evidence that exists is suspect (Grade D)∗Adapted from Shekelle et al,4 with permission. or that well-done studies (Grade A, B, or C)∗Adapted from Shekelle et al,4 with permission. show little clear advantage to one approach versus another.Clinicians should be flexible in their decision making regarding appropriate practice, although they can set bounds on alternatives; patient preference should have a substantial influencing role.No recommendation (NoRec)No recommendation means there is both a lack of pertinent evidence (Grade D) and an unclear balance between benefits and harms.Clinicians should have little constraint in their decision making and be alert to new published evidence that clarifies the balance of benefit versus harm; patient preference should have a substantial influencing role.Category of evidence∗Adapted from Shekelle et al,4 with permission.IaEvidence from meta-analysis of randomized controlled trialsIbEvidence from at least 1 randomized controlled trialIIaEvidence from at least 1 controlled study without randomizationIIbEvidence from at least 1 other type of quasiexperimental studyIIIEvidence from nonexperimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case-control studiesIVEvidence from expert committee reports or opinions, clinical experience of respected authorities, or bothLBEvidence from laboratory-based studiesStrength of recommendationADirectly based on category I evidenceBDirectly based on category II evidence or extrapolated from category I evidenceCDirectly based on category III evidence or extrapolated from category I or II evidenceDDirectly based on category IV evidence or extrapolated from category I, II, or III evidenceEDirectly based on category LB evidenceFBased on consensus of the Joint Task Force on Practice Parameters∗ Adapted from Shekelle et al,4Shekelle P.G. Woolf S.H. Eccles M. Grimshaw J. Developing clinical guidelines.West J Med. 1999; 170: 348-351PubMed Google Scholar with permission. Open table in a new tab The following is a summary of interests disclosed on workgroup members' conflict of interest disclosure statements (not including information concerning family member interests). Completed conflict of interest disclosure statements are available on request.Tabled 1Workgroup memberDisclosuresFrancisco A. Bonilla, MD, PhDConsultant: ADMA Biologics; Baxter; The Cowen Group; CSL Behring; Gerson-Lehrman Group; Grand Rounds Health; Immune Deficiency Foundation. DSMB: Octapharma. UpToDate in Medicine.David A. Khan, MDSpeaker: Baxter; Genentech.Zuhair K. Ballas, MDUpToDate in Medicine.Javier Chinen, MD, PhDNo conflicts.Michael M. Frank, MDNo conflicts.Joyce T. Hsu, MDNo conflicts.Michael Keller, MDGrants: NIH.Lisa Kobrynski, MDGrants: Baxter; CSL Behring.Hirsh D. Komarow, MDNo conflicts.Bruce Mazer, MDGrants: Novartis; Grifols; Baxter.Robert P. Nelson, Jr, MDNo conflicts.Jordan S. Orange, MD, PhDConsulting: CSL Behring; Baxter; Octapharma; BPL. DSMB: Atlantic Research.John M. Routes, MDGrant: Baxter.William T. Shearer, MD, PhDNo conflicts.Ricardo U. Sorensen, MDNo conflicts.James W. Verbsky, MD, PhDNo conflicts. Open table in a new tab The Joint Task Force recognizes that experts in a field are likely to have interests that could come into conflict with the development of a completely unbiased and objective practice parameter. To take advantage of that expertise, a process has been developed to prevent potential conflicts from influencing the final document in a negative way. At the workgroup level, members who have a potential conflict of interest either do not participate in discussions concerning topics related to the potential conflict or, if they do write a section on that topic, the workgroup completely rewrites it without their involvement to remove potential bias. In addition, the entire document is then reviewed by the Joint Task Force, and any apparent bias is removed at that level. Finally, the practice parameter is sent for review both by invited reviewers and by anyone with an interest in the topic by posting the document on the Web sites of the ACAAI and the AAAAI. A search of the medical literature on PubMed was performed for a variety of terms that were considered relevant to this practice parameter. All reference types were included in the results. References identified as being relevant were searched for other relevant references. Published clinical studies were rated by category of evidence and used to establish the strength of the recommendations. The parameter was subsequently appraised by reviewers designated by the AAAAI and ACAAI. Based on this process, this parameter represents an evidence-based and broadly accepted consensus document. The purpose of this “Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency” is to provide the consultant allergist/immunologist or other practitioner with a practical guide for the clinical recognition and diagnosis of immunodeficiency, along with the general principles that guide management of these disorders. This document was developed by a working group under the aegis of the 3 national allergy and immunology societies: the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI); the American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI); and the Joint Council of Allergy, Asthma & Immunology (JCAAI). The Joint Task Force on Practice Parameters has published many practice parameters for the field of allergy/immunology. These can be found online at http://www.jcaai.org/resources/practice-paramenters/ (note that login with JCAAI membership ID and password is required for access). The first “Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency” was published in 1995.1Shearer W.T. Buckley R.H. Engler R.J. Finn Jr., A.F. Fleisher T.A. Freeman T.M. et al.Practice parameters for the diagnosis and management of immunodeficiency. The Clinical and Laboratory Immunology Committee of the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (CLIC-AAAAI).Ann Allergy Asthma Immunol. 1996; 76: 282-294Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar It was completely rewritten and updated in 20052Bonilla F.A. Bernstein I.L. Khan D.A. Ballas Z.K. Chinen J. Frank M.M. et al.Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency.Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 94: S1-S63Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar and has been brought up to date once again now. The classification of the immune deficiency disorders described herein now follows the system developed by the World Health Organization (WHO) and International Union of Immunological Societies (IUIS).3Al-Herz W. Bousfiha A. Casanova J.L. Chatila T. Conley M.E. Cunningham-Rundles C. et al.Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the international union of immunological societies expert committee for primary immunodeficiency.Front Immunol. 2014; 5: 162Crossref PubMed Scopus (91) Google Scholar This parameter was developed by a working group made up of clinical immunologists specializing in immunodeficiency. A workgroup chaired by Dr Francisco A. Bonilla prepared the initial draft, which was subsequently reviewed by the Joint Task Force. The working draft of “Diagnosis and management of primary immunodeficiency” was reviewed by several experts in allergy and immunology. These experts included reviewers appointed by the ACAAI and AAAAI. The revised final document presented here was approved by the sponsoring organizations and represents an evidence-based and broadly accepted consensus parameter. The project was exclusively funded by the 3 allergy and immunology societies noted above. A principal aim of this practice parameter is to organize current knowledge and practice in the diagnosis and management of primary immunodeficiency diseases (PIDDs). Preparation of this parameter included a review of the medical literature, mainly through the PubMed database. Published clinical studies or reports were rated by category of evidence and used to establish the strength of a clinical recommendation (Table I).4Shekelle P.G. Woolf S.H. Eccles M. Grimshaw J. Developing clinical guidelines.West J Med. 1999; 170: 348-351PubMed Google Scholar There are few randomized trials in the diagnosis and management of primary immunodeficiency. Thus the great majority of these recommendations represent evidence from published case series or reports or the opinions of experts in the field. The pathophysiology of these disorders will not be discussed in detail; ample material can be found in the literature cited. The parameter consists of 239 summary statements (SSs). Each SS is formulated in a directive manner and contains a specific recommendation for diagnosis or management in general, for a specific disorder, or for a group of disorders. The SSs are annotated to provide a rationale or further elaboration along with literature references. The SSs and references are also “graded” according to the Classification of Recommendations and Evidence (Table I). The SSs are divided into 9 sections. The first section contains general principles of diagnosis and management of PIDDs. The remaining 8 sections provide more detail regarding specific diseases or groups of diseases. In addition to the SSs, the parameter contains annotated algorithms and tables regarding diagnostic principles in various categories of PIDDs. Although developed principally with the consultant allergist/immunologist as the target audience, it is hoped that the parameter will also serve as a useful reference tool for physicians at all levels of training and in other disciplines as well. Other health care providers and administrators in the managed care or insurance fields might also find useful information here. The developers of this parameter hope to encourage wider recognition of primary immunodeficiency, increase uniformity and efficiency in evaluation, and enhance consistent application of specific diagnoses. Furthermore, it is hoped that improved understanding of the principles of management of these diseases will lead to better outcomes for these patients and their families. Primary immunodeficiencies are inherited disorders of immune system function that predispose affected subjects to an increased rate and severity of infection, immune dysregulation with autoimmune disease and aberrant inflammatory responses, and malignancy. Primary immunodeficiencies are distinct from secondary immunodeficiencies that occur, for example, during certain viral infections, after immunosuppression to prevent graft rejection after transplantation, during treatment of systemic autoimmune disease, and in association with cancer chemotherapy. More than 200 distinct genetic disorders affecting immune system function have been identified to date (many are listed in Table II).Table IIClassification of primary immunodeficiencies∗The classification is based on the format used by the WHO/IUIS.3 The authors have attempted to use the Human Genome Organization name for each gene current at the time of publication of this document. The reader should be aware that this nomenclature is fluid, and some names might have changed.Defect or disease(s)Gene(s)Combined B- and T-cell immunodeficiencies T−B+ severe CIDIL-2R common gamma chainIL2RGJanus kinase 3JAK3IL-7Rα chainIL7RAIL-2Rα chain (CD25) deficiencyIL2RACD45 (protein tyrosine phosphatase, receptor type, C)PTPRCCD3δCD3DCD3εCD3ECD3ζCD3ZCoronin 1ACORO1A T−B− SCIDRecombinase activating genes 1 and 2RAG1/RAG2DNA cross-link repair enzyme 1C (Artemis)DCLRE1CDNA-dependent protein kinasePRKDCAdenylate kinase 2 (reticular dysgenesis)AK2Adenosine deaminaseADADNA ligase IVLIG4Nonhomologous end-joining protein 1 (Cernunnos)NHEJ1OSSee SS 26 Less severe CIDPurine nucleoside phosphorylaseNPCD3γCD3GCD8αCD8Aζ-Associated protein 70 kDa (ZAP-70)ZAP70Calcium channel defectsOrai-1ORAI1Stromal interaction molecule 1 (Stim-1)STIM1Magnesium channel defectsMAGT1 deficiencyMAGT1MHC class I deficiencyTransporters of antigenic peptides 1 and 2TAP1/TAP2TAP binding protein (tapasin)TAPBPMHC class II deficiencyCIITAMHC2TARFX5RFX5RFXAPRFXAPRFXANKRFXANKWinged helix deficiency (nude)FOXN1STAT5bSTAT5BCytidine triphosphate synthase 1CTPS1 HIMsTNF superfamily member 5 (CD40L)TNFSF5TNF receptor superfamily member 5 (CD40)TNFRSF5 RhoH deficiencyRHOH MST1 deficiencySTK4 TCRα deficiencyTRAC Lck deficiencyLCK MALT1 deficiencyMALT1 IL-21R deficiencyIL21R CARD11 deficiencyCARD11 OX40 deficiencyOX40 IKBKB deficiencyIKBKBSyndromes with immunodeficiency Congenital thrombocytopeniasWASWASWAS protein–interacting protein (WIP) deficiencyWIPF1 Non-SCID DNA repair defectsATATMAT-like disorderMRE11NBSNBS1Bloom syndromeBLMMCM4 deficiencyMCM4Immunodeficiency with centromeric instability and facial anomalies (ICF syndrome)ICF1 (DNA methyltransferase 3b)DNMT3BICF2 (zinc finger and BTB domain containing 24)ZBTB24PMS2 deficiencyPMS2Radiosensitivity, immunodeficiency, dysmorphic features and learning difficulties (RIDDLE) syndromeRNF168 DGSdel22q11, del10p13, TBX1 CHARGE syndromeCHD7, SEMA3E Trisomy 21 syndrome CD4 lymphocytopeniaUncoordinated 119 deficiencyUNC119 Immuno-osseous dysplasiasCHHRMRPSchimke syndromeSMARCAL1CID with skeletal dysplasiaPGM3 Comel-Netherton syndromeSPINK5 HIESsAutosomal dominant (type 1, Job syndrome)STAT3Autosomal recessive (type 2)DOCK8HIES variantTYK2HIES variantPGM3Loeys-Dietz syndromeTGFBR1SAM syndromeDSG1 Hepatic veno-occlusive disease with immunodeficiency (VODI)SP110 DKCX-linked DKC (Hoyeraal-Hreidarsson syndrome)DKC1Autosomal recessive DKCNHP2, NOP10, RTEL1Autosomal dominant DKCTERC, TERT, TINF2 Defects of vitamin B12 and folate metabolismTranscobalamin II deficiencyTCN2Hereditary folate malabsorptionSLC46A1MTHFD1 deficiencyMTHFD1 IKAROS deficiencyIKZF1 Facial dysmorphism, immunodeficiency, livedo, and short stature (FILS) syndromePOLE1 Immunodeficiency with MIATTC7A Hoffman syndrome Sideroblastic anemia with immunodeficiency, fevers, and developmental delay (SIFD)TRNT1Predominantly antibody deficiencies AgammaglobulinemiaX-linked (Bruton) agammaglobulinemiaBTKμ Heavy chain deficiencyIGHMIg-α deficiencyCD79AIg-β deficiencyCD79BSurrogate light chain (λ 5) deficiencyCD179BB-cell linker protein (BLNK) deficiencyBLNKLeucine-rich repeat containing 8 deficiencyLRRC8Phosphoinositide 3-kinase kinase deficiencyPIK3R1E47 transcription factor deficiencyTCF3Myelodysplasia with hypogammaglobulinemiaMonosomy 7, Trisomy 8Thymoma with immunodeficiency (Good syndrome) CVID CVID-like disordersInducible costimulatorICOSCD19CD19CD20CD20CD21CD21Target of antiproliferative antibody 1 (TAPA-1, CD81)CD81TACITNFRSF13BB-cell activating factor receptorTNFRSF13CPhosphoinositol 3′ kinase catalytic subunit mutationPIK3CDPhosphoinositol 3′ kinase regulatory subunit 1 defectPIK3R1LPS-responsive beige-like anchor protein deficiencyLRBATWEAK deficiencyTWEAKNF-κB2 deficiencyNFKB2Protein kinase Cδ deficiencyPRKCDKabuki syndromeKMT2D SIGAD IGGSD IgA deficiency with IGGSD SAD THI Hypogammaglobulinemia, unspecified Class-switch defectsAID deficiencyAICDAUracil-DNA glycosylase (UNG) deficiencyUNG Immunoglobulin gene mutations/deletionsHeavy chain locus deletionsIGHκ-Chain deficiencyIGLKDiseases of immune dysregulation FHL syndromes with hypopigmentationCHSLYSTGS2RAB27AHPS type 2AP3B1 FHL syndromes without hypopigmentationFHL1 (Unknown defect)Perforin deficiency (FHL2)PRF1UNC13D/Munc 13-4 deficiency (FHL3)UNC13DSyntaxin-11 deficiency (FHL4)STX11STXBP2/Munc 18-2 deficiency (FHL5)STXBP2 Lymphoproliferative syndromesXLP1SH2D1AX-linked lymphoproliferative syndrome type 2XIAPLymphoproliferative syndrome 1ITKLymphoproliferative syndrome 2CD27 Syndromes with autoimmunityALPSsFas defect: ALPS-FAS and sFAS (somatic)TNFRSF6Fas ligand defect: ALPS-FASLGTNFSF6Caspase 10 defect: ALPS-CASP10CASP10Unknown defect: ALPS-UALPS-related disordersCaspase 8 deficiency syndrome (CEDS)CASP8K-Ras defectKRASN-Ras defectNRASFas-associated via death domain defect (FADD) deficiencyFADDCARD11 gain-of-function mutationsCARD11STAT3 gain-of-function mutationsSTAT3 APECEDAIRE IPEX syndromeFOXP3 IPEX-like disorders, STAT1/STAT3 gain-of-function mutationsSTAT1/STAT3 CD25 defectIL2RA E3 ubiquitin protein ligase defectITCH Cytotoxic T lymphocyte–associated protein 4 defectCTLA4Congenital defects of phagocyte numbers, function, or both Defects of neutrophil differentiationSCNsSCN1 (also cyclic neutropenia), neutrophil elastase defectELANESCN2, growth factor–independent 1 transcription repressor defectGFI1SCN3, HCLS1-associated protein X-1 defect (Kostmann syndrome)HAX1SCN4, glucose 6 phosphatase, catalytic, 3 defectG6PC3SCN5VPS45X-linked neutropenia/myelodysplasiaWASGlycogen storage disease type 1bSLC37A4Late endosomal/lysosomal adaptor, mitogen-activated protein kinase and MTOR activator 2P14 deficiencyLAMTOR2Tafazzin defect (Barth syndrome)TAZCohen syndrome vacuolar protein sorting 13 homolog BVPS13BPoikiloderma with neutropenia (Clericuzio syndrome)C16orf57 Defects of motilityLADLAD-I, CD18 (integrin β2) defectITGB2LAD-II, GDP-fucose transporter 1 defectFUCT1LAD-III, fermitin family member 3FERMT3Rac-2 defectRAC2β-Actin defectACTBLocalized juvenile periodontitis (formyl peptide receptor defect)FPR1Papillon-Lefevre syndrome (cathepsin C defect)CTSCSGD (CCAAT/enhancer binding protein [C/EBP], γ defect)CEBPGSchwachman-Diamond syndromeSBDS Defects of the respiratory burstCGDX-linked due to mutation of gp91phox (cytochrome b558 β chain)CYBBAutosomal recessivep22phox (cytochrome b558 α)CYBAp47phoxNCF1p67phoxNCF2p40phoxNCF4 MSMDIL-12/23 receptor β1 deficiencyIL12RB1IL-12 p40 deficiencyIL12BIFN-γ receptor 1 deficiencyIFNGR1IFN-γ receptor 2 deficiencyIFNGR2STAT1 loss of functionSTAT1Interferon regulatory factor 8 deficiencyIRF8Macrophage gp91phox deficiencyCYBBISG15ISG15 PAPCSF2RA, CSF2RBDefects of innate immunity GATA-2 deficiency (MonoMAC syndrome)GATA2 Anhidrotic ectodermal dysplasia with immunodeficiency (EDA-ID)X-linked, nuclear factor-κB (NEMO) deficiencyIKBKGInhibitor of κB α gain of function (EDA-ID, AD)IKBA TIR signaling pathwaysIL-4 receptor–associated kinase 4 deficiencyIRAK4MyD88 deficiencyMYD88 RBCK1 (HOIL1) deficiencyRBCK1 Type I interferonopathiesAicardi-Goutieres syndrome 1 (AGS1), TREX1 deficiencyTREX1AGS2, RNASEH2B deficiencyRNASEH2BAGS3, RNASEH2C deficiencyRNASEH2CAGS4, RNASEH2A deficiencyRNASEH2AAGS5, SAMHD1 deficiencySAMHD1AGS6, ADAR1 deficiencyADAR1SPENCDACP5 WHIM syndrome, chemokine (C-X-C motif) receptor 4 defectCXCR4 EVTMC6, TMC8 HSEUnc-93 homolog B1 (C elegans) defectUNC93B1TANK-binding kinase 1TBK1TLR adaptor molecule 1TICAM1TLR 3 defectTLR3TNF receptor–associated factor 3 defectTRAF3 CMCCCaspase recruitment domain family, member 9 defectCARD9C-type lectin domain family 7, member A defectCLEC7AIL-17 receptor α chain defectIL17RAIL-17F defectIL17FSTAT1 gain of functionSTAT1ACT1 deficiencyACT1 Susceptibility to trypanosomiasisAPOL1 CD16 defectCD16 ICARPSAAutoinflammatory disorders CAPSFMFMEFVMVK deficiency (hyper-IgD syndrome)MVKMWSNLRP3CINCA syndrome or NOMIDFCAS1FCAS2NLRP12 Noninflammasome defectsTNF receptor–associated periodic fever syndrome (TRAPS)TNFRSF1APAPA syndromePSTPIP1Blau syndromeNOD2CRMO dyserythropoietic anemia (Majeed syndrome)LPIN2DIRAIL1RNDeficiency of IL-36 receptor antagonist with generalized pustular psoriasis (DITRA)IL36RNSLC29A3 deficiencySLC29A3CARD14-mediated psoriasis (CAMPS)CARD14CherubismSH3BP2Chronic atypical neutrophilic dermatosis with lipodystrophy and increased temperature (CANDLE) syndrome or Nakajo-Nishimura syndrome (NNS), proteasome subunit, β type, 8 defectPSMB8PLAIDPLCG2Stimulator of interferon genes (STING) defectTMEM173Adenosine deaminase 2 defectsADA2Early-onset inflammatory bowel diseaseIL-10, IL10RA, IL10RBPeriodic fever associated with aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis (PFAPA) syndromeUnknownComplement deficiencies C1C1q αC1QAC1q βC1QBC1q γC1QCC1rC1RC1sC1S C2C2 C3C3 C4C4A, C4B C5C5 C6C6 C7C7 C8C8 αC8AC8 βC8BC8 γC8G C9C9 C1 inhibitor deficiencySERPING1 Factor BCFB Factor DCFD Factor HCFH Factor H–related protein deficiencyCFHR1-5 Factor ICFI ProperdinCFP MBL deficiencyMBL MBL-associated protease 1 (MASP1) deficiencyMASP1 MBL-associated serum protease 2 deficiencyMASP2 Ficolin 3 deficiencyFCN3 ThrombomodulinTHBD Membrane cofactor protein (CD46) deficiencyCD46 Membrane attack complex inhibitor (CD59) deficiencyCD59 COLEC11 deficiencyCOLEC11 Complement receptor 2 deficiencyCD21 Complement receptor 3 deficiencyITGB2Immunodeficiency associated with autoantibodies Acquired angioedemaAnti–C1 inhibitor Neutropenia/Felty syndromeAnti–G-CSF Cryptococcal meningitis/PAPAnti–GM-CSF Disseminated varicella-zoster/APECEDAnti–IFN-α/β Disseminated infections (virus, bacteria, fungi)Anti–IFN-γ Recurrent bacterial skin infections/sepsisAnti–IL-6 Disseminated Burkholderia gladioli infectionAnti–IL-12p70 CMCC/APECEDAnti–IL-17, anti–IL-22∗ The classification is based on the format used by the WHO/IUIS.3Al-Herz W. Bousfiha A. Casanova J.L. Chatila T. Conley M.E. Cunningham-Rundles C. et al.Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the international union of immunological societies expert committee for primary immunodeficiency.Front Immunol. 2014; 5: 162Crossref PubMed Scopus (91) Google Scholar The authors have attempted to use the Human Genome Organization name for each gene current at the ti

About once in a generation, a global pandemic emerges and wreaks havoc on a vulnerable world population. This is why most of us have limited personal experience with such events. The present outbreak of a coronavirus-associated acute respiratory disease called coronavirus disease 19 (COVID-19) is the third documented spillover of an animal coronavirus to humans that is causing a major epidemic in the last 2 decades.1Gates B. Responding to Covid-19—a once-in-a-century pandemic? [published online ahead of print February 28, 2020].https://doi.org/10.1056/NEJMp2003762Google Scholar Recent outbreaks such as severe acute respiratory syndrome in 2003 and Middle East respiratory syndrome in 2012 were successfully confined to small regions of the planet. As such, they were of peripheral concern to allergists practicing in the United States because we and our patients were not exposed to them. Now that COVID-19 is affecting us and our patients directly, concerns about this novel emerging infection have gone, well… viral. It was only a matter of time until a global pandemic affected us, and our time has run out. Our initial response to COVID-19, now that disputes over whether it is real and who is to blame for it are over, is to slow its spread to avoid overwhelming the ability of our health care system to handle sick patients. COVID-19 is proving to be more infectious than severe acute respiratory syndrome, leading to 10 times as many cases in one-quarter of the time.1Gates B. Responding to Covid-19—a once-in-a-century pandemic? [published online ahead of print February 28, 2020].https://doi.org/10.1056/NEJMp2003762Google Scholar A significant portion of cases in China were due to hospital-related transmission,2Wang D. Hu B. Hu C. Zhu F. Liu X. Zhang J. et al.Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China.JAMA. 2020; 323: 1061-1069Crossref PubMed Scopus (16307) Google Scholar and skilled nursing facilities in Washington state have followed suit. Without proper containment measures, the fear is that hospitals will be overrun with COVID-19 cases. Not only does this limit our ability to treat seriously ill patients infected with the virus but it also could prevent uninfected individuals suffering from more mundane life-threatening conditions, such as myocardial infarction and stroke, from receiving timely treatment that they would routinely get in "normal" times. COVID-19 is a respiratory virus, which means that patients who are at increased risk of morbidity include our patients with asthma, chronic obstructive pulmonary disease, and also with immunodeficiency. Because it is the spring allergy season, many patients with allergic rhinitis may mistake their symptoms for those of COVID-19. We need to educate our patients to recognize this fact. As health care professionals, we must take appropriate measures to ensure that individuals with low-risk diseases, as well as the "worried well," do not take up our already limited health care resources while ensuring that those who are seriously ill receive appropriate triage and treatment. Telemedicine (TM) has the potential to help by permitting mildly ill patients to get the supportive care they need while minimizing their exposure to other acutely ill patients. After all, the only infection that one can catch while using TM is a computer virus. To encourage the TM approach, nearly all health plans and large employers offer some form of coverage for TM services. Although the use of TM has increased over the last 2 to 3 years, rates of TM adoption among allergists are still low.3Lacktman N. Rosen D. 2017 Telemedicine and Ditigal Health Survey.https://www.foley.com/en/files/uploads/2017-Telemedicine-Survey-Report-11-8-17.pdfDate: 2017Date accessed: March 15, 2020Google Scholar In response to the current COVID-19 situation, the Centers for Medicare & Medicaid Services and commercial health plans largely have waived co-pays for TM visits as a means to encourage utilization in this time of need, and allergists need to pay attention to this.4Centers for Medicare & Medicaid ServicesCoverage and payment related to COVID-19 Medicare.https://www.cms.gov/files/document/03052020-medicare-covid-19-fact-sheet.pdfDate: 2020Date accessed: March 15, 2020Google Scholar,5American Telemedicine Association. ATA commendsCongress for giving HHS authority to waive restrictions on telehealth for Medicare beneficiaries in response to the COVID-19 outbreak. Arlington, VA: American Telemedicine Association.2020https://www.americantelemed.org/press-releases/ata-commends-congress-for-waiving-restrictions-on-telehealth-for-medicare-beneficiaries-in-response-to-the-covid-19-outbreak/Date accessed: March 16, 2020Google Scholar A recent survey demonstrated that patients are willing to use telehealth, but barriers still exist, namely: (1) At a time of need, many people revert to what they are used to doing and the way in which they previously interacted with the health care system. (2) Patients would prefer that they see their own provider through TM versus someone with whom they do not have a previously established relationship. (3) Patients may be unaware that they have TM as an option and do not know how to access it.6American WellTelehealth index: 2019 consumer survey. 2019.https://static.americanwell.com/app/uploads/2019/07/American-Well-Telehealth-Index-2019-Consumer-Survey-eBook2.pdfDate accessed: March 15, 2020Google Scholar Health plans, employers, hospital systems, and media outlets should work to overcome these barriers by (1) educating people that TM is an effective alternative and safer under the current circumstances, (2) expanding network reimbursement coverage for physicians to see their patients through TM, (3) making people aware that a TM benefit exists, with step-by-step instructions on how it can be accessed, (4) helping people understand how TM works, and (5) continuing to reduce cost barriers to accessing TM. To promote the use of TM in the age of COVID-19, various online resources have been developed both from regulatory agencies and from the major allergy professional societies (Table I). In addition, because of the public health emergency, as of March 6, 2020, Medicare will pay to treat COVID-19 (and for other medically reasonable purposes) using TM services for patients if they have seen a provider in the same practice from offices, hospitals, and places of residence (such as homes, nursing homes, and assisted living facilities).7MedicareTelehealth: Medicare.gov.https://www.medicare.gov/coverage/telehealthDate: 2020Date accessed: March 17, 2020Google Scholar There also has been a relaxation of Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) regulations to permit providers to use their personal phones to see patients. In addition, in an effort to get COVID-19 tests to the public more quickly, the US Food and Drug Administration has waived the normal regulations to expedite allowing test makers to market scientifically valid products in the United States.8US Food and Drug AdministrationCoronavirus (COVID-19) update: FDA issues new policy to help expedite availability of diagnostics.https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-issues-new-policy-help-expedite-availability-diagnosticsDate: 2020Date accessed: March 17, 2020Google ScholarTable ITM resources available from professional and regulatory agencies during the age of COVID-19TM resourceLinkAmerican Telemedicine Association COVID-19 resourceshttps://info.americantelemed.org/covid-19-news-resourcesACAAI guidelines to support telemedicine as an effective tool for allergistshttps://acaai.org/news/guidelines-support-telemedicine-effective-tool-allergistsACAAI COVID-19 and asthma, allergy, and immune deficiency patientshttps://college.acaai.org/acaai-statement-covid-19-and-asthma-allergy-and-immune-deficiency-patients-3-12-20AAAAI resources for A/I clinicians during the COVID-19 pandemichttps://education.aaaai.org/resources-for-a-i-clinicians/covid-19AAAAI telemedicine learning resourceshttps://www.aaaai.org/practice-resources/running-your-practice/practice-management-resources/telemedicineMedicare, Coronavirus, and telehealthhttps://www.medicare.gov/medicare-coronavirusMedicare, Medicaid frequently asked questionshttps://www.cms.gov/files/document/medicare-telehealth-frequently-asked-questions-faqs-31720.pdfCDC COVID-19 resourceshttps://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.htmlCMS COVID-19 partner toolkithttps://www.cms.gov/outreach-education/partner-resources/coronavirus-covid-19-partner-toolkitCDC, Centers for Disease Control and Prevention; CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services. Open table in a new tab CDC, Centers for Disease Control and Prevention; CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services. The use of TM can allow allergy providers who are older and who may have an underlying health condition to avoid contact with potentially infected patients. This can be done by seeing patients with a facilitated visit in the allergy office.9Shih J. Portnoy J. Tips for seeing patients via telemedicine.Curr Allergy Asthma Rep. 2018; 18: 50Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar The provider would need a computer, tablet, or smart phone for 2-way video interaction with patients, and the office nurse could be trained to be a telefacilitator. For established patients where a physical examination is not required, any HIPAA-compliant video platform would work.10Baker J. Stanley A. Telemedicine technology: a review of services, equipment, and other aspects.Curr Allergy Asthma Rep. 2018; 18: 60Crossref PubMed Scopus (79) Google Scholar In such situations, if a procedure is needed, patients could even be seen from their home if they have the appropriate video equipment. If non–high-risk providers are present in the office, low-risk procedures such as skin testing can be performed. For routine telemedicine video visits, many of the requirements have been waived during this time. In particular, the requirement that a physician and patient already must have an established relationship has been waived by CMS. Therefore, physicians can treat either new or established patients via telehealth video or telephone and are billable. The requirements for documentation of video visits are shown in Table II. It is important to realize that the requirements change frequently so the resources shown in Table I should be consulted on a regular basis.Table IIItems that are necessary to document a telemedicine video visit∗https://www.cms.gov/files/document/medicare-telehealth-frequently-asked-questions-faqs-31720.pdf.•Assessment and plan, including clinical assessment of the complexity of patient's condition, as well as plan of treatment.•This must be included and wouldn't be compromised by the telehealth video setting.•If additional workup is required, this should be noted as well.•The provider should document the total time spent rendering this service as well as the mode of telehealth (Audio or Video), and the location of both provider and patient.•Telemedicine video visits can be billed either based on Medical Decision Making with History and exam elements or on overall time spent. Providers should document as usual, however given some of the limitations they may not have all the elements needed, therefore regulations have been relaxed and time can be a deciding factor.•The standard regulations for an E/M visit are that if more than 50% of the time is spent in counseling and coordination of care, then time can be used rather than History, Exam and Medical Decision Making. This regulation has been relaxed DURING THIS TIME.•Providers should document the encounter as they would a normal, in-person office visit.•History should include chief complaint, history of present illness, review of systems, and past, family and social history as these are all subjective and obtainable.•Exams will be limited but should include what is appropriate and medically necessary. For example, 1 organ system examined might include a brief statement regarding the patient's appearance.E/M, evaluation and management.∗ https://www.cms.gov/files/document/medicare-telehealth-frequently-asked-questions-faqs-31720.pdf. Open table in a new tab E/M, evaluation and management. TM also can be used to assess and triage for COVID-19. This type of encounter should be video-based and must be initiated by the patient to be billable. Although a facilitated visit may permit a physical examination to be performed, it also increases the risk of exposure to COVID-19 for patients and health care workers. With a home-based video interaction, the patient can have an interaction with a provider, who, in addition to obtaining a thorough history of symptoms and exposure risk, can perform an observational assessment.11Elliott T. Shih J. Direct to consumer telemedicine.Curr Allergy Asthma Rep. 2019; 19: 1Crossref PubMed Scopus (29) Google Scholar This assessment should include the following:•Temperature with a home thermometer•Observation of general appearance, noting if the patient is ill appearing, is exhibiting diaphoresis, pallor, or flushing•Calculation of respiratory rate•Observation of respirations and deep breath and whether there is use of accessory respiratory muscles, labored breathing, interrupted speech•Presence or absence of cough; dry or productive•Observation of the oropharynx, with assessment of oropharyngeal erythema, exudate, enlarged or absent tonsils or lesions•Patient-directed palpation of anterior and posterior cervical chains to assess for presence or absence of prominent lymphadenopathy Clinicians should use their judgment as to whether the patient is appropriate for COVID-19 testing. Priority should be given to patients with chronic medical conditions, individuals older than 65 years, and those who have come into contact with a COVID-19 positive patient within 14 days. A history of travel to a highly affected area is likely to become irrelevant as more areas become affected. The patient can be directed to the appropriate facility for testing, home testing can be arranged, or if the patient is acutely ill, an emergency protocol should be in place to call 911 with transfer to the nearest emergency department. Appropriate state and local reporting authorities should be contacted, just as if they had been seen in the office setting. TM can be used for ongoing management of chronic diseases such as asthma and immunodeficiency, particularly during a time when social distancing is encouraged. Individuals with these conditions are particularly susceptible to COVID-19, and medication compliance and disease optimization are important ways to mitigate severity. TM can serve as a safe and effective alternative to in-person care. Recent studies have demonstrated similar health outcomes for patients whether delivered in person or synchronously by a remote provider for various conditions including asthma.12Portnoy J.M. Waller M. De Lurgio S. Dinakar C. Telemedicine is as effective as in-person visits for patients with asthma.Ann Allergy Asthma Immunol. 2016; 117: 241-245Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (139) Google Scholar A 2015 Cochrane systematic review examined the impact of telehealth involving remote monitoring or videoconferencing compared with in-person or telephone visits for chronic conditions including diabetes and congestive heart failure. This review found similar health outcomes for patients with these conditions.13Flodgren G. Rachas A. Farmer A.J. Inzitari M. Shepperd S. Interactive telemedicine: effects on professional practice and health care outcomes.Cochrane Database Syst Rev. 2015; (CD002098)Crossref Scopus (480) Google Scholar So, although the presence of a pandemic is an unfortunate, though inevitable occurrence, it is also an opportunity to set up an infrastructure for providing care using TM. Once the current pandemic is over, TM can continue to be used to provide more convenient, cost-effective care to patients. In this way, we will already be prepared for the next, inevitable, infectious disease to emerge. Telehealth: The future is now in allergy practiceThe Journal of Allergy and Clinical Immunology: In PracticeVol. 8Issue 8PreviewWe read with interest the Editorial by Portnoy et al,1 where the authors, in the face of the current pandemic, very elegantly summarize the main advantages and limitations of virtual appointments. Telemedicine (TM) has the potential to help enabling patients to get the supportive care they need, and the use of this tool is increasing.2 We agree with the authors that a pandemic is an unfortunate occurrence but it is also an opportunity to set up an infrastructure for providing care using TM, which can continue to be used in the future to provide convenient and cost-effective care to patients. Full-Text PDF

The prevalence of allergic airway diseases such as asthma and rhinitis has increased dramatically to epidemic proportions worldwide. Besides air pollution from industry derived emissions and motor vehicles, the rising trend can only be explained by gross changes in the environments where we live. The world economy has been transformed over the last 25 years with developing countries being at the core of these changes. Around the planet, in both developed and developing countries, environments are undergoing profound changes. Many of these changes are considered to have negative effects on respiratory health and to enhance the frequency and severity of respiratory diseases such as asthma in the general population.Increased concentrations of greenhouse gases, and especially carbon dioxide (CO2), in the atmosphere have already warmed the planet substantially, causing more severe and prolonged heat waves, variability in temperature, increased air pollution, forest fires, droughts, and floods – all of which can put the respiratory health of the public at risk. These changes in climate and air quality have a measurable impact not only on the morbidity but also the mortality of patients with asthma and other respiratory diseases. The massive increase in emissions of air pollutants due to economic and industrial growth in the last century has made air quality an environmental problem of the first order in a large number of regions of the world. A body of evidence suggests that major changes to our world are occurring and involve the atmosphere and its associated climate. These changes, including global warming induced by human activity, have an impact on the biosphere, biodiversity, and the human environment. Mitigating this huge health impact and reversing the effects of these changes are major challenges.This statement of the World Allergy Organization (WAO) raises the importance of this health hazard and highlights the facts on climate-related health impacts, including: deaths and acute morbidity due to heat waves and extreme meteorological events; increased frequency of acute cardio-respiratory events due to higher concentrations of ground level ozone; changes in the frequency of respiratory diseases due to trans-boundary particle pollution; altered spatial and temporal distribution of allergens (pollens, molds, and mites); and some infectious disease vectors. According to this report, these impacts will not only affect those with current asthma but also increase the incidence and prevalence of allergic respiratory conditions and of asthma. The effects of climate change on respiratory allergy are still not well defined, and more studies addressing this topic are needed. Global warming is expected to affect the start, duration, and intensity of the pollen season on the one hand, and the rate of asthma exacerbations due to air pollution, respiratory infections, and/or cold air inhalation, and other conditions on the other hand.

Frequently, there can be a separation between the strength of recommendation and quality of evidence. ErratumAnnals of Allergy, Asthma & ImmunologyVol. 116Issue 3PreviewIn the article entitled “Anaphylaxis—a practice parameter update 2015” (Ann Allergy Asthma Immunol 2015;115:341-384), the dose of glucagon in children was incorrect. The correct dosage is as follows: Full-Text PDF Authors' responseAnnals of Allergy, Asthma & ImmunologyVol. 116Issue 3PreviewThank you so much for your interest in our parameters1 and your very helpful letter.2 We greatly appreciate your comments. As far as the dose of glucagon is concerned, we have added an erratum to the Annals.3 Full-Text PDF Refractory anaphylaxis: further considerations for emergency care providersAnnals of Allergy, Asthma & ImmunologyVol. 116Issue 3PreviewWe read with great interest the 2015 update of the anaphylaxis practice parameter by Lieberman and colleagues.1 Several aspects of this update are particularly relevant to clinicians in emergency medicine, especially the sections on “Office Management of Anaphylaxis” and “Controversies and Unsettled Issues Related to Patients at Risk for or Being Treated for Anaphylaxis.” However, we believe that there are also several issues included in the update that require clarification based on the current literature. Full-Text PDF Recently published anaphylaxis practice parameterAnnals of Allergy, Asthma & ImmunologyVol. 116Issue 3PreviewDuring our journal club today, we read with appreciation and enthusiasm the anaphylaxis practice parameter published in the November issue of the Annals.1 We noted 3 typographical errors. Full-Text PDF Authors' responseAnnals of Allergy, Asthma & ImmunologyVol. 116Issue 3PreviewThank you very much for pointing out the errors in the parameter.1,2 We greatly appreciate your help. Full-Text PDF

These parameters were developed by the Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; the American College of Allergy, Asthma and Immunology; and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) and the American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) have jointly accepted responsibility for establishing "The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update." This is a complete and comprehensive document at the current time. The medical environment is a changing environment, and not all recommendations will be appropriate for all patients. Because this document incorporated the efforts of many participants, no single individual, including those who served on the Joint Task force, is authorized to provide an official AAAAI or ACAAI interpretation of these practice parameters. Any request for information about or an interpretation of these practice parameters by the AAAAI or the ACAAI should be directed to the Executive Offices of the AAAAI, the ACAAI, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. These parameters are not designed for use by pharmaceutical companies in drug promotion.

Biodiversity loss and climate change secondary to human activities are now being associated with various adverse health effects. However, less attention is being paid to the effects of biodiversity loss on environmental and commensal (indigenous) microbiotas. Metagenomic and other studies of healthy and diseased individuals reveal that reduced biodiversity and alterations in the composition of the gut and skin microbiota are associated with various inflammatory conditions, including asthma, allergic and inflammatory bowel diseases (IBD), type1 diabetes, and obesity. Altered indigenous microbiota and the general microbial deprivation characterizing the lifestyle of urban people in affluent countries appear to be risk factors for immune dysregulation and impaired tolerance. The risk is further enhanced by physical inactivity and a western diet poor in fresh fruit and vegetables, which may act in synergy with dysbiosis of the gut flora. Studies of immigrants moving from non-affluent to affluent regions indicate that tolerance mechanisms can rapidly become impaired in microbe-poor environments. The data on microbial deprivation and immune dysfunction as they relate to biodiversity loss are evaluated in this Statement of World Allergy Organization (WAO). We propose that biodiversity, the variability among living organisms from all sources are closely related, at both the macro- and micro-levels. Loss of the macrodiversity is associated with shrinking of the microdiversity, which is associated with alterations of the indigenous microbiota. Data on behavioural means to induce tolerance are outlined and a proposal made for a Global Allergy Plan to prevent and reduce the global allergy burden for affected individuals and the societies in which they live.