We investigated the diagnostic accuracy of 99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid (99mTc-DPD) scintigraphy for differentiation of monoclonal immunoglobulin light-chain (AL) and transthyretin (TTR)-related cardiac amyloidosis. Differential diagnosis between TTR-related and AL amyloidosis is often complex and time-consuming. Patients under routine observation with TTR-related/AL systemic amyloidosis and echocardiographic evidence of cardiac involvement were studied with 99mTc-DPD scintigraphy. Patients with cardiac involvement of TTR-related (group A; n = 15) and AL (group B; n = 10) etiology were comparable for left ventricular mass and renal function. Heart and heart/whole-body tracer retention were significantly higher (p < 0.05) in group A as compared with group B and with 10 unaffected controls. At visual scoring, cardiac 99mTc-DPD uptake was present in all group A patients and absent in all group B patients; thus, using genotyping/immunohistochemistry as the reference technique, the accuracy of 99mTc-DPD scintigraphy for distinction of TTR-related and AL etiology was 100%. Cardiac 99mTc-DPD uptake was also absent among unaffected controls. Using echocardiography as the reference standard for recognition of cardiac involvement, sensitivity and specificity of scintigraphy were both 100% for group A patients; in group B, sensitivity was 0% and specificity was 100% (accuracy, 50%). Eleven patients with myocardial 99mTc-DPD uptake underwent 99mTc-methylene diphosphonate (99mTc-MDP) scintigraphy; all patients showed a 99mTc-MDP myocardial visual score of 0. Etiology is a third major cause—in addition to type of organ-involved (soft-tissue/heart) and tracer type—of scintigraphic variability in cardiac amyloidosis. This is a highly relevant consideration for future studies. We conclude that 99mTc-DPD scintigraphy is a useful step in the workup of the differential diagnosis of TTR versus AL etiology in patients with documented cardiac amyloidosis.

Background— Most studies of amyloidotic cardiomyopathy consider as a single entity the 3 main systemic cardiac amyloidoses: acquired monoclonal immunoglobulin light-chain (AL); hereditary, mutated transthyretin-related (ATTRm); and wild-type transthyretin-related (ATTRwt). In this study, we compared the diagnostic/clinical profiles of these 3 types of systemic cardiac amyloidosis. Methods and Results— We conducted a longitudinal study of 233 patients with clear-cut diagnosis by type of cardiac amyloidosis (AL, n=157; ATTRm, n=61; ATTRwt, n=15) at 2 large Italian centers providing coordinated amyloidosis diagnosis/management facilities since 1990. Average age at diagnosis was higher in AL than in ATTRm patients; all ATTRwt patients except 1 were elderly men. At diagnosis, mean left ventricular wall thickness was higher in ATTRwt than in ATTRm and AL. Left ventricular ejection fraction was moderately depressed in ATTRwt but not in AL or ATTRm. ATTRm patients less often displayed low QRS voltage (25% versus 60% in AL; P <0.0001) or low voltage-to-mass ratio (1.1±0.5 versus 0.9±0.5; P <0.0001). AL patients appeared to have greater hemodynamic impairment. On multivariate analysis, ATTRm was a strongly favorable predictor of survival, and ATTRwt predicted freedom from major cardiac events. Conclusions— AL, ATTRm, and ATTRwt should be considered 3 different cardiac diseases, probably characterized by different pathophysiological substrates and courses. Awareness of the diversity underlying the cardiac amyloidosis label is important on several levels, ranging from disease classification to diagnosis and clinical management.