Objectives: The International Registry of Lung Metastases was established in 1991 to assess the long-term results of pulmonary metastasectomy. Methods: The Registry has accrued 5206 cases of lung metastasectomy, from 18 departments of thoracic surgery in Europe (n = 13), the United States (n = 4) and Canada (n = 1). Of these patients, 4572 (88%) underwent complete surgical resection. The primary tumor was epithelial in 2260 cases, sarcoma in 2173, germ cell in 363, and melanoma in 328. The disease-free interval was 0 to 11 months in 2199 cases, 12 to 35 months in 1857, and more than 36 months in 1620. Single metastases accounted for 2383 cases and multiple lesions for 2726. Mean follow-up was 46 months. Analysis was performed by Kaplan-Meier estimates of survival, relative risks of death, and multivariate Cox model. Results: The actuarial survival after complete metastasectomy was 36% at 5 years, 26% at 10 years, and 22% at 15 years (median 35 months); the corresponding values for incomplete resection were 13% at 5 years and 7% at 10 years (median 15 months). Among complete resections, the 5-year survival was 33% for patients with a disease-free interval of 0 to 11 months and 45% for those with a disease-free interval of more than 36 months; 43% for single lesions and 27% for four or more lesions. Multivariate analysis showed a better prognosis for patients with germ cell tumors, disease-free intervals of 36 months or more, and single metastases. Conclusions: These results confirm that lung metastasectomy is a safe and potentially curative procedure. Resectability, disease-free interval, and number of metastases enabled us to design a simple system of classification valid for different tumor types. (J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:37-49)

The accurate assessment of lymph node involvement is an important part of the management of lung cancer. Lymph node “maps” have been used to describe the location of nodal metastases. However, discrepancies in nomenclature among maps used by Asian and Western countries hinder analyses of lung cancer treatment outcome. To achieve uniformity and to promote future analyses of a planned prospective international database, the International Association for the Study of Lung Cancer proposes a new lymph node map which reconciles differences among currently used maps, and provides precise anatomic definitions for all lymph node stations. A method of grouping lymph node stations together into “zones” is also proposed for the purposes of future survival analyses. The accurate assessment of lymph node involvement is an important part of the management of lung cancer. Lymph node “maps” have been used to describe the location of nodal metastases. However, discrepancies in nomenclature among maps used by Asian and Western countries hinder analyses of lung cancer treatment outcome. To achieve uniformity and to promote future analyses of a planned prospective international database, the International Association for the Study of Lung Cancer proposes a new lymph node map which reconciles differences among currently used maps, and provides precise anatomic definitions for all lymph node stations. A method of grouping lymph node stations together into “zones” is also proposed for the purposes of future survival analyses. The accurate assessment of lymph node involvement is recognized as a pivotal component of the staging and treatment of lung cancers. For approximately the past 40 years, lymph node “maps” have been used to describe the clinical and pathologic extent of lymph node metastases in lung cancer patients by labeling regions of intrathoracic nodes using a system of anatomic descriptors and numerical “levels.” Precise, universally accepted nomenclature to describe lymph node involvement is key to assessing treatment outcomes, comparing results across institutions, designing and analyzing clinical trials, and selecting therapy for individual patients. The first lymph node map, developed by Naruke1Naruke T [The spread of lung cancer and its relevance to surgery.].Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1967; 68: 1607-1621Google Scholar, 2Naruke T Suemasu K Ishikawa S Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg. 1978; 76: 833-839Google Scholar during the 1960s, was initially widely used in North America, Europe, and Japan (Figure 1). However, subsequent attempts to refine the anatomic descriptors of the Naruke map led to the development of maps by the American Thoracic Society (ATS)3Tisi GM Friedman PJ Peters RM et al.Clinical staging of primary lung cancer.Am Rev Respir Dis. 1983; 127: 659-664Crossref PubMed Scopus (188) Google Scholar and to the so-called Mountain-Dresler modification of the ATS map (MD-ATS).4Mountain CF Dresler CM Regional lymph node classification for lung cancer staging.Chest. 1997; 111: 1718-1723Crossref PubMed Scopus (1251) Google Scholar The MD-ATS map (Figure 2) attempted to unify in a single system the features of the Naruke lymph node classification and the schema developed by the ATS and was reportedly adopted by the American Joint Committee on Cancer (AJCC) and the Prognostic Factors TNM Committee of the International Union Against Cancer (UICC) at the 1996 annual meetings of these organizations.4Mountain CF Dresler CM Regional lymph node classification for lung cancer staging.Chest. 1997; 111: 1718-1723Crossref PubMed Scopus (1251) Google Scholar Subsequently, the MD-ATS map was fully accepted across North America but was only sporadically used in Europe. Indeed, further revisions to the MD-ATS map were suggested by European surgeons.5Zielinski M Rami-Porta R Proposals for changes in the Mountain and Dresler mediastinal and pulmonary lymph node map.J Thorac Oncol. 2007; 2: 3-6Crossref PubMed Scopus (14) Google Scholar Following well-established national practice patterns, Japanese surgeons and oncologists continued to use the Naruke map as advocated by the Japan Lung Cancer Society.6The Japan Lung Cancer Society Classification of Lung Cancer. Kanehara & Co, Tokyo2000Google ScholarFIGURE 2The Mountain-Dresler modification of the lymph node map originally proposed by the American Thoracic Society.4Mountain CF Dresler CM Regional lymph node classification for lung cancer staging.Chest. 1997; 111: 1718-1723Crossref PubMed Scopus (1251) Google ScholarView Large Image Figure ViewerDownload (PPT) In 1998, the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) established its Lung Cancer Staging Project which led to the development of an international lung cancer database. Analyses of that database enabled the IASLC International Staging Committee to propose revisions of the TNM staging system for lung cancer which will be included in the 7th editions of the UICC and AJCC staging manuals to be published in 2009.7Goldstraw P Crowley J Chansky K et al.The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours.J Thorac Oncol. 2007; 2: 706-714Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (2895) Google Scholar Analyses of the N descriptors in the IASLC international database highlighted discrepancies in nomenclature between the Japanese (Naruke) and the MD-ATS lymph node maps. Important differences in the descriptors for mediastinal lymph nodes included level 1 lymph nodes in the Naruke map corresponding to levels 1 and 2 in the MD-ATS map, while levels 2, 3, 4R, and 4L in the Japanese system corresponded to levels 4R and 4L in the MD-ATS map. Perhaps the most significant discrepancy was that level 7 subcarinal lymph nodes in the MD-ATS map corresponded to levels 7 and 10 in the Naruke map. As a result, some tumors staged as N2, stage IIIA according to the MD-ATS map, were staged as N1, stage II by the Naruke map. Within the context of a retrospective study, this difference in nomenclature introduced an irreconcilable discrepancy in data analysis.8Rusch VW Crowley J Giroux DJ et al.The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer.J Thorac Oncol. 2007; 2: 603-612Crossref PubMed Scopus (472) Google Scholar As a consequence of the difficulties encountered in analyses of N descriptors, members of the IASLC staging committee were charged to develop a revised lymph node map that would reconcile differences between the Japanese and MD-ATS maps and provide more specific anatomic definitions for each of the lymph node stations. This effort was considered critical to the prospective international lung cancer data collection planned by the IASLC starting in 2009 which will inform revisions for the 8th editions of the UICC and AJCC staging manuals 7 years hence. We now describe the IASLC lymph node map which we anticipate will supersede all previous maps for the purposes of precision and international uniformity in nomenclature. Two of the authors (V.R., H.A.) were assigned by the IASLC Staging Committee to lead the effort in developing a revised lymph node map that would reconcile the differences between the Naruke and the MD-ATS maps and refine the definitions of the anatomic boundaries of each of the lymph node stations. Areas of discrepancy for the descriptors of each lymph node station were identified and new, clarifying definitions for the anatomic borders established (Table 1). A collaborating thoracic radiologist (H.W.) reviewed the definitions to insure that they could be applied to clinical staging by computed tomography (CT), and generated the CT scan illustrations that corresponded to the IASLC lymph node map definitions. The recommendations for the definitions of the lymph node stations and for the illustration of the proposed IASLC map were reviewed by the entire IASLC staging committee, an international multidisciplinary group including thoracic surgeons, medical and radiation oncologists, pulmonologists, epidemiologists, radiologists, pathologists, and data managers. In addition, one of the authors (H.A.) presented the proposed lymph node map and anatomic definitions at thoracic meetings in Japan for comments and approval.TABLE 1Comparison of the Naruke, MD-ATS and IASLC Lymph Node Maps with Respect to the Anatomical Definitions for Each Lymph Node StationJapan Lung Cancer Society MapMD-ATS MapIASLC Map#1 Low Cervical, Supraclavicular, and Sternal Notch Nodes Located in the area of the upper 1/3 of the intrathoracic trachea.Boundary level from the upper margin of the subclavian artery or the apex to the crossing point of the upper margin of the left brachiocephalic vein and the midline of the tracheaNodes lying above a horizontal line at the upper rim of the brachiocephalic (left innominate) vein where it ascends to the left, crossing in front of the trachea at its midline Upper border: lower margin of cricoid cartilage Lower border: clavicles bilaterally and, in the midline, the upper border of the manubrium, 1R designates right-sided nodes, 1L, left-sided nodes in this regionFor lymph node station 1, the midline of the trachea serves as the border between 1R and 1L#2 Paratracheal Lymph Nodes#2 Upper Paratracheal NodesLocated in the area between the superior mediastinal lymph nodes (#1) and the tracheobronchial lymph nodes (#4). Paratracheal lymph nodes with primary tumor can be defined as ipsilateral lymph nodes; paratracheal lymph nodes without primary tumor can be defined as contralateral lymph nodesNodes lying above a horizontal line drawn tangential to the upper margin of the aortic arch and below the inferior boundary of No. 1 nodes 2R: Upper border: apex of the right lung and pleural space, and in the midline, the upper border of the manubrium Lower border: intersection of caudal margin of innominate vein with the tracheaAs for lymph node station 4R, 2R includes nodes extending to the left lateral border of the trachea2L: Upper border: apex of the left lung and pleural space, and in the midline, the upper border of the manubrium Lower border: superior border of the aortic arch#3 Pretracheal Lymph Nodes#3 Prevascular and Retrotracheal Nodes Located in the area anterior to the trachea and inferior to the superior mediastinal lymph nodes (#1). On the right side, the boundary is limited to the posterior wall of the superior vena cava. On the left side, the boundary is limited to the posterior wall of the brachiocephalic vein #3a Anterior mediastinal lymph nodesOn the right side, located in the area anterior to the superior vena cava. On the left side, the boundary is limited to the line connecting the left bracheocephalic vein and the ascending aorta #3p Retrotracheal mediastinal lymph nodes/Posterior mediastinal lymph nodesLocated in the retrotracheal or posterior area of the tracheaPrevascular and retrotracheal nodes may be designated 3A and 3P; midline nodes are considered to be ipsilateral 3a: Prevascular On the rightUpper border: apex of chest Lower border: level of carina Anterior border: posterior aspect of sternum Posterior border: anterior border of superior vena cava On the left:Upper border: apex of chestLower border: level of carinaAnterior border: posterior aspect of sternumPosterior border: left carotid artery3p: RetrotrachealUpper border: apex of chestLower border: carina#4 Tracheobronchial Lymph Nodes#4 Lower Paratracheal NodesLocated in the area superior to the carina. On the right side, located medial to the azygos vein. On the left side, located in the area surrounded by the medial wall of the aortic archThe lower paratracheal nodes on the right lie to the right of the midline of the trachea between a horizontal line drawn tangential to the upper margin of the aortic arch and a line extending across the right main bronchus at the upper margin of the upper lobe bronchus, and contained within the mediastinal pleural envelope; the lower paratracheal nodes on the left lie to the left of the midline of the trachea between a horizontal line drawn tangential to the upper margin of the aortic arch and a line extending across the left main bronchus at the level of the upper margin of the left upper lobe bronchus, medial to the ligamentum arteriosum and contained within the mediastinal pleural envelope. Researchers may wish to designate the lower paratracheal nodes as No. 4s (superior) and No. 4i (inferior) subsets for study purposes; the No. 4s nodes may be defined by a horizontal line extending across the trachea and drawn tangential to the cephalic border of the azygos vein; the No. 4i nodes may be defined by the lower boundary of No. 4s and the lower boundary of no.4, as described above 4R: includes right paratracheal nodes, and pretracheal nodes extending to the left lateral border of trachea Upper border: intersection of caudal margin of innominate vein with the tracheaLower border: lower border of azygos vein4L: includes nodes to the left of the left lateral border of the trachea, medial to the ligamentum arteriosum Upper border: upper margin of the aortic arch Lower border: upper rim of the left main pulmonary artery#5 Subaortic Lymph Nodes/Botallo's Lymph Nodes#5 Subaortic (Aortopulmonary Window)Located in the area adjacent to the ligamentum arteriosum (Botallo's ligament). The boundary extends from the aortic arch to the left main pulmonary arterySubaortic nodes are lateral to the ligamentum arteriosum or the aorta or left pulmonary artery and proximal to the first branch of the left pulmonary artery and lie within the mediastinal pleural envelopeSubaortic lymph nodes lateral to the ligamentum arteriosum Upper border: the lower border of the aortic arch Lower border: upper rim of the left main pulmonary artery#6 Paraaortic Nodes (Ascending Aorta or Phrenic)Located along the ascending aorta, and in the area of the lateral wall of the aortic arch. Posterior boundary limited to the site of the vagal nerveNodes lying anterior and lateral to the ascending aorta and the aortic arch or the innominate artery, beneath a line tangential the upper margin of the aortic arch Lymph nodes anterior and lateral to the ascending aorta and aortic archUpper border: a line tangential to the upper border of the aortic arch Lower border: the lower border of the aortic arch#7 Subcarinal NodesLocated in the area below the carina, where the trachea bifurcates to the two main bronchiNodes lying caudal to the carina of the trachea, but not associated with the lower lobe bronchi or arteries within the lung Upper border: the carina of the tracheaLower border: the upper border of the lower lobe bronchus on the left; the lower border of the bronchus intermedius on the right#8 Paraesophageal Nodes (Below Carina)Located below the subcarinal lymph nodes, and along the esophagusNodes lying adjacent to the wall of the esophagus and to the right or left of the midline, excluding subcarinal nodesNodes lying adjacent to the wall of the esophagus and to the right or left of the midline, excluding subcarinal nodes Upper border: the upper border of the lower lobe bronchus on the left; the lower border of the bronchus intermedius on the right Lower border: the diaphragm#9 Pulmonary Ligament NodesLocated in the area of the posterior and the lower edge of the inferior pulmonary veinNodes lying within the pulmonary ligament, including those in the posterior wall, and lower part of the inferior pulmonary veinNodes lying within the pulmonary ligament Upper border: the inferior pulmonary vein Lower border: the diaphragm#10 Hilar NodesLocated around the right and left main bronchiThe proximal lobar nodes, distal to the mediastinal pleural reflection and the nodes adjacent to the bronchus intermedius on the right; radiographically, the hilar shadow may be created by enlargement of both hilar and interlobar nodes Includes nodes immediately adjacent to the mainstem bronchus and hilar vessels including the proximal portions of the pulmonary veins and main pulmonary arteryUpper border: the lower rim of the azygos vein on the right; upper rim of the pulmonary artery on the left Lower border: interlobar region bilaterally#11 Interlobar Nodes Located between the lobar bronchi. On the right side, subclassified into 2 groups:#11s: Superior interlobar nodes: located at the bifurcation of the upper and middle lobar bronchi#11i: Inferior interlobar nodes: located at the bifurcation of the middle and lower lobar bronchiNodes lying between the lobar bronchi Between the origin of the lobar bronchiaOptional notations for subcategories of station.#11s: between the upper lobe bronchus and bronchus intermedius on the rightaOptional notations for subcategories of station.#11i: between the middle and lower lobe bronchi on the right#12 Lobar Nodes Located in the area around the lobar branches, which are subclassified into three groups:#12u: Upper lobar lymph nodes #12m: Middle lobar lymph nodes #12l: Lower lobar lymph nodesNodes adjacent to the distal lobar bronchiAdjacent to the lobar bronchi#13 Segmental NodesLocated along the segmental branchesNodes adjacent to the segmental bronchiAdjacent to the segmental bronchi#14 Subsegmental NodesLocated along the subsegmental branchesNodes around the subsegmental bronchiAdjacent to the subsegmental bronchiMD-ATS, Mountain-Dresler modification of the ATS map; IASLC, International association for the study of lung cancer; ATS, American Thoracic Society.a Optional notations for subcategories of station. Open table in a new tab MD-ATS, Mountain-Dresler modification of the ATS map; IASLC, International association for the study of lung cancer; ATS, American Thoracic Society. The proposed IASLC lymph node map and the anatomic definitions for each of the lymph node stations are shown in Figure 3 and Table 1, respectively. There are several notable changes relative to the Naruke and MD-ATS maps. Concise and anatomically distinct descriptions are now provided for all lymph node stations and especially for the upper and lower borders of lymph node stations 1 through 10 where it is critical to avoid overlap in definitions. As a result, the pleural reflection no longer serves as the border between nodal stations 4 and 10, which are now defined by anatomic landmarks that are more reliably identified on imaging studies and at endoscopy and surgery. The supraclavicular and sternal notch lymph nodes which were not previously identified as a lymph node station separate from the intrathoracic nodes are now clearly described as level 1. The discrepancies between levels 2 and 4 lymph nodes in the Naruke and MD-ATS lymph node maps (noted above) have been resolved by providing more precise definitions. The arbitrary division along the midline of the trachea created by the ATS has been eliminated. Recognizing that lymphatic drainage in the superior mediastinum predominantly occurs to the right paratracheal area and extends past the midline of the trachea, the boundary between the right- and left-sided levels 2 and 4 lymph nodes has been reset to the left lateral wall of the trachea (FIGURE 3, FIGURE 4). The arbitrary designation of level 3 lymph nodes as nodes overlying the midline of the trachea in the Naruke map has been eliminated because these nodes are not reliably distinguishable from levels 2 and 4 and are generally removed en-bloc with level 4 during a mediastinal component of systematic nodal dissection from the right. The designation of prevascular (anterior mediastinal) and retrotracheal nodes as 3a and 3p has been retained and clarified. The entire subcarinal group of lymph nodes, previously labeled as level 7 in the MD-ATS map but divided into levels 7 and 10 in the Naruke map is now defined as level 7, again with precise anatomic borders. Specific boundaries are also provided for the frequently problematic separation between levels 4 and 10 on the right, levels 5 and 10 on the left, and levels 10 and 11 bilaterally. Exploratory analyses of overall survival in relationship to various levels of lymph node involvement previously grouped together certain lymph node stations into “zones.”8Rusch VW Crowley J Giroux DJ et al.The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer.J Thorac Oncol. 2007; 2: 603-612Crossref PubMed Scopus (472) Google Scholar The zone concept is proposed for future survival analyses, not for current standard nomenclature. It is hoped that this concept will prove of value to oncologists and radiologists when dealing with large nodal masses that transgress individual nodal stations.FIGURE 4A–F: Illustrations of how the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) lymph node map can be applied to clinical staging by computed tomography scan in axial (A–C), coronal (D), and sagittal (E, F) views. The border between the right and left paratracheal region is shown in A and B. Ao, aorta; AV, azygos vein; Br, bronchus; IA, innominate artery; IV, innominate vein; LA, ligamentum arteriosum; LIV, left innominate vein; LSA, left subclavian artery; PA, pulmonary artery; PV, pulmonary vein; RIV, right innominate vein; SVC, superior vena cava.View Large Image Figure ViewerDownload (PPT) Figures 4A–F illustrate how the anatomic definitions of the lymph node stations are applied to clinical staging on CT scans in the axial (Figures 4A–C), coronal (Figure 4D), and sagittal (Figures 4E, F) views. The division between right and left sided nodes at levels 2 and 4 is also shown (Figures 4A, B). Scientific investigation into the patterns of lymphatic drainage of the lung dates back to the early 1900s. However, Rouvière9Rouvière H Les vaisseaux lymphatiques des poumons et les ganglions viscéraux intrathoraciques.Ann Anat Pathol. 1929; 6: 113-158Google Scholar is generally credited with the first comprehensive study of the lymphatic drainage of the lung. In 1929, he described the lymph nodes draining each lobe of the lung as determined by selective injection of the lymphatics in 200 human specimens. In his report, he noted that it was possible to predict which lymph nodes would be involved based on the location of the primary tumor. The illustrations of lobar lymphatic drainage included in this seminal article have been corroborated by more recent studies and are still accurate today. During the 1950s and 1960s additional studies expanded our knowledge of the patterns of pulmonary and mediastinal lymphatic drainage especially in patients with lung cancer.10Nohl HC An investigation into the lymphatic and vascular spread of carcinoma of the bronchus.Thorax. 1956; 11: 172-185Crossref PubMed Scopus (71) Google Scholar, 11Pennell TC Bradshaw HH Anatomical study of the peripheral pulmonary lymphatics.J Thorac Cardiovasc Surg. 1966; 52: 629-634PubMed Google Scholar More recently, Riquet defined the lymphatic drainage of lung segments including direct drainage to mediastinal lymph nodes by injecting the subpleural lymphatics of 483 lung segments in 260 adult cadavers.12Riquet M Hidden G Debesse B Direct lymphatic drainage of lung segments to the mediastinal nodes. An anatomic study on 260 adults.J Thorac Cardiovasc Surg. 1989; 97: 623-632PubMed Google Scholar Overall, these various studies indicated that mediastinal lymph node metastases from right upper lobe tumors occur predominantly in the right paratracheal area, while those from left upper lobe tumors occur most frequently in the peri- and subaortic lymph nodes, and those from middle and lower lobe tumors occur in the subcarinal, then the right paratracheal nodes. Direct drainage to the mediastinal lymph nodes bypassing the hilar and interlobar nodes or so-called skip metastases, can be seen in up to 25% of lung segments injected experimentally.12Riquet M Hidden G Debesse B Direct lymphatic drainage of lung segments to the mediastinal nodes. An anatomic study on 260 adults.J Thorac Cardiovasc Surg. 1989; 97: 623-632PubMed Google Scholar Clinically, skip metastases have been reported in 7 to 26% of resected lung cancer specimens and are most frequent in upper lobe tumors and in adenocarcinomas.13Riquet M Manac'h D Saab M Le Pimpec-Barthes F Dujon A Debesse B Factors determining survival in resected N2 lung cancer.Eur J Cardiothorac Surg. 1995; 9: 300-304Crossref PubMed Scopus (62) Google Scholar, 14Libshitz HI McKenna Jr, RJ Mountain CF Patterns of mediastinal metastases in bronchogenic carcinoma.Chest. 1986; 90: 229-232Crossref PubMed Scopus (82) Google Scholar Studies of the patterns of lymphatic drainage of the lung gradually led to an understanding of the importance of lymph node staging in the management of lung cancers. Cahan is credited with the first description of a systematic approach to hilar and mediastinal lymph node dissection, initially in 1951 in conjunction with pneumonectomy,15Cahan WG Watson WL Pool JL Radical pneumonectomy.J Thorac Cardiovasc Surg. 1951; 22: 449-473Google Scholar and later, in 1960, in association with lobectomy.16Cahan WG Radical lobectomy.J Thorac Cardiovasc Surg. 1960; 39: 555-572PubMed Google Scholar Shortly thereafter, Ishikawa introduced the dissection proposed by Cahan to Japan and based on the results of patients undergoing pulmonary resection with hilar and mediastinal lymph node dissection by Ishikawa and his team, Naruke created his lymph node map in 1967. The Japan Lung Cancer Society endorsed lymph node dissection and the Naruke map as standard procedure for lung cancer resection in 1980.17Tsuchiya R The complete hilar-mediastinal lymph node dissection.Ann Ital Chir. 1999; 70: 887PubMed Google Scholar, 18Naruke T Mediastinal lymph node dissection.in: Pearson FG Deslauriers J Ginsberg RJ Thoracic Surgery. 1st Ed. Churchill-Livingston, New York1995: 909-917Google Scholar In North America during the 1960s, the group at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (of which Cahan was part) devised a lung cancer staging system and lymph node nomenclature similar to the Naruke system.19Martini N Mediastinal lymph node dissection for lung cancer. The memorial experience.Chest Surg Clin N Am. 1995; 5: 189-203PubMed Google Scholar However, ultimately, MSKCC and other North American groups adopted the Naruke map which was then accepted in 1976 by the AJC (American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting) for standard use in the staging of lung cancers. The need to provide more precise anatomic definitions for intrathoracic lymph node stations in a way that would be useful for radiologists, pathologists, and all clinicians involved in the care of lung cancer patients led to the development of the ATS and MD-ATS maps. The presence of these two mapping systems was acknowledged starting in 1997 with the 4th edition of the UICC TNM Atlas20Union Internationale Contre le Cancer. Lung and pleural tumours.in: Hermanek P Hutter RVP Sobin LH TNM Atlas. 4th Ed. Springer, Berlin1997: 153-166Crossref Google Scholar and the 5th and 6th editions of the AJCC staging manuals.21American Joint Committee on Cancer AJCC Cancer Staging Handbook. Springer-Verlag, New York2002Google Scholar During this time, the Japan Lung Cancer Society refined the anatomic definitions of the lymph node stations in the Naruke map. Detailed descriptions as well as anatomic and CT illustrations provided in the Japan Lung Cancer Society monograph Classification of Lung Cancer established national standards of staging and pathologic classification for lung cancer with a degree of precision unparalleled elsewhere in the world. Unfortunately, an English edition of this monograph was not published until 2000.6The Japan Lung Cancer Society Classification of Lung Cancer. Kanehara & Co, Tokyo2000Google Scholar Therefore, although clinicians, especially surgeons, were generally aware of discrepancies between the Japanese and MD-ATS map and knew that such differences could affect analyses of treatment outcomes because of their impact on staging, the extent of these discrepancies was not evident until recently. The difficulties in assessing the outcomes of treatment for patients staged accordingly to different lymph node maps are emphasized by the complexities and irreconcilable discrepancies encountered during analyses of the N descriptors in the IASLC database.8Rusch VW Crowley J Giroux DJ et al.The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer.J Thorac Oncol. 2007; 2: 603-612Crossref PubMed Scopus (472) Google Scholar However, discrepancies in the labeling of lymph node stations occur even among experienced Japanese and non-Japanese surgeons utilizing only the Naruke map. In one study, a Japanese surgeon and a European surgeon who were jointly present during pulmonary resections performed on 41 patients designated in a manner blinded to one another each lymph node station removed during a systematic lymph node dissection. The total concordance rate was only 68.5%. Of even greater concern was that in 34.1% of patients, lymph nodes designated as N1 by one surgeon were labeled as N2 by the other surgeon.22Watanabe S Ladas G Goldstraw P Inter-observer variability in systematic nodal dissection: comparison of European and Japanese nodal designation.Ann Thorac Surg. 2002; 73: 245-249Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (34) Google Scholar Clearly, a single international

Purpose

 To propose changes in the seventh revision of the tumor, node, metastasis (TNM) classification for lung cancer. 

Methods

 Data on 100,869 patients were submitted to the international database, and data for 18,198 of these patients fulfilled the inclusion criteria for the T component analysis. Survival was calculated for clinical and pathologic T1, T2, T3, T4NOMO completely resected (R0), and for each T descriptor. A running log-rank test was used to assess cutpoints by tumor size. Results were internally and externally validated. 

Results

 On the basis of the optimal cutpoints, pT1NOR0 was divided into pT1a ≤2 cm (n = 1816) and pT1b >2 to 3 cm (n = 1653) with 5-year survival rates of 77 and 71% (p < 0.0001). The pT2NOR0 cutpoints resulted in pT2a >3 to 5 cm (n = 2822), pT2b >5 to 7 cm (n = 825), and pT2c >7 cm (n = 364). Their 5-year survival rates were 58, 49, and 35% (p < 0.0001). For clinically staged N0, 5-year survival was 53% for cT1a, 47% for cT1b, 43% for cT2a, 36% for cT2b, and 26% for cT2c. pT3NO (n = 711) and pT4 (any N) (n = 340) had 5-year survival rates of 38 and 22%. pT4 (additional nodule(s) in the same lobe) (n = 363) had a 5-year survival rate of 28%, similar to pT3 (p = 0.28) and better than other pT4 (p = 0.0029). For pM1 (ipsilateral pulmonary nodules) (n = 180), 5-year survival was 22%, similar to pT4. For cT4-malignant pleural effusion/nodules, 5-year survival was 2%. 

Conclusion

 Recommended changes in the T classification are to subclassify T1 into T1a and T1b, and T2 into T2a and T2b; and to reclassify T2c and additional nodule(s) in the same lobe as T3, nodule(s) in the ipsilateral nonprimary lobe as T4, and malignant pleural or pericardial effusions as M1.

IntroductionIn 1996, the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) launched a worldwide TNM staging project to inform the next edition (seventh) of the TNM lung cancer staging system. In this article, we describe the methods and validation approaches used and discuss the internal and external validity of the recommended changes.MethodsThe International Staging Committee agreed on a number of general principles that guided the decision-making process. Internal validity was addressed by visually assessing the consistency of Kaplan-Meier curves across database types, geographic regions and addressing external validity, by assessing the similarity of curves generated using the population-based Surveillance Epidemiology and End Results cancer registry data to those generated using the project database. Cox proportional hazards regression was used to calculate hazard ratios between the proposed stage groupings with adjustment for cell type, sex, age, and region.ResultsCalls for data by the International Staging Committee resulted in the creation of an international database containing information on more than 100,000 cases. The present work is based on analyses of the 67,725 cases of non-small cell lung cancer. Validation checks were robust, demonstrating that the suggested staging changes are stable within the data sources used and externally. For example, suggested changes based on tumor size were well supported, with statistically significant hazard ratios ranging from 1.14 to 1.51 between adjacent pairs in the Surveillance Epidemiology and End Results data.ConclusionsLung cancer stage definitions have never been subjected to such an intense validation process. We do accept, however, that this work is limited in ways that can only be addressed by a prospective database, which we intend to develop. In the meantime, we think that this new system will greatly improve the usefulness of TNM lung staging across all of its purposes.

BackgroundSmall cell lung cancer (SCLC) is usually classified using the limited and extensive definition. The tumor, node, metastasis (TNM) classification should also be applicable to SCLC, but it has only been reported in small surgical series. The current analysis looks to the impact of the TNM system on the clinical staging of SCLC and of the new International Association for the study of Lung Cancer (IASLC) proposals.MethodsUsing the IASLC database, survival analyses were performed for clinically staged patients. Prognostic groups were compared, and the new IASLC TNM proposals were applied to this population and to the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database.ResultsThe IASLC database contained 12,620 eligible cases of small cell histology. TNM staging was available for 8088 patients. Survival was directly correlated to both T and N category. Differences were more pronounced in patients without mediastinal or supraclavicular nodal involvement. Stage grouping using the sixth edition of TNM also differentiates survival except between IA and IB. Patients with pleural effusion regardless of the cytology have an intermediate prognosis between limited and extensive disease. The IASLC proposals for the seventh edition of the TNM classification also apply to this series of SCLC and to the SEER database.ConclusionTNM staging is recommended for SCLC, and stratification by stage I-III should be incorporated in clinical trials of early-stage disease. Further studies are needed to clarify the impact of pleural effusion and the extent of N3 disease. Small cell lung cancer (SCLC) is usually classified using the limited and extensive definition. The tumor, node, metastasis (TNM) classification should also be applicable to SCLC, but it has only been reported in small surgical series. The current analysis looks to the impact of the TNM system on the clinical staging of SCLC and of the new International Association for the study of Lung Cancer (IASLC) proposals. Using the IASLC database, survival analyses were performed for clinically staged patients. Prognostic groups were compared, and the new IASLC TNM proposals were applied to this population and to the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database. The IASLC database contained 12,620 eligible cases of small cell histology. TNM staging was available for 8088 patients. Survival was directly correlated to both T and N category. Differences were more pronounced in patients without mediastinal or supraclavicular nodal involvement. Stage grouping using the sixth edition of TNM also differentiates survival except between IA and IB. Patients with pleural effusion regardless of the cytology have an intermediate prognosis between limited and extensive disease. The IASLC proposals for the seventh edition of the TNM classification also apply to this series of SCLC and to the SEER database. TNM staging is recommended for SCLC, and stratification by stage I-III should be incorporated in clinical trials of early-stage disease. Further studies are needed to clarify the impact of pleural effusion and the extent of N3 disease.

Increasing neutrophil/lymphocyte ratios on preoperative blood tests have been associated with worse survival after resection of colorectal cancer. We sought to determine factors associated with increasing neutrophil/lymphocyte ratios and the stage-adjusted prognostic effect in patients undergoing resection for non-small cell lung cancer.We performed a retrospective review of patients undergoing complete resection for non-small cell lung cancer between 1999 and 2005. Data acquisition was through patient medical records, blood results recorded on admission before surgical intervention, and follow-up by National Health Service database searches and hospital records. Cox proportional hazards regression was used to estimate the effect of neutrophil/lymphocyte ratio on stage-adjusted survival.During the study period, 178 patients underwent pulmonary resection. Of 177 patients, the majority were male 104 (59%), with a mean age of 63 years (standard deviation, 10 years). The median follow-up time was 29 months (interquartile range, 8-56 months), and overall survival was 83% and 54% at 1 and 5 years, respectively. Higher stage was the only factor found to be associated with increasing neutrophil/lymphocyte ratios (P = .019). Total white cell count (P = .990) and neutrophil count (P = .490), age (P = .290), and cell type (P = .490) were not significant predictors of mortality. On multivariable analysis after adjusting for stage, increasing neutrophil/lymphocyte ratios (hazard ratio, 1.10; 95% confidence interval, 1.03-1.17; P = .004) remained an independent prognostic indicator.Increasing preoperative neutrophil/lymphocyte ratios are associated with higher stage but remain an independent predictor of survival after complete resection for primary lung cancer and are a potential biomarker to stratify high risk of death in patients with stage I disease.

IntroductionFor more than 50 years, small cell lung cancer (SCLC) has been staged mainly as either limited or extensive stage disease. Small published series of resected SCLC have suggested that the tumor, node, metastases (TNM) pathologic staging correlates with the survival of resected patients. Recent analysis of the 8088 cases of SCLC in the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) database demonstrated the usefulness of clinical TNM staging in this malignancy. The IASLC data bank contains an unprecedented number of resected SCLC cases with pathologic staging information. This analysis was undertaken to examine the impact of the TNM system on the pathologic staging of SCLC and to assess the new IASLC proposals in this subtype of lung cancer.MethodsUsing the IASLC database, survival analyses were performed for resected patients with SCLC. Prognostic groups were compared, and the new IASLC TNM proposals were applied to this population and to the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database.ResultsThe IASLC database contained 349 cases of resected SCLC where pathologic TNM staging was available. Survival after resection correlated with both T and N category with nodal status having a stronger influence on survival. Stage groupings using the 6th edition of TNM clearly identify patient subgroups with different prognoses. The IASLC proposals for the 7th edition of TNM classification also apply to this population and to the SEER database.ConclusionThis analysis further strengthens our previous recommendation to use TNM staging for all SCLC cases.

Purpose:To assess the impact of cell type, age, and gender in addition to pathologic tumor, node, metastasis (TNM) stage in surgically managed stage I-IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC) cases from the international staging database of the International Association for the Study of Lung Cancer.Material and Methods:From the 67,725 cases of NSCLC submitted to the staging database, 9137 surgically managed cases were selected for which all the following variables were available: pathologic stage, age, gender, and specific histologic cell type. Performance status and smoking history were examined in subsets. Methods used were Cox proportional hazards regression and recursive partitioning and amalgamation (RPA) analyses.Results:Pathologic TNM stage, age, and gender were all independently prognostic for survival. The bronchioloalveolar carcinoma (BAC) subtype had superior survival over other cell types despite the potential for heterogeneity in this group. Adjusted comparisons revealed a small survival advantage for squamous cell carcinomas over non-BAC adenocarcinoma histology and also over large cell, though the effect appeared to be limited to the male patients. RPA revealed the importance of TNM stage primarily, and age was prognostic within stage groups. Cell type was not found to add prognostic value in the RPA analysis. Prognostic groups were formed based on the RPA output, and the prognostic value of these groupings was validated using the North American Surveillance, Epidemiology, and End Results Registries. Performance status and smoking history were prognostic in the subsets where data were available. Effects of other variable were not influenced by the inclusion of smoking status in regression models.Conclusions:Age and gender are confirmed as important prognostic factors in surgically resected NSCLC. Cell type is less important, although the small population of cases classified as BAC have a survival advantage over other histologies, and there may be a small survival advantage for squamous cell carcinomas over non-BAC adenocarcinomas. Imbalances between stage, gender, and cell type at presentation may lead to a misleading result with respect to cell type in unadjusted analyses. Pathologic TNM category is the most important prognostic factor in this analysis. To assess the impact of cell type, age, and gender in addition to pathologic tumor, node, metastasis (TNM) stage in surgically managed stage I-IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC) cases from the international staging database of the International Association for the Study of Lung Cancer. From the 67,725 cases of NSCLC submitted to the staging database, 9137 surgically managed cases were selected for which all the following variables were available: pathologic stage, age, gender, and specific histologic cell type. Performance status and smoking history were examined in subsets. Methods used were Cox proportional hazards regression and recursive partitioning and amalgamation (RPA) analyses. Pathologic TNM stage, age, and gender were all independently prognostic for survival. The bronchioloalveolar carcinoma (BAC) subtype had superior survival over other cell types despite the potential for heterogeneity in this group. Adjusted comparisons revealed a small survival advantage for squamous cell carcinomas over non-BAC adenocarcinoma histology and also over large cell, though the effect appeared to be limited to the male patients. RPA revealed the importance of TNM stage primarily, and age was prognostic within stage groups. Cell type was not found to add prognostic value in the RPA analysis. Prognostic groups were formed based on the RPA output, and the prognostic value of these groupings was validated using the North American Surveillance, Epidemiology, and End Results Registries. Performance status and smoking history were prognostic in the subsets where data were available. Effects of other variable were not influenced by the inclusion of smoking status in regression models. Age and gender are confirmed as important prognostic factors in surgically resected NSCLC. Cell type is less important, although the small population of cases classified as BAC have a survival advantage over other histologies, and there may be a small survival advantage for squamous cell carcinomas over non-BAC adenocarcinomas. Imbalances between stage, gender, and cell type at presentation may lead to a misleading result with respect to cell type in unadjusted analyses. Pathologic TNM category is the most important prognostic factor in this analysis.