Cardiac arrest outside the hospital is common and has a poor outcome. Studies in laboratory animals suggest that hypothermia induced shortly after the restoration of spontaneous circulation may improve neurologic outcome, but there have been no conclusive studies in humans. In a randomized, controlled trial, we compared the effects of moderate hypothermia and normothermia in patients who remained unconscious after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest.

Cardiac arrest with widespread cerebral ischemia frequently leads to severe neurologic impairment. We studied whether mild systemic hypothermia increases the rate of neurologic recovery after resuscitation from cardiac arrest due to ventricular fibrillation.

To determine whether earlier clinical intervention by a medical emergency team prompted by clinical instability in a patient could reduce the incidence of and mortality from unexpected cardiac arrest in hospital.A non-randomised, population based study before (1996) and after (1999) introduction of the medical emergency team.300 bed tertiary referral teaching hospital.All patients admitted to the hospital in 1996 (n=19 317) and 1999 (n=22 847).Medical emergency team (two doctors and one senior intensive care nurse) attended clinically unstable patients immediately with resuscitation drugs, fluid, and equipment. Response activated by the bedside nurse or doctor according to predefined criteria.Incidence and outcome of unexpected cardiac arrest.The incidence of unexpected cardiac arrest was 3.77 per 1000 hospital admissions (73 cases) in 1996 (before intervention) and 2.05 per 1000 admissions (47 cases) in 1999 (after intervention), with mortality being 77% (56 patients) and 55% (26 patients), respectively. After adjustment for case mix the intervention was associated with a 50% reduction in the incidence of unexpected cardiac arrest (odds ratio 0.50, 95% confidence interval 0.35 to 0.73).In clinically unstable inpatients early intervention by a medical emergency team significantly reduces the incidence of and mortality from unexpected cardiac arrest in hospital.

Abstract

 Study hypothesis: Recent studies have shown that induced hypothermia for twelve to twenty four hours improves outcome in patients who are resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. These studies used surface cooling, but this technique provided for relatively slow decreases in core temperature. Results from animal models suggest that further improvements in outcome may be possible if hypothermia is induced earlier after resuscitation from cardiac arrest. We hypothesized that a rapid infusion of large volume (30 ml/kg), ice-cold (4°C) intravenous fluid would be a safe, rapid and inexpensive technique to induce mild hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Methods: We enrolled 22 patients who were comatose following resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest. After initial evaluation in the Emergency Department (ED), a large volume (30 ml/kg) of ice-cold (4°C) lactated Ringers solution was infused intravenously over 30 min. Data on vital signs, arterial blood gas, electrolyte and hematological was collected immediately before and after the infusion. Results: The rapid infusion of large volume, ice-cold crystalloid fluid resulted in a significant decrease in median core temperature from 35.5 to 33.8°C. There were also significant improvements in mean arterial blood pressure, renal function and acid–base analysis. No patient developed pulmonary odema. Conclusion: A rapid infusion of large volume, ice-cold crystalloid fluid is an inexpensive and effective method of inducing mild hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest, and is associated with beneficial haemodynamic, renal and acid–base effects. Further studies of this technique are warranted.

Patients with unexpected in-hospital cardiac arrest often have an abnormal clinical observation prior to the arrest. Previous studies have suggested that a medical emergency team responding to such patients may decrease in-hospital mortality from cardiac arrest, but the association between any abnormal clinical observation and subsequent increased mortality has not been studied prospectively. The aim of this study was to determine the predictive value of selected abnormal clinical observations in a ward population for subsequent in-hospital mortality.Prospective data collection in five general hospital ward areas at Dandenong Hospital, Victoria, Australia.None.During the study period, 6303 patients were admitted to the study areas. Of those, 564 (8.9%) experienced 1598 pre-determined clinically abnormal events and 146 of these patients (26%) died. The two commonest abnormal clinical events were arterial oxygen desaturation (51% of all events), and hypotension (17.3% of all events). Using a multiple linear logistic regression model, there were six clinical observations which were significant predictors of mortality. These were: a decrease in Glasgow Coma Score by two points, onset of coma, hypotension (<90 mmHg), respiratory rate <6 min(-1), oxygen saturation <90%, and bradycardia >30 min(-1). The presence of any one of the six events was associated with a 6.8-fold (95% CI: 2.7-17.1) increase in the risk of mortality.Six abnormal clinical observations are associated with a high risk of mortality for in-hospital patients. These observations should be included as criteria for the early identification of patients at higher risk of unexpected in-hospital cardiac arrest.

Objective To investigate the nature and duration of clinical instability (ie, abnormalities in simple physical observations or laboratory test results) in hospital patients before a “critical event” (ie, a cardiac arrest or an unplanned admission to intensive care). Design Retrospective survey of medical records of all patients having critical events (CEs) over 12 months. Data on hospital and Intensive Care Unit (ICU) patients were obtained for comparison with the study population. Setting A 300-bed metropolitan teaching hospital with a seven-bed ICU. Patients All patients having CEs over a 12-month period (January to December 1997). Main outcome measures Number of patients with clinical instability before a CE; duration of clinical instability before a CE; number of medical reviews of each patient before a CE; mortality rate and length of hospital stay for all patients. Results There were 122 CEs in 112 patients (median, 1; range, 1–4). Of the CEs, 79 were unplanned ICU admissions (14 subsequent to cardiac arrest calls), and 43 were cardiac arrest calls not resulting in ICU admission. Each CE was preceded by a median of two (range, 0–9) criteria for clinical instability. The median duration of instability before a CE was 6.5 hours (range, 0–432 hours), and in that time a median of two (range, 0–13) medical reviews took place. The incidence of CEs in the total hospital population (122 CEs/19853 admissions) and in ICU patients (79 unplanned admissions/515 admissions) was 0.6% and 15%, respectively. There were 70 deaths (62%) among the 112 patients, compared with a total of 392 deaths (2% of admissions) in the hospital, of which 107 were in ICU. Conclusions Very few patients suffer a CE while in hospital. However, those who do frequently manifest abnormalities in simple physical observations and laboratory test results before the CE. More rapid intervention in response to warning signs might provide a better outcome for these patients.

Most reports of Rapid Response Systems (RRS) focus on the efferent, response component of the system, although evidence suggests that improved vital sign monitoring and recognition of a clinical crisis may have outcome benefits. There is no consensus regarding how best to detect patient deterioration or a clear description of what constitutes patient monitoring.A consensus conference of international experts in safety, RRS, healthcare technology, education, and risk prediction was convened to review current knowledge and opinion on clinical monitoring. Using established consensus procedures, four topic areas were addressed: (1) To what extent do physiologic abnormalities predict risk for patient deterioration? (2) Do workload changes and their potential stresses on the healthcare environment increase patient risk in a predictable manner? (3) What are the characteristics of an "ideal" monitoring system, and to what extent does currently available technology meet this need? and (4) How can monitoring be categorized to facilitate comparing systems?The major findings include: (1) vital sign aberrations predict risk, (2) monitoring patients more effectively may improve outcome, although some risk is random, (3) the workload implications of monitoring on the clinical workforce have not been explored, but are amenable to study and should be investigated, (4) the characteristics of an ideal monitoring system are identifiable, and it is possible to categorize monitoring modalities. It may also be possible to describe monitoring levels, and a system is proposed.

Objective To explore the causes of failure to activate the rapid response system (RRS). The organisation has a recognised incidence of staff failing to act when confronted with a deteriorating patient and leading to adverse outcomes. Design A multi-method study using the following: a point prevalence survey to determine the incidence of abnormal simple bedside observations and activation of the rapid response team by clinical staff; a prospective audit of all patients experiencing a cardiac arrest, unplanned intensive care unit admission or death over an 8-week period; structured interviews of staff to explore cognitive and sociocultural barriers to activating the RRS. Setting Southern Health is a comprehensive healthcare network with 570 adult in-patient beds across four metropolitan teaching hospitals in the south-eastern sector of Melbourne. Measurements Frequency of physiological instability and outcomes within the in-patient hospital population. Qualitative data from staff interviews were thematically coded. Results The incidence of physiological instability in the acute adult population was 4.04%. Nearly half of these patients (42%) did not receive an appropriate clinical response from the staff, despite most (69.2%) recognising their patient met physiological criteria for activating the RRS, and being ‘quite’, or ‘very’ concerned about their patient (75.8%). Structured interviews with 91 staff members identified predominantly sociocultural reasons for failure to activate the RRS. Conclusions Despite an organisational commitment to the RRS, clinical staff act on local cultural rules within the clinical environment that are usually not explicit. Better understanding of these informal rules may lead to more appropriate activation of the RRS.

To explore patient and family narratives about their recognition and response to clinical deterioration and their interactions with clinicians prior to and during Medical Emergency Team (MET) activations in hospital.