Context.—Adverse drug events (ADEs) are a significant and costly cause of injury during hospitalization.Objectives.—To evaluate the efficacy of 2 interventions for preventing nonintercepted serious medication errors, defined as those that either resulted in or had potential to result in an ADE and were not intercepted before reaching the patient.Design.—Before-after comparison between phase 1 (baseline) and phase 2 (after intervention was implemented) and, within phase 2, a randomized comparison between physican computer order entry (POE) and the combination of POE plus a team intervention.Setting.—Large tertiary care hospital.Participants.—For the comparison of phase 1 and 2, all patients admitted to a stratified random sample of 6 medical and surgical units in a tertiary care hospital over a 6-month period, and for the randomized comparison during phase 2, all patients admitted to the same units and 2 randomly selected additional units over a subsequent 9-month period.Interventions.—A physician computer order entry system (POE) for all units and a team-based intervention that included changing the role of pharmacists, implemented for half the units.Main Outcome Measure.—Nonintercepted serious medication errors.Results.—Comparing identical units between phases 1 and 2, nonintercepted serious medication errors decreased 55%, from 10.7 events per 1000 patient-days to 4.86 events per 1000 (P=.01). The decline occurred for all stages of the medication-use process. Preventable ADEs declined 17% from 4.69 to 3.88 (P=.37), while nonintercepted potential ADEs declined 84% from 5.99 to 0.98 per 1000 patient-days (P=.002). When POE-only was compared with the POE plus team intervention combined, the team intervention conferred no additonal benefit over POE.Conclusions.—Physician computer order entry decreased the rate of nonintercepted serious medication errors by more than half, although this decrease was larger for potential ADEs than for errors that actually resulted in an ADE.

Context Pharmacist review of medication orders in the intensive care unit (ICU) has been shown to prevent errors, and pharmacist consultation has reduced drug costs.However, whether pharmacist participation in the ICU at the time of drug prescribing reduces adverse events has not been studied. ObjectiveTo measure the effect of pharmacist participation on medical rounds in the ICU on the rate of preventable adverse drug events (ADEs) caused by ordering errors.Design Before-after comparison between phase 1 (baseline) and phase 2 (after intervention implemented) and phase 2 comparison with a control unit that did not receive the intervention.Setting A medical ICU (study unit) and a coronary care unit (control unit) in a large urban teaching hospital.Patients Seventy-five patients randomly selected from each of 3 groups: all admissions to the study unit from February 1, 1993, through July 31, 1993 (baseline) and all admissions to the study unit (postintervention) and control unit from October 1, 1994, through July 7, 1995.In addition, 50 patients were selected at random from the control unit during the baseline period.Intervention A senior pharmacist made rounds with the ICU team and remained in the ICU for consultation in the morning, and was available on call throughout the day. Main Outcome MeasuresPreventable ADEs due to ordering (prescribing) errors and the number, type, and acceptance of interventions made by the pharmacist.Preventable ADEs were identified by review of medical records of the randomly selected patients during both preintervention and postintervention phases.Pharmacists recorded all recommendations, which were then analyzed by type and acceptance. ResultsThe rate of preventable ordering ADEs decreased by 66% from 10.4 per 1000 patient-days (95% confidence interval [CI], 7-14) before the intervention to 3.5 (95% CI, 1-5; PϽ.001) after the intervention.In the control unit, the rate was essentially unchanged during the same time periods: 10.9 (95% CI, 6-16) and 12.4 (95% CI, 8-17) per 1000 patient-days.The pharmacist made 366 recommendations related to drug ordering, of which 362 (99%) were accepted by physicians. ConclusionsThe presence of a pharmacist on rounds as a full member of the patient care team in a medical ICU was associated with a substantially lower rate of ADEs caused by prescribing errors.Nearly all the changes were readily accepted by physicians.

Adverse events related to drugs occur frequently among inpatients, and many of these events are preventable. However, few data are available on adverse drug events among outpatients. We conducted a study to determine the rates, types, severity, and preventability of such events among outpatients and to identify preventive strategies.

FOR YEARS, medical and nursing students have been taught Florence Nightingale's dictum—first, do no harm.¹Yet evidence from a number of sources, reported over several decades, indicates that a substantial number of patients suffer treatment-caused injuries while in the hospital.^2-6 In 1964 Schimmel²reported that 20% of patients admitted to a university hospital medical service suffered iatrogenic injury and that 20% of those injuries were serious or fatal. Steel et al³found that 36% of patients admitted to a university medical service in a teaching hospital suffered an iatrogenic event, of which 25% were serious or life threatening. More than half of the injuries were related to use of medication.³In 1991 Bedell et al⁴reported the results of an analysis of cardiac arrests at a teaching hospital. They found that 64% were preventable. Again, inappropriate use of drugs was the leading cause of

Objective.

 —To identify and evaluate the systems failures that underlie errors causing adverse drug events (ADEs) and potential ADEs. 

Design.

 —Systems analysis of events from a prospective cohort study. 

Participants.

 —All admissions to 11 medical and surgical units in two tertiary care hospitals over a 6-month period. 

Main Outcome Measures.

 —Errors, proximal causes, and systems failures. 

Methods.

 —Errors were detected by interviews of those involved. Errors were classified according to proximal cause and underlying systems failure by multidisciplinary teams of physicians, nurses, pharmacists, and systems analysts. 

Results.

 —During this period, 334 errors were detected as the causes of 264 preventable ADEs and potential ADEs. Sixteen major systems failures were identified as the underlying causes of the errors. The most common systems failure was in the dissemination of drug knowledge, particularly to physicians, accounting for 29% of the 334 errors. Inadequate availability of patient information, such as the results of laboratory tests, was associated with 18% of errors. Seven systems failures accounted for 78% of the errors; all could be improved by better information systems. 

Conclusions.

 —Hospital personnel willingly participated in the detection and investigation of drug use errors and were able to identify underlying systems failures. The most common defects were in systems to disseminate knowledge about drugs and to make drug and patient information readily accessible at the time it is needed. Systems changes to improve dissemination and display of drug and patient data should make errors in the use of drugs less likely. (JAMA. 1995;274:35-43)

Five years ago, the Institute of Medicine (IOM) called for a national effort to make health care safe. Although progress since then has been slow, the IOM report truly "changed the conversation" to a focus on changing systems, stimulated a broad array of stakeholders to engage in patient safety, and motivated hospitals to adopt new safe practices. The pace of change is likely to accelerate, particularly in implementation of electronic health records, diffusion of safe practices, team training, and full disclosure to patients following injury. If directed toward hospitals that actually achieve high levels of safety, pay for performance could provide additional incentives. But improvement of the magnitude envisioned by the IOM requires a national commitment to strict, ambitious, quantitative, and well-tracked national goals. The Agency for Healthcare Research and Quality should bring together all stakeholders, including payers, to agree on a set of explicit and ambitious goals for patient safety to be reached by 2010.

Increasing data suggest that error in medicine is frequent and results in substantial harm. The recent Institute of Medicine report (LT Kohn, JM Corrigan, MS Donaldson, eds: To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press, 1999) described the magnitude of the problem, and the public interest in this issue, which was already large, has grown.The goal of this white paper is to describe how the frequency and consequences of errors in medical care can be reduced (although in some instances they are potentiated) by the use of information technology in the provision of care, and to make general and specific recommendations regarding error reduction through the use of information technology.General recommendations are to implement clinical decision support judiciously; to consider consequent actions when designing systems; to test existing systems to ensure they actually catch errors that injure patients; to promote adoption of standards for data and systems; to develop systems that communicate with each other; to use systems in new ways; to measure and prevent adverse consequences; to make existing quality structures meaningful; and to improve regulation and remove disincentives for vendors to provide clinical decision support. Specific recommendations are to implement provider order entry systems, especially computerized prescribing; to implement bar-coding for medications, blood, devices, and patients; and to utilize modern electronic systems to communicate key pieces of asynchronous data such as markedly abnormal laboratory values.Appropriate increases in the use of information technology in health care- especially the introduction of clinical decision support and better linkages in and among systems, resulting in process simplification-could result in substantial improvement in patient safety.

Background: As part of an interdisciplinary study of medical injury and malpractice litigation, we estimated the incidence of adverse events, defined as injuries caused by medical management, and of the subgroup of such injuries that resulted from negligent or substandard care. Methods: We reviewed 30 121 randomly selected records from 51 randomly selected acute care, non-psychiatric hospitals in New York State in 1984. We then developed population estimates of injuries and computed rates according to the age and sex of the patients as well as the specialties of the physicians. Results: Adverse events occurred in 3.7% of the hospitalizations (95% confidence interval 3.2 to 4.2), and 27.6% of the adverse events were due to negligence (95% confidence interval 22.5 to 32.6). Although 70.5% of the adverse events gave rise to disability lasting less than 6 months, 2.6% caused permanently disabling injuries and 13.6% led to death. The percentage of adverse events attributable to negligence increased in the categories of more severe injuries (Wald test χ² = 21.04, p<0.0001). Using weighted totals we estimated that among the 2 671 863 patients discharged from New York hospitals in 1984 there were 98 609 adverse events and 27 179 adverse events involving negligence. Rates of adverse events rose with age (p<0.0001). The percentage of adverse events due to negligence was markedly higher among the elderly (p<0.01). There were significant differences in rates of adverse events among categories of clinical specialties (p<0.0001), but no differences in the percentage due to negligence. Conclusions: There is a substantial amount of injury to patients from medical management, and many injuries are the result of substandard care.