A summary of the initial management of patients admitted to hospital with suspected community acquired pneumonia (CAP) is presented in fig 8. Tables 4 and5, respectively, summarise (1) the relevant microbiological investigations and (2) empirical antibiotic choices recommended in patients with CAP. Investigations (Section 5)When should a chest radiograph be performed in the community?BTS guidelines

Bronchiectasis in adults is a chronic disorder associated with poor quality of life and frequent exacerbations in many patients. There have been no previous international guidelines. The European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis describe the appropriate investigation and treatment strategies determined by a systematic review of the literature. A multidisciplinary group representing respiratory medicine, microbiology, physiotherapy, thoracic surgery, primary care, methodology and patients considered the most relevant clinical questions (for both clinicians and patients) related to management of bronchiectasis. Nine key clinical questions were generated and a systematic review was conducted to identify published systematic reviews, randomised clinical trials and observational studies that answered these questions. We used the GRADE approach to define the quality of the evidence and the level of recommendations. The resulting guideline addresses the investigation of underlying causes of bronchiectasis, treatment of exacerbations, pathogen eradication, long term antibiotic treatment, anti-inflammatories, mucoactive drugs, bronchodilators, surgical treatment and respiratory physiotherapy. These recommendations can be used to benchmark quality of care for people with bronchiectasis across Europe and to improve outcomes.

There are no risk stratification tools for morbidity and mortality in bronchiectasis. Identifying patients at risk of exacerbations, hospital admissions, and mortality is vital for future research.

### How should the diagnosis of bronchiectasis be determined? #### Recommendations – Imaging #### Good practice points CT imaging protocol CT features of bronchiectasis General ### In whom should the diagnosis of bronchiectasis be suspected? #### Recommendations

PURPOSE: Viable bacteria are often isolated from airway secretions in clinically stable patients with chronic bronchitis. We hypothesized that the number of organisms and bacterial species might be important modulators of airway inflammation. SUBJECTS AND METHODS: We performed quantitative sputum cultures in 160 stable patients [55 with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and normal serum alpha1-antitrypsin levels, 62 with COPD and severe alpha1-antitrypsin deficiency (PiZ), and 43 with idiopathic bronchiectasis]. The results were related to several indicators of the mechanisms and severity of airway inflammation. RESULTS: Airway bacterial load correlated with sputum myeloperoxidase level, an indirect measure of neutrophil activation and number (r = 0.50, P <0.001); sputum neutrophil chemoattractants [interleukin-8 level (r = 0.68, P <0.001) and leukotriene B4 level (r = 0.53, P <0.001)]; sputum leukocyte elastase activity (r = 0.55, P <0.001); and albumin leakage from serum to sputum (r = 0.26, P <0.01). Markers of inflammation increased at bacterial loads of 106 to 107 colony-forming units per milliliter, and increased progressively with increasing bacterial load. For example, the median (interquartile range) sputum myeloperoxidase level was 0.3 U/mL (0.1 to 0.5 U/mL) for patients who were not colonized or who had mixed normal oropharyngeal flora alone; 0.5 U/mL (0.2 to 0.7 U/mL) for patients with 105 to 106 colony-forming units per milliliter (P = 0.07); 0.5 U/mL (0.3 to 1.2 U/mL) for patients with 106 to 107 colony-forming units per milliliter (P <0.01); 0.7 U/mL (0.3 to 1.2 U/mL) for patients with 107 to 108 colony-forming units per milliliter (P <0.005); and 2.4 U/mL (0.7 to 4.8 U/mL) for patients with 108 or greater colony-forming units per milliliter (P <0.0001). The bacterial species influenced airway inflammation; for example, sputum myeloperoxidase activity was greater (P <0.005) in patients colonized with Pseudomonas aeruginosa [median 32 U/mL (interquartile range, 20 to 65 U/mL)] than those colonized with nontypeable Hemophilus influenzae [4 U/mL (2 to 31 U/mL)], which in turn was greater (P = 0.01) than among those colonized with Moraxella catarrhalis [1.1 U/mL (0.6 to 1.8 U/mL)]. We did not find a relation between bacterial load and lung function. CONCLUSIONS: The bacterial load and species contribute to airway inflammation in patients with stable chronic bronchitis. Further studies are required to determine the consequences of bacterial colonization on patient morbidity and decline in lung function.

Background. The frequent lack of a microbiological diagnosis in community-acquired pneumonia (CAP) impairs pathogen-directed antimicrobial therapy. This study assessed the use of comprehensive multibacterial, multiviral molecular testing, including quantification, in adults hospitalized with CAP.

The vicious cycle hypothesis of bronchiectasis argues that bacterial colonization leads to airway inflammation and progressive lung damage. The logical extension of this hypothesis is that acute or chronic antibiotic therapy should improve airway inflammation and clinical outcome. There are little data to support this hypothesis in patients with non-cystic fibrosis (CF) bronchiectasis.To determine whether acute or chronic antibiotic therapy improves airway inflammation and clinical outcome in non-CF bronchiectasis.The relationship between bacterial load and airway and systemic inflammation was investigated in 385 stable patients, 15 stable patients treated with intravenous antibiotics, and 34 patients with an exacerbation of bronchiectasis treated with intravenous antibiotics. Long-term antibiotic therapy was investigated using samples from a 12-month controlled trial of nebulized gentamicin.In stable patients, there was a direct relationship between airway bacterial load and markers of airway inflammation (P < 0.0001 for all analyses). High bacterial loads were associated with higher serum intercellular adhesion molecule-1, E-selectin, and vascular cell adhesion molecule-1 (P < 0.05 above bacterial load ≥1 × 10(7) cfu/ml). In stable patients, there was a direct relationship between bacterial load and the risk of subsequent exacerbations (odds ratio, 1.20; 95% confidence interval, 1.11-1.29; P < 0.0001) and severe exacerbations (odds ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.01-1.21; P = 0.02). Short- and long-term antibiotic treatments were associated with reductions in bacterial load, airways, and systemic inflammation.High airway bacterial loads in non-CF bronchiectasis are associated with airway and systemic inflammation and a greater risk of exacerbations. Short- and long-term antibiotic therapy reduce markers of airways and systemic inflammation.

C-reactive protein (CRP) is an acute phase protein synthesized by the liver primarily in response to interleukin-6. Initial studies have suggested that inflammatory markers may have a role in predicting severity. We investigated whether admission and day 4 CRP could predict severity in community-acquired pneumonia.A prospective study was carried out over a 2-year period in a large teaching hospital. CRP was measured on admission and on day 4. The outcomes of interest were: 30-day mortality; need for mechanical ventilation and/or inotropic support; development of complicated pneumonia (lung abscess, empyema, or complicated parapneumonic effusion); the value of predictive tests were assessed using multivariate logistic regression.There were 570 patients included in the study; 30-day mortality was 9.6%. Low CRP levels showed a high negative predictive value for excluding 30-day mortality (CRP <10 mg/L=100%, CRP <50=99.1%, CRP <100=98.9%, CRP <200=94.9%). Low admission CRP levels <100 mg/L were independently associated with reduced 30-day mortality (odds ratio [OR] 0.18; 0.04-0.85), P=.03; need for mechanical ventilation and/or inotropic support (OR 0.21; 0.14-0.4), P=.002; and complicated pneumonia (OR 0.05; 0.01-0.35), P=.003. A CRP that fails to fall by 50% or more within 4 days of admission is independently associated with increased 30 day mortality (OR 24.5; 6.4-93.4), P <.0001; need for mechanical ventilation and/or inotropic support (OR 7.1; 2.8-17.8), P <.0001 and complicated pneumonia (OR 15.4; 6.32-37.6), P <.0001.Admission CRP <100 mg/L has reduced risk for 30-day mortality, need for mechanical ventilation and/or inotropic support, and complicated pneumonia. Failure of CRP to fall by 50% or more at day 4 leads to an increased risk for 30-day mortality, need for mechanical ventilation and/or inotropic support, and complicated pneumonia. C-reactive protein is an independent marker of severity in community-acquired pneumonia.

There is a need for a clear definition of exacerbations used in clinical trials in patients with bronchiectasis. An expert conference was convened to develop a consensus definition of an exacerbation for use in clinical research.A systematic review of exacerbation definitions used in clinical trials from January 2000 until December 2015 and involving adults with bronchiectasis was conducted. A Delphi process followed by a round-table meeting involving bronchiectasis experts was organised to reach a consensus definition. These experts came from Europe (representing the European Multicentre Bronchiectasis Research Collaboration), North America (representing the US Bronchiectasis Research Registry/COPD Foundation), Australasia and South Africa.The definition was unanimously approved by the working group as: a person with bronchiectasis with a deterioration in three or more of the following key symptoms for at least 48 h: cough; sputum volume and/or consistency; sputum purulence; breathlessness and/or exercise tolerance; fatigue and/or malaise; haemoptysis AND a clinician determines that a change in bronchiectasis treatment is required.The working group proposes the use of this consensus-based definition for bronchiectasis exacerbation in future clinical research involving adults with bronchiectasis.

Bronchiectasis is a chronic debilitating disease with few evidence-based long-term treatments.A randomized controlled trial assessing the efficacy of nebulized gentamicin therapy over 1 year in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis.Sixty-five patients were randomized to either twice-daily nebulized gentamicin, 80 mg, or nebulized 0.9% saline, for 12 months. All were reviewed at three-monthly intervals during treatment and at 3 months' follow-up.At each review the following were assessed: quantitative and qualitative sputum bacteriology; sputum purulence and 24-hour volume; FEV(1), FVC, and forced expiratory flow, midexpiratory phase; exercise capacity; Leicester Cough Questionnaire and St. George's Respiratory Questionnaire; and exacerbation frequency. Fifty-seven patients completed the study. At the end of 12 months' treatment, compared with the saline group, in the gentamicin group there was reduced sputum bacterial density with 30.8% eradication in those infected with Pseudomonas aeruginosa and 92.8% eradication in those infected with other pathogens; less sputum purulence (8.7% vs. 38.5%; P < 0.0001); greater exercise capacity (510 [350-690] m vs. 415 [267.5-530] m; P = 0.03); and fewer exacerbations (0 [0-1] vs. 1.5 [1-2]; P < 0.0001) with increased time to first exacerbation (120 [87-161.5] d vs. 61.5 [20.7-122.7] d; P = 0.02). The gentamicin group had greater improvements in Leicester Cough Questionnaire (81.4% vs. 20%; P < 0.01) and St. George's Respiratory Questionnaire (87.5% vs. 19.2%; P < 0.004) score. No differences were seen in 24-hour sputum volume, FEV(1), FVC, or forced expiratory flow, midexpiratory phase. No P. aeruginosa isolates developed resistance to gentamicin. At follow-up, all outcome measures were similar to baseline.Regular, long-term nebulized gentamicin is of significant benefit in non-cystic fibrosis bronchiectasis but treatment needs to be continuous for its ongoing efficacy. Clinical trial registered with www.clinicaltrials.gov (NCT 00749866).