Back to table of contents Previous article Next article Regular ArticleFull AccessToward a Clinical Model of Suicidal Behavior in Psychiatric PatientsJ. John Mann, M.D., Christine Waternaux, Ph.D., Gretchen L. Haas, Ph.D., and Kevin M. Malone, M.D.J. John MannSearch for more papers by this author, M.D., Christine WaternauxSearch for more papers by this author, Ph.D., Gretchen L. HaasSearch for more papers by this author, Ph.D., and Kevin M. MaloneSearch for more papers by this author, M.D.Published Online:1 Feb 1999https://doi.org/10.1176/ajp.156.2.181AboutSectionsView articleAbstractPDF/EPUB ToolsAdd to favoritesDownload CitationsTrack Citations ShareShare onFacebookTwitterLinked InEmail View articleAbstractOBJECTIVE: Risk factors for suicide attempts have rarely been studied comprehensively in more than one psychiatric disorder, preventing estimation of the relative importance and the generalizability of different putative risk factors across psychiatric diagnoses. The authors conducted a study of suicide attempts in patients with mood disorders, psychoses, and other diagnoses. Their goal was to determine the generalizability and relative importance of risk factors for suicidal acts across diagnostic boundaries and to develop a hypothetical, explanatory, and predictive model of suicidal behavior that can subsequently be tested in a prospective study. METHOD: Following admission to a university psychiatric hospital, 347 consecutive patients who were 14–72 years old (51% were male and 68% were Caucasian) were recruited for study. Structured clinical interviews generated axis I and axis II diagnoses. Lifetime suicidal acts, traits of aggression and impulsivity, objective and subjective severity of acute psychopathology, developmental and family history, and past substance abuse or alcoholism were assessed. RESULTS: Objective severity of current depression or psychosis did not distinguish the 184 patients who had attempted suicide from those who had never attempted suicide. However, higher scores on subjective depression, higher scores on suicidal ideation, and fewer reasons for living were reported by suicide attempters. Rates of lifetime aggression and impulsivity were also greater in attempters. Comorbid borderline personality disorder, smoking, past substance use disorder or alcoholism, family history of suicidal acts, head injury, and childhood abuse history were more frequent in suicide attempters. CONCLUSIONS: The authors propose a stress-diathesis model in which the risk for suicidal acts is determined not merely by a psychiatric illness (the stressor) but also by a diathesis. This diathesis may be reflected in tendencies to experience more suicidal ideation and to be more impulsive and, therefore, more likely to act on suicidal feelings. Prospective studies are proposed to test this model. There are more than 30,000 suicide victims each year in the United States (1). Over 90% of suicide victims have a psychiatric disorder at the time of death (2–8). However, most psychiatric patients do not commit suicide (9–12). Therefore, a psychiatric disorder is generally a necessary but insufficient condition for suicide. To identify suicide risk factors, it is necessary to look beyond the presence of a major psychiatric syndrome.A previous suicide attempt is the best predictor of a future suicide or suicide attempt (13). However, since only 20%–30% of those who commit suicide have made a previous suicide attempt, it is necessary to identify other indicators of risk for either a suicide attempt or suicide completion.Most studies of suicide or suicide attempts are restricted to one domain of possible risk factors, e.g., social (7, 14–, 18), psychiatric (4, 8, 19–45), psychological (46–48), or familial (49– 53). Such studies are too narrowly focused to estimate the relative importance of different types of risk factors or their interrelationship by using multivariate techniques.A related difficulty is that many studies have ignored the diagnosis of those who commit suicide (15, 16, 54) or studied only one diagnostic group, such as those with major depression (8, 21, 27, 28, 55–57), schizophrenia (10, 24), borderline personality disorder ((25), mania (20), panic disorder (22), or alcoholism (11, 23). Such a design cannot determine whether risk factors are specific to a single diagnosis or allow generalizations across diagnostic boundaries. This distinction is critical in the effort to construct a general model of suicidal behavior.Despite the importance of a psychiatric diagnosis, the quality of diagnostic methods in studies of suicide attempts varies greatly. Studies have used hospital charts, general clinical interviews (16, 21, 24–28, 36, 38, 46, 47), or a structured clinical interview for an axis I diagnosis (8, 19, 20, 22, 23, 29, 56). Few studies included axis II diagnoses (22, 25), mostly generated from a clinical interview in combination with research diagnostic criteria such as DSM-III or DSM-III-R (26, 27, 31, 36, 38). Studies of completed suicides have similar diagnostic deficiencies (48, 58–60).Accurate diagnosis is important because, like completed suicides, suicide attempts usually occur in the context of a psychiatric illness (16, 26, 30, 36, 38). Moreover, 82% of suicide attempters have comorbid psychiatric diagnoses (61), and this is probably an underestimate because the investigators did not systematically diagnose axis II disorders.Personality traits, particularly cluster B traits and disorders (62, 63), correlate with extent of suicidal behavior (age at first attempt, number of lifetime attempts) (62). Despite the need for evaluation of both axis I and axis II disorders, to our knowledge, no published study of suicide attempts has prospectively employed DSM-III-R or DSM-IV criteria and used structured clinical interview methods for both axis I and axis II disorders in multiple diagnostic groups. Nor have studies combined such assessments with measurement of relevant personality traits, family history, demographics, and psychosocial factors.The present study involved 347 patients with major affective disorders, psychoses (schizophrenia, schizoaffective disorder, or schizophreniform psychosis), or personality disorders. Our goal was to determine the generalizability and relative importance of risk factors for suicidal acts across diagnostic boundaries. Structured clinical interviews generated axis I and axis II diagnoses, and we measured key personality characteristics such as aggression and impulsivity, recent life events, and a variety of clinical and demographic variables. The goal of this study was to develop a hypothetical, explanatory, and predictive model of suicidal behavior that can subsequently be tested in a prospective study.METHODFollowing admission to a university psychiatric hospital for evaluation and psychiatric treatment, 347 consecutive patients were recruited. These patients were 14–72 years old, 51% were male, 68% were Caucasian, and they all had IQs greater than 80. All patients gave written informed consent for the protocol as approved by our institutional review board.Clinical Assessment and Psychiatric DiagnosisDSM-III-R axis I psychiatric disorders were diagnosed by using the Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) (64). Axis II diagnoses were obtained by using the structured Personality Disorder Examination (65). Psychiatric symptoms were assessed with the Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (66), the Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) (67), the Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) (68), the 24-item Hamilton Depression Rating Scale (69), the Beck Depression Inventory (70), and the Beck Hopelessness Scale (71). Lifetime aggression and impulsivity history were rated with the Brown-Goodwin Aggression Inventory (72), Buss-Durkee Hostility Inventory (73), and Barratt Impulsivity Scale (74). Life events were assessed with the St. Paul-Ramsey Scale, and potential protective factors were assessed with the Reasons for Living Inventory (75).A suicide attempt was defined as a self-destructive act that was sufficiently serious to require medical evaluation and carried out with the intent to end one’s life. The Scale for Suicide Ideation (76) measured suicidal ideation during the week preceding hospitalization, and suicide intent was assessed with the Suicide Intent Scale (77).Raters were nurses or social workers with a master’s degree or Ph.D. Interrater agreement kappa scores were >0.80 for axis I and >0.65 for axis II diagnoses (78). Intraclass coefficients (ICC) were greater than 0.70 for scales such as the Hamilton depression scale (ICC=0.93), BPRS (ICC=0.80), SANS (ICC=0.87), SAPS (ICC=0.71), and Scale for Suicide Ideation (ICC=0.97).A history of childhood physical or sexual abuse or a head injury with loss of consciousness were recorded as present or absent. Assessment of past alcoholism or substance abuse was based on the SCID. Cigarette smokers were defined by asking if patients had ever smoked cigarettes regularly.One hundred eighty-four (53%) of the 347 patients had made a previous suicide attempt; 118 (64%) of these patients had made multiple suicide attempts. Attempters and nonattempters were comparable in terms of axis I diagnoses: 176 (51%) of the 347 patients had a major depressive episode (93 attempters and 83 nonattempters); 126 (36%) had schizophrenia, schizoaffective disorder, or schizophreniform disorder (65 attempters and 61 nonattempters); and 45 (13%) had another diagnosis (26 attempters; 19 nonattempters). Seventy-four patients (21%) had comorbid borderline personality disorders. The mean Hamilton depression scale score of the 347 patients was 25.7 (SD=10.2), mean Beck Depression Inventory score was 21.2 (SD=13.1), and mean BPRS score was 43.5 (SD=12.1).Statistical MethodsDifferences between attempters and nonattempters on state and trait variables were tested by the two-sample t test (with equal or unequal variances as appropriate) or the Wilcoxon test for quantitative variables. For two-by-two tables, we used the chi-square statistic with Yates’s correction for continuity. The odds ratio was also determined to show the strength of the relationship between attempter status and dichotomous (yes/no) variables. Interpretation of an odds ratio with a quantitative scale is not possible. For the purpose of data reduction, we performed two principal component factor analyses with no rotation, one for state-dependent rating scales and one for measures of aggression and impulsivity. Factors of the correlation matrix with eigenvalues greater than 1 were retained as significant. Logistic regression models were used to study the multivariate relationships of potential predictors with attempter status and their relative importance. Predictors in these models were selected a priori on the basis of previous research.RESULTSPatients who had attempted suicide recently or in the past did not significantly differ from nonattempters in age (mean=32.0, SD=9.5, versus mean=32.7, SD=11.1) (t=–0.65, df=321.1, p=0.52), percentage of males (51% versus 52%), percentage married (14% versus 17%) (χ2=0.40, df=1, p=0.53), percentage Caucasian (66% versus 71%) (χ2=0.71, df=1, p=0.40), height (mean=67.3 cm, SD=4.2, versus mean=67.2 cm, SD=4.1), or number of children (mean=1.2, SD=1.5, versus mean=1.4, SD=1.7) (t=–0.67, df=264, p=0.50). Attempters had significantly fewer years of education (mean=12.7, SD=2.6, versus mean=14.0, SD=3.0) (t=–3.93, df=317, p=0.0001). However, this difference was not substantial enough to be clinically significant. The median personal income in the previous year was low in both groups, but for attempters it was 25% lower than for nonattempters ($6,000 versus $8,000) (χ2=8.03, df=1, p=0.005). Fewer attempters were Catholic (27% versus 41%) (χ2=6.6, df=1, p=0.01).Table 1 shows that attempters and nonattempters did not differ significantly on objective severity measures of acute psychopathology, such as major depression (Hamilton depression scale), psychosis (SAPS and SANS), and general psychopathology (BPRS), In contrast, subjective ratings of depression (Beck Depression Inventory), hopelessness (Beck Hopelessness Scale), and severity of suicidal ideation were all significantly greater in suicide attempters. Duration of current episode, another measure of severity of depression, was longer in nonattempters, indicating that attempters had shorter exposure to depression during the current episode. Attempters had more lifetime episodes of major depression or psychosis (median=3 in attempters versus 2 in nonattempters) (χ2=4.18, df=1, p=0.04) and a younger age at onset of illness (median=23 years in attempters versus 27 years in nonattempters) (χ2=13.8, df=1, p=0.0002). Although the level of stress associated with life events (St. Paul-Ramsey Scale) did not appear to differ significantly between the two groups, the suicide attempters reported significantly fewer reasons for living (table 1).Table 2 addresses traits or stable characteristics and chronic conditions that have been implicated in suicidal behavior. In contrast to the findings in table 1, many differences were found between attempters and nonattempters. Attempters had significantly higher scores for lifetime aggression and impulsivity as well as higher rates of comorbid cluster B personality disorders, comorbid past alcoholism or substance abuse or dependence, smoking, head injury, and a family history of a first-degree relative who had attempted or completed suicide. Most of these differences were highly significant, even when Bonferroni’s method for multiple comparisons was applied (table 2).Detailed results of the factor analyses of the state-dependent and trait-dependent psychopathology rating scale scores, including scoring coefficients that indicate how the factor scores were computed from the rating scales, are available on request. Two state factors (total variance explained: 75%) and one trait factor (total variance explained: 64%) were generated. We called the state factors the psychosis factor (derived from BPRS, SAPS, and SANS) and the depression factor (derived from the Hamilton depression scale, Beck Depression Inventory, and Beck Hopelessness Scale) because of correlations with state-dependent measures of these components of psychopathology. We called the trait factor the aggression/impulsivity factor (derived from Brown-Goodwin, Buss-Durkee, and Barratt scales).A logistic regression model in which suicide attempter status was the dependent variable and the three factors were the independent variables indicated that only the aggression/impulsivity factor was strongly associated with lifetime suicide attempt (odds ratio=3.30, 95% confidence interval=1.99–5.47, p=0.0001). The psychosis factor (odds ratio=1.17, 95% confidence interval=0.78–1.75, p=0.45) and the depression factor (odds ratio=0.98, 95% confidence interval=0.66–1.46, p=0.94) were not significant predictors.The addition of other independent variables, such as comorbid borderline personality disorder, past head injury, abuse in childhood, and a positive family history for suicidal behavior, did not alter the finding that the two state factors did not appear to predict attempter status. The addition of the score for severity of suicidal ideation to the logistic regression with the three factors did not alter the finding that the aggression/impulsivity factor is an important predictor of attempter status (odds ratio=3.10, 95% confidence interval=1.73–5.57, p=0.0001 for the factor versus odds ratio=1.10, 95% confidence interval=1.05–1.16, p=0.0001 for suicidal ideation).Because about 41% of attempters had attempted suicide within 30 days of hospitalization, we also ran the logistic regression model including only these recent attempters to address the possibility that, since the psychosis and depression factors reflected current acute state, they were more likely to be associated with suicidal behavior that occurred more recently. The results were unchanged. The aggression/impulsivity factor was a significant predictor of recent attempter status. Suicidal ideation is also an important predictor (according to the logistic regression described earlier) and is correlated with the aggression/impulsivity factor (r=0.28, N=137, p=0.001).Missing data did not explain the findings of the logistic regression model with the three factors (complete data were required for all items of all nine rating scales for each subject included). We compared subjects included in the multivariate analysis (N=126) with those who were dropped (N=221). No significant differences were found in any demographic or clinical variable except for slightly higher personal income, higher percentage Caucasian (78% versus 62%), and more lethal lifetime suicide attempts (3.8 versus 3.1) (t=2.44, df=181, p=0.02) in the group included in the logistic regression models with the three factors.DISCUSSIONA trait factor, aggression/impulsivity, assessing lifetime externally directed aggression and impulsivity, was highly significant in distinguishing past suicide attempters from nonattempters. Individuals with a past history of attempting suicide exhibited greater lifetime aggression and impulsivity than nonattempters with the same psychiatric illness. Hostility in association with major depression and other psychiatric conditions has been reported to be linked to suicidal behavior (28, 79) but not defined on the basis of lifetime behavior or stable trait-like features. A more pronounced impulsive-aggressive trait characterizes individuals at risk for suicide attempts regardless of psychiatric diagnosis. Most previous studies could not specifically address this point because they either examined one diagnostic group (8, 11, 20–25, 27, 28, 55– 57, 80, 81), had too few cases to separate diagnostic groups (79), or did not specify diagnoses (15, 16, 54).Externally directed aggression, suicidal acts, and other manifestations of impulsivity are all highly related (79, 82, 83). Our scales cannot separate impulsivity from its manifestations, such as aggression or borderline personality disorder. For example, the aggression/impulsivity factor comprises scores from the aggression and impulsivity scales, features also found in borderline personality disorder. A diagnosis of borderline personality disorder and the aggression/impulsivity factor were both robust predictors of attempter status but were strongly interdependent. Patients with a diagnosis of borderline personality disorder scored much higher on the aggression/impulsivity factor than those without borderline personality disorder (0.54 versus –0.16) (t=3.09, df=83, p=0.003). The component of borderline personality disorder that best correlated with suicidal behavior was impulsivity, highlighting the importance of impulsivity in determining risk of suicidal acts (64). Greater impulsivity or impaired decision making may underlie a generalized propensity to suicidal and aggressive acts. Impulsivity is measurable by neuropsychological tests that ultimately may prove to be more sensitive than a clinical history.Clinicians intuitively rely on objective measures of severity of psychiatric illness as a guide to the risk for suicidal acts. Our findings and those of others indicate that objective severity of illness does not distinguish patients with a history of suicide attempts (47, 83– 85). Given the cumulative evidence that a history of suicide attempt elevates the risk for future suicidal acts (13), objective severity of illness is also unlikely to predict future suicide attempts. This observation emphasizes the importance of the diathesis or trait-like predisposition, relative to severity of the illness, in predicting suicidal acts.Patients with recurrent major depression or schizophrenia, who have a history of suicide attempt(s), make the attempt(s) relatively early in the course of illness (10, 83). In our study, the attempters had made an average of 2.5 lifetime suicide attempts, evidence that suicide attempters have a predisposition to suicidal acts. The predisposition to suicidal acts appears to be part of a more fundamental predisposition to both externally and self-directed aggression.The model shown in figure 1 summarizes our results. Subjective depression, hopelessness, and suicidal ideation were greater in suicide attempters than in nonattempters, despite comparable rates of objective severity for depression or psychosis. Conversely, suicide attempters scored lower on the Reasons for Living Inventory—a scale that has been considered to measure the protective effect of having more reasons for living (75). The Reasons for Living Inventory score correlated negatively with hopelessness, providing further support for the notion that the Reasons for Living Inventory is an index of deterrents to suicide. There was no significant difference in life events between attempters and nonattempters; therefore, life events do not appear to explain the perception of fewer reasons for living. The more pronounced adverse response of suicide attempters to depression or psychosis implies some degree of state-trait interaction (figure 1). Hopelessness is greater in suicide attempters than in nonattempters during an acute depression (83), after successful treatment (86), and intermorbidly (87). Hopelessness can predict future suicide (47, 87, 88). These observations suggest that the degree of hopelessness is determined by both state and trait, and it may have predictive properties.Genetic or familial factors contribute to suicide risk (51, 52, 89). Aggression, impulsivity, and borderline personality disorder may also be results of genetic factors (90–94) or early life experiences, including a history of physical or sexual abuse (95, 96). A common underlying genetic or familial factor, therefore, may explain the association of suicidal behavior with the aggression/impulsivity factor or borderline personality disorder. An indicator of genetic or familial risk is a history of suicidal behavior in a first-degree relative (51). As evidence of this association, a higher rate of a positive family history of a suicide attempt or completion was associated with the presence of comorbid cluster B personality disorder (χ2=5.08, df=1, p=0.02). This hypothesis of familial (perhaps genetic) transmission of a propensity for externally directed aggression and suicidal behavior, independent of transmission of major depression or psychosis, is consistent with evidence that suicidal behavior is transmitted in families independently of psychopathology but not independently of impulsive aggression(97); it is also consistent with adoption studies reporting that transmission of a genetic risk factor for suicide that is independent of psychopathology (50).Suicide risk was also related to past head injury, as previously reported by others (98–101), and to a history of abuse in childhood (95, 96) (table 2). Both head injury and abuse in childhood were independent predictors of suicide status, and both were associated with the aggression/impulsivity factor. Higher scores on the aggression/impulsivity factor were found in patients with a past head injury (0.28 versus –0.19) (t=2.64, df=131, p=0.009) and in those with a history of abuse in childhood (0.33 versus –0.28) (t=3.20, df=106, p=0.002). In terms of causality, aggressive, impulsive children and adults are more likely to sustain a head injury, and head injuries can cause disinhibition and aggressive behavior (see reference 102 for review). Alternatively, mothers of abused children have an elevated suicide attempt rate and may transmit the risk for suicidal behavior both genetically and by upbringing. Aggressive, impulsive children may provoke child abuse in vulnerable parents and thereby create a tendency for self-injurious behavior in adult life (95, 96).Alcoholism and substance abuse are associated with suicidal acts and may be causal factors by increasing the probability of a head injury due to acute intoxication. Fifty percent of head injuries, which result in disinhibition and a greater probability of suicidal behavior (103, 104), are sustained while using alcohol (105). Alcoholism and substance abuse are related to the aggression/impulsivity factor and comorbid borderline personality disorder (which, in turn, can increase the risk for head injury as well as be aggravated by a head injury). Comorbid past alcoholism or substance abuse are associated with head injury (χ2=11.96, df=1, p=0.001), with borderline personality disorder (χ2=7.57, df=1, p=0.006), and with higher scores on the aggression/impulsivity factor (0.26 versus –0.44) (t=4.42, df=141, p<0.0001). This constellation of aggression, alcoholism, substance abuse, and impulsivity resembles a syndrome called “disinhibitory” psychopathology described by Gorenstein and Newman (106) in a review of relevant clinical and animal studies of brain injury written almost 20 years ago.Given the evidence linking low serotonergic activity separately to suicidal behavior (107–109), aggression, and alcoholism (see reference 82 for a review), it is conceivable that low serotonergic activity may, to some degree, underlie all three problems and that low serotonergic activity may mediate genetic and developmental effects on suicide, aggression, and alcoholism (110). Reports of increased aggression, impulsivity, and cocaine and alcohol consumption in mutant mice lacking the 5-HT1B receptor (111, 112) indicate that a genetically mediated serotonin abnormality can result in increased impulsive aggression as well as alcoholism and substance abuse. Suicidal behavior is never observed in a rodent model, but the other elements of “disinhibitory” psychopathology are observed in this 5-HT1B knockout mouse model.Potentially related to the higher rate of substance abuse and alcoholism in the suicide attempters is our observation that cigarette smoking is more common in suicide attempters. Smoking is associated with elevated rates of suicide (113–117), and our study demonstrates that the association of smoking and suicidal acts is independent of any association of psychiatric illness with smoking. While this manuscript was under review, another study was published reporting an association of smoking and suicide attempts in patients with a variety of psychiatric diagnoses (118).The coexistence of a greater propensity for suicidal ideation and for impulsive behaviors in suicide attempters can partly explain why suicide attempters are prone to attempt suicide. They feel more suicidal and are more likely to act on feelings. These results suggest that clinicians should carefully assess severity of suicidal ideation and lifetime impulsivity or aggression in order to estimate the risk for future suicidal acts. This study, like most previous studies, evaluated associations with past suicidal acts. A prospective study is underway to determine correlates of future suicidal acts in the same patient population as part of an effort to develop a predictive model of suicidal acts.Received Sept. 16, 1997; revisions received March 31 and May 26, 1998; accepted July 14, 1998. From the Mental Health Clinical Research Center for the Study of Suicidal Behavior, Department of Neuroscience, New York State Psychiatric Institute; and the Department of Psychiatry, Western Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh. Address reprint requests to Dr. Mann, Department of Neuroscience, New York State Psychiatric Institute, 1051 Riverside Dr., Box 42, New York, NY 10032; [email protected] (e-mail). Supported by NIMH grants MH-46745, MH-48514, and MH-48492 and by the Audrey Wallace Otto Fund of the Saint Louis Community Foundation and the Diane Goldberg Foundation. Patient assessments were performed by Donna Abbondanza, Tom Kelly, Diane Dolata, and Elizabeth Radomsky. Statistical help and advice was provided by John A. Sweeney, Steven Ellis, and Xunhua Liu. Nancy Geibel expertly typed the manuscript.TABLE 1Enlarge tableTABLE 2Enlarge tableFIGURE 1. A Model of Suicidal BehaviorReferences1. Centers for Disease Control and Prevention: Advance report of final mortality statistics, 1990. Monthly Vital Statistics Report 1993; 41:1–52Google Scholar2. Barraclough B, Bunch J, Nelson B, Sainsbury P: One hundred cases of suicide: clinical aspects. Br J Psychiatry 1974; 125:355–373Crossref, Medline, Google Scholar3. Robins E, Murphy GE, Wilkinson RH Jr, Gassner S, Kayes J: Some clinical considerations in the prevention of suicide based on a study of 134 successful suicides. Am J Public Health 1979; 49:888–899Crossref, Google Scholar4. Rich CL, Runeson BS: Mental illness and youth suicide (letter). Am J Psychiatry 1995; 152:1239–1240Medline, Google Scholar5. Dorpat TL, Ripley HS: A study of suicide in the Seattle area. Compr Psychiatry 1960; 1:349–359Crossref, Medline, Google Scholar6. Isomets� E, Henriksson M, Marttunen M, Heikkinen M, Aro H, Kuoppasalmi K, L�nnqvist J: Mental disorders in young and middle aged men who commit suicide. BMJ 1995; 310:1366–1367Crossref, Medline, Google Scholar7. Brent DA, Perper JA, Moritz G, Baugher M, Schweers J, Roth C: Firearms and adolescent suicide: a community case-control study. Am J Dis Child 1993; 147:1066–1071Crossref, Medline, Google Scholar8. Strakowski SM, McElroy SL, Keck PE Jr, West SA: Suicidality among patients with mixed and manic bipolar disorder. Am J Psychiatry 1996; 153:674–676Link, Google Scholar9. Jamison KR: Suicide and bipolar disorders. Ann NY Acad Sci 1986; 487:301–315Crossref, Medline, Google Scholar10. Johns CA, Stanley M, Stanley B: Suicide in schizophrenia. Ann NY Acad Sci 1986; 487:294–300Crossref, Medline, Google Scholar11. Roy A, Linnoila M: Alcoholism and suicide. Suicide Life Threat Behav 1986; 16:244–273Crossref, Medline, Google Scholar12. Frances A, Fyer M, Clarkin J: Personality and

An abstract is not available for this content so a preview has been provided. As you have access to this content, a full PDF is available via the ‘Save PDF’ action button.

OBJECTIVE: Suicidal behavior is highly prevalent in borderline personality disorder and major depressive episode, although the characteristics of suicide attempts in the two disorders are believed to differ. Comorbidity of borderline personality disorder and major depressive episode may obscure characteristics of suicide attempts that are uniquely related to the psychopathology of each disorder. We compared suicidal behavior in patients with borderline personality disorder, major depressive episode, and borderline personality disorder plus major depressive episode to determine whether characteristics of suicide attempts differed between groups and if aspects of core psychopathology predicted specific attempt characteristics. METHOD: Eighty-one inpatients with borderline personality disorder, including 49 patients with borderline personality disorder plus major depressive episode, were compared to 77 inpatients with major depressive episode alone on measures of depressed mood, hopelessness, impulsive aggression, and suicidal behavior, including lifetime number of attempts, degree of lethal intent, objective planning, medical damage, and degree of violence of suicide methods. RESULTS: No significant differences were found in the characteristics of suicide attempts between patients with borderline personality disorder and those with major depressive episode. However, patients with both disorders had the greatest number of suicide attempts and the highest level of objective planning. An increase in either impulsive aggression or hopelessness or a diagnosis of borderline personality disorder predicted a greater number of attempts. Hopelessness predicted lethal intent in all three groups and predicted objective planning in the group with both disorders. Medical damage resulting from the most serious lifetime suicide attempt was predicted by number of attempts. CONCLUSIONS: Comorbidity of borderline personality disorder with major depressive episode increases the number and seriousness of suicide attempts. Hopelessness and impulsive aggression independently increase the risk of suicidal behavior in patients with borderline personality disorder and in patients with major depressive episode.

OBJECTIVE: This study investigated whether a higher frequency of reported childhood trauma would be found in depressed adults with higher levels of trait impulsivity, aggression, and suicidal behavior. METHOD: In 136 depressed adult inpatients, the authors assessed trait impulsivity, aggression history, and number of lifetime suicide attempts as well as the medical lethality and the intent to die associated with the most lethal attempt. These variables were then compared between those with and those without a reported history of childhood physical or sexual abuse. RESULTS: Subjects who reported an abuse history were more likely to have made a suicide attempt and had significantly higher impulsivity and aggression scores than those who did not report an abuse history. Impulsivity and aggression scores were significantly higher in subjects with a history of at least one suicide attempt. A logistic regression analysis revealed that abuse history remained significantly associated with suicide attempt status after adjustment for impulsivity, aggression history, and presence of borderline personality disorder. Among those who attempted suicide, there were no significant differences in severity of suicidal behavior between those with and without a childhood history of abuse. CONCLUSIONS: Abuse in childhood may constitute an environmental risk factor for the development of trait impulsivity and aggression as well as suicide attempts in depressed adults. Alternatively, impulsivity and aggression may be inherited traits underlying both childhood abuse and suicidal behavior in adulthood disorders. Additional research is needed to estimate the relative contributions of heredity and environmental experience to the development of impulsivity, aggression, and suicidal behavior.

Back to table of contents Previous article Next article No AccessResistance to antidepressant medications and short-term clinical response to ECTPublished Online:1 Apr 2006https://doi.org/10.1176/ajp.153.8.985AboutSectionsView articleAbstractPDF/EPUB ToolsAdd to favoritesDownload CitationsTrack Citations ShareShare onFacebookTwitterLinked InEmail View articleAbstractOBJECTIVE: Traditionally, it has been widely assumed that the likelihood of response to ECT is independent of the adequacy of previous treatment with antidepressant medications. However, recent research has raised the possibility that medication-resistant patients with depression have a poorer clinical ECT outcome than patients who have not failed previous adequate medication trials. METHOD: Medication resistance of 100 patients with primary, unipolar, nonpsychotic major depression was evaluated during the index episode with the Antidepressant Treatment History Form. Patients were recruited and treated with ECT at three sites; standardized ECT and clinical assessment procedures were used. Clinical outcome was assessed immediately and 1 week after completion of the ECT course. RESULTS: Patients who previously had failed one or more adequate antidepressant medication trials were less likely to respond to subsequent ECT than patients not known to be medication resistant. This finding held within each study site, whether clinical response was assessed categorically or in terms of the magnitude of symptomatic improvement and after the authors accounted for other potential predictors of clinical outcome. Resistance to heterocyclic antidepressants predicted poorer outcome after ECT, while resistance to selective serotonin reuptake inhibitors and monoamine oxidase inhibitors did not show significant predictive relations. CONCLUSIONS: While a substantial percentage of medication- resistant patients respond to ECT, clinical outcome in this group is inferior to that of patients without established medication resistance. The predictive power of medication resistance is generalizable across diverse clinical settings, particularly for heterocyclic antidepressants, which perhaps suggests an overlap in the mechanisms of actions of ECT and this medication class. Access content To read the fulltext, please use one of the options below to sign in or purchase access. Personal login Institutional Login Sign in via OpenAthens Purchase Save for later Item saved, go to cart PPV Articles - American Journal of Psychiatry $35.00 Add to cart PPV Articles - American Journal of Psychiatry Checkout Please login/register if you wish to pair your device and check access availability. Not a subscriber? Subscribe Now / Learn More PsychiatryOnline subscription options offer access to the DSM-5 library, books, journals, CME, and patient resources. This all-in-one virtual library provides psychiatrists and mental health professionals with key resources for diagnosis, treatment, research, and professional development. Need more help? PsychiatryOnline Customer Service may be reached by emailing [email protected] or by calling 800-368-5777 (in the U.S.) or 703-907-7322 (outside the U.S.). FiguresReferencesCited byDetailsCited byResponse to electroconvulsive therapy in treatment-resistant depression: nationwide observational follow-up study14 February 2023 | BJPsych Open, Vol. 9, No. 2Examining the correlation between treatment effects in clinical trials and economic modeling6 June 2022 | Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, Vol. 22, No. 7Pharmacological effects and therapeutic potential of natural compounds in neuropsychiatric disorders: An update15 September 2022 | Frontiers in Pharmacology, Vol. 13Effect of Modified Bifrontotemporal Electroconvulsive Therapy on Executive Function in Patients With Psychiatric Illness1 March 2022 | The Journal of ECT, Vol. 38, No. 3Electroconvulsive Therapy and Other Forms of Brain Stimulation8 January 2023Use of Staging Models for Treatment-Resistant Depression Is Not Helpful in Predicting Nonresponse to Acute Intravenous Ketamine Treatment16 February 2022 | Journal of Clinical Psychopharmacology, Vol. 42, No. 2Clinical research challenges posed by difficult-to-treat depression7 January 2022 | Psychological Medicine, Vol. 52, No. 3Pharmacological treatment for psychotic depression7 December 2021 | Cochrane Database of Systematic Reviews, Vol. 2021, No. 12One century of healing currents into the brain from the scalp: from electroconvulsive therapy to repetitive transcranial magnetic stimulation for neuropsychiatric disordersClinical Neurophysiology, Vol. 30High exposure to pharmacological treatments is associated with limited efficacy of electroconvulsive therapy in bipolar depressionPsychiatry Research, Vol. 304The intervention, the patient and the illness – Personalizing non-invasive brain stimulation in psychiatryExperimental Neurology, Vol. 341Similar clinical improvement of depression using 0.5-ms and 1-ms pulse widths in bilateral electroconvulsive therapy13 December 2019 | European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, Vol. 271, No. 3The benefits and costs of changing treatment technique in electroconvulsive therapy due to insufficient improvement of a major depressive episodeBrain Stimulation, Vol. 13, No. 5A two-site, open-label, non-randomized trial comparing Focal Electrically-Administered Seizure Therapy (FEAST) and right unilateral ultrabrief pulse electroconvulsive therapy (RUL-UBP ECT)Brain Stimulation, Vol. 13, No. 5Predictors of remission after repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of major depressive disorder: An analysis from the randomised non-inferiority THREE-D trialEClinicalMedicine, Vol. 22Global connectivity and local excitability changes underlie antidepressant effects of repetitive transcranial magnetic stimulation13 February 2020 | Neuropsychopharmacology, Vol. 45, No. 6Approval of esketamine for treatment-resistant depressionThe Lancet Psychiatry, Vol. 7, No. 3Relapse prevention in treatment-resistant major depressive disorder with rapid-acting antidepressants The Long and Winding Road of Vagus Nerve Stimulation: Challenges in Developing an Intervention for Difficult-to-Treat Mood Disorders 1 December 2020 | Neuropsychiatric Disease and Treatment, Vol. Volume 16Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation With and Without Internet-Delivered Cognitive-Behavioral Therapy for the Treatment of Resistant Depression: Protocol for Patient-Centered Randomized Controlled Pilot Trial27 October 2020 | JMIR Research Protocols, Vol. 9, No. 10Brain-derived neurotrophic factor as a possible predictor of electroconvulsive therapy outcome24 May 2019 | Translational Psychiatry, Vol. 9, No. 1Melancholia as Predictor of Electroconvulsive Therapy Outcome in Later Life6 March 2019 | The Journal of ECT, Vol. 35, No. 4Inflammation and remission in older patients with depression treated with electroconvulsive therapy; findings from the MODECT study✰Journal of Affective Disorders, Vol. 256Electroconvulsive therapy in bipolar depression – effectiveness and prognostic factors10 August 2019 | Acta Psychiatrica Scandinavica, Vol. 140, No. 3The assessment of resistance to antidepressant treatment: Rationale for the Antidepressant Treatment History Form: Short Form (ATHF-SF)Journal of Psychiatric Research, Vol. 113Differences in Speed of Response of Depressive Symptom Dimensions in Older Persons During Electroconvulsive TherapyThe Journal of ECT, Vol. 35, No. 1Literaturverzeichnis zu Voderholzer/Hohagen (Hrsg.): Therapie psychischer Erkrankungen, 14. AuflageBrain Stimulation, Vol. 12, No. 6Psychoneuroendocrinology, Vol. 110Rapid effectiveness of intravenous ketamine for ultraresistant depression in a clinical setting and evidence for baseline anhedonia and bipolarity as clinical predictors of effectiveness5 September 2018 | Journal of Psychopharmacology, Vol. 32, No. 10Kynurenine pathway metabolism and the neurobiology of treatment-resistant depression: Comparison of multiple ketamine infusions and electroconvulsive therapyJournal of Psychiatric Research, Vol. 100Salivary cortisol as predictor for depression characteristics and remission in electroconvulsive therapy in older persons21 February 2018 | The World Journal of Biological Psychiatry, Vol. 68Electroconvulsive therapy and age: Age-related clinical features and effectiveness in treatment resistant major depressive episodeJournal of Affective Disorders, Vol. 227, Vol. 250Management of Late-Life Depression8 October 2018Journal of Affective Disorders, Vol. 235Neuroscience Letters, Vol. 669Epilepsy & Behavior, Vol. 88International Journal of Neuropsychopharmacology, Vol. 21, No. 1BMC Psychiatry, Vol. 18, No. 1Episodic memory following deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule and electroconvulsive therapyBrain Stimulation, Vol. 10, No. 5Concurrent Electroconvulsive Therapy and Bupropion TreatmentThe Journal of ECT, Vol. 33, No. 3Use of Buprenorphine in treatment of refractory depression—A review of current literatureAsian Journal of Psychiatry, Vol. 26Early- and Late-Onset Depression in Late Life: A Prospective Study on Clinical and Structural Brain Characteristics and Response to Electroconvulsive TherapyThe American Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 25, No. 2Elektrokonvulsionstherapie, Hirnstimulationsverfahren1 February 2018Literaturverzeichnis zu Voderholzer/Hohagen (Hrsg.): Therapie psychischer Erkrankungen, 13. AuflageBiological Psychiatry: Cognitive Neuroscience and Neuroimaging, Vol. 2, No. 4International Journal of Neuropsychopharmacology, Vol. 20, No. 7International Clinical Psychopharmacology, Vol. 32, No. 3PLOS ONE, Vol. 12, No. 10South African Journal of Psychiatry, Vol. 23The Relationship Between Cortical Inhibition and Electroconvulsive Therapy in the Treatment of Major Depressive Disorder9 December 2016 | Scientific Reports, Vol. 6, No. 1Effects of Hesel-coil deep transcranial magnetic stimulation for depression – a systematic review19 April 2016 | Nordic Journal of Psychiatry, Vol. 70, No. 7Models for Evaluating Therapeutic Resistance of Depression7 May 2016 | Neuroscience and Behavioral Physiology, Vol. 46, No. 5Early Complete Remitters After Electroconvulsive TherapyThe Journal of ECT, Vol. 32, No. 2Electroconvulsive therapy and structural neuroplasticity in neocortical, limbic and paralimbic cortex7 June 2016 | Translational Psychiatry, Vol. 6, No. 6European Neuropsychopharmacology, Vol. 26, No. 2Journal of Affective Disorders, Vol. 205A Randomized Controlled Trial of Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Treatment-Resistant Depression26 January 2016 | Psychotherapy and Psychosomatics, Vol. 85, No. 2Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders7 December 2015 | Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, Vol. 49, No. 12Serum BDNF as a peripheral biomarker of treatment-resistant depression and the rapid antidepressant response: A comparison of ketamine and ECTJournal of Affective Disorders, Vol. 186Coronary arterial disease after electroconvulsive therapy: a case reportJornal Brasileiro de Psiquiatria, Vol. 64, No. 2Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines12 May 2015 | Journal of Psychopharmacology, Vol. 29, No. 5Cochrane Database of Systematic ReviewsCognitive Therapy and Research, Vol. 39, No. 1NeuroTransmitter, Vol. 26, No. 2Clinical Neurophysiology, Vol. 126, No. 6Journal of Affective Disorders, Vol. 175The American Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 23, No. 3Journal of Psychiatric Research, Vol. 62PLOS ONE, Vol. 10, No. 3Spectral model of therapy resistant depressionZhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova, Vol. 115, No. 1. Vyp. 2Frontiers in Psychiatry, Vol. 6Journal of Korean Neuropsychiatric Association, Vol. 54, No. 3Modulation of interhemispheric functional coordination in electroconvulsive therapy for depression30 September 2014 | Translational Psychiatry, Vol. 4, No. 9Journal of Affective Disorders, Vol. 167Depression Research and Treatment, Vol. 2014Neuropsychiatry, Vol. 4, No. 1Electroconvulsive Therapy in Pregnancy9 May 2014Association of Cerebral Metabolic Activity Changes with Vagus Nerve Stimulation Antidepressant Response in Treatment-Resistant DepressionBrain Stimulation, Vol. 6, No. 5Journal of Affective Disorders, Vol. 150, No. 2International Journal of Neuropsychopharmacology, Vol. 16, No. 4Global decrease of serotonin-1A receptor binding after electroconvulsive therapy in major depression measured by PET3 July 2012 | Molecular Psychiatry, Vol. 18, No. 1Neuropsychopharmacology, Vol. 38, No. 12Acta Psychiatrica Scandinavica, Vol. 127PLoS ONE, Vol. 8, No. 7The World Journal of Biological Psychiatry, Vol. 14, No. 5Clinical Psychopharmacology and Neuroscience, Vol. 11, No. 1Indikationen und Wirksamkeit der EKT4 February 2014Depression and Anxiety, Vol. 29, No. 10The neurobiology and treatment of late-life depression, Vol. 106Brain Stimulation, Vol. 5, No. 2Journal of Affective Disorders, Vol. 137, No. 1-3Journal of Affective Disorders, Vol. 139, No. 3Acta Anaesthesiologica Scandinavica, Vol. 56, No. 1BMC Psychiatry, Vol. 12, No. 1Informed Consent and Electroconvulsive Therapy26 May 2011 | Journal of the American Psychiatric Nurses Association, Vol. 17, No. 3The Efficacy of Ultrabrief-Pulse (0.25 millisecond) Versus Brief-Pulse (0.50 millisecond) Bilateral Electroconvulsive Therapy in Major DepressionThe Journal of ECT, Vol. 27, No. 1Fractional Anisotropy Changes After Several Weeks of Daily Left High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Prefrontal Cortex to Treat Major DepressionThe Journal of ECT, Vol. 27, No. 1Surgical Treatment of Major DepressionJournal of Affective Disorders, Vol. 130, No. 1-2Journal of Psychiatric Research, Vol. 45, No. 7Neurologic Clinics, Vol. 29, No. 1Sleep, Vol. 34, No. 6Sonstige biologische Therapieverfahren – Theoretische und empirische Grundlagen sowie klinische AnwendungsprinzipienDeep Brain Stimulation for Treatment-Resistant DepressionPaul E. HoltzheimerIII, M.D., and Helen S. Mayberg, M.D.1 December 2010 | American Journal of Psychiatry, Vol. 167, No. 12Resident Education in Electroconvulsive TherapyThe Journal of ECT, Vol. 26, No. 4Antidepressant Pharmacotherapy Failure and Response to Subsequent Electroconvulsive TherapyJournal of Clinical Psychopharmacology, Vol. 30, No. 5Retrospective Evaluation of the Dexamethasone Suppression Test as a Predictor of Response to Electroconvulsive Therapy in Patients With Comorbid Major Depressive Disorder and Posttraumatic Stress DisorderThe Journal of ECT, Vol. 26, No. 3Adjunctive Psychotropic Medications During Electroconvulsive Therapy in the Treatment of Depression, Mania, and SchizophreniaThe Journal of ECT, Vol. 26, No. 3A Review of Continuation Electroconvulsive TherapyThe Journal of ECT, Vol. 26, No. 3Two-Year Outcome of Vagus Nerve Stimulation in Treatment-Resistant DepressionJournal of Clinical Psychopharmacology, Vol. 30, No. 3Comparative Response to Electroconvulsive Therapy in Medication-Resistant Bipolar I Patients With Depression and Mixed StateThe Journal of ECT, Vol. 26, No. 2Predictors of Response to Electroconvulsive Therapy Obtained Using the Three-Factor Structure of the Montgomery and Åsberg Depression Rating Scale for Treatment-Resistant Depressed PatientsThe Journal of ECT, Vol. 26, No. 2Prevalence of trait anxiety in a sample of depressed inpatients and its influence on response to antidepressants21 November 2008 | Journal of Psychopharmacology, Vol. 24, No. 4Journal of Affective Disorders, Vol. 124, No. 3Journal of Affective Disorders, Vol. 125, No. 1-3Acta Psychiatrica Scandinavica, Vol. 121, No. 3The World Journal of Biological Psychiatry, Vol. 11, No. 2-2Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults.Journal of Affective Disorders, Vol. 117Electroconvulsive Therapy: Part I. A Perspective on the Evolution and Current Practice of ECTJournal of Psychiatric Practice, Vol. 15, No. 5Antidepressant electroconvulsive therapy: Mechanism of action, recent advances and limitationsExperimental Neurology, Vol. 219, No. 1Electroconvulsive Therapy in Patients With Vagus Nerve StimulationThe Journal of ECT, Vol. 25, No. 2Amino Acid Neurotransmitters Assessed by Proton Magnetic Resonance Spectroscopy: Relationship to Treatment Resistance in Major Depressive DisorderBiological Psychiatry, Vol. 65, No. 9Patient selection and electroconvulsive therapy indicationsJournal of Affective Disorders, Vol. 112, No. 1-3Journal of Affective Disorders, Vol. 118, No. 1-3Psychiatry, Vol. 8, No. 4Psychiatry Research: Neuroimaging, Vol. 173, No. 1Psychological Medicine, Vol. 39, No. 1Irish Journal of Psychological Medicine, Vol. 26, No. 2CNS Spectrums, Vol. 14, No. S4Neuropsychopharmacology, Vol. 34, No. 2The World Journal of Biological Psychiatry, Vol. 10, No. 4-3The World Journal of Biological Psychiatry, Vol. 10, No. 4-3Revista Brasileira de Psiquiatria, Vol. 31, No. suppl 1Opiate Treatment in Depression Refractory to Antidepressants and Electroconvulsive TherapyJournal of Clinical Psychopharmacology, Vol. 28, No. 5Toward Individualized Post-Electroconvulsive Therapy CareThe Journal of ECT, Vol. 24, No. 3The Effectiveness of Electroconvulsive Therapy in Treatment-Resistant DepressionThe Journal of ECT, Vol. 24, No. 2The Use of Electroconvulsive Therapy in the ElderlyThe Journal of ECT, Vol. 24, No. 2Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines15 April 2008 | Journal of Psychopharmacology, Vol. 22, No. 4Electroconvulsive therapy and its different indications1 April 2022 | Dialogues in Clinical Neuroscience, Vol. 10, No. 1Section I – The efficacy and safety of electroconvulsive therapyElectroconvulsive therapy in the treatment of mixed states in bipolar disorder16 April 2020 | European Psychiatry, Vol. 23, No. 1Journal of Affective Disorders, Vol. 106, No. 1-2Journal of Clinical Psychopharmacology, Vol. 28, No. 2Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Major Depression: A Multisite Randomized Controlled TrialBiological Psychiatry, Vol. 62, No. 11What We Learn About Continuation Treatments From the Collaborative Electroconvulsive Therapy StudiesThe Journal of ECT, Vol. 23, No. 4Electroconvulsive Therapy for Comorbid Major Depressive Disorder and Posttraumatic Stress DisorderThe Journal of ECT, Vol. 23, No. 2Introduction of Vagus Nerve Stimulation Into a Maintenance Electroconvulsive Therapy RegimenThe Journal of ECT, Vol. 23, No. 2Therapeutic Neuromodulation: Clinical and Research Implications of a New Therapeutic PlatformPsychiatric Annals, Vol. 37, No. 3A Randomized, Controlled Trial With 6-Month Follow-Up of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation and Electroconvulsive Therapy for Severe DepressionSavitha Eranti, M.D., M.R.C.Psych.Andrew Mogg, M.R.C.Psych.Graham Pluck, Ph.D.Sabine Landau, Ph.D.Rick Purvis, B.Sc.Richard G. Brown, Ph.D.Robert Howard, M.D., M.R.C.Psych.Martin Knapp, Ph.D.Michael Philpot, F.R.C.Psych.Sophia Rabe-Hesketh, Ph.D.Renee Romeo, M.Sc.John Rothwell, Ph.D.Denzil Edwards, M.R.C.Psych.Declan M. McLoughlin, Ph.D., M.R.C.P.I., M.R.C.Psych.1 January 2007 | American Journal of Psychiatry, Vol. 164, No. 1Biological Psychiatry, Vol. 62, No. 5Journal of Affective Disorders, Vol. 101, No. 1-3Journal of Psychiatric Research, Vol. 41, No. 5The International Journal of Neuropsychopharmacology, Vol. 10, No. 06Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 46, No. 6BMC Psychiatry, Vol. 7, No. 1Revista Brasileira de Psiquiatria, Vol. 29, No. suppl 2Number of risk genotypes is a risk factor for major depressive disorder: a case control study5 July 2006 | Behavioral and Brain Functions, Vol. 2, No. 1Concomitant Use of Vagus Nerve Stimulation and Electroconvulsive Therapy for Treatment-resistant DepressionThe Journal of ECT, Vol. 22, No. 3Electroconvulsive Therapy and Placebo EffectsThe Journal of ECT, Vol. 22, No. 3Clinical methodology and its implications for the study of therapeutic interventions for chronic fatigue syndrome: a commentaryPharmacogenomics, Vol. 7, No. 3Minor Depression and Physical Outcome Trajectories in Heart Failure and Pulmonary DiseaseJournal of Nervous & Mental Disease, Vol. 194, No. 3Current Psychosis & Therapeutics Reports, Vol. 4, No. 2Current Psychosis & Therapeutics Reports, Vol. 4, No. 2A Controlled Study of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Medication-Resistant Major DepressionBiological Psychiatry, Vol. 59, No. 2European Neuropsychopharmacology, Vol. 16, No. 8Journal of Affective Disorders, Vol. 90, No. 2-3NeuroRX, Vol. 3, No. 1Pharmacology & Therapeutics, Vol. 110, No. 2Neuropsychopharmacology, Vol. 31, No. 9Psychiatry, Vol. 5, No. 6The World Journal of Biological Psychiatry, Vol. 7, No. 2The Journal of ECT, Vol. 22, No. 1The Journal of ECT, Vol. 22, No. 1The Journal of ECT, Vol. 22, No. 2The American Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 14, No. 3The American Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 14, No. 11The Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 194, No. 12Psychosomatics, Vol. 47, No. 4Pharmacologic Strategies for Treatment-resistant Depression: An Update on the State of the EvidencePsychiatric Annals, Vol. 35, No. 12Repetitive transcranial magnetic stimulation of the dorsolateral prefrontal cortex and cortical excitability in patients with major depressive disorderExperimental Neurology, Vol. 196, No. 2Predicting the Response to ECTThe Journal of ECT, Vol. 21, No. 3Examining the Safety and Effectiveness of Transcranial Magnetic Stimulation for DepressionPsychiatric Annals, Vol. 35, No. 2Der Nervenarzt, Vol. 76, No. 1Der Nervenarzt, Vol. 76, No. 5Biological Psychiatry, Vol. 58, No. 5Biological Psychiatry, Vol. 58, No. 5Biological Psychiatry, Vol. 58, No. 5Journal of Affective Disorders, Vol. 86, No. 2-3Psychiatry Research: Neuroimaging, Vol. 139, No. 3Neuropsychopharmacology, Vol. 30, No. 6The American Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 13, No. 4Psychiatry and Clinical Neurosciences, Vol. 59, No. 5Comparison of Two-Phase Treatment With Imipramine or Fluvoxamine, Both Followed by Lithium Addition, in Inpatients With Major Depressive DisorderTom K. Birkenhäger, M.D., Ph.D., Walter W. van den Broek, M.D., Ph.D., Paul G. Mulder, Ph.D., Jan A. Bruijn, M.D., Ph.D., and Peter Moleman, Ph.D.28 January 2015 | American Journal of Psychiatry, Vol. 161, No. 11Clinical Outcome of ECT in Patients With Major Depression and Comorbid Borderline Personality DisorderUlrike Feske, Ph.D., Benoit H. Mulsant, M.D., Paul A. Pilkonis, Ph.D., Paul Soloff, M.D., Diane Dolata, M.S.W., Harold A. Sackeim, Ph.D., and Roger F. Haskett, M.D.28 January 2015 | American Journal of Psychiatry, Vol. 161, No. 11A Role for Glia in the Action of Electroconvulsive TherapyHarvard Review of Psychiatry, Vol. 12, No. 5Effect of Antidepressant Medication Resistance on Short-term Response to Electroconvulsive TherapyJournal of Clinical Psychopharmacology, Vol. 24, No. 4Assessing Past Treatment HistoryJournal of Nervous & Mental Disease, Vol. 192, No. 2Depression and Anxiety, Vol. 19, No. 1Journal of Psychosomatic Research, Vol. 56, No. 1Journal of Affective Disorders, Vol. 81, No. 1Biological Psychiatry, Vol. 56, No. 1Clinical Neuroscience Research, Vol. 4, No. 1-2European Journal of Pain, Vol. 8, No. 4Journal of Affective Disorders, Vol. 83, No. 2-3CNS Spectrums, Vol. 9, No. 11The Journal of ECT, Vol. 20, No. 1The Journal of ECT, Vol. 20, No. 2British Journal of Psychiatry, Vol. 185, No. 5Indikationsabhängige Durchführung und Bewertung der ElektrokonvulsionstherapieBiological Psychiatry, Vol. 53, No. 8Journal of Affective Disorders, Vol. 75, No. 2Clinics in Geriatric Medicine, Vol. 19, No. 4Psychiatry Research, Vol. 121, No. 2Irish Journal of Psychological Medicine, Vol. 20, No. 1Neuropsychopharmacology, Vol. 28, No. 4Bipolar Disorders, Vol. 5, No. s2Bulletin of the Menninger Clinic, Vol. 67, No. 1Differential response to right unilateral ECT in depressed patients: impact of comorbidity and severity of illness [ISRCTN39974945]17 January 2002 | BMC Psychiatry, Vol. 2, No. 1Treatment and Prevention of Depression8 May 2017 | Psychological Science in the Public Interest, Vol. 3, No. 2Adequacy of Antidepressant Treatment After Discharge and the Occurrence of Suicidal Acts in Major Depression: A Prospective StudyMaria A. Oquendo, M.D., Masoud Kamali, M.D., Steven P. Ellis, Ph.D., Michael F. Grunebaum, M.D., Kevin M. Malone, M.D., Beth S. Brodsky, Ph.D., Harold A. Sackeim, Ph.D., and J. John Mann, M.D.1 October 2002 | American Journal of Psychiatry, Vol. 159, No. 10Clinical Outcome and Adverse Effects of Electroconvulsive Therapy in Elderly Psychiatric Patients29 June 2016 | Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, Vol. 15, No. 2Biological Psychiatry, Vol. 52, No. 6Biological Psychiatry, Vol. 52, No. 10Journal of Affective Disorders, Vol. 69, No. 1-3CNS Spectrums, Vol. 7, No. 10The Journal of ECT, Vol. 18, No. 1The Journal of ECT, Vol. 18, No. 1The Journal of ECT, Vol. 18, No. 2The Journal of ECT, Vol. 18, No. 3Psychogeriatrics, Vol. 2, No. 4Psychogeriatrics, Vol. 2, No. 2Drugs & Aging, Vol. 19, No. 10ECT in bipolar and unipolar depression: differences in speed of response24 January 2002 | Bipolar Disorders, Vol. 3, No. 2Nortriptyline in Geriatric Depression Resistant to Serotonin Reuptake Inhibitors: Case Series29 June 2016 | Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, Vol. 14, No. 1Epilepsy & Behavior, Vol. 2, No. 3Journal of Affective Disorders, Vol. 63, No. 1-3Journal of the American Medical Directors Association, Vol. 2, No. 1The American Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 9, No. 4The American Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 9, No. 4The Journal of ECT, Vol. 17, No. 2The Journal of ECT, Vol. 17, No. 2The Journal of ECT, Vol. 17, No. 4Biological Psychiatry, Vol. 48, No. 7Biological Psychiatry, Vol. 48, No. 10Biological Psychiatry, Vol. 47, No. 4Biological Psychiatry, Vol. 47, No. 4Journal of the American Geriatrics Society, Vol. 48, No. 5Acute Efficacy of ECT in the Treatment of Major Depression in the Old-OldJames D. TewJr., B.A., Benoit H. Mulsant, M.D., Roger F. Haskett, M.D., Joan Prudic, M.D., Michael E. Thase, M.D., Raymond R. Crowe, M.D., Diane Dolata, M.S.W., Amy E. Begley, M.A., Charles F. ReynoldsIII, M.D., and Harold A. Sackeim, Ph.D.1 December 1999 | American Journal of Psychiatry, Vol. 156, No. 12Letters to the Editor1 November 1999 | The Canadian Journal of Psychiatry, Vol. 44, No. 9Depression in late life1 April 2022 | Dialogues in Clinical Neuroscience, Vol. 1, No. 2Treatment of Corticosteroid-Induced Mood Changes With OlanzapineE. SHERWOOD BROWN, PH.D., M.D., DAVID A. KHAN, M.D., and TRISHA SUPPES, M.D., PH.D., 1 June 1999 | American Journal of Psychiatry, Vol. 156, No. 6Progress in ECT ResearchMATTHEW V. RUDORFER, M.D., and BARRY D. LEBOWITZ, PH.D., 1 June 1999 | American Journal of Psychiatry, Vol. 156, No. 6Clinical Predictors of Short-Term Outcome in Electroconvulsive Therapy1 March 1999 | The Canadian Journal of Psychiatry, Vol. 44, No. 2Inadequacy of Antidepressant Treatment for Patients With Major Depression Who Are at Risk for Suicidal BehaviorMaria A. Oquendo, M.D., Kevin M. Malone, M.D., Steven P. Ellis, Ph.D., Harold A. Sackeim, Ph.D., and J. John Mann, M.D.1 February 1999 | American Journal of Psychiatry, Vol. 156, No. 2Irish Journal of Psychological Medicine, Vol. 16, No. 1Acta Neuropsychiatrica, Vol. 11, No. 3Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 38, No. 11The Journal of Nervous & Mental Disease, Vol. 187, No. 2Treatment-Resistant Depression in Late Life1 December 1998 | Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, Vol. 11, No. 4Rapid Mood Swings After Unmonitored Light ExposureYbe Meesters, Ph.D., and Comelis A.J. Van Houwelingen, M.D., 1 February 1998 | American Journal of Psychiatry, Vol. 155, No. 2ECT and Psychotic DepressionRichard Abrams, M.D., 1 February 1998 | American Journal of Psychiatry, Vol. 155, No. 2Differential Response to Antidepressants in Melancholic and Severe DepressionPsychiatric Annals, Vol. 28, No. 2International Journal of Geriatric Psychiatry, Vol. 13, No. 12Biological Psychiatry, Vol. 43, No. 5Journal of Clinical Psychopharmacology, Vol. 18, No. 1Psychotic mania associated with fenfluramine and phentermine use1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Treatment of irritable bowel syndrome with fluvoxamine1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Exacerbation of respiratory symptoms in patients with panic disorder1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Unusual flashbacks in a Vietnam veteran1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Pemoline and hepatotoxicity1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Sequential use of naltrexone in the treatment of relapsing alcoholism1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Delta sleep-inducing peptide in opioid detoxification1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5SPECT studies of D2 occupancy in low-dose haloperidol treatment1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Chromosomal fragile site 1q21 in schizophrenic patients1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Subconvulsive magnetic brain stimulation no replacement for ECT1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Rethinking treatment terminology1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Depression awareness training and the clergy1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Progression of viral illness1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Psychotropic treatment during pregnancy1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Psychotic depression1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Dissociation and the Holocaust1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Creativity in psychodynamic psychotherapy1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5ECT response in medication-resistant patients1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 5Low use of neuroleptic drugs in the treatment of psychotic major depression1 April 2006 | American Journal of Psychiatry, Vol. 154, No. 4Acta Psychiatrica Scandinavica, Vol. 96, No. 5 Volume 153Issue 8 August 1996Pages 985-992 Metrics PDF download History Published online 1 April 2006 Published in print 1 August 1996

![Figure][1] I recently attended the ARF's AUDIENCE×-SCIENCE and SHOPPER conferences and was excited to see a wide variety of high-quality industry research being presented. It was great to speak with so many researchers in the advertising industry who are interested in submitting to JAR