Thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic-uremic syndrome are severe microvascular disorders of platelet clumping with similar signs and symptoms. Unusually large multimers of von Willebrand factor, capable of agglutinating circulating platelets under high shear stress, occur in the two conditions. We investigated the prevalence of von Willebrand factor-cleaving protease deficiency in patients with familial and nonfamilial forms of these disorders.Plasma samples were obtained from 53 patients with thrombotic thrombocytopenic purpura or hemolytic-uremic syndrome. Von Willebrand factor-cleaving protease was assayed in diluted plasma samples with purified normal von Willebrand factor as the substrate. The extent of the degradation of von Willebrand factor was assessed by electrophoresis in sodium dodecyl sulfate-agarose gels and immunoblotting. To determine whether an inhibitor of von Willebrand factor-cleaving protease was present, we measured the protease activity in normal plasma after incubation with plasma from the patients.We examined 30 patients with thrombotic thrombocytopenic purpura and 23 patients with the hemolytic-uremic syndrome. Of 24 patients with nonfamilial thrombotic thrombocytopenic purpura, 20 had severe and 4 had moderate protease deficiency during an acute event. An inhibitor found in 20 of these patients was shown to be IgG in five of five tested plasma samples. Of 13 patients with nonfamilial hemolytic-uremic syndrome, 11 had normal levels of activity of von Willebrand factor-cleaving protease during the acute episode, whereas in 2 patients, the activity was slightly decreased. All 6 patients with familial thrombotic thrombocytopenic purpura lacked von Willebrand factor-cleaving protease activity but had no inhibitor, whereas all 10 patients with familial hemolytic-uremic syndrome had normal protease activity. In vitro proteolytic degradation of von Willebrand factor by the protease was studied in 5 patients with familial and 7 patients with nonfamilial hemolytic-uremic syndrome and was normal in all 12 patients.Nonfamilial thrombotic thrombocytopenic purpura is due to an inhibitor of von Willebrand factor-cleaving protease, whereas the familial form seems to be caused by a constitutional deficiency of the protease. Patients with the hemolyticuremic syndrome do not have a deficiency of von Willebrand factor-cleaving protease or a defect in von Willebrand factor that leads to its resistance to protease.

Abstract

 Purpose: The German Society of Pediatric Hematology and Oncology (GPOH) conducted a randomized, prospective, multicenter trial (HIT '91) in order to improve the survival of children with medulloblastoma by using postoperative neoadjuvant chemotherapy before radiation therapy as opposed to maintenance chemotherapy after immediate postoperative radiotherapy. Methods and Materials: Between 1991 and 1997, 158 patients were enrolled and 137 patients randomized. Seventy-two patients were allocated to receive neoadjuvant chemotherapy before radiotherapy (arm I, investigational). Chemotherapy consisted of ifosfamide, etoposide, intravenous high-dose methotrexate, cisplatin, and cytarabine given in two cycles. In arm II (standard arm), 65 patients were assigned to receive immediate postoperative radiotherapy, with concomitant vincristine followed by 8 cycles of maintenance chemotherapy consisting of cisplatin, CCNU, and vincristine ("Philadelphia protocol"). All patients received radiotherapy to the craniospinal axis (35.2 Gy total dose, 1.6 Gy fractionated dose / 5 times per week followed by a boost to posterior fossa with 20 Gy, 2.0 Gy fractionated dose). Results: During chemotherapy Grade III/IV infections were predominant in arm I (40%). Peripheral neuropathy and ototoxicity were prevailing in arm II (37% and 34%, respectively). Dose modification was necessary in particular in arm II (63%). During radiotherapy acute toxicity was mild in the majority of patients and equally distributed in both arms. Myelosuppression led to a mean prolongation of treatment time of 11.5 days in arm I and 7.5 days in arm II, and interruptions in 35% of patients in arm I. Quality control of radiotherapy revealed correct treatment in more than 88% for dose prescription, more than 88% for coverage of target volume, and 98% for field matching. At a median follow-up of 30 months (range 1.4–62 months), the Kaplan-Meier estimates for relapse-free survival at 3 years for all randomized patients were 0.70 ± 0.08; for patients with residual disease: 0.72 ±0.06; without residual disease: 0.68 ± 0.09; M0: 0.72 ± 0.04; M1: 0.65 ± 0.12; and M2/3: 0.30 ± 0.15. For all randomized patients without M2/3 disease: 0.65± 0.05 (arm I) and 0.78 ± 0.06 (arm II) (p < 0.03); patients between 3 and 5.9 years: 0.60 ± 0.13 and 0.64 ± 0.14, respectively, but patients between 6 and 18 years: 0.62 ± 0.09 and 0.84 ± 0.08, respectively (p < 0.03). In a univariate analysis the only negative prognostic factors were M2/3 disease (p < 0.002) and an age of less than 8 years (p < 0.03). Conclusions: Maintenance chemotherapy would seem to be more effective in low-risk medulloblastoma, especially in patients older than 6 years of age. Neoadjuvant chemotherapy was accompanied by increased myelotoxicity of the subsequent radiotherapy, causing a higher rate of interruptions and an extended overall treatment time. Delayed and/or protracted radiotherapy may therefore have a negative impact on outcome. M2/3 disease was associated with a poor survival in both arms, suggesting the need for a more intensive treatment. Young age and M2/3 stage were negative prognostic factors in medulloblastoma, but residual or M1 disease was not, suggesting a new stratification system for risk subgroups. High quality of radiotherapy may be a major contributing factor for the overall outcome.