Object. The authors report data concerning the safety, effectiveness, and patterns of failure obtained in a Phase I/II study of stereotactic body radiotherapy (SBRT) for spinal metastatic tumors. Methods. Sixty-three cancer patients underwent near-simultaneous computed tomography–guided SBRT. Spinal magnetic resonance imaging was conducted at baseline and at each follow-up visit. The National Cancer Institute Common Toxicity Criteria 2.0 assessments were used to evaluate toxicity. Results. The median tumor volume of 74 spinal metastatic lesions was 37.4 cm 3 (range 1.6–358 cm 3 ). No neuropathy or myelopathy was observed during a median follow-up period of 21.3 months (range 0.9–49.6 months). The actuarial 1-year tumor progression–free incidence was 84% for all tumors. Pattern-of-failure analysis showed two primary mechanisms of failure: 1) recurrence in the bone adjacent to the site of previous treatment, and 2) recurrence in the epidural space adjacent to the spinal cord. Grade 3 or 4 toxicities were limited to acute Grade 3 nausea, vomiting, and diarrhea (one case); Grade 3 dysphagia and trismus (one case); and Grade 3 noncardiac chest pain (one case). There was no subacute or late Grade 3 or 4 toxicity. Conclusions. Analysis of the data obtained in the present study supports the safety and effectiveness of SBRT in cases of spinal metastatic cancer. The authors consider it prudent to routinely treat the pedicles and posterior elements using a wide bone margin posterior to the diseased vertebrae because of the possible direct extension into these structures. For patients without a history of radiotherapy, more liberal spinal cord dose constraints than those used in this study could be applied to help reduce failures in the epidural space.

Purpose: To evaluate the rates of tumor downstaging after preoperative chemoradiation for locally advanced rectal cancer. Materials and Methods: Preoperative chemoradiotherapy (CTX/XRT) that delivered 45 Gy in 25 fractions over 5 weeks with continuous infusion 5-fluorouracil (300 mg/m2/day) was given to 117 patients. The pretreatment stage distribution, as determined by endorectal ultrasound (u), included uT2N0 in 2%, uT3N0 in 47%, uT3N1 in 49%, and uT4N0 in 2% of cases; endorectal ultrasound was not performed in 13% of cases (15 patients). Approximately 6 weeks after completion of CTX/XRT, surgery was performed. Results: The pathological tumor stages were Tis-2N0 in 26%, T2N1 in 5%, T3N0 in 21%, T3N1 in 15%, T4N0 in 5%, and T4N1 in 1%; a complete response (CR) to preoperative CTX/XRT was pathologically confirmed in 32 (27%) of patients. Tumor downstaging occurred in 72 (62%) cases. Only 3% of cases had pathologic evidence of progressive disease. Pretreatment tumor size (< 5 cm vs. ≥ 5 cm) was the only factor predictive of tumor downstaging (p < 0.04). A decrease of >1 T-stage level was accomplished in 45% of those downstaged. Overall, a sphincter-saving (SP) procedure was possible in 59% of patients and an abdominoperineal resection (APR) was required in 41% of cases. Factors predictive of SP included downstaging (p < 0.03), age > 40 years (p < 0.007), pretreatment tumor distance, 3 to 6 cm from the anal verge (p < 0.00001), tumor size <6 cm (p < 0.02), mobility (p < 0.004), tumor stage  6 cm from the anal verge, SP was performed in 14 of the 15 (93%) patients with a CR and 32 of 33 (97%) of patients with residual disease (p < 0.00004). Conclusions: Significant tumor downstaging results from preoperative chemoradiation allowing sphincter sparing surgery in over 40% of patients whose tumors were located < 6 cm from the anal verge and who otherwise would have required colostomy.

Purpose Brain metastasis (BM) is a leading cause of death from non–small-cell lung cancer (NSCLC). Reasoning that activation of the epidermal growth factor receptor (EGFR) contributes to radiation resistance, we undertook a phase II trial of the EGFR inhibitor erlotinib with whole-brain radiation therapy (WBRT) in an attempt to extend survival time for patients with BM from NSCLC. Additional end points were radiologic response and safety. Patients and Methods Eligible patients had BM from NSCLC, regardless of EGFR status. Erlotinib was given at 150 mg orally once per day for 1 week, then concurrently with WBRT (2.5 Gy per day 5 days per week, to 35 Gy), followed by maintenance. EGFR mutation status was tested by DNA sequencing at an accredited core facility. Results Forty patients were enrolled and completed erlotinib plus WBRT (median age, 59 years; median diagnosis-specific graded prognostic assessment score, 1.5). The overall response rate was 86% (n = 36). No increase in neurotoxicity was detected, and no patient experienced grade ≥ 4 toxicity, but three patients required dose reduction for grade 3 rash. At a median follow-up of 28.5 months (for living patients), median survival time was 11.8 months (95% CI, 7.4 to 19.1 months). Of 17 patients with known EGFR status, median survival time was 9.3 months for those with wild-type EGFR and 19.1 months for those with EGFR mutations. Conclusion Erlotinib was well tolerated in combination with WBRT, with a favorable objective response rate. The higher-than-expected rate of EGFR mutations in these unselected patients raises the possibility that EGFR-mutated tumors are prone to brain dissemination.

BackgroundSpinal stereotactic body radiation therapy (SBRT) is increasingly used to manage spinal metastases, yet the technique's effectiveness in controlling the symptom burden of spinal metastases has not been well described. We investigated the clinical benefit of SBRT for managing spinal metastases and reducing cancer-related symptoms.Methods149 patients with mechanically stable, non-cord-compressing spinal metastases (166 lesions) were given SBRT in a phase 1–2 study. Patients received a total dose of 27–30 Gy, typically in three fractions. Symptoms were measured before SBRT and at several time points up to 6 months after treatment, by the Brief Pain Inventory (BPI) and the M D Anderson Symptom Inventory (MDASI). The primary endpoint was frequency and duration of complete pain relief. The study is completed and is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00508443.FindingsMedian follow-up was 15·9 months (IQR 9·5–30·3). The number of patients reporting no pain from bone metastases, as measured by the BPI, increased from 39 of 149 (26%) before SBRT to 55 of 102 (54%) 6 months after SBRT (p<0·0001). BPI-reported pain reduction from baseline to 4 weeks after SBRT was clinically meaningful (mean 3·4 [SD 2·9] on the BPI pain-at-its-worst item at baseline, 2·1 [2·4] at 4 weeks; effect size 0·47, p=0·00076). These improvements were accompanied by significant reduction in opioid use during the first 6 months after SBRT (43 [28·9%] of 149 patients with strong opioid use at baseline vs 20 [20·0%] of 100 at 6 months; p=0·011). Ordinal regression modelling showed that patients reported significant pain reduction according to the MDASI during the first 6 months after SBRT (p=0·00003), and significant reductions in a composite score of the six MDASI symptom interference with daily life items (p=0·0066). Only a few instances of non-neurological grade 3 toxicities occurred: nausea (one event), vomiting (one), diarrhoea (one), fatigue (one), dysphagia (one), neck pain (one), and diaphoresis (one); pain associated with severe tongue oedema and trismus occurred twice; and non-cardiac chest pain was reported three times. No grade 4 toxicities occurred. Progression-free survival after SBRT was 80·5% (95% CI 72·9–86·1) at 1 year and 72·4% (63·1–79·7) at 2 years.InterpretationSBRT is an effective primary or salvage treatment for mechanically stable spinal metastasis. Significant reductions in patient-reported pain and other symptoms were evident 6 months after SBRT, along with satisfactory progression-free survival and no late spinal cord toxicities.FundingNational Cancer Institute of the US National Institutes of Health.

Purpose This randomized trial compared outcomes of passive scattering proton therapy (PSPT) versus intensity-modulated (photon) radiotherapy (IMRT), both with concurrent chemotherapy, for inoperable non–small-cell lung cancer (NSCLC). We hypothesized that PSPT exposes less lung tissue to radiation than IMRT and thereby reduces toxicity without compromising tumor control. The primary end points were grade ≥ 3 radiation pneumonitis (RP) and local failure (LF). Patients and Methods Eligible patients had stage IIB to IIIB NSCLC (or stage IV NSCLC with a single brain metastasis or recurrent lung or mediastinal disease after surgery) who were candidates for concurrent chemoradiation therapy. Pairs of treatment plans for IMRT and PSPT were created for each patient. Patients were eligible for random assignment only if both plans satisfied the same prespecified dose-volume constraints for at-risk organs at the same tumor dose. Results Compared with IMRT (n = 92), PSPT (n = 57) exposed less lung tissue to doses of 5 to 10 Gy(RBE), which is the absorbed Gy dose multiplied by the relative biologic effectiveness (RBE) factor for protons; exposed more lung tissue to ≥ 20 Gy(RBE), but exposed less heart tissue at all dose levels between 5 and 80 Gy(RBE). The grade ≥ 3 RP rate for all patients was 8.1% (IMRT, 6.5%; PSPT, 10.5%); corresponding LF rates were 10.7% (all), 10.9% (IMRT), and 10.5% (PSPT). The posterior probability of IMRT being better than PSPT was 0.54. Exploratory analysis showed that the RP and LF rates at 12 months for patients enrolled before versus after the trial midpoint were 21.1% (before) versus 18.2% (after) for the IMRT group (P = .047) and 31.0% (before) versus 13.1% (after) for the PSPT group (P = .027). Conclusion PSPT did not improve dose-volume indices for lung but did for heart. No benefit was noted in RP or LF after PSPT. Improvements in both end points were observed over the course of the trial.

The purpose of this study was to determine the association of insurance status with disease stage at presentation, treatment, and survival among the top 10 most deadly cancers using the SEER database.A total of 473,722 patients age 18 to 64 years who were diagnosed with one of the 10 most deadly cancers in the SEER database from 2007 to 2010 were analyzed. A Cox proportional hazards model was used for multivariable analyses to assess the effect of patient and tumor characteristics on cause-specific death.Overall, patients with non-Medicaid insurance were less likely to present with distant disease (16.9%) than those with Medicaid coverage (29.1%) or without insurance coverage (34.7%; P < .001). Patients with non-Medicaid insurance were more likely to receive cancer-directed surgery and/or radiation therapy (79.6%) compared with those with Medicaid coverage (67.9%) or without insurance coverage (62.1%; P < .001). In a Cox regression that adjusted for age, race, sex, marital status, residence, percent of county below federal poverty level, site, stage, and receipt of cancer-directed surgery and/or radiation therapy, patients were more likely to die as a result of their disease if they had Medicaid coverage (hazard ratio [HR], 1.44; 95% CI, 1.41 to 1.47; P < .001) or no insurance (HR, 1.47; 95% CI, 1.42 to 1.51; P < .001) compared with non-Medicaid insurance.Among patients with the 10 most deadly cancers, those with Medicaid coverage or without insurance were more likely to present with advanced disease, were less likely to receive cancer-directed surgery and/or radiation therapy, and experienced worse survival.